Những điểm mới trong điều trị nhịp tim 20082012

• Trong 4 năm qua đã có nhiều thay đổi • Chúng tôi xin tóm tắt thay đổi 4 năm qua trong lĩnh vực điều trị nhịp tim gồm có thiết bị – tạo nhịp PM – Phá rung ICD – Điều trị suy tim CRT

Những điểm mới trong

Lời mở đầu

• Lần trước chúng tôi được hân hạnh trình bài

tổng quan như thế này là tại hội nghị Asean

năm 2008 tại Hà Nội

• Trong 4 năm qua đã có nhiều thay đổi

• Chúng tôi xin tóm tắt thay đổi 4 năm qua

trong lĩnh vực điều trị nhịp tim gồm có thiết bị

– tạo nhịp (PM)

– Phá rung (ICD)

– Điều trị suy tim (CRT)

Và các kết quả nghiên cứu lâm sàng mới

Máy tạo nhịp

• Thiết bị tạo nhịp MRc

Thiết bị tạo nhịp - MRc

• Sự thay đổi lớn nhất trong 4 năm qua là sự

xuất hiện các bộ máy tạo nhịp MR conditional

(MRc, tương ứng cộng hưởng từ với điều

kiện), tạm dịch là tương thích MRI

• Dẫn đầu là Medtronic với máy SureScan

EnRhythm MRI (2008), tiếp đến SureScan

Advisa (2009), và SureScan Ensura DR

(2010) với dây

– SureScan CapsureFix 5086MRI (2008), 8F, vít

xoắn, – Và mới đây SureScan CapsureSense 4074/4574

(2002/ 2012), 7F, mỏ neo

S(2010) – Solia T ProMRI (2010), 6F, mỏ neo ,,, từ Siello T

(2010)

Thiết bị tạo nhịp – MRc

• Kế đến là St Jude với dòng máy Accent

MRI SR/RF SR/DR/RF DR (2011), với

dây vít xoắn Tendril MRI 8F

• Năm 2012 thì Boston Scientific mới giới

thiệu dòng máy Ingenio và Advantio

(2012) với bộ dây 7F Fineline II

(2000/2012) với vít xoắn và với mỏ neo

• Biotronik: Effecta D, Estella DR, với các dây trên

• Medtronic: Ensura DR, với dây 8F 5086 MRI, dây 7F 4074/ 4574

• Medtronic Advisa DR – dùng ATP điều trị rung nhĩ … theo nghiên

– Các máy này đã được cung cấp ở VN từ tháng 8,

2012

DF-4

• Một sự thay đổi lớn với ICD là các

Bs Âu-Mỹ bây giờ có thể chọn giữa

bộ phích (IS-1 + DF-1+ (DF-1)) và

phích DF-4

• Lý đo được đưa ra để chuyển qua DF-4 là

– Giảm khối lượng ICD … không đáng kể

– Tránh BS cắm lầm các phích sốc SVC và RV … OK

– Đơn giản hóa thao tác với cuộn dây dư … OK

Nói chung tiện lợi cho BS nhiều hơn cho BN

– Chi phí khi có sự cố Với IS-1+DF-1, nếu có sự cố sensing, chỉ cần thêm dây tạo nhịp thất (như trước đây với dây Medtronic Sprint

Fidelis) Với DF-4 cần thay cả dây DF-4!

• Ở Âu-Mỹ, bảo hiểm chi trả nên chi phí không phải là vấn đề Ở VN BN chi trả, không biết bảo hành dây DF-4 như thế nào?

• Ngoài ra nghẽn tính mạch cũng là một quan tâm với dây to và cứng (mạ sát làm mòn vỏ dây kế bên)

– Sau này thay máy, sẽ bị giới hạn trong chọn lựa Vì nhu cầu thay

máy IS-1+DF-1 có dài hạn, tất cả các dòng ICD sẽ tiếp tục được

cung cấp với loại phích này Nếu lỡ mà DF-4 có mức sự cố cao và

bị đình chỉ, BN sẽ phải cấy dây mới khi thay máy!

