ThS BS huynhtan dat kiem soat duong huyet sau an

 Tập thể dục: vận động buôn bán hàng ngày, không thời gian tập thể dục thêm.. 13 Dao động ĐH hàng ngày quá lớn: Góp phần các biến chứng ĐTĐ& giảm chất lượng cuộc sống 13 Ảnh hưởng củ

KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT SAU ĂN

Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TÝP 2 VÀ CA LÂM SÀNG

1

BS HUỲNH TẤN ĐẠT ĐHYD TPHCM

2

CA LÂM SÀNG

- Bệnh nhân: Nữ 58 tuổi (SN 1955)

- ĐC: Sóc Trăng

- Vấn đề quan tâm khi đi khám: tê nhiều 2 chân

 Tê 2 chân hơn 1 năm nay, 3 tháng nay tê nhiều hơn, nhiều ban đêm, thỉnh thoảng vọp bẻ làm BN khó ngủ

- ĐTĐ 8 năm phát hiện do mệt mỏi, tiểu đêm, ĐH lúc đó ~ 200mg/dl Điều trị thuốc uống, tái khám nhiều cơ sở y tế hoặc tự mua thuốc theo toa cũ

- Có máy thử ĐH tại nhà, 1-2 tuần thử 1 lần, ĐH ~ 130- 150 mg/dl

 Tập thể dục: vận động buôn bán hàng ngày, không thời gian tập thể dục thêm

 Cân nặng ổn định

Khám bàn chân: không nốt chai, không biến dạng, mất 1 điểm

monofilament ở ngón cái, không mất cảm giác rung âm thoa

6

Vấn đề của bệnh nhân

1 ĐTĐ kiểm soát kém: HbA1c cao 9,2%

Tăng ĐH sau ăn ?

2 Biến chứng TKNB

3 Hội chứng chuyển hóa

7

Bệnh nhân này có tăng ĐH sau ăn

8

ĐH sau ăn ĐH đói

Monnier L, Lapinski H, Collette C Diabetes Care 2003;26:881-885

HbA1c (%)

Mức độ đóng góp của ĐH đói và ĐH sau ăn vào giá trị

HbA1c

10

Chế độ ăn trong NC của Monnier

11

đến bệnh nhân ?

13

Dao động ĐH hàng ngày quá lớn:

Góp phần các biến chứng ĐTĐ& giảm chất lượng cuộc sống

13

Ảnh hưởng của các đỉnh ĐH sau ăn:

• Tăng nguy cơ tổn thương mạch máu nhỏ và mạch máu lớn

• Yếu tố nguy cơ độc lập & tiên lượng tử vong tim mạch tốt hơn – DECODE study

(Hazard ratio = 1.73 for PPG vs 1.21 for FPG)

• Các triệu chứng hạ ĐH nhẹ (ra mồ hôi nhiều, xây xẩm)

• Ảnh hưởng xấu chất lượng cuộc sống

• Antonio Ceriello,, Arch Intern Med 2004;164:2090-2095; Guillaume Charpentier, Drugs 2006; 66 (3): 273-286; DECODE Study Group Arch Intern Med 2001;161:397-404

14

Causative link between postprandial hyperglycemia and CVD –

• Oxidative stress ; Post Prandial High Triglycerides

• Associated Post-Prandial Hyperinsulinemia

• Production of Free radicals

• Endothelial dysfunction

• Activation of Pro-Inflammatory mediators like AGE, CRP, TNF-

• A Ceriello, The possible role of postprandial hyperglycaemia in the pathogenesis of diabetic complications, Diabetologia (2003) 46[Suppl1]:M9–M16

15

Tăng ĐH sau ăn là yếu tố nguy cơ độc lập cho tử

vong tim mạch

The DECODE study, Hoorn study, Shaw et al & Rancho Bernado study suggesting that 2h-BG is a better

predictor of deaths from all causes and cardiovascular disease than is FBG

[DECODE = Diabetes Epidemiology Collaborative analysis of Diagnostic criteria in Europe ; PPG = Postprandial Blood

Glucose ; FPG = Fasting Blood Glucose]

•Antonio Ceriello, Postprandial Glucose Regulation and Diabetic Complications, Arch Intern Med 2004;164:2090-2095

