Bệnh gan do rượu, diều trị

Tổng quan 3 tình trạng của bệnh gan do rượu ALD:  Gan nhiễm mỡ fatty liver: bất thường thường gặp nhất 90% người nghiện rượu  Viêm gan do rượu alcoholic hepatitis-AH  Xơ gan do rượu

Bệnh gan do rượu Alcoholic

Liver Disease (ALD)

ThS.BS TỪ QUỐC THANH

Tổng quan

 3 tình trạng của bệnh gan do rượu (ALD):

 Gan nhiễm mỡ (fatty liver): bất thường

thường gặp nhất (90% người nghiện rượu)

 Viêm gan do rượu (alcoholic hepatitis-AH)

 Xơ gan do rượu (alcoholic cirrhosis):  bệnh gan gđ cuối (ESLD), HCC

Dịch tễ

 Ngiện rượu: gánh nặng y tế, kinh tế, xã hội

 VN: 3 tỷ lít bia /năm (2012), trung bình 32 lít

bia/năm/người, số 1 ASEAN, thứ 3 Châu Á

 Tổn thương gan: 5-35% người nghiện rượu

 Lượng uống: đơn vị (unit)/ tuần

Mỹ: 1 unit= 7g alcohol ( 1 ly rượu vang 60ml, ½ chai bia 5% 330ml)

30-40 units / tuần trong 10 năm  3-8% xơ gan

Yếu tố nguy cơ

 Số lượng và thời gian uống rượu

Alcohol dehydrogenase (ADH) Peroxisomal Catalase

Miscrosomal ethanol-oxidising system (CYP 2E1)

Acetaldehyde

Acetate

Acetaldehyde dehydrogenase

Damage

Gultathione depletion

ROS &

Free radicals

Altered membrane proteins Neoantigens formation Impaired cytoskeletal transport

Stimulation of HSC

Immunological injury Damage to cell membranes

Sinh lý bệnh

Cơ chế tổn thương gan Free radicals

Oxidative injury Heat

Downregulated in chronic alcohol use

TNFα IL-1, IL-8

Gut Permeability Endotoxaemia Kupfer cell activation

TNFα

Genetics Polymorphisms Male vs Female

Race

Lâm sàng

1 Gan nhiễm mỡ (fatty liver):

 Thường không triệu chứng

 Gan to nhẹ, bất thường men gan nhẹ

2 Viêm gan do rượu (alcoholic hepatitis):

 Thay đổi: không triệu chứng hoặc nặng  suy

Lâm sàng (tt)

3 Xơ gan do rượu (alcoholic cirrhosis):

 Lâm sàng thay đổi: im lặng, xơ gan mất bù

 Có tiền sử nghiện rượu

Cận lâm sàng

@ Sinh hóa:

1 Gan nhiễm mỡ (fatty liver):

 XN sinh hóa có thể bình thường

 Tăng nhẹ men gan (AST > ALT), ALP, GGT

2 Viêm gan do rượu (alcoholic hepatitis):

 Tăng men gan (AST > ALT, < 500UI), ALP, GGT

 Tăng bilirubin máu (trực tiếp)

 Tăng PT, INR

 Thiếu máu, tế bào lớn ( MCV tăng)

 Tiên lượng xấu: suy thận, tăng BC, tăng bilirubin

TP nhiều, tăng PT/ INR ko cải thiện với Vit K TDD

Cận lâm sàng (tt)

Scoring Systems trong viêm gan do rượu:

 Maddrey discriminant function DF = (4.66xPT)+serum bilirubin (mg/dl)

 mDF = 4.6 (PT patient -PT control )+ serum bilirubin (mg/dl)

Cận lâm sàng (tt)

Glasgow Alcoholic Hepatitis Score (GAHS)

Age <50 ≥ 50 WCC(10 9 /l) <15 ≥15 Urea (mmol/l) <5 ≥5 INR <1.5 1.5-2.0 >2.0 Bilirubin ( µ mol/l) <125 125-250 >250 Score 1 2 3

Điểm: 5-12 Điểm > 9  Có khác biệt giữa không điều trị (52% sống 1 tháng) và

có điều trị Corticoid (78% sống 1 tháng)

Cận lâm sàng (tt)

3 Xơ gan do rượu (alcoholic cirrhosis):

 Tùy thuộc mức độ nặng của bệnh

@ Hình ảnh: SA, CTScanner, Fibroscan, MRI

 Ko đặc hiệu cho ALD

 Gan to, nhiễm mỡ, tăng áp TM cửa, xơ gan

 Loại trừ các nguyên nhân khác của bệnh gan

 Gợi ý: thùy đuôi lớn, các regenerative nodules ít

hơn

@ Sinh thiết gan:

 Chỉ định: tùy thuộc vào đánh giá lâm sàng

 Giúp chẩn đoán phân biệt

Cận lâm sàng (tt)

