Co giật và động kinh ở trẻ em

Các cơn co giật trong 48 giờ tuổi đầu tiên bao giờ cũng có tiên lượng xấu và tỷ lệ tử vong cao, hoặc để lại di chứng TK nặng nề Thể hiện lâm sàng chủ yếu là các cơn co, duỗi cứng các chi

Co giật và động kinh ở trẻ em

TS Hoàng Cẩm Tú

Khoa tâm thần & Chống ĐK, Viện nhi

1 Khái niệm chung

- Co giật (CG)là một hội chứng thường gặp ở trẻ em, đặc biệt dưới 6 tuổi, chiếm tỷ lệ từ 5-7% và phải cấp cứu ở các tuyến

y tế cơ sở Có nhiều nguyên nhân gây CG ở lứa tuổi này như: xuất huyết hoặc viêm não - màng não, chấn thương sọ, hạ can

xi, Mg, B6 sốt cao động kinh, trong đó do động kinh chiếm tỷ

lệ cao hơn cả

- Não trẻ em đang ở giai đoạn phát triển, chưa ổn định và giải phẫu cũng như sinh hoá thần kinh, nên CG dù nguyên nhân nào cũng gây tổn thương não và để lại di chứng nặng về tâm thần- thần kinh Do đó, việc chẩn đoán xác định nguyên nhân để có hướng xử trí kịp thời là rất quan trọng hạn chế tỷ lệ tử vong và các tổn hại trên

- Động kinh (ĐK) là một bệnh mạn tính não, có tỷ lệ cao trong dân số 0,5-1%, trong đó xuất hiện sớm ở tuổi nhỏ ( 60%)

Nguyên nhân liên quan đến di truyền, các yếu tố ảnh hưởng đên não bộ trứơc, trong và sau sinh Bệnh dễ dẫn đến tổn hại

đến tâm thần và thần kinh Việc điều trị phải kéo dài và người bệnh phải theo dõi dài hạn

- Kiến thức về ĐK trong cộng đồng cũng như trong cán bộ y

tế nói chung còn hạn chế, do đó trẻ bị ĐK chưa được quan tâm

- Trong phạm vi bài này chỉ đề cập đến co giật không do các nguyên nhân thực tổn cấp tính

2 Phân loại co giật

Cần phân loại CG ở trẻ em chính xác để có hướng xử lý đúng ở từng tuyến y tế cơ sở Nếu không sẽ có nguy cơ tử vong hoặc

để lại di chứng tâm thần và thần kinh(TK)

2.1 Thời kỳ sơ sinh

CG ở trẻ sơ sinh khó nhận biết Nhiều trẻ mới đẻ có những cử động rung giật thình lình từng lúc trong khi ngủ và cả lúc thức; máy đầu chi , phản xạ giật mình bình thường (moro), có thể làm cho bố mẹ, hoặc nhân viên y tế nhận định sai lệch và ngược lại, nhiều lúc co giật thức sự lại cho là bình thường bỏ qua

Các cơn CG ở trẻ sơ sinh bao giờ cũng nghiêm trọng Các cơn co giật trong 48 giờ tuổi đầu tiên bao giờ cũng có tiên lượng xấu và

tỷ lệ tử vong cao, hoặc để lại di chứng TK nặng nề

Thể hiện lâm sàng chủ yếu là các cơn co, duỗi cứng các chi,

chớp nháy mi mắt hoặc đảo nhãn cầu, co giật cục bộ ở từng chi hoặc toàn thân Nguyên nhân gây CG ở lứa tuổi này thường do

tổn thương dị tật não, rối loạn chuyển hoá (đường, can xi ) nhiễm trùng nặng, viêm hoặc xuất huyết não- màng não, chấn thương sản khoa, thiếu ôxy do ngạt đẻ, uốn ván và ĐK Cần thăm khám cẩn thận

Xử lý CG:

- Phenobarbital 15mg/kg ( tiêm bắp hoặc tĩnh mạch)

