ThS BS than ha ngoc the case study in elderly HTA

Phù và CCB • CCB dihydropyridine gây dãn mạch ngoại vi, chủ yếu là dãn tiểu ĐM do làm liệt cơ vòng tiền mao mạch... J Clin Hypertens 2003;5:330–5 Dãn tiểu ĐM Không dãn tiểu TM Thoát dịch

CÁC BỆNH CẢNH LÂM SÀNG

THƯỜNG GẶP TRONG ĐT THA NGƯỜI CAO TUỔI

Thạc Sĩ – BS Thân Hà Ngọc Thể

Bộ môn Lão Khoa - ĐHYD TPHCM

HNKH HỘI LÃO KHOA TPHCM 2013

CA LÂM SÀNG 1

CA LÂM SÀNG 1

CA LÂM SÀNG 1

- Nguyên nhân phù thường gặp nhất ở bn đang dùng CCB?

- Hướng xử trí?

Phù và CCB

• CCB (dihydropyridine) gây dãn mạch ngoại vi, chủ yếu là dãn tiểu ĐM (do làm liệt cơ vòng tiền mao mạch)

Messerli Am J Hypertens 2001;14:978–9 Weir J Clin Hypertens 2003;5:330–5

Dãn tiểu

ĐM

Không dãn tiểu TM Thoát dịch

Thoát dịch Giường mao mạch

PHÙ NGOẠI VI DO CCBs

Phù và CCB

• Phù ngoại vi do CCB phụ thuộc liều dùng , tần suất

cao nhất sau 6 tháng điều trị CCB , nhưng cũng có thể xảy ra sau vài ngày dùng CCB

• Thường gặp hơn ở NCT và phụ nữ

Valsartan 80 mg/

amlo 5 mg (n=24)

Valsartan

80 mg (n=84)

Amlodipine

5 mg (n=84)

Amlo 5 mg + additional amlo

After 8 weeks of therapy, amlodipine 5 mg added to initial therapy in

patients not at goal (sitting diastolic BP >95 mmHg)

• Đổi sang thuốc khác

• Phối hợp thêm ACEI/ARB

TÁC ĐỘNG BỔ SUNG GIỮA ARB VÀ CCB

Giường mao mạch

GIẢM PHÙ DO CCBs

Cơ chế phù của CCB Cơ chế giảm phù

khi phối hợp CCB/ARB

Illustration modified from www.lotrel.com

ARB dãn cả ĐM lẫn TM

Giảm phù ngoại vi do CCB

Ứ đọng hệ mao mạch làm thoát dịch

ra mô

CCB dãn tiểu

Messerli et al Am J Hypertens 2001;14:978–9

CCB: chẹn kênh calci; ARB: ức chế thụ thể angiotensin

Amlodipine/Valsartan: Fewer Patients Experience Peripheral Edema

Versus Amlodipine Monotherapy*

Schrader et al J Int Clin Pract 2009;63:217  225

*Week 8 data

Telmisartan Plus Amlodipine is Associated With Less Peripheral

Oedema Compared With Amlodipine 10 mg

Valsartan 80 mg/

amlo 5 mg (n=24)

Valsartan

80 mg (n=84)

Amlodipine

5 mg (n=84)

Amlo 5 mg + additional amlo

After 8 weeks of therapy, amlodipine 5 mg added to initial therapy in

patients not at goal (sitting diastolic BP >95 mmHg)

CA LÂM SÀNG 1 (tt)

• Bn được đổi sang điều trị thuốc phối hợp Amlodipine 5mg/ Valsartan 80mg

• Kết quả: Hết phù chân, HA ổn định (120/80mmHg)

CA LÂM SÀNG 2

CA LÂM SÀNG 2

• Bn nữ 73 tuổi

• Tiền căn: THA lâu năm

• Thuốc hạ áp đang dùng/ngày: amlodipine 10mg, enalapril 10mg, và hypothiazide 25mg mới thêm vào trong lần khám trước cách đây 1 tháng

• Đi khám bệnh vì chóng mặt (đặc biệt khi thay đổi tư thế) + buồn ói và ngủ gà ban ngày

• HA đo tại PK: 134/100mmHg lúc ngồi và 113/85 lúc đứng Na/máu: 123mEq/L

CA LÂM SÀNG 2

Câu hỏi lâm sàng:

1 Hạ HA tư thế: Có thường gặp? Nguyên nhân và

tầm quan trọng? Hướng xử trí?

