Viêm gan virus ở trẻ em

Dù các virus khác nhau có thể gây bệnh cảnh tương tự nhau, cả về lâm sàng, hóa sinh và mô bệnh học MBH ; nhưng diễn biến tự nhiên sau nhiễm virus và nhịp độ tiến triển của bệnh khác nhau

VIÊM GAN VIRUS B MẠN TÍNH Ở TRẺ EM

PGS Nguyễn Văn Bàng

MỤC TIÊU

1 Nắm được đặc điểm sinh học chính và đặc điểm lây nhiễm của virus viêm gan B

2 Nắm chắc các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán đúng giai đoạn trong quá trình diễn biến trước một bệnh nhi bị viêm gan B mạn

3 Biết cách phòng lây nhiễm viêm gan B cho trẻ em và người lớn

4 Quản lý được một bệnh nhi viêm gan B mạn

MỞ DẦU

Viêm gan virus chiếm trên 90% các trường hợp viêm gan mạn tính, trong đố tuyệt đại đa số là do virus viêm gan B (HBV) và virus viêm gan C (HCV) Theo Scheuer (1991), viêm gan mạn do các virus là nguyên nhân hàng đầu của viêm gan mạn trên toàn thế giới

Dù các virus khác nhau có thể gây bệnh cảnh tương tự nhau, cả về lâm sàng, hóa sinh và mô bệnh học (MBH) ; nhưng diễn biến tự nhiên sau nhiễm virus và nhịp độ tiến triển của bệnh khác nhau theo từng nguyên nhân Chẳng hạn nhiễm virus viêm gan C có thể nhanh chóng dẫn đến xơ gan trong vòng 2 năm, nhưng thông thường thì bệnh diễn biến kéo dài trong nhiều thập kỷ Sự đáp ứng với điều trị cũng khác nhau đáng kể, không những phụ thuộc vào virus gây bệnh, mà còn phụ thuộc nhiều vào phía người bệnh, cả về đường nhiễm, sắc tộc cũng như các bệnh mắc sẵn khác Vì vậy, chẩn đoán bệnh viêm gan mạn do virus cần làm rõ không chỉ tình trạng bệnh, mà còn cần xác định chính xác loại virus gây bệnh và các yếu tố ảnh hưởng đến sự tiến triển của bệnh Bài này trình bày chi tiết viêm gan mạn do virus viêm gan B là nguyên nhân chủ yếu gây viêm gan mạn ở người lớn cũng như ở trẻ em VIÊM GAN B

Nhiễm HBV mạn tính và việc phòng nhiễm HBV hiện đang là một thách thức lớn cho nền y tế trên toàn thế giới Tỷ lệ người mang HBV mạn tính chiếm đến 5% dân số thế giới, trong đó đại đa số là tập trung tại một số khu vực chính thuộc thế giới thứ 3 (đamg phát triển), đặc biệt là vùng Đông và Nam châu Á là nơi có tỷ lệ mang HBV mạn rất cao (từ 5-8% ở Ấn Độ và Nhật Bản đến 10-25% như ở Đài Loan, Trung Quốc, Việt Nam, Philippines) (Kane, 1993) Khả năng trở thành người mang HBV mạn tính cao nhất ở trẻ em (15-30% ở trẻ lớn, 30-50% ở trẻ 1-3 tuổi, 65-90% ở trẻ sơ sinh nếu mẹ mang HBV mạn) (McMahon, 1985) Nguy cơ tiến triển đến xơ gan và ung thư tế bào gan nguyên phát (hepatocellular carcinoma : HCC) liên quan chặt chẽ với thời gian mang HBV Tỷ lệ tử vong do xơ gan và HCC ở người mang HBV mạn từ lúc còn nhỏ lên đến 25% Chính vì vậy, thách thức lớn nhất đối với nhiễm HBV ở trẻ em là vấn đề dự phòng lây nhiễm.và hạn chế sự tiến triển đến các tình trạng bệnh nan giải khi đã mang HBV mạn

Lây nhiễm HBV

Lây nhiễm quanh sơ sinh (lây truyền dọc)

Phơi nhiễm với máu mẹ là một yếu tố cơ bản dẫn đến lây nhiễm HBV ở con Những bà mẹ HBeAg(+) có thể mức độ lây truyền HBV cao nhất cho con ; 70-90% con các bà mẹ này có nguy cơ nhiễm HBV từ mẹ Cơ chế lây truyền có thể là do rau thai mẹ bị rách do co kéo khi

