CHƯƠNG 3: THUỐC TÁC DỤNG TRÊN THẦN KINH TRUNG ƯƠNG3.Thuốc gây tê 7.Thuốc kích thích TKTW 4.Thuốc an thần gây ngủ 8.Thuốc điều trị tâm thần Bài 1: Đại cương 1.Hệ thần kinh - Hệ thần kinh
Trang 1CHƯƠNG 3: THUỐC TÁC DỤNG TRÊN THẦN KINH TRUNG ƯƠNG
3.Thuốc gây tê 7.Thuốc kích thích TKTW
4.Thuốc an thần gây ngủ 8.Thuốc điều trị tâm thần
Bài 1: Đại cương
1.Hệ thần kinh
- Hệ thần kinh:
+ TKTW: não & tủy sống
+ TK ngoại vi: dây cảm giác & dây vận động (TK thực vật)
- Chất dẫn truyền TK :
+ Chất dẫn truyền phân tử nhỏ
+ Chất dẫn truyền phân tử lớn
2.Chất dẫn truyền phân tử nhỏ
Acetylcholin Dopamin Glutamat & Aspartat
Noradrenalin Serotonin GABA & Glycin
- Acetylcholin: là chất trung gian dẫn truyền, tác động thông qua M1, M2 và N ở TKTW
- Noradrenalin:
+ là chất trung gian ảnh hưởng đến sự học hỏi, trí nhớ và chu kỳ thức ngủ
+ tác động thông qua α1 & β2
Trang 2+ tác động thông qua receptor Serotoninergic.
- Glutamat & Aspartat:
+ là các amin dẫn truyền loại kích thích.
+ tác dụng chủ yếu thông qua receptor NMDA, bị ức chế bởi Ketamin
- GABA & Glycin:
+ GABA là chất dẫn truyền ức chế quan trọng ở não và tủy sống
+ Glycin là chất dẫn truyền ức chế chủ yếu ở tủy sống, nếu bị ức chế sẽ gây tình trạng kích thích
3.Nhóm chất dẫn truyền phân tử lớn
Đặc điểm:
- thông thường là peptid
- được bài tiết ít hơn
+ Kênh cổng hóa (cổng ligand): là kênh ion xuyên màng, sự đóng mở được điều hòa bằng
sự tương tác giữa chất dẫn truyền thần kinh và receptor
- Thuốc t/d trên TKTW chủ yếu là kênh cổng hóa
Trang 3Bài 2: Thuốc gây mê
I/Đại cương
1.Định nghĩa
- Thuốc gây mê là thuốc ở liều điều trị ức chế có hồi phục TKTW, làm mất ý thức, cảm giác (đau, nóng, lạnh, ), làm mất phàn xạ, giãn mềm cơ nhưng vẫn duy trì được các chức năng quan trọng của sự sống là hô hấp và tuần hoàn
2.Tiêu chuẩn của thuốc gây mê tốt
- Có t/d gây mê đủ mạnh, đủ dùng cho phẫu thuật
- Khởi mê nhanh, êm dịu, tỉnh nhanh
- Làm mất phản xạ và giãn cơ thích hợp cho phẫu thuật
Trong khi gây mê
- Trên hệ tim mạch: ngừng tim, ngất, rung tâm thất, hạ HA, sốc (do phản xạ, thường xảy ra đột ngột, ngay ở giai đoạn tiền mê)
- Trên hệ hô hấp: tăng tiết dịch đường hô hấp, co thắt thanh quản, ngừng hô hấp do phản xạ
- Trên tiêu hóa: gây nôn làm nghẽn đường hô hấp
Tai biến sau khi gây mê
- Gây viêm đường hô hấp, hay gặp khi gây mê bằng ether
Trang 4- Độc với gan do tạo chất chuyển hóa độc cho gan.