DF-4

• St Jude đã dẫn đầu chương trình DF-4, và

Medtronic gần đây đã hưởng ứng Biotronik

thì vẫn chờ xem mức bền của DF-4

• Ở VN, vì BN chi trả (bộ máy DF-4 được kể là

cao cấp) và phương tiện xử lý sự cố với dây

giới hạn, nên chúng tôi chưa thật sự tán

thành việc dùng dây DF-4

– Hiện nay, theo chúng tôi biết, chỉ có dây Durata

DF-4 đang được cung cấp ở VN

ICD 2 buồng 1 dây

• Biotronik có máy ICD 2 buồng Lumax 540

VR-T DX (2010), và máy tương thích MRI

Lumax 740 VR-T DX (2012) ProMRI

với tạo nhịp VDDR, chỉ cần dùng 1

dây điện cực sốc

– Dễ cấy

• Lý tưởng cho BN với nút xoang tốt

và blốc hoặc có loạn nhịp trên

S-ICD – Subcutaneous ICD

S-ICD

• Subcutaneous lead ICD là một loại máy phá rung mới không cần cấy dây điện cực vào tim, chỉ dùng dây

dưới da

• 5x sốc 80J, tổng số: 21 sốc Tạo nhịp VVI 50 n/p trong

30 s sau sốc Thời gian hoạt động 5,4 năm… những thông số không hấp dẫn cho BN VN!

• Quan tâm khác:

– 80 J quá nhiều? chỉ điều trị > 170n/p

– Không có tạo nhịp: nhịp chậm, ATP, CRT

• Máy này ra trễ 4 năm? … vì quan tâm bây giờ là cố

gắng không dùng sốc mà dùng ATP tối đa

• Cty Boston Scientific đã mua công ty sản xuất máy

này Tháng 10, 2012 được giấy phép lưu hành FDA

Recall

• Từ cuối năm 2010 đên bây giờ, đề tài được bàn

nhiều nhất trong các báo tim mạch Mỹ và các

nước trên thế giới là dây Riata, Riata ST … đã bị

Cty St Jude ngưng cung cấp

năm 2010, bị cơ quan FDA

ra lệnh thu hồi cấp I cuối

– Cơ quan FDA đã đề nghị BS kiểm tra dây với x-quang!

– Các BS quan tâm là dây Durata cũng sẽ có sự cố này!

Máy điều trị suy tim

• Máy điều trị suy tim MRc

Máy điều trị suy tim MRc

• Tháng 4, 2012, Cty Biotronik đã đạt chứng

nhận CE MRc cho

– Máy tạo nhịp điều trị suy tim Evia HF-T ProMRI

– Máy phá rung điều trị suy tim Lumax 740 HF-T

ProMRI – Với dây thất trái Corox ProMRI OTW/ OTW-S/

OTW-L 5,8F Thân dây 5,4F

Máy điều trị suy tim MRc

• Các máy CRT-P MRc đã được cung cấp ở

VN từ tháng 10, 2012

Quartet

• Với phích IS-4 (tương tự DF-4), Cty St Jude

đã thiết kế dây thất trái Quartet với 4 điện

cực

• Nhờ vậy BS không cần

quan tâm vị trí cấy đầu dây,

vì sau đó có thể chọn từ 10

véc-tơ tạo nhịp thất trái với

máy CRT-D Promote Quadra

Quartet

– Tuy nhiên, đầu dây thường được cố định trong một

tĩnh mạch gần mỏm thất (với đường kính <4F)

một vị trí không thích hợp cho CRT!

• Đây không phải vấn đề ngưỡng mà là vấn đề hiệu quả CRT!

– Dây chỉ có 1 nhẫn steroid ở đầu dây Do đó khi dùng các điện cực nhẫn là ca-tốt sẽ không có chất steroid giảm

viêm => ngưỡng mạn tính sẽ cao!

– Các nhẫn có diện tích 7,4 mm2 Thông thường ca-tốt chỉ khoảng 4.9 – 5.8 mm2 => ngưỡng tương đối cao!

– Khi tạo nhịp dùng 2 nhẫn với diện tích băng nhau,

ngưỡng cao

– Vậy trên lý thuyết có 10 tơ, trên thực tế chỉ có 3

véc-tơ từ nhẫn đến cuộn sốc thất phải, với ngưỡng tương đối cao (diện tích nhẫn) và sẽ tăng sau khi mạn tính (do

không có nhẫn steroid)

St Jude Medtronic

Quartet

– Thiết kế dây Quartet là coil & wire với cuộn dây nối

điện cực đầu và những sợi dây đồng nối các nhẫn Tất

cả dùng hợp kim MP35N LT

– So với dây Medtronic Attain 4196 và dây Biotronik

Corox BP đã dùng thiết kế coradial với dây DFT (Drawn Filled Tubing) với lỏi bạc (Ag), trở kháng dây Quartet sẽ cao hơn => ngưỡng cao hơn

