Tài liệu cơ bản về điện tim

Block nhánh phải : 1-Cơ chế: - Quá trình khử cực diễn tiến bình thường cho đến bó his.. - Quá trình khử cực thất T vẫn bình thường - Quá trình khử cực thất P bị chậm trễ.. Thay đổi ST –

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

KHOA Y

BỘ MÔN NỘI BLOCK NHÁNH CÁN BỘ GIẢNG : BSCK1-MAI LONG THỦY

1-Nhắc lại giải phẩu:

II Block nhánh:

Nguyên nhân:

- Tổn thương giải phẩu

- Không đồng bộ trong quá trình dẫn truyền

- Bất thường điện sinh lý

A Block nhánh phải :

1-Cơ chế:

- Quá trình khử cực diễn tiến bình thường cho đến bó his

- Khử cực vách liên thất vẫn bình thường từ T → P

- Quá trình khử cực thất T vẫn bình thường

- Quá trình khử cực thất P bị chậm trễ

2 Tiêu chuẩn ∆ BNP trên ĐTĐ

a Thời gian: QRS kéo dài

- 0,09s – 0,11s : block nhánh không hoàn toàn

- > 0,12s : block nhánh hoàn toàn

- VAT/ V1,2 ≥ 0,06 s hoàn toàn

0,035 s – 0,05s : Không hoàn toàn

b Hình dạng:

- Hình ảnh trực tiếp ở V3R, V1, V2 : Dạng rsR’, rR’ hoặc qR

- Hình ảnh gián tiếp ở DI, avl, V5 , V6 với sóng S rộng, đậm nét

- Thay đổi ST–T thứ phát : ST↓, T(-) ở các chuyển đạo có hình ảnh trực tiếp

- Trục lệch phải hay không đổi

Những dấu hiệu sau đây gợi ý nhiều đến BNP

- Thời gian QRS> 0,12s

- Hình ảnh : rsR’ / V1 , trục P > +900

B Block nhánh trái

1 Cơ chế:

- Khủ cực vách liên thất được tiến hành từ P → T (ngược với trình tự bình thường)

- Khủ cực thất P từ P → T hướng xuống dưới và ra trước

- Khử cực vách liên thất

- Khử cực thất T từ P → T hướng xuống dưới và ra sau

2 Tiêu chuẩn ∆ trên ECG

a Thời gian QRS kéo dài

- Thời gian giống BNP

- VAT / V5,6 > 0,09s : Block hoàn toàn

> 0,06s : Block không hoàn toàn

b Hình dạng :

- Trực tiếp : DI , avl , V5 , V6: R dãn, rộng , có móc, đậm nét

-Gián tiếp ở V1,2 : dạng rS hoặc QS

* Chú ý: Tình trạng BNT làm mất sóng Q của Vectơ đầu tiên cho nên nó che mất bệnh cảnh nhồi máu cơ tim

c Thay đổi ST –T thứ phát:

ST↓ , T(-) ở các chuyển đạo có hình trực tiếp

- block nhánh trái thường có ý nghĩa bệnh lý nhiều hơn Block nhánh phải và tiên lượng phụ thuộc vào bệnh lý căn nguyên

III Block phân nhánh :

A Block phân nhánh trái trước (BPNTT)

1 Cơ chế:

- Trong BPNTT phần đầu của quá trình khử cực tiến hành sang phải (qI), xuống dưới ( r/II,III,F )

- Phần sau của quá trình khử cực thất T tiếp tục sang trái (R/I), lên trên (S/II,III,F)

2 Tiêu chuẩn ∆ trên ĐTĐ

- Trục lệch T> - 600

- Hình dạng qR/I ; rS/DIII (qI SIII) }HQISIII

- Thời gian QRS bình thường

- VAT/ aVL > 0,045s

- Tăng điện thế ở chuyển đạo chi

B Block phân nhánh trái sau (BPNTS)

1 Cơ chế:

- Trong BPNTS, xung động đi theo phân nhánh trái trước sang trái (r/I) và lên trên (q/ II III F)

- Sau đó sang phải (S/I) và xuống dưới (R/ II III F)

2 Tiêu chuẩn ∆ ĐTĐ:

- Trục lệch P > + 1200

- Hình dạng QRS: rS/I ; qR / III (SI qIII)

- Thời gian QRS : bình thường

- VAT / aVF > 0,045s

- Tăng điện thế ở chuyển đạo chi

- Không có DTP

TĂNG KALI MÁU

1 Giai đoạn sớm

K+/ máu 6 mEq/l

- Sóng T nhọn đối xứng với đáy

hẹp giống cái lều ( II, III, V2, V3 ,

V4)

QTc↓ hoặc bình thường

2 Giai đoạn trung gian:

K+/ máu 7 mEq/l

- Thay đổi sóng P do giảm vận tốc

dẫn truyền

- Sóng P giảm biên độ, dãn rộng,

có thể biến mất

PR kéo dài

3 Giai đoạn muộn:

K+/ máu 8 mEq/l

Thay đổi QRS do ↓ dẫn truyền nội

thất

- Sóng R ↓ biên độ

- Xuất hiện sóng S lớn

- QRS dãn rộng, đều (giả block

nhánh, phân nhánh )