- Độc với tim do ức chế hoạt động của tim
- Liệt ruột, liệt bàng quang do tác dụng giãn cơ của thuốc
4.2.Khắc phục
Dùng thuốc tiền mê
- An dịu, giảm lo lắng của BN => mất các phản xạ bất lợi, giúp khởi mê dễ dàng
- Tăng tác dụng => giảm liều thuốc mê
- Làm giảm hoặc mất TDKMM và tai biến
Gây mê cơ sở
- Dùng thuốc gây mê TM có tác dụng mạnh và ngắn để gây cảm ứng mê nhanh
=> khởi mê nhanh, an dịu, tránh tai biến do phản xạ, làm mất giai đoạn kích thích
II/Thuốc gây mê đường hô hấp
- Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hấp thu thuốc
+ Thông khí phổi: thông khí phổi càng tốt thì thời gian tiềm tàng càng ngắn
+ Lưu lượng máu tới: càng nhiều thì thuốc đến cơ quan càng nhanh
• Não: tưới máu nhanh, hệ số riêng phần nhỏ, đạt cân bằng nhanh
=> Nồng độ càng cao thì đến não càng nhanh, rồi sau đó rút nhanh
=> Thời gian gây mê nhanh
• Mô mỡ: tưới máu chậm, hệ số riêng phần lớn, đạt cân bằng chậm
=> Thuốc đến sau
+ Độ tan của thuốc mê – thể hiện qua hệ số phân bố máu/khí
• Hệ số phân bố máu/khí càng nhỏ thì thuốc càng nhanh đạt đến ngưỡng
mê, vào nhanh, ra nhanh
Trang 5• Hệ số phân bố máu/khí càng nhỏ thì hệ số dầu/khí càng lớn.
• Hiện tượng phân bố lại:
Lưu lượng máu tới não nhiều, tưới máu nhanh => nồng độ thuốc đạt cân bằng nhanh => ngay khi đưa thuốc vào sẽ phân bố nhiều ở não => gây mê ; các cơ quan khác và mô mỡ sẽ có ít hơn => cơ thể thiết lập lại cân bằng => phân bố thuốc đến
mô mỡ và các cơ quan khác => giảm nồng độ tại não => hết tác dụng
- Chuyển hóa: một phần chuyển hóa ở gan, gây độc với gan (halothan)
- Thải trừ: chủ yếu qua đường hô hấp, một phần có thể qua thận nên có thể gây độc cho thận
2.Tác dụng
Tác dụng gây mê
- Hoạt tính gây mê của thuốc được xác định dựa vào chỉ số MAC
- MAC là nồng độ tối thiểu của thuốc trong phế nang làm mất vận động trên 50% BN đối với một kích thích đau chuẩn
- MAC càng thấp thì hoạt tính gây mê càng mạnh
- Giá trị MAC có thể giảm ở người cao tuổi
Tác dụng trên các cơ quan
- Giảm đau: đa phần có tác dụng giảm đau, trừ Halothan
+ Ức chế hô hấp do giảm đáp ứng với CO2
+ Ức chế hô hấp => tăng CO2 trong mạch => đẩy nhanh dòng máu tới não
+ Ức chế tim, giãn mạch, hạ HA
+ Isofluran, Methoxyfluran & Enfluran có thể làm tăng nhịp tim thông qua phản xạ cường giao cảm
- Thận: giảm tốc độ lọc cầu thận và lưu lượng máu qua thận, do đó tăng sức cản mạch thận, mức độ khác nhau.=> suy thận
- Trong khi gây mê: tim mạch, hô hấp, tiêu hóa
Trang 6+ Tim mạch: giãn mạch, hạ HA => hạ HA quá mức.
ức chế hđ tim => ngừng tim
Px nhịp tim nhanh => loạn nhịp, rung thất => ngất, sốc
+ Hô hấp: ức chế hô hấp => ngừng hô hấp, tăng tiết dịch đường hô hấp, co thắt thanh quản
+ Tiêu hóa: nôn => tắc nghẽn đường hô hấp
- Sau khi gây mê: viêm đường hô hấp, độc với gan thận tim, liệt ruột bàng quang
3.Các thời kỳ gây mê
Thời kỳ giảm đau
- Ức chế trung tâm cao cấp ở vỏ não => BN mất dần linh cảm, cảm giác, kể cả đau, nóng & lạnh
Thời kỳ kích thích
- Ức chế trung tâm vận động ở vỏ não => trung tâm vận động dưới vỏ não thoát ức chế => BN ở trạng thái kích thích: la hét, giẫy giụa, nôn, ho,
- Chỉ kéo dài 1-2 phút nhưng dễ gây tai biến => cần làm mất kỳ này
Thời kỳ phẫu thuật
- Ức chế xuống vùng dưới vỏ và tủy sống => gây mất ý thức, mất phản xạ, giãn cơ
- Phù hợp cho các phẫu thuật
Thời kỳ liệt hành tủy
- Ức chế vào trung tâm hô hấp và trung tâm vận mạch ở hành não => tim đập chậm, yếu, mạch yếu, rối loạn hô hấp, có thể gây ngừng tim, ngừng hô hấp
=> BN sẽ chết sau 3-4 phút nếu không cấp cứu kịp thời và đúng đắn
=> Không được gây mê vượt quá thời kỳ 3
- Khi dừng thuốc, hoạt động của các trung khu TK sẽ được hồi phục theo chiều ngược lại
+ Không gây kích thích nhưng giãn cơ và giảm đau kém
=> phải phối hợp thêm thuốc giảm đau và giãn cơ
- Hô hấp:
+ Ức chế hô hấp, làm giảm lưu lượng hô hấp
+ Gây mê sâu => thiếu Oxy cho mô => toan máu => ngừng thở
+ Không kích thích niêm mạc hô hấp, không làm tăng tiết dịch, giãn cơ trơn khí phế quản
=> hạn chế tắc nghẽn đường hô hấp
- Tuần hoàn:
Trang 7+ Giảm sức co bóp của tim, chậm nhịp tim, giãn mạch và hạ HA.