• Guillaume Charpentier, Should Postprandial Hyperglycaemia in Prediabetic and Type 2 Diabetic Patients be Treated? Drugs 2006; 66 (3): 273-286

• DECODE Study Group, on behalf of the European Diabetes Epidemiology Group, Glucose Tolerance and Cardiovascular Comparison of Fasting and 2-Hour Diagnostic

Criteria, Arch Intern Med 2001;161:397-404

19

Tăng ĐH sau ăn và tử vong tim mạch

20

NGUY CƠ TƯƠNG ĐỐI CHO MỌI TỬ VONG

<6.1 6.1–6.9 7.0

11.1 7.8–11.0

<7.8 Đường huyết đói (mmol/l)

22

Nguy cơ tương đối (Relative risk * ) đối với tỉ

lệ tử vong ĐTĐ theo ĐH đói ( FPG)

Mortality

FPG

 7.0 mmol/l

FPG  7.0 mmol/l adjusted for 2-hour

glucose CVD 1.48 (1.15–1.91) 1.21 (0.88–1.65)

23

Nguy cơ tương đối (Relative risk*) đối với tỉ lệ

CHD 1.64 (1.18–2.28) 1.56 (1.03–2.36)

Stroke 1.74 (1.01–2.99) 1.29 (0.66–2.54)

All-cause 1.92 (1.66–2.22) 1.73 (1.45–2.06)

Adjusted for age, center, sex, cholesterol, BMI, SBP, smoking

*Relative to 2-hour glucose <7.8 mmol/l

24

DECODE

 Giảm 2 mmol/l ĐH sau ăn 2h có thể ngăn ngừa tử

vong sớm ở những BN ĐTĐ không triệu chứng:

 Có ĐH 11.1 mmol/l: có thể ngăn ngừa 28.8% tử vong

 Có ĐH 7.8 mmol/l: có thể ngăn ngừa 20,5% tử

vong

25

Hướng xử trí tiếp theo ?

26

Xử trí tiếp theo

- BN có tăng ĐH sau ăn

- Thay đổi chế độ ăn: ăn sáng, trưa, chiều mỗi lần ăn lưng chén cơm + thịt cá + rau, bữa tối ăn dặm 1 ít

- Dùng thuốc như cũ: glimepiride 4 mg/ ngày + metformin 1g 2 viên/ ngày

- Thêm gabapantin 300 mg 1 viên tối

Bớt tê, bớt vọp bẻ Không ghi nhận cơn hạ ĐH

Theo dõi ĐH tại nhà: ĐH đói

ổn, ĐH sau ăn còn cao

Xử trí tiếp theo ?

28

Tại sao khó kiểm soát ĐH đạt mục tiêu

dù đã dùng 2 thuốc hạ ĐH và điều

chỉnh lại chế độ ăn ?

1 Liebl A, et al Diabetologia 2002;45:S23-S28 2 Lopez Stewart G, et al Rev Panam Salud Publica 2007;22:12-20 3 Braga M, et al Presented at ADA 68th Scientific Sessions; 2008: Poster 1189-P

4 Saydah SH, et al JAMA 2004;291:335-42

ADA=American Diabetes Association; HbA1c=hemoglobin A1c

Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group Lancet 1998; 352: 854–865

UKPDS: Kiểm soát ĐH kém dần theo thời gian

Thời gian từ khi chia ngẫu nhiên vào các nhóm điều trị (năm)

Giới hạn trên của bình thường (6.2%)

Mục tiêu theo ADA (7.0%)

Thường quy (n=200) Insulin (n=199 )

Chlorpropamide (n=129) Glibenclamide (n=148)

Metformin (n=181)

