Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và hóa mô miễn dịch u lympho hodgkin

Các nghiên cứu về sinh học và lâm sàng trong 30 năm qua cho thấy ulymphô Hodgkin bao gồm hai nhóm chính: u lymphô Hodgkin nổi trộilymphô bào dạng nốt NLPHL và u lymphô Hodgkin kinh điển.

ĐẶT VẤN ĐỀ

U lymphô ác tính (ULPAT) là bệnh lý ác tính của các cơ quan lymphôgây nên bởi sự phát triển ác tính của tế bào lymphô U lymphô ác tính gồmhai nhóm bệnh chính: Lymphô Hodgkin và lymphô không Hodgkin Mặc dùđều xuất phát từ mô lymphô nhưng lymphô Hodgkin và lymphô khôngHodgkin lại có những đặc điểm về lâm sàng và giải phẫu bệnh khác nhau.Bệnh phát sinh và phát triển chủ yếu ở hệ thống bạch huyết tuy nhiên do tếbào lymphô còn phân bố ở khắp nơi trên cơ thể nên ULPAT có thể xuất hiện

ở nhiều hệ cơ quan khác ngoài hạch như hệ hô hấp, hệ tiêu hóa… và gây ranhững ảnh hưởng tới chức năng của những hệ cơ quan này

U lymphô Hodgkin chiếm 30% các ULPAT, được ghi nhận lần đầu tiên

từ nửa đầu thế kỷ 19 bởi Thomas Hodgkin [1] và Samuel Wilks [2], sau đó đượcđặt tên là bệnh Hodgkin Kể từ khi nguồn gốc của tế bào Reed - Sternberg đượcbiết là do tế bào dạng lymphô - thường là tế bào típ B, thì thuật ngữ u lymphôHodgkin được dùng để thay thế cho tên gọi là bệnh Hodgkin

Các nghiên cứu về sinh học và lâm sàng trong 30 năm qua cho thấy ulymphô Hodgkin bao gồm hai nhóm chính: u lymphô Hodgkin nổi trộilymphô bào dạng nốt (NLPHL) và u lymphô Hodgkin kinh điển Hai nhómbệnh này tuy có những giống nhau về các đặc điểm đặc trưng của u lymphoHodgkin nhưng cũng có những khác biệt về đặc điểm lâm sàng, diễn biến,điều trị, tiên lượng cũng như hình thái, kiểu hình miễn dịch của tế bào u vàthành phần tế bào phản ứng Do đó, để chẩn đoán phân biệt cần phải dựa vàohình thái mô bệnh học (MBH) và hóa mô miễn dịch (HMMD) Các bảng phânloại hiện đại về u lymphô Hodgkin đều dựa trên nền tảng phân loại của Lukes

- Butler năm 1966 [3], và hai bảng phân loại gần đây nhất là của Tổ chức y

tế thế giới (TCYTTG) năm 2001 và năm 2008 được áp dụng rộng rãi

Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về u lymphô khôngHodgkin cả trong lĩnh vực lâm sàng và giải phẫu bệnh, tuy nhiên chưa cócông trình nghiên cứu nào về u lymphô Hodgkin theo các bảng phân loại

MBH mới nhất của TCYTTG Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và hóa mô miễn dịch u

lympho Hodgkin” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch của u lymphô Hodgkin.

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa tổn thương mô bệnh học và các đặc điểm lâm sàng của u lymphô Hodgkin.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm phôi thai học, mô học của hạch lymphô

1.1.1 Phôi thai học và các biến đổi phát triển

Sự phát triển phôi thai của hạch bạch huyết còn được biết tương đối ít.Chúng dường như bắt nguồn từ các túi bạch huyết, phát triển từ hệ thống tĩnhmạch Từ các túi, một dạng đám rối thần kinh bạch huyết, và sớm nhất là 3tháng đầu, một tập hợp nhỏ các nguyên bào lymphô có thể thấy trong tổ hợpđám rối Ở quí thứ 2, sự phân biệt thành vùng vỏ và vùng tủy bắt đầu diễn ra,từng bước hình thành các cấu trúc phân chia quen thuộc của nhu mô hạchbạch huyết

Quá trình này cũng có thể chịu ảnh hưởng của các tế bào không phảilymphô như đại thực bào và các tế bào võng dạng xòe ngón và các tế bàonguồn gốc từ trung mô (như tế bào võng của nang và tế bào võng dạngnguyên bào sợi) Sau khi sự phân chia cấu trúc của nang lymphô hoàn thành,không có sự thay đổi khác diễn ra, ngoại trừ những biến đổi đáp ứng với sựxâm nhập của kháng nguyên (KN)

Các hạch bạch huyết phát triển từ thời kì bào thai với sự tụ lại của các

tế bào võng và thành phần mô đệm Các tế bào võng của nang có dạng nốtnhỏ Cuối cùng, trong khoảng tuần thứ 16 của thời kì thai nghén nanglymphô nguyên thủy được hình thành Giống như lách, hạch lymphô củatrẻ sơ sinh và trẻ nhỏ thiếu tâm mầm Hạch lymphô chỉ bao gồm các nanglymphô nguyên phát Tiếp đó, hoặc phản ứng, các nang phát triển trongnăm đầu của cuộc đời [4]

1.1.2 Cấu trúc mô học của hạch lymphô

Hình 1.1 Cấu trúc chung của hạch lymphô [5]