+ Tăng áp lực sọ não, có thể gây loạn nhịp tim
- Cơ:
+ Giãn cơ vân yếu => phối hợp thêm thuốc giãn cơ
+ Giãn cơ trơn mạnh => chậm chuyển dạ và chậm cầm máu sau khi sinh
+ Giãn mạch => hạ HA, lưu lượng tim tương đối ổn định
+ Thuốc gây giãn mạch vành, không làm tăng nhu cầu sử dụng oxy của cơ tim => ít gây loạn nhịp hơn
+ Tăng nhẹ lưu lượng máu não => tăng nhẹ áp lực nội sọ
- Hô hấp:
+ Ức chế hô hấp mạnh, làm giảm trương lực phế quản, tăng tiết dịch
=> co thắt thanh quản, có thể gây ngừng thở
- Cơ:
+ Giãn cơ vân mạnh hơn Halothan
+ Có thể dùng cho phẫu thuật vùng bụng
+ Giãn cơ trơn tử cung và cơ trơn phế quản
5.2.TDKMM
- Ít chuyển hóa trong cơ thể => ít độc với tim, gan, thận hơn, phạm vi an toàn rộng hơn
- Suy hô hấp, co thắt khí quản, hạ HA
Trang 8Giãn cơ - Giãn cơ trơn: H > E.
Tuần hoàn - Giãn mạch, hạ HA => tăng phản xạ nhịp tim.- Giãn mạch não => tăng áp lực sọ
III/Thuốc gây mê đường tĩnh mạch
1.Đặc điểm chung
Ưu, nhược điểm :
- Ưu điểm:
+ khởi mê nhanh, êm dịu, tỉnh nhanh
+ không có các thời kỳ như thuốc gây mê hô hấp
+ kỹ thuật gây mê đơn giản
- Nhược điểm:
+ tác dụng giảm đau và giãn cơ kém
+ thời gian mê ngắn, không thích hợp cho các ca phẫu thuật kéo dài
- Gây mê: gây mê nhanh, mạnh, rất ngắn
- Tuần hoàn: ức chế tuần hoàn => giảm nhịp tim, giảm nhẹ HA, có thể gây rối loạn nhịp tim
- Hô hấp: ức chế hô hấp, co thắt khí phế quản
- Đặc biệt: thuốc làm giảm chuyển hóa và sử dụng oxy ở não, không gây tăng áp lực sọ.
=> dùng cho bệnh nhân bị phù não
2.2.TDKMM (giống phần chung, bỏ sọ, thêm viêm tĩnh mạch).
3.Ketamin
3.1.Tác dụng
- Là thuốc gây mê phân liệt, có tác dụng giảm đau và ức chế tâm thần.
Trang 9- Gây kích thích hô hấp, giãn cơ trơn khí phế quản => dùng được cho người HPQ.
- Kích thích tuần hoàn, tăng nhịp tim, tăng HA.
3.2.TDKMM
- Các rối loạn về tâm thần: mất định hướng, ảo giác, ác mộng
- Tăng áp lực sọ não, kích thích tim, tăng HA
- Gây buồn nôn, nôn, run, chảy nước mắt,
=> Ít dùng cho gây mê thông thường
4.Propofol
4.1.Tác dụng
- Hoạt tính gây mê mạnh hơn Thiopental, tỉnh nhanh hơn, ít mệt mỏi sau khi tỉnh
- Ít độc với gan và thận, không gây buồn nôn và nôn.