- Seduxen 0,2mg/kg nt

2.2 Trong năm đầu (1 tháng đến 1 tuổi)

CG ở tuổi này cũng thường có hậu quả nghiêm trọng Co thắt ở trẻ em, các yếu tố sản khoa và chu sinh, dị tật não và các rối loạn chuyển hoá (đường, can xi ) là nguyên nhân chủ yếu Tỷ lệ

tử vong cao khoảng 20-25% Nguy cơ để lại di chứng não từ 50% và 70% chậm phát triểm tâm thần Những cơn CG khó khó không chế của ĐK cũng thường là phổ biến ( chiếm 2% số ĐK), cơn co thắt trẻ nhỏ khi không có bằng chứng của một bệnh thực tổn Cần tìm nguyên nhân để có hướng điều trị đúng

2.3 Co giật ở trẻ từ 1-5 tuổi

Co giật xuất hiện ở lứa tuổi này, ngoài các nguyên nhân thực thể không ĐK, thường gặp nhiều là nhóm co giật có sốt (CGCS) Chiếm khoảng 5-7% số trẻ em ở nhóm tuổi này Lâm sàng chia làm 2 loại: CGCS đơn thuần và phức tạp

CGCS cần được xử lý và theo dõi tại tuyên y tế cơ sở

2.3.1.CGCS đơn thuần:

- Đặc điểm lâm sàng:

+ Cơn CG xuất hiện thường kèm theo sốt cao ( trên 39 C) Cơn

co giật thường không quá kéo dài 15 phút, có thể ngay ngày đầu, giữa đợt sốt hoặc lúc nhiệt độ xuống đột ngột

+ Không có dấu hiệu co giật cục bộ

+ Không có các dấu hiệu nhiễm trùng TK

+ Phát triển tâm thần- vận động bình thường

+ Điện não đồ (ĐNĐ) bình thường, không có sóng ĐK đặc hiệu Nếu ghi ngay sau giật có thể có hoạt động dạng ĐK, nhưng sau 1 tháng trở lại bình thường

- Tiên lượng: 1/3 số trẻ sẽ có cơn giật tái đi tái lại khi có sốt, và 2-3% số trẻ tái lại cơn giật nhiều lần không kèm sốt hoặc sốt ở nhiệt độ không cao (38 C) Còn lại phần lớn trẻ không còn giật khi 5-6 tuổi

- Điều trị:

Cấp đang có cơn giật:

+ Phenobarbital 15mg/kg/ 1lần hoặc Seduxen: 0,2mg/kg/1 lần (tiêm bắp hoặc tĩnh mạch) Có thể nhắc lại liều trên nếu còn giật không ngưng ( chú ý hô hấp)

+ Hạ sốt

+ Thông thoáng đường thở

Phòng cơn giật tái phát đợt sốt sau

+ Gardenan 3- 5mg/kg hoặc Depakin 5-10mg/kg hoặc

Seduxen 0,5mg/kg lúc có biểu hiện sốt trên 38 C Những ngày sau của đợt sốt uống các liều trên chia làm 2 lần trong ngày + Hạ sốt: Paracetamol 10mg/kg/1 lần ngay lúc có thân nhiệt

38 C Ngày uống 3-4 lần

+ Điều trị nguyên nhân sốt

2.3.2 CGCS phức tạp:

- Đặc điểm lâm sàng:

+ Cơn giật đầu tiên kéo dài trên 15 phút

+ Có chậm phát triển hoặc dấu hiện di chứng thần kinh từ trước + Tiền sử sản khoa: can thiệp, ngạt, thai non tháng

+ Tiền sử gia đình có yếu tố đi truyền ĐK, CGCS

+ CGCS tái phát nhiều lần

+ ĐNĐ có biểu hiện dạng sóng ĐK ( teta kịch phát hoặc gai,

nhọn )

- Điều trị:

+ Xử lý như CGCS đơn thuần và

+ Điều trị phòng: kháng ĐK dài hạn 3 năm liên tục:

Gardenan 5-10mg/kg/24 giờ, hoặc Depakin 5-10mg/kg/24giờ Nếu không có cơn giật tái phát có thể giảm dần liều và kiểm tra ĐNĐ để ngưng điều trị

