giải phẫu hàm mặt và các dị tật bẩm sinh

Mục tiêu• Nắm được các cấu trúc giải phẫu học bình thường của mũi, môi trên, khẩu cái.. • Các cấu trúc mũi, miệng và hầu họng có vai trò quan trọng trong sự phát âm bình thường và góp ph

PHẪU Ở TẬT KHM-VM

Nguyễn Quốc Thắng

Mục tiêu

• Nắm được các cấu trúc giải phẫu học bình thường của mũi, môi trên, khẩu cái

• Biết được các biến dạng giải phẫu học trong KHM-VM và những ảnh hưởng đến cấu trúc và chức năng

• Các cấu trúc mũi, miệng và hầu họng có vai trò quan trọng trong sự phát âm bình thường và góp phần tạo nên thẩm mỹ trên khuôn mặt của mỗi người.

• Trong tật KHM-VM: các cấu trúc trên thường hay bị ảnh hưởng nhất.

4 Những thay đổi GPH trong KHM

II Clefts of the Secondary Palate (Hard Palate and Velum)

1 GPH khẩu cái cứng

2 GPH khẩu cái mềm

3 Những thay đổi GPH trong KHVM

1 GPH môi:

• Môi trên tiếp giáp phía trên với mũi, hai bên má và cong xuống nối với môi dưới tại khóe mép.

• Cấu tạo bởi cơ và tuyến:

• Phía trước bởi da.

• Phía sau bởi niêm mạc.

• Da và niêm mạc dính chặt với cơ

1 GPH môi: (tt)

Hệ thống cơ: co và giãn, dây thần kinh mặt chi phối

• Cơ vòng môi: là một tập hợp của 8 cơ có nguyên ủy từ khối cơ nhỏ mỗi bên gốc miệng, gọi là điểm modiolus

• Nhóm cơ kéo môi: ảnh hưởng

Cơ vòng môi

đến hoạt động của cơ vòng, sắp xếp chung quanh tạo

nên lớp nông và lớp sâu, đa số tiếp xúc với vùng

modiolus ở góc miệng

I Clefts of the Primary Palate (Lip and Alveolus)

1 GPH môi: (tt)

• Môi trên: cơ vòng môi, cơ gò má lớn, cơ gò má nhỏ, cơ nâng môi trên và cơ nâng góc miệng.

• Môi dưới: cơ hạ góc miệng, cơ hạ môi dưới và cơ cằm (hạ môi xuống dưới + kéo miệng ra ngoài)

• Ngoài ra, cơ cười kéo góc miệng sang bên và cơ mút làm căng má.

2 GPH mũi:

• Mũi là phần đầu tiên của hệ hô hấp.

• Chức năng: thở, ngửi và phát âm.

• Cấu tạo: mũi ngoài, mũi trong (ổ mũi) và các xoang cạnh mũi.

• Hệ thống cơ: cơ bám da: cơ mảnh khảnh, cơ mũi, cơ hạ vách mũi

3 Hệ thống mạch máu, thần kinh:

• Cấp máu cho môi trên và mũi là nhánh của ĐM mặt thuộc ĐM cảnh ngoài, ngoài ra còn có các nhánh của ĐM mắt và ĐM dưới ổ mắt

• Thần kinh chi phối: các nhánh của TK VII và TK V3.

• Cảm giác: nhánh của dây V gồm nhánh thần kinh dưới ổ mắt ra ngoài thông qua lỗ dưới ổ mắt

và dây thần kinh cằm chui qua lỗ cằm

• Vận động: dây VII qua nhánh gò má, má và nhánh hàm dưới

4 Những thay đổi GPH:

• Sự phát triển của cơ ngang mũi sẽ khiến cho cánh mũi bị xẹp, cùng với sự bám lạc chỗ cơ vòng môi và cơ ngang mũi tạo nên những biến đổi hình thái của môi, mũi, cung hàm trên

• Dị dạng mũi điển hình có liên quan đến KHM một bên bẩm sinh cho thấy có sự mất cân xứng và sai lệch vị trí của các cấu trúc và không có sự cải tiến đáng kể trong quá trình phát triển.

