benh THA co che dichte lamsang chandoan

Nguyên nhân THA ở người lớn  Tăng sản thượng thận sinh dục  U tủy thượng thận  Cường giáp hay nhược giáp  THA liên quan đến thai kỳ  Hội chứng ngưng thở khi ngủ  Do thuốc viên ngừa

tễ, lâm sàng và chẩn đoán

PGS TS Phạm Nguyễn Vinh

Viện Tim TP HCM

BV Tim Tâm Đức TTĐT & BD CBYT

ĐH Y Dược TP HCM

 Không ai biết rõ áp huyết ở loài người, bao nhiêu là bình thường Con số mong muốn HA tâm trương < 80 mmHg và

HA tâm thu < 130 mmHg có được là nhờ ở thống kê

Những người có số đo HA như vậy ít bị bệnh tật và tử vong tim mạch

Phân độ THA ở người lớn

> 18 tuổi (JNC VII)

Xử trí

Khởi đầu điều trị

Phân độ THA HA tth, HA ttr, Thay đổi Không chỉ định bắt buộc Có chỉ định

Bình thường < 120 và < 80 Khuyến khích

Tiền THA 120 - 80 - Cần Không điều trị thuốc Thuốc cho chỉ 139 hoặc89 định bắt buộc

THA gđ1 140 - 90 - Cần Lợi tiểu cho hầu hết trường Thuốc cho chỉ 159 hoặc 99 hợp; có thể UCMC, chẹn định bắt buộc

thụ thể AGII, chẹn bêta; UC

calci hoặc phối hợp

THA gđ2 >160 hoặc > 100 Cần Phối hợp 2 thuốc/ hầu hết Thuốc cho chỉ

trường hợp định bắt buộc

TL : JNC 7 JAMA 2003 ; 289 : 2560-2572

Phân độ THA của hội tim mạch và

hội THA Châu Âu

TL : ESH/ESC Guidelines Committee 2003 Hypertension 2003 ; 21 : 1011-1053

Định nghĩa và Phân độ huyết áp

TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007

Tần suất tăng huyết áp ở 3 quần thể

dân chúng 2000-2001

TL : Gu D et al Hypertension 2002 ; 40 : 925

Các yếu tố bệnh sinh của THA

 Yếu tố di truyền

 Tăng hoạt giao cảm

 Tăng hoạt mạch máu và tái cấu trúc mạch máu

 Hệ thống renin – angiotensin

 Muối natri

 Nitric oxide (NO) và Endothelin

Chứng cớ di truyền trong THA

 Tương quan về THA giữa sinh đôi đồng hợp tử (monozygotic) so với sinh đôi dị hợp tử

 Tương quan về THA/ gia đình

 Xác định được 10 gens/ THA *

 Hội chứng Liddle

TL: * Lifton RP et al Cell 2001; 104: 545 - 546

HỘI CHỨNG LIDDLE: BỆNH THA DI TRUYỀN

 Đột biến gene của ASSC (amiloride sensitive sodium

channel)

 Nhiễm sắc thể thường, trội

 Đặc điểm:* THA do tăng thể tích, renin thấp, aldosterone thấp

* Bệnh khu trú trong thận

 Điều trị: triamterene, amiloride

 25% THA kháng trị do hoạt hóa ASSC => THA kháng trị, cần tìm h/c Liddle

ĐỘ CỨNG ĐỘNG MẠCH:

YẾU TỐ BỆNH SINH THA TÂM THU

chất này lên cơ quan

TL : Goodfrend et al Angiotensin receptors and their antagonists N Engl J Med 1996 ; 334 : 1649-1654

Nguyên nhân THA

 85-95% không tìm được nguyên nhân : THA tiên

phát

Nguyên nhân THA ở người lớn

 Tăng sản thượng thận sinh dục

 U tủy thượng thận

 Cường giáp hay nhược giáp

 THA liên quan đến thai kỳ

 Hội chứng ngưng thở khi ngủ

 Do thuốc viên ngừa thai

 Do tăng áp lực nội sọ : bướu não, viêm nào, toan máu hô hấp

TL : Phạm Nguyễn Vinh và c/s Bệnh học tim mạch 2006, NXB Y học, p.242

Nguyên nhân THA ở trẻ em

o Hẹp động mạch thận hoặc huyết khối động mạch thận

o Bất thường cấu trúc thận bẩm sinh

o Bệnh viêm và bệnh cấu trúc thận

o Hẹp động mạch thậnBệnh nhu mô thậnTHA tiên phát

o Trẻ vị thành niên THA tiên phát

o Bệnh nhu mô thận

Triệu chứng cơ năng

 Do HA cao

 Do bệnh mạch máu của THA

 Do bệnh căn gây ra THA (THA thứ phát)