– Ngoài ra thiết kế dây Quartet giống dây Durata Các

quan tâm độ bền dây Durata áp dụng với dây Quartet – Và có quan tâm độ bền phích IS-4 trong một máy phá rung, tương tự vấn đề với phích DF-4

Cố định CRT

• Lý do dùng dây Quartet với 4 điện cực, và dây

Attain 4196 với 2 điện cực

(thiết kế không phải để tạo

nhịp bipolar, mà để cho chọn 2 ca-tốt) là tại muốn cố định dây tốt có thể phải chấp nhận ngưỡng thấp ở

điện cực đầu, nên cần thêm điện cực ở vị trí khác

• Thật ra, các vấn đề chính trong cấy dây thất trái là

– cố định dây tốt với điện cực ca-tốt không phải ở vùng

mỏm thất trái (LV apex)

– đạt ngưỡng tạo nhịp thất trái thấp

– với ngưỡng tạo nhịp cơ hoành cao

– Dây Biotronik Sentus OTW UP H

(2011) với cố định hình xoắn 3 chiều đã được cải tiến (so với dây Corox)

• Cố định trong tĩnh mạch từ <4,8F đến >15F

• Có thể điều chỉnh được sau khi cố định Isodiametric nên

ít bị xơ hóa

Inner Catheter

• Các dây điện cực thất trái thế hệ mới của các

công ty đều có thể được đưa đến vị trí gần nơi

cấy với hệ thống ống thông gồm có ống ngoài

(outer catheter) và ống trong (inner catheter)

• Với 2 ống thông, BS sẽ đẩy

được dây điện cực dễ dàng

hơn mà không bị dây điện cực

và ống thông tuột ra khỏi xoang vành

Nhờ có thể tựa vào IC, đẩy dây

dễ dàng

Máy điều trị suy tim

• Tất cả các máy CRT-P cao cấp đều có điều

chỉnh biên độ xung ở 3 buồng (RA, RV, LV)

tự động

– Ở VN: Biotronik Evia HF-T, Medtronic Consulta, St

Jude Anthem

Recall

• Tháng 4, 2012, thông tin làm các BS cấy CRT

quan tâm là khi Cty St Jude ra lệnh ngưng cung

cấp dây thất trái QuickSite (2005) và QuickFlex

(2007) Đến tháng 5, cơ quan FDA đã ra lệnh

recall class II

– Lý do là dây đồng lòi ra …

như dây Riata

• Cty St Jude đã chuyển qua

dây QuickFlex µ (2010) Các

BS cũng quan tâm là thiết kế này giống dây

Các nghiên cưu lâm sàng CRT

• Hiệu quả CRT

• Tối ưu hóa CRT

• DOT-HF

Hiệu quả CRT

• Đã có 3 nghiên cứu lớn về hiệu quả CRT

– REVERSE (2008): tại Mỹ, châu Âu – 610 BN NYHA I và II, QRS

• Kết luận là can thiệp sớm, NYHA II, sẽ giúp ngưng suy

tim, giảm nhập viện do suy tim Chưa có nghiên cứu thuốc

nào hiệu quả bằng!

• Ngoài ra với tái tạo thất, sẽ giảm loạn nhịp thất và loạn

nhịp nhĩ Giảm kích cở thất trái, thất phải và nhĩ trái

– Kết quả rất tốt với BN có LBBB

Tối ưu hóa CRT

• Chương trình Smart AV (2010), dùng máy của Cty

Guidant, có kết quả dưới đây

– Sự khác biệt không đáng kể!

– Vậy không cần tối ưu hóa AV delay!

• Khi CRT không thành công, có nhiều cách tối ưu hóa

120 ms

Tối ưu hóa CRT

• Freedom (2010) dùng St Jude QuickOpt tối ưu hóa AV

và VV

– Không khác biệt với tối ưu hóa từ kinh nghiệm BS (empiric) – Từ kết quả SmartAV, không hơn thông số mặc định?