2 Hạ Natri/ máu khi dùng thuốc lợi tiểu để hạ áp:

Có thường gặp? Hướng xử trí?

Hạ HA tư thế/ NCT

• Hạ HA tư thế khi HA tâm thu giảm > 20 mmHg và/hoặc HA tâm trương giảm >

10 mmHg trong vòng 3 phút khi đo ở tư thế đứng

• Tần suất: 20%/>65 tuổi, 30%/ >75 tuổi (*)

• Nguyên nhân của hạ HA tư thế ở người cao tuổi :

• Sự nhạy cảm của phản xạ áp suất giảm dần theo tuổi

• Suy giảm hệ thần kinh tự động

• Giảm thể tích tuần hoàn do mất nhiều muối từ thận, hậu quả của giảm renin, aldosterone, tăng ANP, dùng thuốc lợi tiểu, ăn uống kém…

Vishal Gupta, Lewis A Lipsitz; Orthostatic Hypotension in the Elderly: Diagnosis and treatment; The American Journal of Medicine (2007) 120, 841-847

Hạ HA tư thế/ NCT

• Cấp tính do: thuốc hạ áp, mất nước, suy thượng thận

• Mãn tính do:

Vishal Gupta, Lewis A Lipsitz; Orthostatic Hypotension in the Elderly: Diagnosis and treatment; The American Journal of Medicine (2007) 120, 841-847

Hạ HA tư thế/ NCT

thiazide, β (-)

mờ, thậm chí ngất  tăng nguy cơ té ngã, chấn thương, gãy xương, TIA, NMCT và

tử vong ở NCT

vong do tim mạch

Hạ HA tư thế/ NCT

• Điều trị:

mang vớ áp lực, nhập nước – muối đầy đủ, vận động thể lực)

cho trường hợp thất bại với các đt trên, và chủ yếu để đt nn suy yếu hệ TK tự trị

• Phòng ngừa:

Hạ Natri máu và lợi tiểu/ NCT

75 tuổi

sv 24%/ <60 tuổi)

gặp vài ngày sau dùng lợi tiểu, đặc biệt NCT suy yếu (frail)

KASHIF N CHAUDHRY, et al, Hypertension in the elderly: some practical consideration, Cleverland Clinic Journal of Med., 2012, (79), 10, 694-704

Hạ Natri máu và lợi tiểu/ NCT

vỏ thận, làm giảm độ lọc cầu thận cấp tính, tăng tái hấp thu nước ở ống lượn gần (làm huyết tương nhược trương), làm giảm thải nước ở ống thận xa

vùng tủy, và không ảnh hưởng lên sự tái hấp thu nước ở ống lượn gần

KASHIF N CHAUDHRY, et al, Hypertension in the elderly: some practical consideration, Cleverland Clinic Journal of Med., 2012, (79), 10, 694-704

Hạ Natri máu và lợi tiểu/ NCT

• Xử trí:

Na nặng hay có tr/chứng (cần thận trọng khi điều chỉnh, tránh điều chỉnh nhanh quá mức gây hủy myeline thẩm thấu vì bn sẽ hồi phục nhanh khả năng pha loãng nước tiểu sau khi được ngưng lợi tiểu)

Hạ Natri máu và lợi tiểu/ NCT

• Phòng ngừa:

thấp

TAKE HOME MESSAGE

Những điều cần nhớ khi điều trị THA ở NCT :

• Chú ý theo dõi sát phát hiện sớm các tác dụng phụ của các thuốc hạ áp để có hướng điều chỉnh thích hợp

• Cần tầm soát hạ HA tư thế và hạ Natri máu khi điều trị lợi tiểu thiazide ở NCT

• Lợi tiểu thiazide thường gây hạ Natri máu nhiều hơn lợi tiểu quai

• Thận trọng khi điều trị lợi tiểu thiazide/ NCT, Không nên sd lợi tiểu thiazide ở người đã từng bị hạ Na/máu do lợi tiểu trước đây

• “Start low, Go slow!”

• Thuốc phối hợp CCB+ARB có thể làm giảm tác dụng gây phù cùa CCB