T/c cơ năng do bệnh mạch máu củaTHA

 Chảy máu mũi

 Tiểu ra máu

 Mờ mắt

 Cơn thiếu máu não thoáng qua

 Cơn đau thắt ngực

 Khó thở do suy tim

T/c cơ năng do bệnh căn gây ra THA

 Cường Aldosterone : uống nhiều, tiểu nhiều, yếu cơ

do hạ kali máu

 Hội chứng Cushing

 U tủy thượng thận : nhức đầu, hồi hợp, toát mồ hôi, xây xẩm tư thế

Triệu chứng thực thể

 Quan sát chung

 So sánh mạch và HA chi trên chi dưới

Bệnh võng mạc do THA

TL : Chim C Lang, Gregory YH Lip Compliance of Hypertension : the Heart In Cardiology, ed by MH

Tiểu động mạch

Tiểu động mạch

Mức độ Hẹp chung Co thắt Xuất Xuất Phù Phản xạ ánh Khiếm khuyết

Tỷ lệ khu trú huyết tiết sai sáng ĐM ĐM-TM bắt chéo

Bình thường 3 : 4 1 : 1 0 0 0 Đường vành 0

mảnh, cột máu đỏ

Độ I 1 : 2 1 : 1 0 0 0 Đường vành Ép nhẹ TM

rộng, cột máu đỏ

Độ II 1 : 3 2 : 3 0 0 0 Đường vành Ép sụp TM

rộng “ dây đồng cột máu không thấy

Độ III 1 : 4 1 : 3 + + 0 Đường trắng Gập góc, thon

rộng “dây bạc” dần và mất TM cột máu không dưới ĐM ; dãn TM

Độ IV mảnh mai, nghẽn ở + + + Sợi gân, cột Giống độ III

sợi gân dòng xa máu không

thấy

Cận lâm sàng

 Huyết đồ

 Urée máu creatinine máu

 Tổng phân tích nước tiểu

Cận lâm sàng giúp tìm nguyên nhân THA

 Bệnh mạch máu thận : siêu âm mạch máu, chụp cắt lớp điện tóan đa nhát có cản quang (MSCT

angiogram), ảnh cộng hưởng từ có cản từ (MRI

angiogram), chụp mách máu thận có cản quang

 U tủy thượng thận : định lượng metanephrine niệu/24 giờ và MSCT tuyến thượng thận

 Hội chứng Cushing : định lượng cortisol niệu/24 giờ

Biến chứng tim của THA

 Phì đại thất trái

 Suy tim

 Bệnh động mạch vành

 Lọan nhịp tim

Tiến triển của hìnhdạng thất trái trong suy tim

TL : Chim C Lang, Gregory YH Lip Complications of Hypertension : the Heart In Cardiology, ed by MH Crawford, JP DiMarco, WJ Paulus Mosby 2004, 2nd ed, pp 490-500

VI CẦU THẬN TRONG XƠ CỨNG

ĐỘNG MẠCH THẬN DO THA

TL : Sica DA Complications of Hypertension : the Kidney In Cardiology, ed by MH Crawford, JP

do THA

 Không có bệnh thận tiên phát

 Tiền sử gia đình khởi phát THA từ tuổi 25-45

 THA độ 2 kéo dài

 Không đáp ứng huyết động do thận khi ăn nhiều

protein hoặc truyền acid amin

 Tăng acid uric máu

 Chứng cớ tổn thương võng mạc do THA

 Có phì đại thất trái

 Khởi phát THA trước protein niệu

 Sinh thiết thận : mức độ sợi hóa và thiếu máu vi cầu thận tương hợp với mức độ bệnh lý tiểu động mạch

Các cơ chế làm gia tăng bệnh thận do THA

Bệnh thận tiên phát

THA

Xơ cứng tiểu động mạch thận

trương : tăng 10mmHg, đột quỵ tăng 1,84 lần

TL : SHEP Cooperative Research Group Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension JAMA 1991 ; 265 : 3255-3264

TƯƠNG QUAN GIỮA HATTh, HATTr VỚI BỆNH

ĐMV CÓ HIỆU CHỈNH THEO TUỔI

TL : Neaton J D et al Arch Intern Med 1992; 152: 56 - 64

Các yếu tố gợi ý THA thứ phát (1)

 Khởi phát THA < 25 tuổi hoặc > 55 tuổi

 THA nặng, HA > 180/110mmHg lúc khởi bệnh

 Khởi bệnh đột ngột, từ HA bình thường đến THA

nặng trong < 1 năm

 THA kháng trị

 Trước kia điều trị hiệu quả, nay đáp ứng kém

 Cơn THA kèm hồi hộp, tái nhợt, toát mồ hôi và run tay

Các yếu tố gợi ý THA thứ phát (2)