1.1.2.1 Mô chống đỡ

Hệ thống khung chống đỡ của hạch cấu tạo bởi mô liên kết trong chứacác mạch máu, gồm có:

- Vỏ xơ: bao bọc toàn bộ hạch

- Vách xơ: là các nhánh từ vỏ xơ, tỏa vào trong nhu mô hạch

- Dây xơ: xuất phát từ vách xơ, ở trung tâm của hạch, nối với nhau tạothành lưới

Xen lẫn vào giữa những thành phần chống đỡ (vỏ xơ, vách xơ, dây xơ),

mô bạch huyết có một lưới nền mô võng Trong lỗ lưới mô võng có lymphôbào, tương bào và đại thực bào

1.1.2.2 Xoang bạch huyết

- Những bạch huyết quản đến mở vào các xoang bạch huyết dưới vỏ xơ,

đó là những khoang hẹp chứa bạch huyết nằm sát ngay dưới vỏ xơ, ngăn cách

vỏ xơ với nhu mô hạch

- Từ các xoang dưới vỏ, bạch huyết chảy qua các xoang trung gian ởvùng vỏ, sau đó đến các xoang tủy ở vùng tủy Bạch huyết được dẫn đi rakhỏi hạch bởi các bạch huyết quản đi.

Với cấu tạo đặc biệt của thành các xoang, cho phép các thành phần củabạch huyết và các tế bào tự do có thể qua lại giữa bạch huyết và mô bạch huyếttrong hạch, tạo điều kiện cho việc làm sạch dòng bạch huyết đi qua hạch

1.1.2.3 Mô bạch huyết trong hạch

Vùng vỏ hạch

Vùng vỏ hạch bao gồm các nang lymphô tiên phát và thứ phát, là nơităng sinh tế bào B trong hạch khi tiếp xúc với KN Nang nguyên thủy (hay nangtiên phát) được tìm thấy trong hạch không bị kích thích, bao gồm các lymphôbào nhỏ bắt màu sẫm, tập hợp thành ổ nhỏ dưới vỏ hạch Sau khi bị kích thíchbởi KN, các nang thứ phát xuất hiện gồm trung tâm nang nhạt màu (trung tâmsinh sản) và vùng áo nang thẫm màu, vùng rìa sáng hơn Trong trung tâm sinhsản có những lymphô bào chuyển dạng (các tế bào tâm nang), các tế bào có tuacủa nang, các đại thực bào, và các tế bào T hỗ trợ Do bào tương của của các tếbào này nhiều nên trên tiêu bản chúng sáng màu

Vùng áo nang gồm nhiều nang nguyên thủy còn sót lại và bao gồm mộtvùng sẫm màu của các lymphô bào nhỏ vây quanh các tâm mầm

Vùng rìa (giáp biên) khó xác định trong các hạch, nhưng dễ dàng quansát thấy trong các nang của lách và bao gồm vùng ngoài nhất của các lymphôbào lớn hơn, nhạt màu hơn

Hình 1.2 Mô bạch huyết trong hạch

(1) Vùng vỏ (2) Vùng tủy (3) Vùng cận vỏ [6]

Vùng tâm mầm của hạch lymphô bao gồm các lymph bào B hoạt động

ở các giai đoạn trưởng thành khác nhau Kích thước tế bào và hình dángnhân thay đổi: các tế bào lớn chưa trưởng thành có nhân tròn, chất nhiễmsắc phân tán là các nguyên bào lymphô và nguyên tương bào Chúng đượcbiệt hóa để trở thành tế bào B nhớ và tương bào Ở tâm mầm còn chứa các

tế bào võng của nang lymphô (chức năng trình diện KN), chúng giúpchuyển KN đến tế bào B

Vùng tủy

Vùng tủy của hạch lymphô bao gồm các dây tủy và xoang tủy, nằm giữa

vỏ và rốn hạch Dây tủy chứa chủ yếu các lymphô bào B và T nhỏ, tương bào,

và đôi khi là nguyên bào miễn dịch và dưỡng bào Các xoang tủy chứa đạithực bào, lymphô bào và bạch cầu hạt tuần hoàn Đây cũng là vị trí có thể gặp

tế bào B dạng đơn dòng và các tế bào võng dạng tương bào

1.1.2.4 Hệ thống mạch

Hạch có hệ thống cấu trúc mạch bao gồm: động mạch, các mao mạch,các tiểu tĩnh mạch sau mao mạch với các tế bào nội mô cao, các tĩnh mạch,thêm vào đó là các bạch huyết quản đến và các bạch huyết quản đi Các mạchmáu đến hạch hầu như đều đi qua rốn hạch [4]

1.2 U lymphô Hodgkin

1.2.1 Dịch tễ

U lymphô Hodgkin là một bệnh tương đối hiếm gặp ở các nước phươngTây, bệnh chỉ chiếm hơn 1% trong tổng số các loại ung thư Ở Mỹ, tỉ lệ mắc ulymphô Hogdkin là 3/100000 dân và chiếm 40% trong tổng số u lymphô áctính Gần đây, tỉ lệ mắc có xu hướng tăng lên tại nhiều nước Bệnh thườnggặp từ 20 đến 40 tuổi (chiếm 5% BN), 10% BN có độ tuổi dưới 10 và trên 60tuổi [7], [8], [9]