đẻ, do sang chấn kín đáo trong khi chuyển dạ, hoặc do niêm mạc con tiếp xúc với dịch đường sinh dục mẹ trong quá trình lọt lòng Lây truyền trong tử cung trước khi chuyển dạ cũng là một khả năng, nhưng không phải là cơ chế quan trọng, trừ khi máu mẹ có nồng độ virus quá cao (>107 copies/ml) Những bà mẹ có kháng thể kháng HBe trong máu [anti-HBeAg(+)] ít có nguy cơ lây HBV cho con khi sinh, nhưng nếu con họ nhiễm HBV trước hoặc trong khi sinh sẽ có nhiều nguy cơ bị viêm gan tối cấp và suy gan cấp (Beath, 1992)

Lây nhiễm ngoài giai đoạn sơ sinh (lây truyền ngang)

HBV có nồng độ cao trong máu, trong huyết thanh, trong các dịch tiết, trong tinh dịch, trong dịch âm đạo và trong nước bọt người nhiễm Vì vậy, tiêm truyền đường tĩnh

mạch và sinh hoạt tình dục là đường lây truyền quan trọng nhất Dù HBV cũng có trong sữa

và trong phân với nồng độ nhất định, nhưng người ta cho rằng nhiễm bệnh theo con đường tiêu hóa là không đáng kể Những trẻ cần truyền máu và chế phẩm máu nhiều lần (huyết tán, hemophilia, lọc thận chu kỳ), trẻ dùng thuốc gây nghiệm bằng đường tiêm, trẻ có hành vi tình dục sớm là những trẻ có nguy cơ lây nhiễm cao

Lây nhiễm từ môi trường ngoài sang trẻ cũng có thể xảy ra nếu trẻ tiếp xúc với các dịch cơ thể qua da và niêm mạc bị tổn thương, trực tiếp như cắn nhau hay gián tiếp qua các vật dụng có các dịch tiết hay máu người mang HBV mạn, vì HBV có thể sống và gây bệnh khi ở trên các đồ vật đến 7 ngày

Lây nhiễm giữa những người sống chung trong gia đình cũng là con đường quan trọng Có đến 40% trẻ con các bà mẹ mang HBV mạn dù khi sinh ra không có chứng cớ nhiễm HBV từ mẹ, nhưng sẽ trở thành người mang HBV mạn trong vòng 5 năm đầu đời (Beasslet, Hwang, 1987) Ngoài ra, sống tập trung, nhất là trong các trại trẻ mồ côi hay trại dưỡng lão, trại người tàn tật) cũng đóng vai trò đáng kể

Virus học

HBV là virus DNA chuỗi kép, thuộc họ hepadnavirus, được phân loại thành 7 type huyết thanh (từ A đến G) theo đặc tính của chuỗi nucleoitde (Chu, Lok, 2002) Hạt virus bao gồm 2 chuỗi DNA, phần kháng nguyên HBe và phần kháng nguyên lõi c (HBcAg) cùng lớp

vỏ ngoài mang kháng nguyên bề mặt s (HBsAg)

Sau khi vào cơ thể, virus xâm nhập vào nhân tế bào gan và chuyển thành các DNA vòng khép kín đồng hóa trị (cccDNA : covalently closed circular DNA) Sự nhân lên của

HBV khởi đầu bằng tổng hợp RNA thông tim trung gian và sẽ được sao chép ngược thành

DNA của HBV nhờ enzyme DNA polymerase của virus Quá trình tổng hợp DNA theo kiểu sao chép ngược này là riêng biệt đối với HBV, không giống kiểu nhân lên thông thường của các DNA bằng con đường tạo chuỗi DNA kép (polymerization) là quá trình mà các mã sao chép được « đọc bản thảo » (proofread) kỹ càng hơn Chính vì thế, HBV dễ dàng tạo được những « sai sót cố ý » (tức là tạo sự đột biến) một cách dễ dàng hơn các virus DNA khác để

có thể tránh được cơ chế phòng vệ miễn dịch của cơ thể (tồn tại mạn tính) cũng như tác