Chú ý giải thích cho bố mẹ yên tâm, hiểu sự cần thiết việc điều trị phòng, thực hiện đúng kịp thời qui trình điều trị

- Tiên lượng: nguy cơ ĐK cao và chậm phát triển tâm thần ( 25%)

Có điều kiện, 3-6 tháng kiểm tra ĐNĐ 1 lần để đánh giá điều trị

Phân loại co giật ở trẻ em

Co giật

Không ĐK ĐK

Cơ hội Dạng khác ĐKTT ĐKCB

Viêm N-MN Cơn giận dữ Cơn lớn Cơn vận động

Xuất huyết N-MN Khóc lặng H/ch West Cơn cảm- giác-giác quan

Cơn ngất xỉu Giật cơ Cơn thực vật

Chấn thương sọ Cơn ngủ rũ H/ch Lennox- Gastaut

RL canxi, đường, ( narcolepsy) Cơn giảm trương lực Cơn TT-VĐ

B6, Mg

Do ngộ độc

Do sốt cao

3 Co giật tái phát không có sốt- Bệnh Động kinh

3.1.Định nghĩa và thuật ngữ về ĐK:

- Cơn ĐK: là sự rối loạn từng cơn chức năng của TK trung ương, do sự phóng điện đột ngột, đồng thời quá mức của các

cơ ron

- Bệnh ĐK: Là sự tái đi tái lại các cơn ĐK, là một bệnh mãn tính của não

Đặc điểm ĐK:

+ Xuất hiện từng cơn ngắn, vài giây đến vài phút

+ Cơn có tính định hình, cơn sau giống cơn trước, xảy ra đột ngột không kíp đề phòng Và sau cơn hồi phục nhanh

+ Các chức năng TK trung ương bị rối loạn: vận động, cảm giác giác quan, thực vật, tâm thần

+ Y thức trong cơn phân lớn ít nhiều bị rối loạn ( trừ cơn cục

bộ đơn giản)

+ Sau cơn hồi phục nhanh và giữa các cơn vẫn bình thường + ĐNĐ ghi được các hoạt động kịch phát

Trước một bệnh nhi có tiền sử CG không kèm sốt, quyết định đầu tiên: đây có phải CG do ĐK hay không ? Những chi tiết tiền

sử cần chú ý 5 đặc điểm của tính chất ĐK Nếu là ĐK cần phân loại ĐK để lựa chọn thuốc điều trị, dài hạn

3.2 Phân loại ĐK

Có nhiều bảng phân loại ĐK, trên cơ sở bảng phân loại của

Gastaut năm 1969 cho đến nay có nhiều bảng phân loại quốc tế

1981, 1985, 1989, 1992 và một số phân loại của các tác giả về

ĐK trẻ em như của, R Degen (1970), M.L.Moutard và

G.Ponsot(1990) Dulac Sự phân loại dựa vào giải phẫu, nguyên nhân, lứa tuổi, lâm sàng, ĐND Nói chung ĐK được chia làm 2 nhóm là ĐK toàn thể và ĐK cục bộ và nhóm không phân loại 3.2.1 Động kinh toàn thể ( ĐKTT)

Cơn biểu hiện đối xứng, đồng đều cả 2 bên bán cầu thể hiện cả trên ĐNĐ và lâm sàng Do đó tri giác bị rối loạn Chiếm tỷ lệ khoảng 60-70% các loại ĐK ở các lứa tuổi

Bao gồm:

- ĐK cơn lớn chiếm 60-70% của ĐKTT Gặp ở mọi lứa tuổi + Gồm 4 giai đoạn trương lực, rung giật, co giật và mất trương lực Thấy rõ 4 giai đoạn này ở trẻ lớn và người lớn Với trẻ nhỏ ( dưói 3 tuổi) không diễn biến qua các giai đoạn này, mà thường thấy ưu thế một trong các giai đoan trên Lâm sàng thường là cơn trương lực hoặc mất trương lực Thấy được cơn co giật điển hình phần lớn trên 3 tuổi trong cơn mất ý thức, có thể đái

ra quần, ỉa đùn, tím tái Sau cơn trẻ ngủ hoặc rối loạn tâm

thần, rối loạn thực vật

+ ĐNĐ thường có hoạt động kịch phát, đồng thì lan toả 2 bán cầu dạng teta điện thế cao trên 200 , gai đai gai hoặc nhọn

sóng

+ Tiên lượng: 60-70% cắt được cơn, phát triển tâm -vận động, trí tuệ không bị ảnh hưởng nhiều ở nhóm vô căn lành tính

+ Điều trị: kháng ĐK dài hạn 6-80% cắt cơn bởi một trong các loại hoặc kết hợp:

Gardenan: 5-10mg/kg/24 giờ chia làm 2 lần ( ít dùng ở trẻ nhỏ)

Depakin: 10- 30mg/Kg/24 giờ chia làm 2 lần

Phenyntoin: 5-10mg/Kg/24 giờ

Seduxen: 0,5-1mg/Kg/24 giờ chia 2 lần

- Hội chứng West là một loại ĐK cơn nhỏ đặc thù của trẻ em dưới 1 tuổi, tỷ lệ cao từ 3-8 tháng Chiếm 10% ĐKTT, gặp nhiều

ở con trai hơn gái

+ Lâm sàng là những cơn co thắt gấp duỗi, hoặc cả gấp và duỗi Cơn chỉ chớp nhoáng vài ba giây Nhưng thường xuất hiện thành từng đợt 1-5 phút, bao gồm hàng chục cơn nhỏ Tre

thường kèm chậm phát triển tâm thần - vận động

+ ĐNĐ điển hình là rối loạn nhịp cao tần hoặc dạng rối loại nhịp dạng xóa bộc phá

+ Tiên lượng: khó đáp ứng với điều trị, tỷ lệ cắt cơn ít, thường chỉ giảm số cơn

Trẻ bị chậm phát triển tâm thần nặng

+ Điều trị:

Dexamethason: 0,3- 0,7mg/Kg/24 giờ trong 1 tuần, sau đó chuyển sang uống prednisolon 1-2mg/Kg/24 giờ và giảm liều dần Sau 3 tuần cắt thuốc Vài tháng điều nhắc lại 1 đợt ( chú ý hội chứng Cushing) Kết hợp với 1 hoặc 2 loại:

Depakin ( liều trên), Seduxen ( liều trên), Gardenan ( liều trên)

- Giật cơ mất trương lực; Hội chứng Lennox- Gastaut

Là một loại ĐK cơn nhỏ, thường gặp ở lứa tuổi từ 3-7, con gái nhiều hơn trai, chiếm 8% ĐKTT

+ Lâm sàng là những cơn giật cơ - mất trương lực chỉ trong 5-10”, bệnh nhân đang đi giật như giật mình, ngay lập tực khuỵu xuống Mất ý thức và sau đó tính ngay Kèm chậm phát triển tâm thần

+ ĐNĐ có hình ảnh gai và châm 1,5- 2,5 c/s bộ pha lan toả 2 bán cầu hoặc nhịp 10 c./s trong ngủ

+ Điều trị: như cơn West

- Cơn vắng ý thức ( absence): là loại ĐK cơn nhỏ, tuổi xuất hiện từ 3-13 Chiếm 8% ĐK trẻ em, thường gặp ở con gái hơn trai

+ Lâm sàng là những cơn biểu hiện mất ý thức trong chốc lát kéo dài 10-20 hiếm khi đến trên 30 Kèm theo trạng thái sững

sờ, hoặc có động tác tự động ( gãi, sờ mặt ) Mối ngày có thể lên tới 30-40 cơn và ảnh hưởng đến học tập

+ ĐNĐ hình ảnh điển hình gai và sóng 3 c/s lan toả 2 bán cầu + Điều trị: Ethosuximide liều 20-30mg/Kg/24 giờ chia làm 2-3 lần hoặc depakin ( liều trên)