– Với BN LBBB, LV-only có dấu hiệu tốt hơn

BiV Ngược lại, với RBBB, nên dùng biV

– Trong MADIT-CRT, BN với LVEF trong

khoảng 30-42% (theo Core Lab), cũng đạt cải thiện như nhóm <30%

DOT-HF

• Các máy cao cấp CRT Medtronic có chương

trình OptiVol đo trở kháng lồng ngực để ước

đoán nguy cơ tràn dịch màn phổi OptiVol có

chức năng báo động

• DOT-HF là nghiên cứu lâm sàng về OptiVol

• Đã bị ngưng sớm năm 2011 vì không tuyển

BS/KTV kinh nghiệm quyết định Do đó phải đi

chung với Remote Monitoring để có số liệu theo

Trở kháng lồng ngực

• Ở VN chức năng này có trong các máy

– Biotronik: Evia HF-T, Lumax 740

VR-T/VR-T DX/DR-VR-T/VR-T với 192 số liệu tripolar mỗi ngày

– Medtronic: Consulta CRT-P với 64 số liệu

bipolarr mỗi ngày đo từ 12:00 đến 17:00

– St Jude: Unify, Fortify VR/DR với 12 số liệu

tripolar mỗi ngày, đo cách 2 giờ

– Muốn hữu dụng phải có chương trình

remote monitoring Ở VN chỉ có Home

Monitoring từ Biotronik!

Nghiên cứu lâm sàng – Suy tim

• Giảm tạo nhịp thất phải

• Cấy điện cực vào vách liên thất

Giảm tạo nhịp thất phải

• Chương trình giảm tạo nhịp thất được các

công ty đưa ra sau nghiên cứu DAVID (2002)

với kết quả là tạo nhịp 2 buồng gây suy tim!

• Kế tiếp là INTRINSIC RV (2007) với kết quả

là tạo nhịp 2 buồng với chương trình giảm tạo

nhịp thất dùng AV Search Hysteresis sẽ giảm

suy tim so với BN không được tạo nhịp

(VVI-40)

– Cần tránh tạo nhịp thất không cần thiết

Giảm tạo nhịp thất phải

• Từ đó các công ty máy tạo nhịp đã đưa ra các

chương trình giảm tạo nhịp thất

– Biotronik: IRS+, Vp Suppression

– Medtronic: SAVH, MVP

– St Jude: AICS, VIP

• Với các dòng máy mới, sự chọn lựa các

chương trình đã được rõ ràng khi một số các

chương trình không còn được dùng … đã lỗi

thời!

• Ngay cả Medtronic cho dòng máy rẻ tiền,

NayaMed, đã chọn dòng máy Adapta với MVP!

Lỗi thời Lỗi thời

Giảm tạo nhịp thất phải

• Kế tiếp là nghiên cứu lâm sàng DAVID II

(2009) so sánh tạo nhịp AAIR và VVI-40

– Tương đương với nhau về phương diện suy tim

… thua DDDR + AVSH trong INTRINSIC RV

• Rồi đến nghiên cứu MVP (2010) so sánh

MVP với VVI-40

– Nghiên cứu MVP bị ngưng sớm khi BN với tạo

nhịp MVP có mức suy tim cao hơn VVI-40 – Trong nhóm BN với PR>230 ms, MVP gây suy tim

– Trong nhóm BN còn lại, kết quả 2 nhóm tương tự

nhau

Giảm tạo nhịp thất phải

• Trong nghiên cứu RAPTURE được báo cáo tại

HRS2012, MVP bị tình nghi gây loạn nhịp thất … với

đề nghị cần phải nghiên cứu thêm!

• MVP là chương trình giảm tạo nhịp thất của Medtronic

bằng cách thay đổi phương cách tạo nhịp:

– AAIR <-> DDDR

• Vấn đề không phải là sự thay đổi phương thức tạo

nhịp ở trên mà là cách thay đổi sao mà có thể đáp ứng

nhu cầu tạo nhịp thất mà không proarrhythmic

– Đã có nhiều công ty dùng phương thức tạo nhịp tương tự

nhưng dùng chương trình chuyển giữa các phương thức tạo nhịp khác MVP: Sorin AAISafeR, Biotronik Vp Suppression

Cấy dây vào vách liên thất

• Có nhiều BS cho là cấy dây thất vào vách

liên thất gần đường ra thất phải (RVOT) là

tốt cho BN vì kích thích dẫn truyền gần bó

His, đưa đến QRS hẹp

• Cho đến nay các chương trình nghiên cứu

lâm sàng không có kết quả rõ rệt về hữu

ích của cấy dây vào vách liên thất

Cấy dây vào vách liên thất

• Nếu không cẩn thận, dây được cấy

vào vách tự do, dễ thủng

– Theo báo cáo Bs Mond trình tại HRS2012,

39% ở anterior/ freewall

– Cần kiểm tra vị trí với LAO 40°

• Không cần thiết khi BN có dẫn truyền nhĩ thất

tốt và cấy máy 2 buồng Biotronik với IRS+,

Medtronic với MVP, St Jude với VIP, vì tạo nhịp

thất <10%

• Có nên cấy vào vách liên thất với BN suy tim

nặng có thể cần nâng cấp CRT trong tương

lai? Chưa có kết quả dứt khoát!