 Có triệu chứng nhiều cơ quan khi khởi bệnh

 Mạch tứ chi không cân xứng kèm HA chi dưới thấp hơn chi trên

 Âm thổi ở bụng ; đặc biệt hơn nếu có cả âm thổi tâm

trương ngang động mạch thận

 Khối u 2 bên hông

 Tổn thương cơ quan bia (võng mạc độ > 2 ; dầy thất trái, créatinine máu > 1,5mg/dL)

 Bất thường sinh hóa : tăng đường máu, giảm kali máu,

tăng calci máu

 Hồi hộp, cơn hoảng loạn: u tủy thượng thận

 Tiền sử gia đình xuất huyết dưới màng nhện và bệnh thận: thận đa nang

Ba bất thường sinh hóa gợi ý nguyên

nhân THA

 Giảm kali máu

 Tăng đường máu

 Tăng calci máu

Các THA thứ phát dẫn đến giảm kali máu

 Chloride/nước tiểu > 15mmol/L, K+/nước tiểu > 25mmol/

L, K+ máu giảm, THA : Gợi ý Mineralocorticoid 

  mineralocorticoide + PRA  + PA  :

* hẹp ĐM thận

* bướu tăng tiết renin

  mineralocorticoid + PRA thấp + PA  : cường

aldosteron tiên phát (tỷ lệ PA/PRA > 30)

 mineralocorticoid + PRA thấp + PA thấp :

* tăng sản thượng thận bẩm sinh (congenital

adrenal hyperplasia)

* thiếu 11-hydroxysteroid dehydrogenase

PRA : plasma renin activity PA : plasma aldosterone

(PRA bình thường : không loại trừ THA do hẹp ĐM thận)

TL : Gu D et al Hypertension 2002 ; 40 : 559

Các THA thứ phát dẫn đến tăng đường máu

 THA do nguyên nhân nội tiết khác :

* bệnh cực đại đầu chi (acromegaly)

* u tủy thượng thận (pheochroromocytoma)

* H/c Cushing

* đo IGFI (Insulin-like growth factor)

* trắc nghiệm dung nạp đường kèm do GH

* đo plasma epinephrine và nor-epinephrine

* đo metanephrine và nor-metanephrine/nước tiểu 24 giờ

Tăng huyết áp kèm tăng calci máu

  calci máu + THA mới khởi phát : cường hormone

tuyến cận giáp (PTH : parathormone)

 Cần phân biệt với các nguyên nhân tăng calci máu khác :

* ung thư

* ngộ độc Vit D

* tăng chuyển hóa xương

* hội chứng milk-alkali

 Chú ý : thiazide ->  calci máu

furosemide ->  calci máu

Chẩn đoán THA do hẹp ĐM thận

 Hai thể : fibrous dysplasia và atherosclerosis

 Fibrous dysplasia : * phụ nữ trẻ

* hẹp 1 bên ĐM thận

* có kèm hẹp ĐM cảnh

 Atherosclerosis : * cao tuổi

Chẩn đoán hình ảnh tăng huyết áp

do hẹp ĐM thận

Quy trình chẩn đoán THA

do hẹp ĐM thận

TL : Kaplan NM In Braunwald’s Heart Disease, Saunders

2005, 7th ed, p 978

Có

Khảo sát không xâm nhập

(siêu âm, MRI, MSCT mạch) Không hẹp ĐM thận

Có hẹp ĐM thận

Xạ ký để lượng định dòng

chảy mỗi thận

Hẹp ĐM thận 1 bên, có

tưới máu bất đối xứng Hẹp ĐM thận 1 bên kèm tưới máu đối xứng Hẹp ĐM thận 2 bên

Theo dõi lâm sàng Điều trị YTNC Tái tưới máu

Không Điều trị YTNC

Các bệnh nhu mô thận dẫn đến THA

 Bệnh nang thận (cystic renal disease)

o Bệnh thận đa nang (Polycystic Kidney disease)

o Bệnh nang tủy thận (Medullary cystic disease)

 Bệnh vi cầu thận

- Viêm vi cầu thận cấp

- Viêm vi cầu thận mạn

 Viêm thận kẽ (Interstitial nephritis)

 Xơ hóa thận (Nephroslerosis)