Mallorys hyaline bodies Centrilobular necrosis

Fatty change Hepatocyte ballooning

PMN infiltrate Pericellular fibrosis

Hình ảnh giải phẫu học của VG do rượu

Chẩn đoán

 Tiền sử uống rượu: lưu ý bn thường ko khai

nhận, hoặc chỉ nhận uống ít

 Bằng chứng của bệnh gan: LS, CLS

 AST tăng 2-6 lần trong VG do rượu nặng

 AST > 500 UI/L, hoặc ALT > 200UI/L  NN khác

 AST/ALT > 2: 70% trường hợp, có giá trị gợi ý

nếu bn ko có xơ gan

 AST/ALT >3  nghĩ nhiều ALD

 Sinh thiết gan: khi cần chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán (tt)

 Chẩn đoán phân biệt:

1 NAFLD (Non Alcoholic Fatty Liver Disease):

- Có thể 2 bệnh kèm

- ANI score ( ALD/NAFLD Index)

= - 58,5+ 0,637(MCV)+3,91(AST/ALT)-0,406 (BMI) + 6,35 ( giới nam)

ANI > 0  ALD, < 0  NAFLD

2 VG siêu vi: marker virus, sinh thiết gan

3 VG do thuốc:

4 VG tự miễn: marker tự miễn, tăng gamma Globulin

Điều trị viêm gan do rượu

- Thay đổi tri giác: bệnh não gan, hội chứng cai rượu, xuất huyết não

- Các giá trị sinh hóa gan xấu đi, đặc biệt INR

- Nghi ngờ nhiễm trùng: đường tiểu, phổi, viêm phúc mạc nguyên phát

- Xuất huyết tiêu hóa

 Điều trị suy dinh dưỡng: đạm

 Vit K nếu INR kéo dài

 Bù dịch

 Tầm soát nhiễm trùng: sốt ở bn AH

 Dự phòng xuất huyết tiêu hóa

3.Etanercept 4.Malotilate

1.PTU 2.Insulin & glucose 3.Colchicine

4.Antioxidants: acetylcysteine.

N-Điều trị (tt)

Hỗ trợ dinh dưỡng

 Đa yếu tố: ăn kém/ rối loạn hấp thu/catabolism

 Tử vong có liên quan đến suy dinh dưỡng đạm

 Nutritional deficiency nhẹ vs nặng

 Tử vong sau 30 ngày = 2% vs 52%

Meadenhall CL Am.J.Clin.Nut 1986

Điều trị (tt)

Dựa trên mức độ nặng

 Nguy cơ thấp: mDF < 32 và Bilirubin giảm sau 1 tuần, hoặc MELD < 18 và giảm 2đ sau 1 tuần, hoặc GAHS < 9

 Điều trị nâng đỡ

 Dinh dưỡng

 CCĐ Corticoid hoặc suy thận sớm: Pentoxifylline

Thất bại điều trị Ghép gan

 Pentoxifylline ức chế phosphodiesterase, điều hòa sự sao chép của TNFα-gene, làm giảm độ nhớt máu và làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa

 101 bn viêm gan do rượu nặng (mDF>32).

 Liều 400mg x 3 lần /ngày trong 28 ngày vs placebo

 Giảm có ý nghĩa trong hội chứng gan thận

Acriviadis E, Gastro 2000 119;1637-48

 Prednisolone 40mg/ngày trong 28 ngày, sau đó giảm liều trong 2-4 tuần.

 Tốt hơn Pentoxifylline

 Prednisolone: tốt hơn Prednisone, vì Prednisone cần chuyển hóa ở gan thành Prednisolone (dạng hoạt động)

 Lưu ý td phụ: Nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa, ko dung nạp glucose

 Lille score: đánh giá đáp ứng Corticoid sau 7 ngày

- Lille score có 6 biến: tuổi, suy thận, albumin, PT, bilirubin, sự tiến triển của bilirubin sau 7 ngày

- Lille score ≥ 0,45  ko đáp ứng Corticoid 

ngưng Corticoid

Corticosteroids

 Gan nhiễm mỡ: hồi phục hoàn toàn khi ngưng rượu.

 Viêm gan do rượu:

- Tùy thuộc vào mức độ nặng, sự ngưng rượu

- Tử vong ở bv của các ca nặng: 50%

 Xơ gan do rượu:

- Tùy thuộc vào mức độ còn bù của gan

- Ngưng rượu: có thể giúp cải thiện xn sinh hóa gan thậm chí ở bệnh gan đã tiến triển

Tiên lượng

Kết luận

gan do rượu.

trọng.

 Điều trị dựa trên mức độ nặng của bệnh

≥18, hoặc GAHS ≥ 9): prednisolone 40mg/ngày x 4 tuần.

 Đánh giá điều trị sau 7 ngày

 Vai trò của Pentoxifylline: ko bằng Corticoid.

 Hỗ trợ dinh dưỡng: quan trọng.

Tài liệu tham khảo

1 Ahmad J et al (2014), “ Alhocolic Hepatitis”, Mount sinai

120-31

2 Friedman SL et al (2013), “Alcoholic hepatitis: Natural

history and management”, Uptodate 21.2.

3 Godara H et al (2014), “Alcoholic liver disease”, The

Wolter-Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins

4 Mathurin P et al (2012), “ EASL Clinical Practical

Guidelines: Management of Alcoholic Liver Disease”, J

5 O’Shea RS et al (2010), “ AASLD Pratice

Guidelines-Alcoholic Liver Disease”, Hepatology, Vol 51(1), pp: 307-28.

Xin chân thành cảm ơn