- Thường làm chất cảm ứng mê nhanh, sau đó phối hợp với các thuốc gây mê đường hô
hấp khác để duy trì mê trong phẫu thuật kéo dài/ dùng đơn độc trong phẫu thuật ngắn
4.2.TDKMM
- Suy hô hấp, giảm HA
- Thận trọng với BN co thắt mạch vành, nhất là khi phối hợp với thuốc ngủ và Nitrogen
oxyd
IV/Thuốc tiền mê
1.Khái niệm
- Thuốc tiền mê là những thuốc mà ở liều điều trị không có tác dụng gây mê, được dùng
trước khi gây mê để nhằm mục đích:
+ An dịu, giảm lo lắng của BN => mất các phản xạ bất lợi, giúp khởi mê dễ dàng
+ Tăng tác dụng => giảm liều thuốc mê
+ Làm giảm hoặc mất TDKMM, tai biến của thuốc gây mê
2.Các nhóm thuốc tiền mê thường dùng
Nhóm thuốc Tên thuốc Tác dụng
An thần, gây ngủ phenobarbital, diazepam an dịu, giảm lo âu
an thần mạnh, chống RL tâm thần thể hưng cảm, an dịu, ức chế phản xạ có điều kiện
Hủy phó giao cảm atropin, scopolamin giảm TDKMM: giảm tiết dịch, mấtphản xạ ngừng tim, mất phản xạ
co thắt cơ trơn
Mềm cơ tubocurarin, sucxamethonium có tác dụng hiệp đồng với thuốc gây mê tăng tác dụng, giảm liều dùng.
Kháng histamin promethazin an dịu, gây ngủ, giảm lo âu, giảm các
Trang 102.Cơ chế tác dụng
- Quá trình tạo cảm giác đau:
+ Dẫn truyền bắt đầu từ sợi thứ nhất
+ Tại cúc tận cùng, sẽ gây khử cực màng tế bào, phá vỡ bọc nhỏ, giải phóng các chất trung gian
+ Các chất trung gian truyền qua khe synap, rồi gắn vào receptor của nó ở màng sau
synap, ví dụ NMDA, AMPA, và khi gắn đc vào R thì thay đổi tính thấm, gây khử cực
màng, làm cho sợi thứ 2 khử cực, chuyển thành trạng thái hoạt động, xung động được truyền từ sợi thứ 1 sang sợi thứ 2, tương tự như vậy, sợi thứ 2 sẽ truyền sang vùng đồi thị -> ngoài vỏ não, gây cảm giác đau
- Khi dùng thuốc hoặc các chất nội sinh được giải phóng:
+ Với R của thuốc ở màng trước synap: khi thuốc gắn vào R, R cặp đôi với protein Gi, hoạt hóa Gi, gây ức chế AC kèm theo ức chế mở kênh Ca, làm cho nồng độ Ca đi vào tế bào sẽ
Trang 11giảm đi, không gây được hiện tượng khử cực màng tế bào Các bọc nhỏ không bị vỡ ra, không giải phóng được các chất trung gian, do vậy xung động không được truyền tiếp qua synap.
+ Với R của thuốc ở màng sau synap: khi gắn vào thì hoạt hóa kênh K+, kéo K+ đi ra ngoài,
tế bào ở trong trạng thái bị mất điện tích dương, điện tích âm ở trong tế bào càng ngày càng tăng, dẫn đến hiện tượng ưu cực => tế bào chuyển sang trạng thái nghỉ, ko hoạt động => xung động sẽ ngừng lại
+ Như vậy, dù là trước synap hay sau synap, thì cuối cùng khi thuốc gắn vào R của nó đều ngăn cản dẫn truyền xung động thần kinh, trong đó có cảm giác đau
- Làm giảm nhu động ruột
- Gây sảng khoái và gây nghiện
Trang 12- Ở liều điều trị, thuốc ức chế trung tâm hô hấp, làm nhịp thở chậm và sâu Liều cao gây
ức chế mạnh, có thể gây rối loạn hô hấp
=> Cơ chế: thuốc làm giảm đáp ứng của trung tâm hô hấp đối với CO2; ức chế trung tâm
hô hấp ở hành não Ngoài ra, do tăng giải phóng Histamin nên thuốc gây co thắt cơ trơn khí phế quản
- Thuốc ức chế mạnh trung tâm ho và làm giảm phản xạ ho
=> Điều trị ho ra máu, co mạch do xuất huyết
Trên tuần hoàn
- Liều điều trị: ít ảnh hưởng đến tuần hoàn
- Liều cao: chậm nhịp tim, giãn mạch, hạ HA
=> Cơ chế: thuốc kích thích trung tâm phó giao cảm, ức chế trung tâm vận mạch ở hành não và tăng tiết histamin
Trên tiêu hóa
- Morphin làm giảm trương lực và nhu động sợi cơ dọc, giảm tiết dịch tiêu hóa, gây táo bón kéo dài
- Tăng trương lực sợi cơ vòng tiêu hóa, cơ thắt môn vị, hậu môn, cơ vòng Oddi
Trên tiết niệu
- Co cơ bàng quang => bí tiểu tiện
Các tác dụng khác
- Kích thích trung tâm nôn => dễ gây nôn
- Kích thích trung tâm tỏa nhiệt => hạ thân nhiệt
- Tăng tiết hormon tuyến yên
- Giảm chuyển hóa, giảm oxy hóa
- Kích thích trung tâm dây III => co đồng tử
- Giảm tiết dịch, nhưng tăng tiết mồ hôi
2.Chỉ định
- Đau nặng hoặc đau không đáp ứng với các thuốc giảm đau khác: sỏi thận, sỏi mật, ung thư, chấn thương, sau phẫu thuật, sản khoa, nhồi máu cơ tim
Trang 13=< tác dụng giảm đau mạnh, giảm đau nội tạng, giảm đau chọn lọc.