động của thuốc (kháng thuốc) Một đột biến quan trọng và đã được nghiên cứu kỹ là đột biến vùng precore trên bộ genne của HBV, dẫn đến tình trạng không thể hiện kháng nguyên

e (HBeAg âm tính) Chính đột biến này có vai tò rất lớn trong việc vượng bệnh trong quá trình mang HBV mạn và cả trong cơ chế viên gan tối cấp Sau khi được tổng hợp xong, bộ gene HBV sẽ gắn với các kháng nguyên khác (cAg, sAg và eAg) để hình thành hạt virus hoàn chỉnh trưởng thành để thoát khỏi tế bào gan, đi vào máu và lây lan sang người khác Trong máu người nhiễm HBV, ngoài một bộ phận đáng kể là những hạt virus hoàn chỉnh, còn có rất nhiều các thành phần đang trong quá trình nhân lên của HBV, chỉ chứa HBs dưới dạng hình tròn hoặc hình ống

Các dấu ấn HBV trong máu

Việc xác định các dấu ấn xuất hiện trong máu người nhiễm, cả về các hạt virus lẫn các sản phẩn do đáp ứng của cơ thể người nhiễm cũng như những thay đổi của chúng theo thời gian sẽ là chìa khóa để xác định và phân biệt các giai đoạn cấp, mạn hay đã khỏi trong quá trình bị bệnh viêm gan (bảng 1)

- Marker xuất hiện đầu tiên trong tiến trình bệnh là kháng nguyên s (sAg), xuất hiện sau vài tuần đến vài tháng kể từ khi phơi nhiễm, và sẽ biến mất khi khỏi bệnh

- Kháng nguyên e (eAg) thường cũng xuất hiện trong giai đoạn cấp (dĩ nhiên là không xuất hiện ở người nhiễm HBV có đột biến vùng precore) và là dấu hiệu của tình trạng lây nhiễm mạnh

- HBV DNA cũng phát hiện trong giai đoạn bệnh cấp tính

Các dấu ấn của sự đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với nhiễm HBV cũng lần lượt xuất hiện :

- Đầu tiên là các kháng thể IgM và IgG chống lại cAg (nên được gọi là cAb hay anti-cAg)

- Tiếp đến là sự xuất hiện của khnags thể kháng eAg (tức eAb)

Các thành phần IgM sẽ giảm dần trong khi thành phần IgG sẽ tồn tại kéo dài Ở người nhiễm HBV có đột biến precore, vì không biểu hiện eAg, nên sẽ không có eAb trong máu, mặc dù tình trạng lây nhiễm cao với sự tồn tại nhiều HBV trong máu vẫn tiếp diễn

Bảng 1 Dấu ấn hóa sinh và huyết thanh học nhiễm HBV

-Mạn

-Thanh thải Tăng/giao

động

+ nhưng thay đổi

-Không nhân

lên

BT Không phát

hiện được

*Khi có đột biến precore sẽ không có eAg trong cơ thể

Diễn biến tự nhiên của nhiễm HBV

Sau khi nhiễm HBV, có thể bị :

- Viêm gan B cấp

- Mang HBV mạn

Viêm gan cấp có biểu hiện lâm sàng rất ít khi gặp ở trẻ em, nhất là trẻ nhỏ và trẻ nhũ nhi Thường thì virus bị thải trừ hoàn toàn khỏi cơ thể và miễn dịch bền vững Một số trường hợp xuất hiện viêm gan tối cấp

Viêm gan mạn (được xác định khi HBsAg tồn tại trong máu >6 tháng bất kể HBeAg và HBeAb thế nào) không triệu chứng rất phổ biến sau khi trẻ nhỏ và trẻ nhũ nhi nhiễm HBV,

có thể đến >95% nếu nhiễm <1 tuổi và đến 85-95% nếu nhiễm ở tuổi 1-5 Viêm gan mạn ở trẻ trải qua 3 giai đoạn : dung nạp miễn dịch, thanh thải miễn dịch và nhiễm tiền tàng vi rrus không nhân lên (Lai, 1985 ; Chu và Law, 1997) (bảng 1)