31

Sinh bệnh học của Đái tháo đường týp 2

Đề kháng Insulin

ĐTĐ týp 2

RL chức năng

tế bào 

ĐH bình thường

Nồng độ Insulin

Suy tế bào 

Đề kháng Insulin

Bình thường IGT ± Béo phì Chẩn đoán ĐTĐ Tiến triển

ĐTĐ týp 2 có bệnh sinh phức tạp và diễn tiến nặng dần

32

UKPDS: SUY GIẢM TẾ BÀO BETA TỤY

Adapted from UKPDS 16 Diabetes 1995; 44: 1249-58

Chẩn đoán

Giảm tới 50%

33

- 4% / year

Cơ chế tăng ĐH diễn tiến: giảm tiết Insulin

34

UKPDS: HOMA ước tính chức năng tế

bào  theo thời gian điều trị

Adapted from UKPDS Group Diabetes 1995;44:1249–1258

35

22012

36

GLP-1 và GIP hoạt động

Giải phóng hormone incretin ở ruột

Kiểm soát glucose ổn định hơn

Ống tiêu hóa

Thức ăn

Incretins (GLP-1 và GIP) điều hòa cân bằng ĐH qua tác động lên chức năng tế bào tiểu đảo

Pancreas Beta cells Alpha cells

 Bắt giữ glucose

 Glucagon

từ tế bào alpha (GLP-1) phụ thuộc glucose

 Giảm phóng thích glucose từ gan vào máu

Brubaker PL, Drucker DJ Endocrinology 2004;145:2653–2659; Zander M et al Lancet 2002;359:824–830; Ahrén B Curr Diab Rep

2003;3:365–372; Holst JJ Diabetes Metab Res Rev 2002;18:430–441; Holz GG, Chepurny OG Curr Med Chem 2003;10:2471–2483;

Creutzfeldt WOC et al Diabetes Care 1996;19:580–586; Drucker DJ Diabetes Care 2003;26:2929–2940

chất chuyển hóa GLP-1 và GIP

DPP-4 enzyme

37

Thuốc ức chế men DPP-4 và cơ chế kiểm

soát đường huyết

Phóng thích incretin GLP-1 và GIP

 Đường huyết đói và đường huyết sau ăn

 Glucagon (GLP-1)

 Sản xuất glucose tại gan

Đường tiêu hóa

DPP-4 enzyme

GLP-1 bất hoạt

 Insulin (GLP-1 and GIP)

Phụ thuộc mức đường huyết

GIP bất hoạt

 Thu nhận glucose vào

mô ngoại biên

α

β

Adapted from: 1 Drucker DJ Cell Metab 2006; 3: 153–65 2 Ludwig DS JAMA 2002; 287: 2414–23

Gia tăng và kéo dài hoạt động của incretins GLP-1 và GIP

DPP-4

inhibitor

X

Bớt tê, bớt vọp bẻ Không ghi nhận cơn hạ ĐH

NHƯ CŨ

Thêm vildaglitin 50 mg 1 viên sáng

Bớt tê, bớt vọp bẻ Không ghi nhận cơn

hạ ĐH

Bớt tê Không ghi nhận hạ

ĐH Không tăng cân

Như cũ

Thêm vildaglitin 50

mg 1 viên sáng

Tiếp tục như cũ

40

*P <0.001 ** P < 0,05

Bosi E, et al Diabetes Care 2007; 30: 890–895

Giảm HbA1c trong 24 tuần

Thêm vào điều trị Metformin (liều TB 2,1 g/ngày)

Vilda 50 mg 1 lần/ng + met (n=143)

41

Giảm đường huyết đói (FPG) trong 24 tuần

Thời gian (Tuần)

−0.8 vs PBO

−1.7 vs PBO

*

**

*P=0.003 vs PBO; **P <0.001 vs PBO Primary intention-to-treat population

Bosi E, et al Diabetes Care 2007; 30: 890–895

Thêm vào điều trị Metformin (liều TB 2,1 g/ngày)

ĐH đói trung bình: 9,9 mmol/l

42

Vildagliptin tăng cường chức năng tế bào β và cải thiện

ĐH sau ăn khi Metformin không đủ tác dụng

AUC=area under the curve; ISR=insulin secretion rate;

met=metformin; PBO=placebo; PPG=postprandial glucose; vilda=vildagliptin

*P ≤0.001 vs PBO

Bosi E, et al Diabetes Care 2007; 30: 890–895

Vilda 50 mg 2 lần/ng + met (n=57) PBO + met (n=54)

Vilda 50 mg 1 lần/ng + met (n=53)

43

Kết luận

được chú ý

năm rất khó khăn, đặc biệt ĐH sau ăn

giúp kiểm soát ĐH đói và sau ăn hiệu quả hơn