U LYMPHO HODGKIN

Các yếu tố tiên lượng bệnh Thang điểm tiên lượng quốc tế IPS - International Prognostic Score là mộtyếu tố dự báo kết quả điều trị cho bệnh nhân Hodgkin được tính dựa trên cácyếu tố sa

U LYMPHO HODGKIN

1 Đại cương

U lympho Hodgkin hay còn gọi là bệnh Hodgkin là một trong hai nhómbệnh lý ác tính phát sinh từ các tế bào lympho trong cơ thể Bệnh được ThomasHodgkin tìm ra từ năm 1832 Đây là một bệnh tương đối hiếm gặp, tại Mỹ ướctính bệnh chiếm 10% các bệnh lý u lympho và chỉ chiếm vào khoảng 0,6% bệnhung thư nói chung Tỷ lệ mắc ở các nước Châu Âu là 2,4/100.000 dân Ở nước

ta, tỷ lệ mắc bệnh Hodgkin ở nam là 1,2/100.000 dân và ở nữ là 0,6/100.000dân, đứng hàng thứ 10 trong các bệnh UT

Theo thống kê về ung thư tại Mỹ cho thấy bệnh hay gặp ở 2 nhóm tuổi là 20tuổi và 65 tuổi, tỷ lệ mắc ở nam cao hơn ở nữ Nguyên nhân gây bệnh chưa rõnhưng người ta thấy có một số yếu tố liên quan đến bệnh như: nhiễm virus EBV,cytomegavirus; tình trạng suy giảm hoặc rối loạn của hệ miễn dịch như nhiễmHIV, sau ghép tạng, bệnh tự miễn; yếu tố gia đình Nguy cơ mắc bệnh tăng 25lần ở những người nhiễm HIV, tăng từ 3 đến 5 lần ở những người có người thân

bị mắc bệnh

2 Chẩn đoán

Triệu chứng lâm sàng: Dấu hiệu lâm sàng đặc trưng nhất là trên những

người trẻ tuổi có hạch sưng to bất thường Các vị trí hạch thường gặp: 60-70% ởvùng cổ, 10-20% có biểu hiện tại hạch nách và hiếm gặp hơn ở hạch bẹn 6-12%.Đặc điểm của các hạch này thường mềm, khá di động, da vùng hạch ít khi bịthay đổi Ngoài ra một số vị trí khác cũng thường gặp như: hạch trung thất, hạchcạnh động mạch chủ Các trường hợp này bệnh nhân thường đến muộn khi đã

có các biểu hiện chèn ép như: tức ngực, khó thở do chèn ép trung thất; đau bụng,hội chứng bít tắc đường niệu, chèn ép tĩnh mạch thận, hoặc có dịch cổ chướng,vàng da

Các vị trí ngoài hạch như: xương, phổi, đường tiêu hóa hiếm gặp hơnchiếm từ 10 đến 15% tổng số các trường hợp

Các triệu chứng toàn thân cũng hay gặp trên những bệnh nhân đến khám ởgiai đoạn muộn Điển hình là hội chứng B: sút cân >10% trọng lượng cơ thểtrong vòng 6 tháng, sốt dai dẳng > 380C mà không có nguyên nhân nhiễm trùng

và ra mồ hôi về đêm Triệu chứng mệt mỏi, ngứa cũng thường gặp, tuy nhiênkhông xếp vào hội chứng B Hội chứng B thường gặp ở dưới 20% các trườnghợp giai đoạn I/II và ở 50% trường hợp giai đoạn III/IV, đây là yếu tố tiên lượngxấu đến thời gian sống thêm của bệnh nhân

Cận lâm sàng:

 Sinh thiết làm giải phẫu bệnh: để đưa ra chẩn đoán xác định bệnh, loại môbệnh học Tùy vị trí tổn thương để các nhà lâm sàng tìm ra hướng tiếp cậnthuận lợi nhất: sinh thiết hạch ngoại vi, sinh thiết kim các tổn thương ởphổi, phẫu thuật nội soi sinh thiết hạch ổ bụng

 Các xét nghiệm về chẩn đoán hình ảnh: căn cứ vào các triệu chứng và kếtquả thăm khám các nhà lâm sàng có thể chỉ định các xét nghiệm từ đơngiản đến phức tạp, mục đích để đánh giá đúng giai đoạn bệnh

 Siêu âm ổ bụng, chụp Xquang phổi

có chỉ định tia xạ, nhằm hạn chế đến mức tối đa các tác dụng phụ của xạ trị.