- Giật cơ; thường khởi phát trước 4 tuổi, là loại ĐK năng thường kem chậm phát triển tâm thần Điều trị như cơn lớn 3.2.2 Động kinh cục bộ

Các biểu hiện lâm sàng và ĐNĐ có nguồn gôc là do phóng điện quá mức của chỉ một phần các nơ ron vỏ não, dưới vỏ và chỉ liên quan đến một vùng bị tổn thương hoặc một bên bán cầu Lâm sàng biểu hiện rối loạn vận động ( giật), cảm giác, giác

quan, tâm thần, thực vật ĐNĐ biểu hiện gai hoặc nhon hoặc phức bộ gai sóng, sóng chậm delta, teta khu trú ổ xuất phát phóng điện ĐKCB có thể chuyển toàn thể hoá thứ phát Phận loại gồm ĐKCB đơn giản và ĐKCB phức tạp

- ĐKCB đơn giản: không rối loạn ý thức trong cơn

+ Cơn vận động Bravais- Jackson, cơn quay mắt quay đâu

+ Cơn cảm giác rối cảm giác dị cảm ( kiến bò, tê bì, nóng rát ) + Cơn giác quan: tri giác sai nhìn vật to ra, nhỏ đi, biến dạng, ảo thanh, ảo thị

+ Cơn thực vật: đau bụng, nôn,đau đầu

- ĐKCB phức tạp có rối loạn ý thức: phần lớn biểu hiện cơn tâm thần như xung động căn xé, chạy thẳng, cười, khóc, làm động tác vô lý, bỏ đi Sau cơn quên không nhớ, không mô tả được các việc vừa xảy ra trong cơn ĐNĐ có thể thấy được ổ sóng chậm đa dạng ở thái dương, hoặc trán

Điều trị ĐKCB: Carbamazepin (Tegretol) 1-30mg/Kg/24 giờ hoặc depakin, sodanton, seduxen

4 Nguyên tắc chẩn đoán và điều trị ĐK

4.1 Chẩn đoán sớm, loại trừ nguyên nhân CG

+ Lâm sàng: mô tả cơn và phân loại

+ Căn cứ vào lâm sàng là chính

+ Kết hợp ĐNĐ

Nếu:

+ Lâm sàng rõ + ĐNĐ rõ: điều trị kháng ĐK

+ Lâm sàng rõ ĐNĐ không rõ hoặc không có sóng ĐK: điều trị theo lâm sàng

+ Lâm sàng không có cơn ĐK các loại, ĐNĐ có sóng ĐK: Không điều trị, theo dõi có bỏ sót cơn không

4.2 Tiến hành điều trị:

- Điều trị sớm

- Chọn lựa 1 loại thuốc thích hợp cơn, dùng liều khởi đâu thấp, sau đó tăng dần ( nếu chưa cắt cơn)

- Duy trì liều cắt cơn 2 năm sau đó giảm dần kéo dài từ 3-5 năm, nếu trẻ hoàn toàn không và sau đó thì ngưng điều trị Với trẻ nhỏ không vội giảm liều, vì trẻ tăng cân hàng tháng, nên đã

là giảm liều theo cân nặng cơ thể Theo kinh nghiệm của chúng tôi, nên giữ liều 2 năm mới giảm liều rất nhỏ từ từ, kết hợp ĐNĐ

- Khi đổi loại thuốc khác ( do không đáp ứng) thì không

ngừng ngay thuốc đang dùng, mà giảm từ từ sau khi dùng

thuốc mới 1 tuần, sau đó cắt hẳn

- Kết hợp thuốc khi dùng một loại đủ liều mà không cắt

được cơn

- Kiểm tra ĐNĐ 6 tháng hoặc 1 năm một lần, trong trường hợp điều trị có đáp ứng Nếu không đáp ứng thì kiểm tra lại lâm sàng, ĐNĐ xem có xuất hiện cơn của loại ĐK khác không

Hiệu quả điều trị ĐK hiện nay chỉ đạt 50-60%