• Nền cửa mũi: bị hở thật sự, mấu tiền hàm nhô ra trước và xoay ra ngoài cùng với sự phát triển ra sau của xương hàm trên bên khe hở Mũi mất cân xứng, biến dạng

• Vách ngăn mũi: XHT bên lành phát triển ra trước trong khi XHT phía bên khe hở phát triển ra sau gây ra sự vặn xoắn và lệch của vách ngăn mũi Phần trước vách ngăn lệch về khe hở, bờ dưới lệch khỏi rãnh xương lá mía trong khi gai mũi trước vẫn ở trong nền mũi bình thường Hậu quả là đầu mũi bị vặn xoắn

• KHM môôt bên: trụ giữa ngắn nhất về bên phía khe hở và nằm chéo và lêôch về bên không lành.

• KHM hai bên hoặc toàn bộ: trụ giữa có thể ngắn đến nỗi hầu như không tồn tại → sự xuất hiêôn mỏm môi (prolabium) và mảnh trước hàm (premaxilla) dính liền với đỉnh mũi

I Clefts of the Primary Palate (Lip and Alveolus)

4 Những thay đổi GPH: (tt)

Ảnh hưởng đến môi:

• Khi có khe hở, cơ vòng môi sẽ không bắt chéo với nhau ở đường giữa phủ ngoài hàm trên, mà có khuynh hướng chạy song song với khe hở về phía nền mũi

• Do mất tính toàn vẹn nên các cơ này thường co lại thành một khối không có tác dụng bên khe hở

• Do cơ vòng môi bị khe hở làm mất chức năng và không còn là cơ đối bên, nhóm cơ nâng môi đối diện thuận lợi tác động hết sức làm nâng môi sang bên bất thường, làm biến dạng cấu trúc ở KHM toàn bộ và KHM không toàn bộ

4 Những thay đổi GPH: (tt)

• Trong KHM không toàn bộ:

• Phần trên cơ vòng môi vẫn tiếp xúc được với nhau

• Phần dưới bám vào bờ ngoài bờ trong khe hở.

• Trong KHM toàn bộ:

• Bờ trong khe hở các bó cơ vòng môi bám ngược lên trên vào chân trụ mũi và gai mũi trước.

• Bờ ngoài bám vào chân cánh mũi

• Theo thời gian, các bó cơ vòng môi phát triển kéo các bờ của khe hở phồng như mặt kính đồng hồ.

1 GPH khẩu cái cứng:

• Cấu tạo: mỏm xương xương hàm trên và mảnh ngang xương khẩu cái.

• Lớp niêm mạc phủ mặt miệng của khẩu cái dính chặt vào xương, liên tục với nướu phủ mỏm huyệt răng XHT và khẩu cái mềm phía sau

• Ở giữa có đường giữa khẩu

cái, phía trước có các nếp

khẩu ngang

• Lớp dưới niêm mạc của

nhiều tuyến khẩu cái tiết

chất nhầy

II Clefts of the Secondary Palate (Hard Palate and Velum)

1 GPH khẩu cái mềm:

• Phía trước dính vào khẩu cái cứng, hai bên dính vào thành hầu, ở giữa có lưỡi gà rủ xuống dưới

• Mỗi bên khẩu cái mềm có 2 nếo chạy xuống phía dưới gọi là cung khẩu cái lưỡi (ở trước) và cung khẩu cái hầu (ở sau)

• Giữa 2 cung là hố hạnh nhân, bên trong chứa tuyến hạnh nhân khẩu cái

• Cấu tạo bên ngoài là lớp niêm mạc, bên trong là cân khẩu cái, cơ, mạch máu và TK

• Hệ thống cơ: cơ nâng màn khẩu cái, cơ căng màn khẩu cái, cơ lưỡi gà, cơ KC lưỡi, cơ KC hầu

• Chức năng: đóng eo họng khi nuốt + phát âm

3 Những thay đổi GPH:

• Trong khe hở vòm miệng, các cơ bám lạc chỗ cho nên cần phục hồi lại các lớp theo bình diện giải phẩu

• Nếu khe hở kéo dài đến hết khẩu cái mềm thì:

• Cân khẩu cái mềm không còn nữa.

• Chiều hướng của các cơ thay đổi: nguyên ủy bình thường, bám tận thay đổi.