- Giai đoạn dung nạp miễn dịch (immune tolerance) : là giai đoạn ban đầu viêm gan

mạn, xuất hiện trong máu các protein gan (sAg, eAg, cAg) và nồng độ HBV DNA cao vì víu nhân lên mạnh Đáp ứng vật chủ qua tế bào T bị ức chế một cách chủ động Vì không có sự phá hủy tế bào gan qua tring gian miễn dịch nên enzyme gan không tăng, không có biểu hiện viêm trên MBH gan Không có biểu hienj lâm sàng Giai đoạn này có thể kéo dài nhiều thập kỷ, nhất là nếu nhiễm từ mẹ trong giaia đoạn chu sinh

- Giai đoạn thanh thải miễn dịch (immune clearance) : trong giai đoạn này, cơ thể bắt

đầu có đáp ứng miễn dịch qua tế bào T dẫn đến viêm hoại tử tế bào gan (tăng enzyme gan) và viêm xơ nhu mô gan Quá trình viêm tiếp diễn do sự đấu tranh giữa

cơ thể với virus dẫn đến viêm gan tiến triển và xơ gan và kết thúc bằng suy gan mất

bù hoặc ung thư gan (HCC) là những hậu quả có thể gặp ở trẻ em dù hiems do quá trình tiến triển chậm Do thải loại các tế bào gan tổn thuỳong nên HBV DNA giảm hoặc biến mất, cùng với thải trừ eAg và xuất hiện eAb chứng tỏ virus ngừng nhân lên Tuy nhiên vẫn có thể thấy xuất hiện các đợt vượng bệnh biểu hiện là tăng enzyme gan và hư biến các chức năng gan tren lâm sàng Nếu sự chuyển đổi huyết thanh HBe này thành công hoàn toàn một cách tự nhiên hoặc sau khi điều trị, enzyme gan sẽ dần trở về bình thường và bệnh chấm dứt Suy gan mất bù sẽ ít khi xảy ra, ngay cả nếu đã xơ gan, có thể thấy cải thiện rõ rệt trên lâm sàng

- Giai đoạn nhiễm trùng tiềm tàng virus không nhân lên (residual non-replicative

infection) : dù đã không còn cả sự nhân lên của virus và sự tổn thương do quá trình miễn dịch nữa, nhưng DNA của HBV vẫn tồn tại nguyên vện trong bộ gene của tế bào gan và sự thể hiện kháng nguyên bề mặt (HBsAg) vẫn tiếp tục, Một sản phẩn khác của bộ gene được gọi là protein X vẫn đuwocj sinh ra và duy trì vai trò gây ung thư của HBV, ngay cả khi sự nhân lên của HBV đã bị loại bỏ hoàn toàn Nếu HBsAg

bị laoij sạch và có sự chuyển đổi huyết thanh hoàn toàn (xuất hiện HBsAb) thì nguy

cơ ung thư gan sẽ giảm hơn

Biểu hiện lâm sàng

Viêm gan cấp

Viêm gan B cấp có triệu chứng ít thấy ở trẻ em Có thể thấy trẻ rất mệt, chán ăn, cảm giác khó chịu trong bụng trước khi vàng da xuất hiện Những trieuj chứng này xuất hiện

ra sau nhiều tuần đến nhiều tháng sau phơi nhiễm Tăng enzyme gan và xuất hiện các dấu ấn điển hình của viêm gan cấp do HBV trong máu (bảng 1) Bệnhn ít khi nặng, dù

có khoảng 1% trường hợp có thể xảy ra suy gan tối cấp Tuy nhiên, dù những bệnh nhân này có biểu hiện bệnh nặng, nhưng rất ít khi trở thành mạn tính, và ngay cả những bệnh

nhi cần ghép gan thì cũng ít khi bị viêm gan tái phát trên gan ghép Ngược lại, những trẻ

có triệu chứng lâm sàng nhẹ hoặc không có triệu chứng thường lại tiến triển sang mạn tính

Viêm gan mạn

Người mang HBV mạn thường không có triệu chứng, nhưng cũng có thể cảm thấy chán

ăn và mệt mỏi Biểu hiện duy nhát về mặt sinh học chỉ là tăng nhẹ các enzyme gan Biểu hiện lâm sàng có thể chỉ xảy ra sau khi đã bị xơ gan và tăng áp TM cửa hoặc khi ung thư gan

