ThS BS huynhtan dat kiem soat duong huyet sau an

KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT SAU ĂN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 VÀ CA LÂM SÀNG1 BS HUỲNH TẤN ĐẠT ĐHYD TPHCM... Nguy cơ tương đối Relative risk* đối với tỉ lệ tử vong ĐTĐ theo ĐH đói FPG A

KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT SAU ĂN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 VÀ CA LÂM SÀNG

1

BS HUỲNH TẤN ĐẠT ĐHYD TPHCM

CA LÂM SÀNG

hoặc tự mua thuốc theo toa cũ.

CA LÂM SÀNG

lỏng.

dặm hoặc uống sữa khi thấy đói Ghi nhận ĐH sáng tốt hơn ~ 110- 120 mg/dl.

Bệnh nhân này có tăng ĐH sau ăn

− Do chế độ ăn: đường hấp thu nhanh, ăn vặt…

− BN được hướng dẫn thử ĐH sau ăn: ĐH 300- 350 mg/dl.

− ĐH đói ổn định, HbA1c cao.

Monnier L, Lapinski H, Collette C Diabetes Care 2003;26:881-885.

HbA1c (%)

Mức độ đóng góp của ĐH đói và ĐH sau ăn vào giá trị HbA1c

Chế độ ăn trong NC của Monnier

Tăng ĐH sau ăn ảnh hưởng gì đến bệnh nhân ?

Đóng góp của ĐH đói và đỉnh ĐH các bữa ăn đối với kiểm soát ĐH 24h

Riddle MC Diabetes Care 1990;13:676–686.

Dao động ĐH hàng ngày quá lớn:

Góp phần các biến chứng ĐTĐ& giảm chất lượng cuộc sống

Ảnh hưởng của các đỉnh ĐH sau ăn:

• Yếu tố nguy cơ độc lập & tiên lượng tử vong tim mạch tốt hơn – DECODE study (Hazard ratio = 1.73 for PPG vs 1.21 for FPG)

• Antonio Ceriello,, Arch Intern Med 2004;164:2090-2095; Guillaume Charpentier, Drugs 2006; 66 (3): 273-286; DECODE Study Group Arch Intern Med 2001;161:397-404

Tăng ĐH sau ăn kèm theo các biến chứng ĐTĐ

Causative link between postprandial hyperglycemia and CVD –

• Oxidative stress ; Post Prandial High Triglycerides

• Associated Post-Prandial Hyperinsulinemia

• Production of Free radicals

• Endothelial dysfunction

• Activation of Pro-Inflammatory mediators like AGE, CRP, TNF-α

• A Ceriello, The possible role of postprandial hyperglycaemia in the pathogenesis of diabetic complications, Diabetologia (2003) 46[Suppl1]:M9–M16

Tăng ĐH sau ăn là yếu tố nguy cơ độc lập cho tử vong tim mạch

The DECODE study, Hoorn study, Shaw et al & Rancho Bernado study suggesting that 2h-BG is a better predictor of deaths from all causes and cardiovascular disease than is FBG [DECODE = Diabetes Epidemiology Collaborative analysis of Diagnostic criteria in Europe ; PPG = Postprandial Blood Glucose ; FPG = Fasting Blood Glucose]

• Antonio Ceriello, Postprandial Glucose Regulation and Diabetic Complications, Arch Intern Med 2004;164:2090-2095

• Guillaume Charpentier, Should Postprandial Hyperglycaemia in Prediabetic and Type 2 Diabetic Patients be Treated? Drugs 2006; 66 (3): 273-286

•

Tăng ĐH sau ăn và tử vong tim mạch

Nguy cơ tương đối (Relative risk*) đối với tỉ lệ tử vong ĐTĐ theo ĐH đói ( FPG)

Adjusted for age, center, sex, cholesterol, BMI, SBP, smoking

*Relative to FPG ≤ 6.0 mmol/l

Nguy cơ tương đối (Relative risk*) đối với tỉ lệ tử vong ĐTĐ theo ĐH sau ăn 2h

Adjusted for age, center, sex, cholesterol, BMI, SBP, smoking

*Relative to 2-hour glucose <7.8 mmol/l

● Giảm 2 mmol/l ĐH sau ăn 2h có thể ngăn ngừa tử vong sớm ở những BN ĐTĐ không triệu chứng:

• Có ĐH ≥ 11.1 mmol/l: có thể ngăn ngừa 28.8% tử vong.

• Có ĐH ≥ 7.8 mmol/l: có thể ngăn ngừa 20,5% tử vong

Hướng xử trí tiếp theo ?

Xử trí tiếp theo

Diễn tiến LS và CLS

Tê 2 bàn chân, vọp bẻ Cảm giác đói

Bớt tê, bớt vọp bẻ Không ghi nhận cơn hạ ĐH

Theo dõi ĐH tại nhà: ĐH đói ổn, ĐH sau ăn còn cao.

Xử trí tiếp theo ?

Tại sao khó kiểm soát ĐH đạt mục tiêu dù đã dùng 2 thuốc hạ ĐH và

điều chỉnh lại chế độ ăn ?

HbA1c cao hơn mục tiêu HbA1c bằng hay thấp hơn mục tiêu

1 Liebl A, et al Diabetologia 2002;45:S23-S28 2 Lopez Stewart G, et al Rev Panam Salud Publica 2007;22:12-20 3 Braga M, et al Presented at ADA 68th Scientific Sessions; 2008: Poster 1189-P

4 Saydah SH, et al JAMA 2004;291:335-42

ADA=American Diabetes Association; HbA1c=hemoglobin A1c

Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group Lancet 1998; 352: 854–865.