Lâm sàng THA do bệnh Nhu mô thận

Phù quanh hốc mắt Lượng dịch ngoài tế bào gia tăng

Phù chi dưới hoặc phần dưới của lưng

Ran

Tái (Pallor) Thiếu máu ở suy thận mạn

Âm thổi tâm thu Âm thổi chức năng

Âm thổi tâm trương Tiền sử viêm màng ngoài tim

Tiếng cọ màng tim VMNT do urée máu cao

Giảm cảm giác sờ hay phản xạ Bệnh thần kinh do urée máu cao

Khối lượng cơ giảm Bệnh cơ do urée máu cao

THA do bệnh nhu mô thận : chẩn đoán

 Viêm vi cầu thận kèm THA thường gặp hơn bệnh ống thận (TD : chronic pyelonephritis interstitial nephritis

etc )

 Trắc nghiệm chẩn đoán :

* phân tích nước tiểu

*  creatinine máu

* siêu âm thận

THA do hội chứng ngưng thở khi ngủ

 Thường xảy ra ở người béo ; có thể ở người không

thừa cân

 Do tăng catecholamine (lầm với THA do u tủy thượng thận)

 Lâm sàng : ngáy, gaspy breathing (thở há miệng),

mệt và buồn ngủ ban ngày

 Cận lâm sàng :

* theo dõi oxy máu tại nhà

* bảng câu hỏi Berlin

* khảo sát giấc ngủ (polysomnographic studies)

 Điều trị :

* dụng cụ đặt trong miệng (oral appliances)

* uvulopalatopharyngo plasty

(phẫu thuật sửa chữa màng hầu)

* thở CPAP (continuous positive airway pressure)

THA do hội chứng ngưng thở khi ngủ

THA do cường aldosterone tiên phát

 Hai loại : adrenocortical adenoma (60% và bilateral adrenocortical hyperplasia (40%)

 Tuổi : 30-50 tuổi

 Hiếm khi ác tính

 Khiếm khuyết do di truyền : glucocorticoid

remediable aldosteronism

activity

CHẨN ĐOÁN THA DO CƯỜNG ALDOSTERONE TIÊN PHÁT

 Tỷ lệ PA (ng/dL)/ PRA (ng/mL/h) > 20

 Trắc nghiệm truyền natri 4 giờ: đo PA trước và sau truyền natri (PA còn > 10ng/dL)

 CT scan hoặc MRI tìm adenoma (độ nhậy 60 – 70%)

PA: plasma aldosterone PRA: plasma renin activity

TL : Kaplan NM In Braunwald’s Heart Disease, Saunders 2005, 7th ed, p 980

Chẩn đoán THA do hội chứng Cushing

 Overnight dexamethasone syppression test (DST)

 Free cortisol và creatinine/nước tiểu 24 giờ

 DST : uống 1mg dexamethasone vào 11 giờ tối đo

plasma cortisol vào 8 giờ sáng ; nồng độ cortisol

<5microg/dL : loại trừ chẩn đoán Cushing

Qui trình chẩn đoán THA do hội chứng Cushing

do U tủy thượng thận

 Tăng huyết áp : kéo dài hoặc từng cơn

+ Thay đổi nhiều trị số HA (+ hạ HA tư thế đứng)

+ Cơn kịch phát đột ngột (+ THA) liên quan đến

- Stress : gây mê, chụp mạch, thai sản

- Do thuốc : histamine, nicotine, cafeine, chẹn bêta,

glucocorticoids, chống trầm cảm 3 vòng

- Tác động cơ học lên bướu : thăm khám bụng (sờ, ấn), đi tiểu

+ Trường hợp bất thường

- tuổi trẻ, thai kỳ, tiền sử gia đình

- Adenomas nội tiết nhiều nơi : carcinoma tủy tuyến giáp

(MEN-2), bướu thần kinh niêm mạc (mucosal neuromas) – MEN-2B

- Tổn thương da thần kinh : neurofibromatosis

 Triệu chứng cơ năng phối hợp : Cơn đột ngột gồm nhức đầu, hồi hộp, bứt rứt, buồn nôn và ói.

 Triệu chứng thực thể phối hợp : toát mồ hôi, tim đập nhanh, loạn nhịp tim, tái và giảm cân

THA do u tủy thượng thận: chẩn đoán

 Đo metanephrine và creatinine/nước tiểu 24 giờ

 Tỷ lệ metanephrine (g)/creatinine (mg)>2 gợi ý mạnh

u tủy thượng thận

 Xác định vị trí:

- Siêu âm thượng thận

- MSCT thượng thận

KẾT LUẬN

 Sự hiểu biết về yếu tố bệnh sinh THA: bệnh

do nhiều yếu tố

 Chẩn đoán THA thứ phát: kết hợp lâm sàng

và cận lâm sàng

 Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý, yếu tố dịch tễ:

rất quan trọng