 Huyết tủy đồ, sinh thiết tủy xương cần thiết cho đánh giá giai đoạn, tiên lượng và điều trị

 Ngoài ra cần siêu âm tim, đo chức năng hô hấp trước điều trị vì một số thuốc điều trị bệnh có thể gây suy tim như anthracyclin hoặc gây xơ phổi như bleomycin

 Các xét nghiệm máu: mặc dù không trực tiếp liên quan đến đánh giá giaiđoạn nhưng rất cần thiết cho lựa chọn điều trị và can thiệp

 Công thức máu ngoại vi, tốc độ máu lắng.

 Chức năng gan, thận, xương: AST, ALT, LDH, canxi, alkalinphosphatase.

 HIV, tình trạng viêm gan virus, tình trạng thai nghén.

3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh

Phân loại giai đoạn kinh điển theo Ann-Arbor được đưa ra vào năm 1974 vẫnđược áp dụng một cách rộng rãi do các giá trị mà nó mang lại

Giai

đoạn

Mô tả

I Tổn thương 1 vùng hạch duy nhất hoặc 1 cơ quan hay 1 vị trí

ngoài hạch duy nhất (IE)

II Tổn thương từ 2 vùng hạch trở lên cùng 1 phía cơ hoành, hoặc tổn

thương khu trú ở 1 cơ quan hay vị trí ngoài hạch (IIE) và 1 haynhiều vùng hạch cùng 1 phía cơ hoành

III Tổn thương nhiều vùng hạch ở cả 2 phía của cơ hoành, có thể đi

kèm với tổn thương ở lách (IIIS) hoặc cả 2 (IIIES)

IV Tổn thương lan tràn 1 hay nhiều vị trí ngoài hạch có hoặc không

có tổn thương hạch đi kèm

Phân nhóm:

A: không có triệu chứng toàn thân

B: có một trong những triệu chứng sau: sốt (> 380C) và, hoặc ra mồ hôi vềđêm và, hoặc sút cân > 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng

Phân loại Cotswold

 Ra đời năm 1989, tại hội nghị Quốc tế diễn ra ở Cotswold - Anh, về cơbản cũng giống phân loại của Ann Arbor, chỉ khác 1 số điểm sau:

Tiêu chuẩn đánh giá là có tổn thương lách hoặc gan có thể dựa vào 2 kỹthuật chẩn đoán hình ảnh, không quan tâm đến thay đổi các xét nghiệmđánh giá chức năng gan.

Phân loại của Lugano đưa ra vào năm 2014 đã cụ thể hóa hơn vai trò củachụp PET và các tổn thương ngoài hạch

Thể nốt trộilymphô bào

Thể nốt trộilymphô bàoLymphô bào và

mô bào, lan tỏa

Hodgkin kinhđiển

Hodgkin kinhđiển

Hodgkin kinhđiển giầulymphô

Hodgkin kinhđiển giầulymphô

Hỗn hợp tế bào Hỗn hợp tế

bào

Hỗn hợp tếbào

Hỗn hợp tế bào

Sarcom Xơ hoá lan tỏa Mất lymphô

bào

Mất lymphôbào

Mất lymphôbào

loạiCho tới nay phân loại của WHO được áp dụng nhiều nhất trong đó bệnhHodgkin gồm 2 thể chính: hodgkin thể kinh điển (95%), thể nốt trội lympho bào(5%)

Hodgkin thể kinh điển gồm 4 dưới nhóm: thể xơ nốt, thể hỗn hợp tế bào,thể giàu lympho bào và thể mất lympho bào

Về hình thái học u lympho hodgkin thể kinh điển được xác định bởi sự hiệndiện của tế bào Reed-Sternberg (RS) trên một nền viêm có chứa một số biến củacác tế bào lympho nhỏ, bạch cầu ái toan, bạch cầu trung tính, đại thực bào Tế

bào RS là những tế bào lớn với bào tương sáng, ưa ba zơ; hai hoặc nhiều hạtnhân nổi bật, còn gọi là tế bào mắt cú.