Ở các nước kinh tế phát triển, tỉ lệ mắc bệnh tăng dần lên cùng với tuổi

và nó cũng khác nhau tùy típ mô bệnh học: Típ xơ nốt và típ giàu lymphô bàothường gặp ở trẻ em, típ hỗn hợp tế bào và típ mất lymphô bào thường gặp ởngười già Ở các nước kinh tế phát triển, bệnh ít gặp ở trẻ em, trong khi ở cácnước kinh tế đang phát triển, đỉnh cao của tuổi bị bệnh lại dưới 15 tuổi.Chung cho mọi lứa tuổi, bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ và tỉ lệ nam/nữ khônghằng định cho các nhóm tuổi [7], [8], [9]

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh

Trước đây người ta cho rằng u lymphô Hogdkin là do các lymphô bàothuộc quần thể tế bào T bị kích thích dai dẳng chống lại các KN của quá trìnhđáp ứng miễn dịch biến đổi thành tế bào ung thư Các nghiên cứu gần đây vềmiễn dịch cho thấy bệnh không đơn thuần do một dòng tế bào lymphô bị kíchthích gây nên

Mặc dù đã có rất nhiều lý thuyết được đưa ra và nhiều thí nghiệm đượcthực hiện nhưng nguyên nhân gây ra bệnh vẫn chưa được nắm rõ Tuy vậyvẫn có một vài yếu tố được đưa ra bàn luận

1.2.2.1 Virus Epstein - Barr (EBV)

Qua các nghiên cứu thấy tần suất mắc u lymphô Hodgkin cao gấp 3 lần ởnhững BN có nhiễm Epstein - Barr (EBV) virus Khi nồng độ kháng thể khángEBV trong máu tăng thì nguy cơ bị u lymphô Hodgkin càng cao Khoảng 50%trường hợp u lymphô Hodgkin có sự hiện diện của EBV Đặc biệt, trong mộtnghiên cứu trên 145 trường hợp BN mắc u lymphô Hodgkin ở trẻ em Ấn Độcho thấy tỷ lệ hiện diện của EBV cao lên tới 96.9% [11]

Người ta nhận thấy có sự tăng tần suất mắc bệnh ở những người Do Thái

và trong số những người họ hàng thuộc thế hệ thứ nhất Các anh chị em ruột lại

có nguy cơ bị bệnh tăng từ 2 đến 5 lần Nếu là anh chị em ruột cùng giới, nguy

cơ này tăng lên tới 9 lần Khi quan sát lại thấy nguy cơ này không tăng ở nhómcon dâu hay con rể, điều này càng ủng hộ cho giả thuyết về di truyền [8]

1.2.2.4 Các yếu tố khác

Các yếu tố khác tuy không giải thích được nhưng người ta nhận thấy có

sự liên quan với nguy cơ mắc bệnh bao gồm: Những người thợ gỗ, nhữngngười sau phẫu thuật cắt Amygdan, cắt ruột thừa…[8]

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng u lymphô Hodgkin

Hạch trung thất, hạch dọc động mạch chủ, hạch vùng cổ có thể có cáctriệu chứng chèn ép trung thất như: ho, khó thở, đau ngực, phù áo khoác (hộichứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên) Đôi khi tổn thương hạch ngoại vi nhỏ, do

đó những triệu chứng này không xuất hiện, chỉ khi tổn thương hạch trung thấtrất lớn mới được khám và phát hiện bệnh [13], [14], [16]

Hạch ổ bụng thường âm thầm, ít biểu hiện triệu chứng, chỉ được phát hiệnkhi siêu âm đánh giá giai đoạn bệnh hoặc khi có biểu hiện khối hạch lớn ổ bụng,chèn ép gây cảm giác khó chịu, đau bụng, chướng bụng, bán tắc ruột

 Tổn thương tạng

Lách: Tổn thương lách trong u lymphô Hogdkin thường đi kèm với tổn

thương gan, hiếm khi có tổn thương lách đơn độc Lách to vừa, thường khôngvượt quá 400 gam Mặt ngoài nhẵn, đồng đều hoặc có nốt đẩy lồi vỏ lách lên.Diện cắt có các nốt màu trắng xám, kích thước nhỏ từ vài milimet đến vàicentimet, nổi rõ trên một nền đỏ sẫm của lách tạo nên hình ảnh “lách đá hoacương” hay “lách xúc xích”

Gan: Người ta nhận thấy có khoảng 25% các trường hợp u lymphô

Hogdkin có gan to với các nốt to nhỏ không đều, có khi không thấy bệnh quacác phương pháp cận lâm sàng thông thường mà phải bằng sinh thiết Tổnthương gan thường đi kèm tổn thương lách

Phổi: Tổn thương thường giới hạn ở một thùy phổi hoặc xâm lấn vùng

quanh rốn phổi, kết hợp với tổn thương hạch cùng bên hoặc tràn dịch màng phổimột bên kèm theo hoặc không tổn thương nhu mô phổi nhưng có tổn thươnghạch rốn phổi được coi là tổn thương khu trú ngoài hạch [13], [14], [16]