UKPDS: Kiểm soát ĐH kém dần theo thời gian

Thời gian từ khi chia ngẫu nhiên vào các nhóm điều trị (năm)

Giới hạn trên của bình thường (6.2%)

Mục tiêu theo ADA (7.0%)

Thường quy (n=200) Insulin (n=199 )

Chlorpropamide (n=129) Glibenclamide (n=148)

Metformin (n=181)

Sinh bêênh học của Đái tháo đường týp 2

Đề kháng Insulin

ĐTĐ týp 2

Suy tế bào β

Đề kháng Insulin

Hoạt tính

Insu lin

Bình thường IGT ± Béo phì Chẩn đoán ĐTĐ Tiến triển

ĐTĐ týp 2 có bêênh sinh phức tạp và diễn tiến nặng dần

UKPDS: SUY GIẢM TẾ BÀO BETA TỤY

Adapted from UKPDS 16 Diabetes 1995; 44: 1249-58

Chẩn đoán

Giảm tới 50%

- 4% / year

Cơ chế tăng ĐH diễn tiến: giảm tiết Insulin.

UKPDS: HOMA ước tính chức năng tế bào β theo thời gian điều trị

Adapted from UKPDS Group Diabetes 1995;44:1249–1258.

0 1 2 3 4 5 6

0 20 40 60 80 100

22012

GLP-1 và GIP hoạt động

Giải phóng hormone incretin ở ruột

Kiểm soát glucose ổn định

hơn

Kiểm soát glucose ổn định

hơn

Ống tiêu hóa Thức ăn

Incretins (GLP-1 và GIP) điều hòa cân bằng ĐH qua tác động lên chức năng tế bào tiểu đảo

Pancreas

Beta cells Alpha cells

 Bắt giữ glucose

và dự trữ

ở mô cơ và

mô mỡ

 Bắt giữ glucose

từ tế bào alpha (GLP-1) phụ thuộc glucose

 Giảm phóng thích glucose từ gan vào máu

 Giảm phóng thích glucose từ gan vào máu

Brubaker PL, Drucker DJ Endocrinology 2004;145:2653–2659; Zander M et al Lancet 2002;359:824–830; Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:365–372; Holst JJ Diabetes Metab Res Rev 2002;18:430–441; Holz GG, Chepurny OG

Curr Med Chem 2003;10:2471–2483; Creutzfeldt WOC et al Diabetes Care 1996;19:580–586; Drucker DJ Diabetes Care 2003;26:2929–2940.

chất chuyển hóa GLP-1 và GIP

DPP-4 enzyme

DPP-4 enzyme

Thuốc ức chế men DPP-4 và cơ chế kiểm soát đường huyết

Phóng thích incretin GLP-1 và GIP

 Đường huyết đói và đường huyết sau ăn

 Glucagon (GLP-1)

 Sản xuất glucose tại

gan

Đường tiêu hóa

DPP-4 enzyme

DPP-4 enzyme

GLP-1 bất hoạt

 Insulin (GLP-1 and GIP)

Phụ thuộc mức đường huyết

GIP bất hoạt

 Thu nhận glucose vào

mô ngoại biên

α

β

Adapted from: 1 Drucker DJ Cell Metab 2006; 3: 153–65 2 Ludwig DS JAMA 2002; 287: 2414–23

Gia tăng và kéo dài hoạt động của

incretins GLP-1 và GIP

DPP-4

inhibitor

X

Diễn tiến LS và CLS

Tê 2 bàn chân, vọp bẻ Cảm giác đói

Bớt tê, bớt vọp bẻ Không ghi nhận cơn hạ ĐH

NHƯ CŨ Thêm vildaglitin 50 mg 1 viên sáng.

Diễn tiến LS và CLS

Tê 2 bàn chân, vọp bẻ Cảm giác đói

Bớt tê, bớt vọp bẻ Không ghi nhận cơn hạ ĐH

Bớt tê Không ghi nhận hạ ĐH Không tăng cân

TG 217 Creatinin

Như cũ Thêm vildaglitin 50 mg 1 viên sáng.

Tiếp tục như cũ

*P <0.001 ** P < 0,05

Bosi E, et al Diabetes Care 2007; 30: 890–895.

Giảm HbA1c trong 24 tuần

Thêm vào điều trị Metformin (liều TB 2,1 g/ngày)

Vilda 50 mg 1 lần/ng + met (n=143)

Giảm đường huyết đói (FPG) trong 24 tuần

Thời gian (Tuần)

−0.8 vs PBO

−1.7 vs PBO

*

**

*P=0.003 vs PBO; **P <0.001 vs PBO Primary intention-to-treat population.

Thêm vào điều trị Metformin (liều TB 2,1 g/ngày)

ĐH đói trung bình: 9,9 mmol/l

Vildagliptin tăng cường chức năng tế bào β và cải thiện ĐH sau ăn khi Metformin không đủ tác

dụng

AUC=area under the curve; ISR=insulin secretion rate;

met=metformin; PBO=placebo; PPG=postprandial glucose; vilda=vildagliptin

*P ≤0.001 vs PBO.

Bosi E, et al Diabetes Care 2007; 30: 890–895.

Vilda 50 mg 2 lần/ng + met (n=57) PBO + met (n=54)

Vilda 50 mg 1 lần/ng + met (n=53)

Kết luận