5 Các yếu tố tiên lượng bệnh

Thang điểm tiên lượng quốc tế (IPS - International Prognostic Score) là mộtyếu tố dự báo kết quả điều trị cho bệnh nhân Hodgkin được tính dựa trên cácyếu tố sau:

● số lượng bạch cầu ≥15,000 / microL

● số tế bào lympho <600 / microL và / hoặc <8 % của tổng số tế bào bạch cầu

Các tổ chức nghiên cứu về bệnh Hodgkin của Châu Âu đựa vào giai đoạn

bệnh và các yếu tố nguy cơ để phân tầng giai đoạn , từ đó có chiến lược điều trịphù hợp

B Tổn thương ngoài hạch B' Tuổi trên 50

C Tốc độ lắng máu tăng C' Tốc độ lắng máu

Giai đoạn trung GĐ I- II A với 1 hoặc nhiều GĐ I-II trên hoành

gian yếu tố nguy cơ hoặc GĐ IIB

với yếu tố C/D nhưng không

GĐ: giai đoạn lâm sàng

*Tốc độ lắng máu ≥50mm/h nếu không có triệu chứng B hoặc ≥ 30mm/h nếu có triệu chứng B; hạch trung thất lớn: khi đường kính chiếm trên 1/3 đường kính ngang lớn nhất của lồng ngực.

EORTC - European Organization for Research and Treatment of Cancer:

tổ chức nghiên cứu và điều trị UT châu Âu; LYSA – Lymphoma study association: hiệp hội nghiên cứu về bệnh Lymphô

GHSG - German HK Study Group: nhóm nghiên cứu bệnh Hodgkin của Đức

6 Các phương pháp điều trị.

6.1 Xạ trị

Ngày nay với các tiến bộ trong lĩnh vực xạ trị đã không chỉ cải thiện thời gian

sống còn của bệnh nhân mà còn làm giảm các biến chứng của xạ trị Một số kháiniệm về xạ trị: xạ trị trường chiếu rộng kinh điển bao gồm cả các hạch bệnh lý

và các vùng kế cận (trường chiếu Maltelet trên hoành, trường chiếu Y ngượcdưới hoành); xạ trị trường chiếu cải tiến gồm xạ trị các vùng liên quan (IFRT-Involved-site radiation (ISRT)) và xạ trị vào vị trí tổn thương (ISRT-Involved-field radiation) Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng xạ trị với các trường chiếu nhỏISRT cho tỷ lệ kiểm soát bệnh tương tự các trường chiếu rộng và làm giảm độctính do đó được ưa dùng hơn

Trường chiếu kinh điển -Mantelet là trường chiếu bao trùm lên tất cả các

vùng hạch phía trên cơ hoành Từ xương hàm dưới đến cơ hoành, trường chiếu

sẽ bao trùm lên các chuỗi hạch dưới cằm, cổ, thượng đòn, hạ đòn, nách, trungthất và rốn phổi nhưng phải che phổi và mỏm tim Tuỳ theo giải phẫu và vị trí u,

cần phải che chì cả đầu trên xương cánh tay, chẩm, khoang miệng trước và sau.Che thanh quản trước và dây sống trong suốt quá trình điều trị Nếu chuỗi hạch

cổ cao (trên tuyến giáp) bị tổn thương, chuỗi hạch trước tai cũng cần xạ trị dựphòng Xạ trị tuần tự cả 2 kiểu trường chiếu mantle và Y ngược được gọi là xạtrị toàn bộ hệ bạch huyết (total lymphoid irradiation - TLI)

Trường chiếu dưới hoành hay Y ngược là trường chiếu bao trùm lên cácvùng hạch từ cơ hoành trở xuống vùng đùi Thường các nhà xạ trị chia Y ngượcthành 2 trường chiếu nhỏ