Các tổ chức khác

Tổn thương xương: Có thể tổn thương đơn độc một ổ ở xương, thường

dưới dạng tiêu xương, hiếm khi ở dạng đặc Khi có tổn thương xương không

có nghĩa là có xâm lấn tủy xương

Da và mô dưới da: Có thể tổn thương đơn độc hoặc kèm theo tổn thương

hạch Thường biểu hiện dưới dạng ổ loét ở da dai dẳng, điều trị nội khoa khó liền.Các cơ quan khác ít gặp u lymphô Hogdkin và thường là lan truyền thứphát, đôi khi cũng có thể thấy u lymphô Hogdkin nguyên phát ở các cơ quannhư đường tiêu hóa, hệ thần kinh trung ương, hệ tiết niệu, vú, buồng trứng,tuyến giáp…[13], [14], [16]

 Triệu chứng toàn thân

Tại hội thảo về u lymphô Hogdkin tại Ann Arbor năm 1970, các triệuchứng toàn thân được xếp vào nhóm có ảnh hưởng xấu đến tiên lượng bệnh(gọi là triệu chứng B) như sau:

- Sốt trên 38oC, từng đợt trong vài ngày, hay sốt về đêm, theo tiến triểncủa bệnh Thường không tìm được nguyên nhân gây sốt

- Sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng

- Ra mồ hôi đêm

Cơ chế gây nên triệu chứng B thì chưa được hiểu rõ, có thể là do sự cómặt của các phức hợp miễn dịch và phức hợp bổ thể trong máu, hoặc sự giảiphóng các cytokine từ các tế bào Hodgkin và Reed - Sternberg trực tiếp haygián tiếp như: Interleukin-1, yếu tố hoại tử u (TNF: Tumor necrosis factor)

và Interferon (IFN)

Ngoài ra, dấu hiệu ngứa cũng là một triệu chứng toàn thân khá thườnggặp nhưng nó không được xếp vào triệu chứng B vì nó không có ảnh hưởngnhiều đến tiên lượng bệnh [13], [14], [16]

1.2.4 Triệu chứng cận lâm sàng

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Trong u lymphô Hodgkin, giai

đoạn đầu chưa có sự thay đổi gì nhiều nhưng ở những giai đoạn muộn, có thểthấy số lượng tế bào hồng cầu giảm, lượng Hgb giảm, số lượng tiểu cầu giảmkhi bệnh xâm lấn tủy xương

Tủy đồ và sinh thiết tủy xương: Đánh giá tình trạng tủy xương, mức độ

xâm lấn nếu có Trường hợp nghi ngờ xâm lấn tủy xương, cần sinh thiết tủy

Sinh hóa máu: Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận, định

lượng AST, ALT, Ure, Creatinin huyết thanh Người ta nhận thấy có một tỷ

lệ lớn BN mắc u lympho Hodgkin có chỉ số LDH cao và rút ra kết luận rằng

có sự liên quan giữa chỉ số LDH và mức độ nặng của u lymphô Hodgkin

Chẩn đoán hình ảnh: Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như : siêu

âm, Xquang, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ nhằm phát hiệnnhững tổn thương gan, lách, thận, hạch sâu trong ổ bụng, trung thất Nhữngnăm gần đây, ghi hình y học hạt nhân được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán

và phát hiện tổn thương tái phát của bệnh ung thư nhờ độ đặc hiệu cao của nó.Đặc biệt ghi hình cắt lớp bằng bức xạ positron (positron emissiontomography: PET hoặc PET/CT) có khả năng phát hiện nhiều ổ tổn thươngnhỏ mà các phương pháp kinh điển bỏ xót Đồng thời rất có giá trị trong đánhgiá đáp ứng điều trị Tuy nhiên, do chi phí khá tốn kém của phương pháp này

mà hiện nay nó vẫn còn chưa được áp dụng nhiều trong chẩn đoán u lymphôHodgkin tại Việt Nam

1.2.5 Sắp xếp giai đoạn lâm sàng theo hệ thống Ann Arbor

Năm 1970, tại hội nghị quốc tế về u lymphô Hogdkin tại thành phố AnnArbor, Mỹ, các nhà khoa học đã đưa ra một bảng xếp loại giai đoạn lâm sàngcủa u lymphô Hogdkin mà cho đến nay nhiều trung tâm vẫn còn sử dụng.Theo xếp loại của Ann Arbor, khi bệnh lan tràn từ một chuỗi hạch đến

cơ quan nào đó ngoài hạch thì không bị coi là bệnh ở giai đoạn muộn màđược thêm từ E (Extra node) để chỉ cơ quan ngoài hạch đó Tổn thương láchđược viết tắt là S (Spleen) Xếp loại Arbor còn thêm các triệu chứng A hay B

để chỉ các triệu chứng toàn thân Cũng tại hội nghị này, triệu chứng “ngứa”không được coi là triệu chứng B vì nó không phải là yếu tố ảnh hưởng đếntiên lượng bệnh

Bảng 1.1 Hệ thống xếp giai đoạn u lymphô Hogdkin theo Ann Arbor Giai

trí ngoài hạch duy nhất (IE)

II

Tổn thương từ 2 vùng hạch trở lên cùng một phía cơ hoành, hoặc tổn thương khu trú ở một cơ quan hay vị trí ngoài hạch (IIE) và một hay nhiều cùng hạch cùng một phía cơ hoành

kèm với tổn thương ở lách (IIIS) hoặc cả hai (IIIES)

có tổn thương hạch đi kèm

* Phân nhóm:

A: Không có triệu chứng toàn thân

B: Có ít nhất một trong các triệu chứng B kèm theo: Sốt > 38oC; sút cân

>10% trong 6 tháng; ra mồ hôi đêm

1.3 Mô bệnh học u lymphô Hodgkin

1.3.1 Phân loại u lymphô Hodgkin

Năm 1944, Jackson và Parker là những người đầu tiên đưa ra phân loại

vi thể cho U lymphô Hodgkin Bệnh được chia thành 3 típ: U bán hạt, U hạt vàsarcom Phân loại này chủ yếu dựa vào tỷ lệ giữa tế bào ác tính và tế bào lành,tăng dần từ típ một đến típ ba tương ứng với thời gian sống thêm giảm dần.Năm 1956, Smetana và Cohen bổ sung thêm 1 típ xơ nốt vào phân loại trên

Năm 1963, Lukes và Butler dựa vào hình thái học và bệnh cảnh lâmsàng, nhận thấy rằng riêng típ u hạt có thể chia thành 2 típ riêng biệt là típ hỗnhợp tế bào và xơ hóa lan tỏa.

Năm 1966, tại hội nghị Rye ở New York, phân loại Lukes được sửa đổi

và gọi là phân loại Rye, chia u lymphô Hodgkin thành 4 típ: thể nhiều lymphôbào; thể xơ nốt; thể hỗn hợp tế bào và thể mất lymphô bào Phân loại này đếnnay vẫn còn được sử dụng tại nhiều trung tâm trên thế giới

Năm 1994, người ta đưa nguyên lý trên bề mặt mỗi lymphô bào T và B

có các thụ thể dành cho các KN Mỗi lymphô bào chỉ mang một loại thụ thể

để có thể nhận biết chỉ một ít KN phù hợp với chúng Thụ thể bề mặt nàyđược gọi là các CD (Cluster differentiation - phân tử cụm biệt hóa) HMMD

là sự kết hợp giữa phản ứng miễn dịch và hóa chất để làm hiện rõ các khángnguyên hiện diện trong mô Các CD được dùng trong chẩn đoán u lymphôHodgkin là CD15, CD20, CD30, CD43, CD 45 [17], [18], [19] Với kỹ thuậtnày, năm 1994, nhóm nghiên cứu lymphô quốc tế đã đưa ra phân loại REAL(Revised European American Lymphoma)

Sau 6 năm áp dụng thì năm 2001, WHO đã công nhận bảng phân loạinày và nó trở thành bảng phân loại mô bệnh học u lymphô Hodgkin củaWHO Điểm khác biệt giữa phân loại WHO và REAL với các phân loại trướcđây là u lymphô Hodgkin được phân thành 2 nhóm chính là: U lymphôHodgkin thể nổi trội lymphô bào dạng nốt (tương đương típ I của REAL) và ulymphô Hodgkin kinh điển gồm các dưới típ: thể giàu lymphô bào, thể xơ nốt,thể hỗn hợp tế bào và thể nghèo lymphô bào [20], [21], [22]

Nhờ những tiến bộ lớn lao trong nghiên cứu về sinh học và lâm sàngtrong khoảng một thập niên qua, phân loại lymphô Hodgkin đã có thay đổi.Ngày nay, lymphô Hodgkin được chia thành hai thực thể bệnh, theo phânloại gần đây nhất của WHO (2018) là:

- Lymphô Hodgkin nổi trội lymphô bào dạng nốt

- Lymphô Hodgkin kinh điển, gồm 4 típ mô học:

+ Lymphô Hodgkin kinh điển loại xơ nốt

+ Lymphô Hodgkin kinh điển loại hỗn hợp tế bào

+ Lymphô Hodgkin kinh điển loại giàu lymphô bào

+ Lymphô Hodgkin kinh điển loại nghèo lymphô bào

Hai thực thể trên của lymphô Hodgkin có chung những đặc điểm đặctrưng đã nêu trong định nghĩa Tuy nhiên chúng có những khác biệt về đặcđiểm lâm sàng, diễn biến bệnh, về hình thái, về kiểu hình miễn dịch của tếbào u (tế bào Reed - Sternberg) và về thành phần tế bào phản ứng [23]

1.3.2 U lymphô Hodgkin nổi trội lymphô bào dạng nốt

Chiếm 5% các lymphô Hodgkin Thường gặp ở BN nam, tuổi 30 - 50 Tổnthương thường gặp ở hạch cổ, bẹn, nách, hiếm khi gặp ở trung thất, lách hoặc tủyxương Đa số ở giai đoạn I và II Bệnh tiến triển chậm, đôi khi có thể tự thuyêngiảm Bệnh đáp ứng tốt với điều trị và hiếm khi gây tử vong [24]

Vi thể

- Cấu trúc hạch bị thay thế một phần hoặc hoàn toàn bởi các nốt

- Nốt gồm chủ yếu là các lymphô bào nhỏ, mô bào và các tế bào LP(lymphocyte predominant) nằm rải rác Tế bào LP trước đây được gọi là tếbào L&H (lymphocytic and/or histiocytic cell), là thành phần tân sinh ác tínhđặc trưng của lymphô Hodgkin nổi trội lymphô bào dạng nốt Tế bào LP kíchthước lớn, nhân lớn có nhiều thùy giống hình ảnh bắp rang, màng nhân mỏng,

có nhiều hạt nhân ái kiềm, thường nhỏ hơn hạt nhân của tế bào Reed Sternberg và tế bào Hodgkin ở u lymphô Hodgkin kinh điển Mô bào vàtương bào nằm ở rìa của nốt Bạch cầu ưa acid và bạch cầu đa nhân trung tính(BCĐNTT) rất hiếm khi xuất hiện [23]

-Hình 1.3 Lymphô Hodgkin nổi trội lymphô bào dạng nốt Cấu trúc hạch bị thay thế bởi các nốt, gồm các tế bào LP, lymphô bào nhỏ và mô bào (nguồn

webpatholgy).