Vì không biểu hiện lâm sàng, nên chẩn đoán chỉ có thể xác định qua khám sàng lọc ở người có nguy cơ cao, khi kiểm tra sức khỏe hoặc tình cờ Các biểu hiện bệnh nặng lên thường chỉ xảy ra khi đồng nhiễm HCV hay HDV hoặc khi xuất hiện đột biến precore

Các biểu hiện ngoài gan

Thường là hậu quả của sự lắng đọng các phức hợp miễn dịch lưu hành và có thể xảy ra

cả trong thể cấp hoặc mạn của bệnh Các biểu hiện đó gồm :

- Viêm nốt quanh động mạch (hiếm gặp)

- Xuất hiện cryoglobulin hỗn hợp trong máu không rõ nguyên nhân (hiếm gặp, thường xảy ra khi có đồng nhiễm HCV)

- Viêm cầu thận

- Viêm khớp hoặc chỉ đau khớp đơn thuần

- Nổi ban

Viêm nột quanh động mạch, một dạng viêm mạch máu cỡ trung bình, là laoij viêm mạch máu duy nhất thấy ở người nhiễm HBV mạn Tổn thương thường gặp ở thận, hệ thần kinh ngoại biên, đường tiêu hóa dẫn đến tăng huyết áp, phức hợp viêm đây thần kinh, đau bụng Đôi khi có thể gây tổn thương mạch máu ngoài da

Viêm cầu thận là biến chứng ngoài gan thường gặp nhất ở trẻ em và chủ yếu gặp ở những khu vực dịch tễ viêm gan B cao Viêm cầu thận màng và tăng sinh màng hay gặp nhất

ở người có HBV và gây nên bệnh cảnh hội chứng thận hư Diễn biến tự nhiên của viêm thận thường nhẹ ; đa số khỏi trong vòng 2 năm Chỉ rất ít trường hợp tiến triển đến suy thận mạn (Wilson, 2007)

Hình ảnh MBH

Viêm gan B mạn có thể gây các tổn thuwong MBH rất phong phú, từ thâm nhiễm viêm tối thiểu đến hoại tử thành mảng và từ tăng sinh xơ nhẹ đến xơ gan Những nết đặc trưng bệnh học của tổn thương MBH trong viêm gan B là phát hiện được các kháng nguyên HBcAg và HBsAg trong nhân và trong bào tương tế bào gan bằng nhuộm hóa mô miễn dịch tạo nên hình ảnh « kính mờ » của tế bào gan do tăng sinh hệ lưới và có nhiều kháng nguyên của HBV trong bào tương

Phòng lây nhiễm HBV

Các chiến lược phòng lây nhiễm HBV gồm :

- Các biện pháp nhằm hạn chế lây HBV từ nguwoif mang sang người lành, bao gồm Giáo dục sức khỏe cho nhóm đối tượng nguy cơ cao

Tư vấn đặc bietj dể phát hiện nguWoif mang HBV mạn

Sàng lọc kỹ người cho máu

Sàng lọc cho nhân viên làm các nghề có nguy cơ lây truyền cao

- Biện pháp nhằm mang lại miễn dịch bảo vệ cho người có nguy cơ bằng tiêm chủng cho các đối tượng sau :

Nhân viên y tế

Thành viên gia đình hoặc bạn tình của nguwoif mang HBV mạn

Trẻ con các bà mẹ mang HBV mạn

Tất cả trẻ em

Vị thành niên

Nghiện thuốc đường tiêm

Người trong lứa tuổi hoạt động tình dục

Phòng lây nhiễm quanh sơ sinh

Việc ngăn chặn lây nhiễm ở trẻ sơ sinh từ các bà mẹ mang HBV mạn có thể thành công đến 97% bằng tiêm vaccine Chiến lược tiêm vaccine phòng lây quanh sơ sinh gồm :

(1) tiêm vaccine cho những trẻ sơ sinh nguy co phát hiện được bằng xét nghiệm sàng lọc chọn lọc phụ nữ nguy cơ cao, hoặc xét nghiệm cho tất cả phụ nữa mang thai, hoặc

(2) tiêm phòng cho tất cả trẻ sơ sinh

Tiêm phòng cho trẻ có nguy cơ cao

Người ta thấy việc xét nghiệm sàng lọc chọn lọc phụ nữ nguy cơ cao chỉ phát hiện được

khoảng 50% các bà mẹ mang HBV mạn tính Vì vậy, hiện nay tại nhiều quốc gia người ta chủ trương xét nghiệm phát hiện HBV cho toàn thể phụ nữ mang thai Khuyến cáo tiêm phòng cho phụ nữ mang theo theo kết quả xét nghiệm sàng lọc dựa trên vaccine và globulin miễn dịch đặc hiệu của HBV được tóm tắt trong bảng 2