Trường chiếu quanh động mạch chủ bụng Trường chiếu này bao trùm tất cảnhóm hạch dọc động mạch chủ bụng, đi từ giới hạn dưới của trường chiếuMantle cho đến tận chỗ chia của động mạch chủ Trường chiếu quanh độngmạch chủ bụng bình thường được đặt bao quanh cơ thắt lưng của cột sống trừkhi trên hình ảnh hay qua phẫu thuật cho thấy bệnh lan tràn rộng hơn, trườngchiếu này bao gồm cả lách và hạch rốn lách Nếu lách đã được cắt bỏ, chỉ tiavùng rốn lách Cần lưu ý thận, khi thận được đặt trong trường chiếu phải giảmliều xạ tại vùng đó Giới hạn phía dưới của trường chiếu này là đầu dưới của đốtsống L4

Trường chiếu tiểu khung bao gồm hạch chậu, hạch bẹn và hạch đùi Giớihạn trên ngang L5, che chì bàng quang, trực tràng, buồng trứng ở nữ và tinhhoàn ở nam Hai cánh chậu cũng cần che chì vì cần bảo vệ tủy xương Thườngthì các nhà xạ trị không cần tia hạch chậu, chỉ cần dùng trường chiếu Mantle vàtrường chiếu quanh động mạch chủ bụng bằng cách tuần tự, được gọi là xạ trị gầntoàn bộ (subtotal lymphoid irradiation - STLI)

Xạ trị có thể bằng tia photon, electron hoặc xạ trị hạt nặng proton tùy vị trítổn thương và điều kiện của từng trung tâm Các kỹ thuật xạ trị tiến bộ như: xạtrị điều biến liều, xạ trị dưới hướng dẫn của hình ảnh, xạ trị hạt nặng đã giúp làmgiảm liều vào các tổ chức lành như tim, phổi, tủy sống trong khi vẫn đạt đượcliều tối ưu vào vị trí tổn thương

Liều xạ cho trường chiếu kinh điển: liều xạ chuẩn cho hầu hết các nghiên cứugần đây là 36Gy cho vùng hạch không bị tổn thương và thêm 4-5Gy cho vùnghạch tổn thương Tuy nhiên trong một nghiên cứu của các tác giả Đức về liênquan giữa liều xạ và tỷ lệ đáp ứng được thực hiện trên các bệnh nhân Hodgkingiai đoạn sớm với các yếu tố tiên lượng tốt, bệnh nhân được chia thành 2 nhóm:nhóm 1 xạ trị với liều 40Gy cho mọi trường chiếu, nhóm 2 liều 30Gy cho vùngkhông tổn thương và thêm 10Gy nữa cho vùng hạch bị tổn thương Kết quả là tỷ

lệ 5 năm không bệnh tái phát cho nhóm 2 cao hơn nhóm 1 (81%> <70%) vớip=0,026 Tỷ lệ sống thêm toàn bộ ở nhóm 2 cũng tốt hơn (98%> <93%) vớip=0,067 Kết quả cho thấy 30Gy là liều đủ cho vùng hạch không bị tổn thươngtrên lâm sàng khi cần phải xạ trị dự phòng

Trường chiếu cải tiến:Trường chiếu chỉ gồm những vị trí tổn thương nguyên

thủy trên lâm sàng, được gọi là trường chiếu những vùng liên quan (involvedfield-IF) hay mở rộng ra những vùng hạch kế cận, được gọi là trường chiếu mởrộng (extended field- EF) Do vậy, những trường chiếu này phải được đo cụ thểcho từng bệnh nhân sao cho kích thước trường chiếu vừa và đủ Cho tới naychưa có một sự xác định chính thức nào để có thể áp dụng cho mọi bệnh cảnh,

mà hầu hết dựa vào phân chia giai đoạn của Ann-Arbor Vị trí khó quyết địnhnhất cho xạ trị chính là cơ hoành vì vừa phải đảm bảo bao trùm lên toàn bộ hạchtrung thất nhưng vẫn phải bảo vệ được tổ chức tuyến vú ở bệnh nhân nữ và 2 cơquan tim và phổi Liều xạ cho trường chiếu cải tiến thường thấp hơn, từ 20-30Gy