1.3.3 Lymphô Hodgkin kinh điển

Là một loại u lymphô tăng sinh đơn dòng, bao gồm các tế bào Hodgkinmột nhân và tế bào Reed - Sternberg (R-S) nhiều nhân trên nền hỗn hợp các tếbào viêm phản ứng không phải là tế bào u bao gồm: lymphô bào nhỏ, bạchcầu ái toan, BCĐNTT, mô bào, tương bào, nguyên bào xơ và các sợi collagen

U lymphô Hodgkin kinh điển chiếm 95% các trường hợp u lymphôHodgkin Hay gặp ở lứa tuổi từ 15-35 tuổi, nguy cơ cao ở những BN có tiền

sử mắc các bệnh nhiễm trùng mạn tính có tăng bạch cầu đơn nhân [25] Dựatrên đặc điểm của thành phần tế bào phản ứng và hình thái tế bào R-S, người

ta chia u lymphô Hodgkin kinh điển thành 4 típ: Lymphô Hodgkin kinh điểnloại giàu lymphô bào; Lymphô Hodgkin kinh điển loại xơ nốt; LymphôHodgkin kinh điển loại hỗn hợp tế bào; Lymphô Hodgkin kinh điển loạinghèo lymphô bào [23]

Tế bào R-S

Tế bào R-S kinh điển là một tiêu chuẩn cần thiết cho chẩn đoán cáclymphô Hodgkin kinh điển Tế bào R-S kinh điển có kích thước lớn (20-50µm) bào tương rộng bắt màu ái toan nhẹ và có ít nhất 2 thùy nhân hoặc 2

nhân Nhân sáng, màng nhân dày, chất nhiễm sắc thô nằm chính giữa nhân.Hình ảnh điển hình là tế bào R-S kinh điển có 2 nhân hoặc 2 thùy nhân nằmđối xứng nhau, giống như mắt cú Trường hợp tế bào R-S kinh điển có nhiềuthùy nhân và có thể trông giống tế bào LP cần phân biệt dựa vào hạt nhân, hạtnhân của tế bào R-S thì to hơn và ái toan [23], [26], [27].

Hình 1.4 Tế bào Reed - Sternberg [27].

Các dạng biến thể của tế bào R-S [23]

- Tế bào R-S một nhân (tế bào Hodgkin) có hình thái giống như tế bàoR-S kinh điển, nhưng chỉ có một nhân do nhân không phân thùy Tế bàoHodgkin có trong tất cả các típ của lymphô Hodgkin kinh điển

- Tế bào R-S dạng hốc: tế bào lớn (40-50 µm), bào tương nhiều và sáng,nhân nhiều thùy, hạt nhân nhỏ Do cố định bằng formol, bào tương bị co lại,tạo hình ảnh tế bào nằm trong một hốc sáng Tế bào R-S dạng hốc gặp nhiềutrong lymphô Hodgkin kinh điển loại xơ nốt

- Tế bào R-S dạng thoái sản: tế bào lớn, nhân tăng sắc, đa thùy rất dịdạng, hạt nhân to

Thành phần tế bào R-S và các biến thể chiếm không quá 10% thể tích u

Hình 1.5 Tế bào R - S một nhân và tế bào R - S dạng hốc (nguồn

pathpedia.com)

Các thành phần tế bào phản ứng chiếm hơn 90% thể tích u, gồm

lymphô bào, tương bào, BCĐNTT và mô bào Tỉ lệ thành phần lymphô bàobình thường so với thành phần tế bào tăng sinh cho biết mức độ đáp ứngmiễn dịch của BN Do đó, típ mô học có số lượng lymphô bào thấp, chứng

tỏ BN đáp ứng miễn dịch kém, tiên lượng sẽ xấu hơn các típ mô học có tỉ lệlymphô bào cao

1.3.3.1 Lymphô Hodgkin kinh điển loại giàu lymphô bào

Chiếm 5% trong số các u lymphô Hodgkin kinh điển, hay gặp ở namgiới, lứa tuổi trung bình thường mắc cao hơn các típ khác của u lymphôHodgkin kinh điển Đa số các BN thường ở giai đoạn I, II của bệnh Triệuchứng B ít gặp Tiên lượng tốt hơn các típ còn lại [28]

Vi thể

Cấu trúc hạch bị xóa, thay vào đó là cấu trúc dạng nốt, rất hiếm khi gặpdạng cấu trúc lan tỏa [24], [29] Các nốt được tạo thành từ các tế bào lymphônhỏ và các tâm mầm mà vùng trung tâm mầm thường nằm lệch tâm hoặc suygiảm Rất ít tế bào R-S kinh điển, các tế bào Hodgkin và tế bào R-S (H-RS)được tìm thấy ở trong các nốt nhưng ngoài vùng trung tâm mầm Trong một

vài trường hợp các tế bào HRS có thể giống như tế bào LP hoặc các tế bàođơn nhân có hốc nhưng chúng có hạt nhân lớn hơn và ái toan hơn Trongtrường hợp này rất dễ nhầm với NLPHL Trước đây có tới 30% các trườnghợp BN được chẩn đoán ban đầu là NLPHL đã được khẳng định lại là ulymphô Hodgkin kinh điển thể giàu lymphô bào [24] Các kháng thể đặctrưng cho các tế bào HR-S kinh điển là điều cần thiết trong chẩn đoán phânbiệt Bạch cầu ái toan và BCĐN trung hiếm xuất hiện Thường không có xơhóa [24].