Nghiên cứu lâm sàng – Rung nhĩ

Phòng rung nhĩ

• Tất cả các công ty đều có chương trình tạo

nhịp có thể giảm rung nhĩ, khi BN chưa có

rung nhĩ dai dẳng (các cơn <24 giờ)

– Biotronik: atrial overdrive, CLS

– Medtronic: atrial preference pacing

– St Jude: AF Suppression

• Tại HRS 2012, báo cáo sơ khởi của nghiên

cứu ASSERT, khuyên không nên dùng AF

Suppression vì không giảm mà lại tăng rung

nhĩ và làm BN mệt

Tạo Rung Nhĩ

Raatikainen, ESC 2012

Các loạn nhịp với triệu chứng

Loạn nhịp ngầm có thể phát hiện với điện tim của máy tạo nhịp

Chỉ số CHA2DS càng cao, thời gian để rung nhĩ đạt sự cố lâm sàng càng ngắn

Rung nhĩ

Núi băng trôi

Phát hiện rung nhĩ

• Kết quả nghiên cứu ASSERT

(HRS 2012) là máy điều trị

nhịp tim với chức năng ghi lại

2 kênh điện tim có thể được

dùng để phát hiện rung nhĩ

ngầm (không có triệu chứng) để bắt đầu

chương trình thuốc chống đông tùy theo

chỉ số CHA2DS2-VASc

• Ghi lại 2 kênh điện tim có trong các máy 2

buồng của Biotronik, Medtronic Ensura, St

Jude từ dòng Victory trở đi

DanPace

• Kết quả nghiên cứu DANPACE (2011) với

1415 BN được theo dõi 5,4±2,6 năm so

sánh tạo nhịp AAIR và DDDR có kết quả

chỉ khác nhau ở điểm là các BN tạo nhip

DDDR ít bị rung nhĩ hơn tạo nhịp AAIR

Tạo nhịp thất và rung nhĩ

• Giảm tạo nhịp thất trong máy 2 buồng, ngoài

giảm suy tim, cũng giảm rung nhĩ, và giảm

đột quỵ (Sweeney, 2007)

Sốc và tử vong

• Đã có một số chương trình nghiên cứu lâm sang đã

có kết quả là sốc giúp cứu BN đang bị cơn loạn nhịp, nhưng lâu dài sẽ tăng tử vong

• Nên cố gắng điều trị không dùng sốc

Altitude

Boston Scientific

So sánh BN

bị cùng loại loạn nhịp điều trị với/không sốc

Tất cả loạn nhịp

điều trị với sốc

đều có tăng

từ vong!

ADVANCE II

• Nghiên cứu ADVANCE III (1904 BN, theo dõi

12 tháng) được báo cáo tại HRS2012

• Không có khác biệt đáng kể về acceleration, syncope

Nên điều chỉnh thông số mặc định

– Dùng ATP ngay cả với các cơn “rung thất”, vì đa

số loạn nhịp trong vùng “VF” thật ra là VT đơn dạng rất nhanh

ATP trong vùng VF

• Tất cả các ICD thế hệ mới, trừ dòng máy low

cost Egida (2010), đều có chức năng điều trị

loạn nhịp trong vùng VF với ATP

– Biotronik: ATP One Shot

– Medtronic: ATP during charging, ATP before

charging – St Jude: ATP while charging, ATP prior to

charging – Biotronik chỉ có một chương trình vì trước khi phát

ATP sẽ kiểm tra độ vững để ước tính xác suất thành công (nhịp nhanh thất đơn dạng rất nhanh)

Không vững, sẽ nạp điện để phát sốc, không ATP

Leadless Pacemaker

• Medtronic đã cấy trong súc vật Các công ty

khác không xa sau Còn nhiều năm trước khi

được cấy vào cơ thể

Hội chứng Brugada

• 2 nghiên cứu FINGER (2010) và PRELUDE

(2011) đã đi đến các kết luận sau đây

– Nguy cơ loạn nhịp thấp: HC Brugada (týp 1) do kích

thích bằng thuốc – Nguy cơ trung: Týp 1 tự nhiên

– Nguy cơ cao: đã có đột tử, Týp 1 tự nhiên + ngất

– Không hiệu quả phân biệt: thử nghiệm điện sinh lý

dùng xung để tạo loạn nhịp – Tiêu chuẩn mới

• Trung: Thời gian trơ thất < 100 ms (thử nghiệm điện sinh lý)

• Cao: phân đoạn QRS (QRS fragmentation)