6.2 Hoá chất.

Các phác đồ phổ biến được NCCN khuyến cáo sử dụng cho u lympho

hodgkin thể kinh điển là ABVD và Stanford V Sử dụng các yếu tố kích thíchtủy xương không được khuyến cáo Hạ bạch cầu không được coi là yếu tố đểgiảm liều hoặc trì hoãn điều trị (trừ phác đồ BEACOPP) Đối với thể nốt trộilympho bào phác đồ hóa trị được NCCN khuyến cáo là ABVD, CHOP hoặcCVP

Bleomycin 10mg/ m2 TM 8

Procacbazin 100mg/ ngày Uống 1-8

Prednisolon 100mg/ ngày Uống 1-8 (đợt 1và 4)

Chu kỳ 21 ngày

Phác đồ BEACOOP: Bleomycin, Etoposid, Adriamycin,Cyclophosphamid, Oncovin, Procacbazin và Prednisolon, công thức này do cácnhóm người Đức công bố, mang lại tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 80-90% Thời điểm

5 năm, tỷ lệ sống thêm không bệnh là 81% và sống thêm toàn bộ là 92% So vớiABVD, BEACOOP làm tăng tỷ lệ sống thêm không bệnh và độc tính nhưngkhông làm tăng tỷ lệ sống thêm toàn bộ

Phác đồ BEACOOP tăng liều dần: (liều Adriamycin tăng từ 25 lên 35mg/

m2 da, liều Cyclophosphamid tăng từ 650 lên 1250mg/m2 da, liều Etoposid tăng

từ 100 lên 200mg/m2 da), với chu kỳ 21 ngày và sử dụng thuốc tăng bạch cầu từngày thứ 8 Tương tự còn có công thức BEACOOP 14 ngày, cũng với sự hỗ trợcủa thuốc tăng bạch cầu, mang lại tỷ lệ đáp ứng rất cao 97% Những công thứcnày thường hay được chỉ định cho những trường hợp giai đoạn muộn, bệnh lantràn, có nhiều yếu tố tiên lượng xấu hoặc chuẩn bị cho ghép tế bào gốc, ghéptủy

6.3 Hóa xạ trị phối hợp.

Nguyên tắc

Hóa trị kết hợp xạ trị là một phương pháp điều trị ngày càng được nhiềutrung tâm áp dụng nhằm làm giảm tỷ lệ tái phát trong khi không làm thay đổithời gian sống toàn bộ Kết luận này cũng được chứng minh qua nhiều nghiêncứu Chiến thuật mới này sử dụng những phác đồ đa hoá trị ít độc tính, chu kỳđiều trị ngắn, kết hợp với xạ trị trường chiếu cải tiến

Liều xạ cho trường chiếu cải tiến thường thấp từ 30-36Gy So sánh của các

tác giả Đức giữa mức liều 20 và 40Gy trên bệnh nhân Hodgkin giai đoạn I-III,

thấy không có sự khác biệt về thời gian sống không bệnh và chỉ cần xạ trị khikích thước tổn thương ban đầu trên 5cm.

Phác đồ hoá trị trong điều trị phối hợp cũng giống như khi điều trị đơnthuần, đó là ABVD và MOPP Số đợt điều trị khác nhau tuỳ theo giai đoạn bệnh

và các yếu tố tiên lượng đi kèm Nhờ phối hợp xạ trị sau nên không đòi hỏiphải điều trị quá nhiều đợt, thường từ 4-6 đợt và được thực hiện trước khi xạ trị

6.4 Hóa trị liều cao và ghép tủy.

Hóa trị liều cao và ghép tủy tự thân là một lựa chọn cho các trường hợp u

lympho Hodgkin tái phát Tuy nhiên chỉ có một số nhóm bệnh nhân phù hợp chochỉ định này như: tái phát sớm (dưới 12 tháng sau điều trị), tái phát lần 2 hoặctái phát nhiều vị trí Tỷ lệ tử vong sớm sau ghép tủy là dưới 5 % và tỷ lệ tái phát

là từ 30 đến 50%

7 Chỉ định điều trị.

7.1 Điều trị Hodgkin thể kinh điển.