Bảng 2 Khuyến cáo hiện hành về tiêm phòng viêm gan B ở trẻ sơ sinh con mẹ HBV mạn Tình trạng HBV ở mẹ HBIg 200 IU trong vòng

12h đầu sau sinh

Vaccine HBV 3 lieuf trong vòng 12h, 1 và 6 tháng

Tiêm chủng toàn thể

Từ 1992, WHO khuyến cáo tất cả các nuwocs đưa vaccine B vào chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia bắt đầu từ 1997 Đánh giá về kinh tế và dịch tễ học đã cho thấy việc đưa vaccine vào chương trình TCMR là có hiệu quả rõ rệt so với giá thành, ngay cả ở các quốc gia nằm trong vùng dịch tễ thấp (<2% dân chúng mang HBV mạn) Từ 1994, mục tiêu giảm tỷ lệ trẻ mang HBV mạn xuống chỉ còn 80% vào năm 2001 cũng đã được đặt ra Chứng cớ sinh động về hiệu quả tiêm phòng toàn thể là trường hợp Đài Loan Sau 12 năm tiêm phòng vaccine HBV toàn dân, tỷ lệ HCC ở trẻ em giảm từ 0,70 xuống 0,36/100.000 (Chang, 1997)

Tại các quốc gia tong khu vực dịch tễ mang HBV mạn thấp (<2% dân số), nhóm nguy

cơ cao là người tiêm chích ma túy và người sinh hoạt tình dục đồng tính Việc tiêm phòng vacine HBV cho trẻ vị thành niên tại trường học có tác dụng rõ rệt

Tiêm phòng hiệu quả được xác định là khi có nồng độ kháng thể bảo vệ >100 IU/l Những đối tượng đáp ứng không đầy đủ (10-100 IU/l) cần được tiêm liều nhắc lại Những đối tượng không đáp ứng (<10 IU/L) cần được tiêm chủng lại từ đầu Thời gian bảo vệ trung bình là 10 năm (mỗi năm giảm 10% nồng độ kháng thể) ; liều nhắc lại sinh đáp ứng miễn dịch tốt (Wang, 2003)

Phòng lây truyền ngang

Trẻ mang HBV mạn sẽ bị cô lập và kỳ thị xã hội nếu không có sự hướng dẫn thích hợp đối với gia đình, nguyoif chăm sóc, nhân viên y tế và nhân viêm phục vụ Gia đình không bắt buộc phải báo cáo với trường học là trẻ mang HBV mạn Hướng dẫn phòng bệnh phải phổ biến chung giống nhau cho tát cả mọi người theo khuyến cáo sau :

- Phải xử lý máu và các chế phẩm từ máu cũng như dịch cơ thể khác như là nguồn lây tiềm ẩn

- Cần mặc áo bảo vệ khi xử lý các dịch cơ thể

- Tuân thủ vệ sinh bàn thay

- Che phủ kín các vết ratchs trên da

- Cẩn thận khi dùng và xử lý thích hợp các vật sắc nhọn

- Dịch cơ thể rơi rãi phải được xử lý tiệt trùng thật cẩn thận

- Tuân thủ việc xử lý rác thải, chất thải và nuwocs thật nghiêm túc

Trẻ em mang HBV mạn khi nhập viện không cần chăm sóc riêng biệt hay cách ly Không được phân biệt đối xử với trẻ mang HBV mạn tại nhà cũng như ở trường Cần tiêm phòng cho tất cả các thành viêm chưa được bảo vệ miễn dịch

Theo dõi sức khỏe đối tượng mang HBV mạn

Dù tình trạng sức khỏe tốt, nhưng đối tượng mang HBV mạn cần được theo dõi sức khỏe định kỳ sát sao với mục đích :

- Nhận biết sự khỏi tự nhiên nếu có

- Phát hiện sớm bệnh gan tiến triển

- Xem xét khả năng dùng biện pháp kháng virus nhân lên

- Phat hiện kịp thời HCC