Hình 1.6 Lymphô Hodgkin kinh điển loại giàu lymphô bào Cấu trúc hạch

bị xóa Tế bào HR-S dạng nhiều thùy nhân giống tế bào LP, nằm trên nền rất nhiều lymphô bào trưởng thành và mô bào (nguồn pathologystudent)

1.3.3.2 Lymphô Hodgkin kinh điển loại hỗn hợp lymphô bào

Chiếm 20-25% u lymphô Hodgkin kinh điển Đỉnh tuổi hay gặp nhất là

38 tuổi, chủ yếu là nam giới Hay gặp ở nhóm BN có nhiễm HIV và ở cácnước phát triển [30]

Tổn thương chủ yếu ở hạch ngoại vi, hạch trung thất ít gặp Các tổn thươngkhác ít gặp hơn, lách chiếm 30%, gan 3% và các cơ quan khác chiếm 1-3% [31].Triệu chứng B rất thường gặp Các BN ở giai đoạn III, IV Tiên lượng xấu hơntíp xơ nốt và tốt hơn típ nghèo lymphô bào

Vi thể

Cấu trúc hạch bị xóa Xơ hóa có thể có nhưng không dày và không códải xơ rộng như trong u lymphô Hodgkin nổi trội lymphô bào dạng nốt Hìnhảnh hỗn hợp tế bào với nhiều tế bào R-S kinh điển, nhiều tế bào Hodgkin trênnền nhiều BCĐNTT, bạch cầu ái toan, mô bào, tương bào, lymphô bào Sựxuất hiện của mô bào cho thấy tính năng biểu mô rõ rệt đặc biệt là trong cáctrường hợp liên quan đến EBV [32]

Hình 1.7 Lymphô Hodgkin kinh điển loại hỗn hợp tế bào Tế bào R-S kinh điển, tế bào Hodgkin nằm trên nhiều lymphô bào, mô bào, tương bào,

BCĐN ái toan, BCĐNTT (nguồn pathpedia).

1.3.3.3 Lymphô Hodgkin kinh điển loại xơ nốt

Chiếm 70% u lymphô Hodgkin kinh điển Tuy nhiên tỷ lệ của u lymphôkinh điển loại xơ nốt thay đổi giữa các vùng khác nhau, phổ biến ở các nướcgiàu hơn các nước nghèo, gặp nhiều ở những người có tình trạng kinh tế xãhội cao [33] Tỷ lệ gặp tương tự giữa nam và nữ, độ tuổi hay gặp nhất là từ 15

bào và BCĐNTT, BCĐN ái toan (nguồn Webpathology)

1.3.3.4 Lymphô Hodgkin kinh điển loại nghèo lymphô bào

Đây là một típ hiếm gặp của u lymphô Hodgkin kinh điển (< 1% số ca ởcác nước phương Tây) 60 - 75% BN là nam giới, tuổi trung bình từ 30 đến 37tuổi [30], [35] Thường phối hợp với HIV và gặp ở các nước phát triển [36]

Vị trí thường gặp ở hạch sau phúc mạc, hạch trong ổ bụng và tủy xương.Thường gặp ở giai đoạn tiến triển (III, IV), triệu chứng B thường gặp hơn cáctíp khác [30], [37]

Vi thể:

- Đặc trưng bởi hình ảnh nghèo lymphô bào và nhiều tế bào R-S

- Cấu trúc hạch bị xóa, thay vào đó là 2 dạng cấu trúc:

+ Dạng xơ hóa lan tỏa: có sự tăng sinh xơ lan tỏa, có hoặc không sự tăngsinh của các nguyên bào xơ và xuất hiện rất ít tế bào HR-S Khi xuất hiện sự

xơ hóa lan tỏa mạnh quanh các nốt thì có thể xếp vào típ u lymphô Hodgkinkinh điển thể xơ nốt

+ Dạng cấu trúc lưới: có sự xuất hiện của rất nhiều tế bào R-S dạng thoáisản, cùng với nó là đại thực bào và BCĐN.