-ST ↓ hoặc ↑

HẠ KALI MÁU

Khi K+/ máu < 3 mEq/l

- Sóng U cao (U>T : <2,7 mEq/l

- ST ↓

- T (-)

- ↑ biên độ QRS Chú ý: không đặc hiệu vì cơ thể do:

- Digital

- các thuốc điều trị loạn nhịp

- dầy thất

- nhịp chậm

TĂNG CALCI MÁU

- Rút ngắn pha 2:

Đoạn ST ngắn

QT có thể ngắn

-Mối liên quan giữa Ca++/ máu và

khoảng QT không chặt chẽ, vì

khoảng QT còn phụ thuộc nhiều yếu

tố khác: tuổi, phái, tần số tim, bệnh

cơ tim, thuốc

QT ↓ ) ,(Quinidin → QT↑), các loại

điện giải khác

HẠ CALCI MÁU

- Kéo dài pha 2 : ST dài

- Khoản QT có thể bị kéo dài,

ít khi > 140% ⊥

- QTc < 140% ⊥

* nếu ↓ Ca++ kèm ↑ K+ máu (ở người suy thận mãn):

→ ST kéo dài, T như nóc lều

- Nếu hạ Ca++ máu kèm ↓ K+ máu:

ST kéo dài,sóng T và U chập lại thành 1 sóng rất lớn

NHỮNG TẬP DẪN TRUYỀN SỚM NHĨ THẤT

I Đại cương:

Hội chứng W.P.W (Wolff – Parkinson – White) còn gọi là hc 1 phần cơ thất được kích thích sớm, do có hiện tượng dẫn truyền bất thường từ nhĩ đến thất.

Năm 1928: White mô tả đầu tiên, tác giả đã nghĩ đến mối liên quan của hình ảnh trên điện tim, các cơn loạn nhịp và TK phó Σ

Năm 1930: Wolff , Parkinson và White giới thiệu 11 bệnh án với đầu đề

“Hc nghẽn nhánh và PR ngắn hơn bình thường ở các bệnh nhân không có bệnh lý rõ về tim, dễ bị cơn nhịp nhanh kịch phát”.

- 1940: Ohnell đặt tên cho nơ là “Hc W.P.W” và 1944 chính ông đặt thêm tên nữa là “Hc tiền kích thích” mà có người còn gọi là “Hc bó kent”.

- 1945: Rosenbaum đổi tên nó là “dẫn truyền nhĩ thất bất thường” và sau nầy nhiều tác giả khác gọi là “DT tăng nhanh”

• Hc w.p.w nói lên công lao của người phát hiện đầu tiên và nhiều người quen hơn nhưng không bao quát được vấn đề.

• Hc “Tiền kích thích” đã đi được vào cơ chế nhưng lại không đúng với các trường hợp không có tiền kích thích (không có sóng δ )và năm 1984 GS Vũ Đình Hải và GS Trần Đổ Trinh gọi là “ những tật dẫn truyền sớm nhĩ thất”.

NHỮNG TẬP DẪN TRUYỀN SỚM NHĨ THẤT

Hiện nay có 3 hc ĐTĐ thể hiện các tật dẫn truyền sớm nhĩ thất + Hc W.P.W cổ điển (Wolff – Parkinson – White)

+ Hc L.G.L (Lown - Ganong – Levine)

+ Hc PR bình thường với QRS dẫn rộng

II Điện tâm đồ:

1 Hc W.P.W

a/ Cơ chế: xung động đi thẳng từ nhỉ xuống thất theo bó kent

b/ Đ.T.Đ: - Sóng P bình thường ; - PR ngắn < 0,12S (<0,10s)

- QRS dãn rộng > 0,12s

- Có sóng delta: phần đầu tiên của phức bộ QRS bị trát đậm

- ST–T biến đổi thứ phát trái chiều với sóng delta

Type A: sóng delta (+)/ V1 (sóng delta (+) ở tất cả các chuyển đạo trước tim)

Type B: sóng delta (-) ở V1 (sóng delta (-) ở các chuyển đạo trước tim phải: V1 V2 và sóng delta (+) ở tất cả các chuyển đạo trước tim trái :V5

V6

* Chú ý: - Do có sóng delta nên các chuyển đạo DI, aVL,V5,V6 thường không có sóng Q

- Ở 1 vài cas sóng delta (-) ở DII, DIII, aVF,làm các đạo này có dạng Qr hoặc QS giống NMCT thành hoành

2 Hc L-G-L: Lown – Ganong – Levine

a/ Cơ chế: xung động từ nút xoang đến cuối bó liên nhĩ xuống thẳng bó His (theo bó James) chứ không qua nút Tawara

b/ ĐTĐ:

- sóng P bình thường

- PR ngắn < 0,12s hoặc ngắn hơn

- Không có sóng delta

- ST – T không đổi

3 Hc PR bình thường với QRS dãn rộng:

a/ Cơ chế:

Xung động đi trực tiếp từ nút Tawara (nút nhĩ thất) xuống thẳng vách liên thất chứ không qua bó His

- QRS dãn rộng

- Có sóng delta Lưu ý: Hội chứng nầy khác với Block nhánh ở chỗ: có sóng delta