Tốt nghiệp đại học ĐH tại trường: ……….. Tốt nghiệp thạc sĩ Ths tại trường: ……….. Đăng ký NCS hệ: Tập trung Không tập trung 19.. Tôi xin hứa sẽ chấp hành đầy đủ mọi qui định của nhà trườn
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI
PHIẾU KÊ KHAI HỌC VIÊN
HỆ: TIẾN SĨ KHÓA: 2011 SỐ HIỆU HV: ………
1 Họ và tên (chữ in): …………
2 Ngày, tháng, năm sinh: …………
3 Nơi sinh: …………
4 Hộ khẩu thường trú: Số nhà/phố (thôn):………….………
Phường (xã)……….Quận (huyện)………Tỉnh (thành phố)…………
5 Nơi ở hiện tại: Số nhà/phố (thôn):………….………
Phường (xã)……….Quận (huyện)………Tỉnh (thành phố)…………
6 Cơ quan công tác: …………
7 Nghề nghiệp:………Chức vụ:………
8 Năm bắt đầu công tác:………
9 Chuyên môn: ………
10 Tốt nghiệp đại học (ĐH) tại trường: ………
11 Ngành tốt nghiệp:………Chuyên ngành:……….………
12 Năm tốt nghiệp:………… Loại tốt nghiệp:………
13 Hệ đào tạo ĐH: Chính quy Tại chức Liên thông Bằng 2 Khác Mô tả rõ hệ đào tạo nếu sự lựa chọn là “Khác”: ………
………
14 Tốt nghiệp thạc sĩ (Ths) tại trường: ………
15 Ngành tốt nghiệp:………Chuyên ngành:……….………
16 Năm tốt nghiệp:…………
17 Hệ đào tạo Cao học: Thạc sĩ Kỹ thuật Thạc sĩ Khoa học Khác Mô tả rõ hệ đào tạo nếu sự lựa chọn là “Khác”: ………
………
18 Đăng ký NCS hệ: Tập trung Không tập trung 19 Địa chỉ liên hệ: ………
Điện thoại: DĐ………NR………CQ………
Email:……… …… ……… Tôi xin hứa sẽ chấp hành đầy đủ mọi qui định của nhà trường
……… , ngày………tháng…… năm 2011 Xác nhận của cơ quan công tác Ký tên (ghi rõ họ tên)
Ảnh 3x4
Có dấu giáp
lai của cơ
quan
(địa phương)
Ảnh 3x4
Dể làm thẻ HV Không cần dấu giáp lai
Lưu ý: Phải ghi hết tất cả các mục, nếu không có thì ghi không