Giai đoạn khu trú (GĐ I, II không có các yếu tố nguy cơ)

- Xạ trị đơn thuần với trường chiếu kinh điển Mantle và Y ngược hiện vẫn

là phương pháp điều trị hiệu quả cho nhóm này Tuy nhiên do tác dụng phụ của

xạ trị trường chiếu rộng trên hệ sinh dục còn nhiều, nên phương pháp này ngàycàng ít được các trung tâm thực hiện, đặc biệt là trên những bệnh nhân trẻ

- Xạ trị kết hợp hoá trị: xạ trị sau hóa trị mang lại hiệu quả cao hơn so với

xạ trị đơn thuần Ngày nay, điều trị 2 hoặc 3 chu kỳ ABVD sau đó xạ trị vàovùng liên quan đang là cách tiếp cận chuẩn đối với bệnh ở giai đoạn khu trú.Một thử nghiệm đa trung tâm lớn, trong đó bệnh nhân ngẫu nhiên điều trị haihoặc bốn chu kỳ ABVD sau đó xạ trị 20 hoặc 30 Gy vào vùng liên quan chothấy kết quả về sống còn giống nhau ở tất cả các nhóm Vì vậy, cách tiếp cậngồm hai chu kỳ của ABVD tiếp theo là xạ trị 20 Gy vào vùng liên quan đượccho là đủ đối với bệnh Hodgkin giai đoạn khu trú Xạ trị vào vùng liên quan vớitrường chiếu nhỏ, liều thấp hạn chế được những biến chứng của xạ trị Câu hỏi

hiện nay là xạ trị có nên được bỏ qua ở các trường hợp đạt được đáp ứng hoàntoàn cả trên PET hay không vẫn còn đang được nghiên cứu.

- Hoá trị đơn thuần: ít được khuyến cáo cho nhóm giai đoạn này

Giai đoạn trung gian (giai đoạn I, II với trên 1 yếu tố nguy cơ).

Giai đoạn trung gian thường được tiếp cận bằng điều trị đa mô thức

Bốn chu kỳ của ABVD tiếp theo là xạ trị 30 Gy vào vùng liên quan được coi làđiều trị chuẩn cho giai đoạn trung gian Ở những bệnh nhân ≤60 tuổi có thểtrạng chung tốt phù hợp cho điều trị tích cực hơn bao gồm hai chu kỳBEACOPP tiếp theo là hai chu kỳ ABVD và xạ trị 30 Gy vào vùng liên quan.Cách tiếp cận này mang lại hiệu quả cao hơn so với ABVD 4 chu kỳ sau đó xạtrị Các tác giả cũng khuyến cáo xạ trị vào vị trí tổn thương nên được thay thếcho xạ trị vào các vùng liên quan Các thử nghiệm đang được tiến hành hiện naynhằm mục đích để trả lời cho câu hỏi vai trò của xạ trị đối với các trường hợpđạt được đáp ứng hoàn toàn trên PET

Giai đoạn tiến triển ( giai đoạn III/IV)

Giai đoạn tiến triển thường được tiếp cận bằng hóa chất đơn thuần Xạ trị được

bổ sung cho các trường hợp bệnh còn tồn tại sau điều trị

Hóa trị toàn thân 6-8 đợt ABVD và xạ trị nếu tổn thương còn lại trên 1,5 cm;hoặc hóa trị 6 đợt BEACOPP và xạ trị nếu tổn thương còn lại trên PET trên 2,5

cm Một vài nghiên cứu cho thấy phác đồ BECOPP cho thời gian sống thêmbệnh không tiến triển cao hơn phác đồ ABVD tuy nhiên nhiều độc tính hơn vàkhông có sự khác biệt về sống thêm toàn bộ Với các bệnh nhân trên 60 tuổikhông nên lựa chọn phác đồ BECOPP vì nó làm tăng nguy cơ tử vong liên quanđến điều trị đã được ghi nhận Do đó phác đồ ABVD vẫn được coi là điều trịchuẩn với các bệnh nhân cao tuổi mà phù hợp với đa hóa trị liệu

Điều trị bệnh tái phát

Đối với các bệnh nhân kháng với điều trị hoặc tái phát, điều trị tiếp theo baogồm hóa trị liều cao và sau đó là ghép tủy tự thân Phác đồ tiền ghép nhưdexamethasone / liều cao Ara-C /(DHAP), ifosfamide / gemcitabine /

vinorelbine (IGEV) hoặc ifosfamide / carboplatin / etoposide (ICE) được đưa ra

để giảm thể tích khối u và huy động các tế bào gốc trước khi dùng liều cao hóatrị và ghép tủy