• Cơ nâng khẩu cái không cài vào nhau ở đường giữa mà bị chia đôi

• Cơ khẩu cái-màng hầu bám vào ranh giới phía sau của khẩu cái cứng → mất chức năng bình thường

II Clefts of the Secondary Palate (Hard Palate and Velum)

3 Những thay đổi GPH: (tt)

• Mục đích phẫu thuật KHVM là tái tạo lại đúng hướng các cơ để các cơ này thực hiện được chức năng bình thường

• Khi tạo hình, sửa chữa ở khẩu cái mềm thì cũng sẽ có những biến đổi lớn về bám tận các cơ này

và cấu trúc của khối cơ → khó tiên lượng sau phẫu thuật, nhất là trường hợp khẩu cái mềm ngắn bất thường do thiếu cân khẩu cái mềm và sự giảm sản của cơ nâng khẩu cái

• Ngoài ra, bất thường chức năng của màng hầu-hầu → phát âm sai và có tiếng vang, có thể có chảy ngược nước mũi

II Clefts of the Secondary Palate (Hard Palate and Velum)

3 Những thay đổi GPH: (tt)

• Những BN KHVM có thể có nguy cơ cao mắc bệnh viêm tai giữa → giảm sức nghe

• Nguyên nhân: do bất thường của ống Eustache nối giữa tai giữa với phần hầu họng sau

• Ống eustache thường đóng ở trạng thái nghỉ Đáp lại những thay đổi của áp lực không khí bên ngoài, bệnh nhân thường nuốt hoặc ngáp để giảm bớt áp lực trong tai Hành động nuốt hoặc ngáp làm cơ căng khẩu cái co lại để mở đoạn hầu cuối của ống Khi ống Eustache mở, nó cho phép chất dịch chảy từ tai giữa vào họng Đồng thời nó cũng tạo được sự cân bằng áp lực giữa tai giữa và môi trường bên ngoài

II Clefts of the Secondary Palate (Hard Palate and Velum)

3 Những thay đổi GPH: (tt)

• Nếu cơ căng khẩu cái không hoạt động bình thường (BN KHVM) → giảm thông khí ở tai giữa →nhiễm khuẩn, viêm, tích tụ chất dịch → làm gián đoạn sự dẫn truyền âm thanh qua tiểu cốt nhĩ →

giảm sự dẫn truyền âm thanh

• Nếu tình trạnh tụ dịch và viêm trở nên mạn tính thì có thể gây nên tổn thương vĩnh viễn ở tai giữa, cấu trúc xung quanh và có thể bị điếc

3 Những thay đổi GPH: (tt)

• Khoang mũi có thể bị tổn thương do những khiếm khuyết của khe hở môi vòm miệng thứ phát

• Khe hở vòm miệng đơn thuần có thể thương tổn cả sụn và vách xương → xô lêch vách mũi, thay đổi kích thước khoang mũi

• Đặc điểm giải phẫu mũi họng của bệnh nhân có KHVM cũng có sự thay đổi (do chứng tắc nghẽn đường hô hấp trên, thở miệng):

• Giảm kích thước khoang mũi

• Giảm thông khí do sự giảm độ sâu cấu trúc xương vùng họng mũi

• Thay đổi vị trí của phần sau xương hàm trên

II Clefts of the Secondary Palate (Hard Palate and Velum)

• Giáo trình Phẫu thuật hàm mặt, Khoa RHM trường Đại học Y Dược Huế, 2007.

• TS Lâm Hoài Phương, Dị tật bẩm sinh hàm mặt.

• Ann W Kummer, Cleft Palate and Craniofacial Anomalies: Effects on Speech and Resonance, 2nd edition, 2008.

• J Philip Sapp, Lewis R Eversole, George P Wysocki, Contemporary oral and maxillofacial pathology, 2nd edition, 2004.

• Robert P Langlais, Craig S Miller, Jill S Nield-Gehrig, Color Atlas of Common Oral Diseases, 4th edition, 2009.

• Wyszynski, Diego F., Cleft Lip & Palate: From Origin to Treatment, 1st Edition, 2002.

• Neil S Norton, Netter’s head and neck anatomy for dentistry, 2nd edition, 2012.