- Phù phổi cấp thể nhẹ và vừa
=< do giảm tiết dịch =< ngăn cản dịch tràn vào phế nang
+ không dùng cho BN suy hô hấp nặng do Morphin có tác dụng ức chế hô hấp, có thể gây ngừng hô hấp
- Buồn nôn, nôn =< do kích thích trung tâm nôn ở sàn não thất IV
- Táo bón =< do giảm trương lực và nhu động sợi cơ dọc, giảm tiết dịch tiêu hóa
- Ức chế hô hấp
- Co đồng tử =< do kích thích trung tâm dây III
- Bí tiểu =< do co cơ vòng bàng quang
4.Chống chỉ định
- Chấn thương não, tăng áp lực sọ não - Trẻ em dưới 30 tháng tuổi
- Nhiễm độc rượu cấp - Đau bụng cấp không rõ nguyên nhân
- Thận trọng với người cao tuổi và PN có thai
III/Codein
- Thuộc Opioid tự nhiên
1.Tác dụng và chỉ định
- Tác dụng: giảm đau và giảm ho
- Giảm đau và có gây nghiện, nhưng kém hơn Morphin
- Thường dùng phối hợp với thuốc giảm đau ngoại vi như Paracetamol
- Giảm ho mạnh => Hay được dùng làm thuốc giảm ho
Mẫn cảm thuốc Trẻ em < 1 tuổi Bệnh gan Suy hô hấp
+ Giảm đau kém Morphin
+ Ở liều giảm đau, thuốc cũng có tác dụng an thần, gây sảng khoái, gây nghiện và ức chế
hô hấp
Trang 14+ Không có tác dụng giảm ho.
- Tim mạch:
+ Giảm HA do làm giảm sức cản ngoại vi, giãn mạch theo cơ chế trung ương
+ Tăng lưu lượng tim, tăng nhịp tim.
- Tương tự Morphin nhưng ít gây táo bón và ít gây bí tiểu hơn.
- Gây nghiện tương tự morphin
- Giảm đau tương tự Morphin
- Hấp thu qua đường uống tốt hơn morphin, thời gian tác dụng kéo dài hơn, ít gây sảng khoái hơn, mức độ nghiện thuốc phát triển chậm và nhẹ
- Tác dụng ức chế hô hấp và gây co đồng tử trung bình
- Gây tăng áp lực đường mật và gây táo bón tương tự morphin
2.Chỉ định
- Triệu chứng cai thuốc nhẹ và tác dụng kéo dài
=> dùng thay thế morphin và heroin để giảm dần sự lệ thuộc thuốc.
- Các chỉ định khác tương tự Morphin
VI/Dextromethorphan
1.Tác dụng
- Không gây ngủ, không gây nghiện
- Không giảm đau, không ảnh hưởng đến nhu động ruột và sự tiết dịch ở đường hô hấp
- Ức chế trung tâm ho mạnh hơn codein
2.Chỉ định
- Điều trị ho do các nguyên nhân:
+ Ho do kích ứng
+ Ho do nhiễm khuẩn
- Dùng chuẩn bị cho nội soi phế quản
VII/Naloxon & Naltrexon
Trang 15- Là 2 chất đối kháng trên Receptor Opioid điển hình.
- Đều là dẫn xuất của Morphin
- Có tác dụng đối kháng đơn thuần trên Receptor Opioid, ít ảnh hưởng đến các receptor khác và hầu như không có tính chủ vận, trừ khi liều dùng rất cao
2.So sánh
Naloxon Naltrexon DĐH Dùng tiêmDuy trì tác dụng 4h Dùng uốngDuy trì tác dụng 24h
Chỉ định Giải độc OpioidChẩn đoán & điều trị nghiện Opioid Củng cố cai nghiện
TDKMM Hội chứng cai thuốc
- Hội chứng cai thuốc: buồn nôn, nôn mửa, toát mồ hôi, tăng HA, tăng nhịp tim, run, co giật,