Với nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp tái phát sau khi đã được điều trị ban đầu với

2 chu kỳ hóa chất và xạ trị có thể đáp ứng với các phác đồ mạnh hơn nhưBEACOPP Một số trường hợp tái phát tại chỗ muộn có thể được điều trị hiệuquả với xạ trị đơn thuần

Với các bệnh nhân thất bại sau ghép tủy có thể cân nhắc điều trị kháng thể đơn dòng như brentuximab hoặc hóa chất triệu chứng với gemcitabine, bendamustin hoặc xạ trị.

7.2 Điều trị u lympho hodgkin thể nốt trội lympho bào

Giai đoạn IA và không có yếu tố nguy cơ

Xạ trị tại vị trí tổn thương được coi là đủ cho giai đoạn này

Các giai đoạn khác

Về cơ bản đều được điều trị giống với hodgkin thể kinh điển Mặt khác hodgkin thể nốt trội lympho bào thường bộc lộ quá mức CD 20, do đó việc điều trị kháng thể đơn dòng kháng lại CD 20 cũng mang lại hiệu quả

Điều trị bệnh tái phát

Đối với thể bệnh này việc sinh thiết lại tổn thương là rất quan trọng trước khi tiến hành điều trị bởi việc chuyển dạng thành u lympho không hodgkin độ ác tính cao cần phải được loại trừ Với các trường hợp tái phát tại chỗ có thể điều trị hiệu quả với rituximab đơn thuần Trường hợp tái phát nhiều vị trí cần điều trị với các phác đồ hóa chất tích cực hơn phối hợp với kháng thể kháng CD 20 Các dữ liệu về hóa trị liều cao và ghép tủy với thể bệnh này vẫn chưa được chứng minh.

Chiến lược điều trị u lympho hodgkin

(theo hướng dẫn thực hành của ESMO)

Tài liệu tham khảo

1. Nguyễn Bá Đức, Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư Nhà xuất bản Y

học 2008.

2. NCCN, Clinical Practice guidline in Oncology 2015.

Bệnh hodgkin

Giai đoạn khu tru trú

(GĐ I/II, không yếu tố nguy

cơ)

Giai đoạn trung gian (GĐ I/II, có yếu tố nguy cơ)

Giai đoạn tiến triển (GĐ III/IV)

2 chu kỳ BEACOPP + 2 chu kỳ ABVD

Theo dõi sau điều trị

3 Bệnh Hodgkin, Điều trị nội khoa bệnh ung thư

4. Steven Horwitz and Joachim Yahalom Treatment of early and

advanced Hodgkin lymphoma www Uptodate.com

5 Hướng dẫn thực hành điều trị u lympho Hodgkin của ESMO, annals

of oncology, 2014.

Đánh giá:

Chức năng sinh sản

CT cổ nếu có xạ trị Chức năng phổi nếu dùng ABVD/BEACOPP Tiêm phòng vaccin phòng cúm, phế cầu khuẩn, viêm màng não do cầu khuẩn

Đánh giá tình trạng nhiễm virus HIV, HBV Xquang ngực nếu có tổn thương khối lớn trung thất Sinh thiết tủy xương nếu biến đổi tế bào máu ngoại vi

mà PET âm tính Chức năng tống máu của tim nếu sử dụng doxorubixin

U lympho hodgkin thể kinh điển

Thể nốt trội lympho bào

GĐ IA, IIA, thuận lợi

GĐ I-II, không thuận lợi (bệnh bulky)

GĐ I-II, không thuận lợi (không có bệnh bulky)

GĐ III-IV

Yếu tố không thuận lợi: bệnh bulky trung thất hoặc trên 10 cm; triệu chứng B; tốc độ máu lắng trên 50 mm; trên 3 vị trí tổn thương

u lympho hodgkin thể kinh điển giai đoạn I, IIA, yếu tố thuận lợi

Điểm deauville 1-4

Điểm deauville 5

Xạ trị vào vị trí ban đầu

Sinh thiết

Kháng trị Dương tính

Âm tính Xạ trị vào vị trí ban đầu ABVD

đơn thuần