Trong một số trường hợp, có thể rất khó chẩn đoán phân biệt với u lymphôkhông Hodgkin loại tế bào lớn bất thục sản hay ung thư biểu mô di căn hạch [23]

Hình 1.9 Lymphô Hodgkin kinh điển típ nghèo lymphô bào, nhiều tế bào R-S dạng thoái sản nằm trên nền thưa thớt lymphô bào nhỏ (nguồn

pathpedia.com) 1.3.4 Một số dấu ấn HMMD thường dùng trong chẩn đoán U lymphô Hodgkin

Các dấu ấn HMMD được sử dụng trong nghiên cứu:

 CD20 là một kháng thể đặc hiệu của tế bào B, được bộc lộ ở tế bào Btrưởng thành và trong hầu hết các u lymphô không Hodgkin tế bào B, nhưngkhông có ở tiền tế bào B về trước và tương bào Vị trí bộc lộ tại màng tế bào u[38], [39]

 CD79a xuất hiện trên màng tế bào B từ giai đoạn biệt hóa tiền tế bào

B đến tận khi đã biệt hóa thành tương bào [40]

 CD3: bộc lộ trong bào tương các tế bào T chưa thuần thục và trên bềmặt tế bào T thuần thục Các kháng thể đa dòng kháng CD3 có phản ứng vớivới các tế bào T trên các lát cắt mô vùi nến cũng như trên tế bào NK Vị tríbộc lộ CD3 là trên màng tế bào u [41]

 CD15: dương tính ở màng và bào tương của tế bào Hodgkin và tế bàoReed-Sternberg trong bệnh Hodgkin, tỷ lệ dương tính là 75 - 85 % các trườnghợp u lymphô Hodgkin típ kinh điển [23]

 CD30: dương tính với tế bào Reed - Sternberg trong bệnh Hodgkin và tếbào u trong u lymphô bất thục sản, dương tính ở màng tế bào Gần như toàn bộcác trường hợp u lymphô Hodgkin kinh điển dương tính với dấu ấn này [23].

 EMA (Epithelial membrane Antigen) là kháng nguyên màng biểu mô,dương tính trong hơn 50% các trường hợp u lymphô Hodgkin típ nổi trộilymphô bào dạng nốt (NLPHL), trong khi đó thường hiếm khi bộc lộ hoặcbộc lộ yếu với u lymphô Hodgkin kinh điển [23] Mặt khác EMA thường bộc

lộ trong u lympho tế bào lớn bất thục sản Vị trí bộc lộ của EMA tại màng vàbào tương tế bào u [41]

 EBV (Epstein - Barr virus): thường phối hợp với u lymphô Hodgkinkinh điển, dấu ấn EBV-LMP1 có thể được phát hiện ở 50% các trường hợp ulymphô Hodgkin kinh điển Tỷ lệ nhiễm EBV trong CHL thường gặp ở típhỗn hợp tế bào và nghèo lymphô bào nhiều hơn so với típ xơ nốt EBV cũngđược phát hiện với tỷ lệ cao hơn ở các BN u lymphô Hodgkin ở các nướcđang phát triển Vị trí bộc lộ dấu ấn EBV tại bào tương tế bào u [41]

Bảng 1.2 Đặc điểm HMMD của u lymphô Hodgkin [20]

+/-Trong đó: (+) : dương tính trong toàn bộ các trường hợp

(+/-) : dương tính trong phần lớn các trường hợp(-/+) : dương tính trong số ít các trường hợp(-) : âm tính trong toàn bộ các trường hợp

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Các trường hợp đã được chẩn đoán giải phẫu bệnh là u lymphôHodgkin tại bệnh viện K và bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian từ 1/1/2014 đến 31/7/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Các trường hợp như trên có đủ các điều kiện sau:

- Có tiêu bản nhuộm HE và HMMD đảm bảo chất lượng hoặc còn khối

nến có đủ bệnh phẩm để chẩn đoán MBH và HMMD

- Còn đầy đủ thông tin hồ sơ bệnh án.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp không thỏa mãn bất kỳ một trong các tiêu chuẩn lựachọn trên

2.1.3 Cỡ mẫu

76 BN trong đó bao gồm 55 BN hồi cứu và 21 BN tiến cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu mô tả, hồi cứu kếthợp tiến cứu

2.2.1 Quy trình và các kỹ thuật

 Quy trình lấy mẫu

 Hồi cứu

- Các trường hợp u lymphô Hodgkin được chẩn đoán MBH từ 1/1/2014

đến 31/9/2016

- Tra cứu hồ sơ bệnh án, thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu,

tìm lại khối nến, cắt nhuộm lại HE và HMMD những trường hợp chưa đạt yêucầu và còn thiếu

 Tiến cứu

- Thu thập các trường hợp u lymphô Hodgkin từ 1/10/2016 đến 31/ 7/2017.

- Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu.

- Khai thác triệu chứng lâm sàng

- Nhuộm HE, nhuộm HMMD với các dấu ấn CD3, CD20, CD79a,

CD15, CD30, EMA, EBV

 Xét nghiệm MBH

- Xét nghiệm MBH để định hướng chẩn đoán u lymphô Hodgkin và

phân loại theo WHO 2008

- Với các trường hợp tiến cứu, bệnh phẩm sau phẫu thuật được cố định

trong formol trung tính 10%, trong vòng 24 - 48 giờ Bệnh phẩm được pha,chuyển đúc, cắt, nhuộm HE thường quy

- Các tiêu bản được đọc trên kính hiển vi quang học độ phóng đại khác

nhau (40, 100, 200, 400 lần), kết quả chẩn đoán được các chuyên gia giảiphẫu bệnh có kinh nghiệm kiểm định

- Địa điểm thực hiện tại khoa Giải phẫu bệnh của Bệnh viện K.

 Xét nghiệm HMMD:

- Tiêu bản có u được nhuộm HMMD với các dấu ấn: CD3, CD20, CD79a,

CD15, CD30, EMA, EBV được cung cấp từ hãng sản xuất Dako

- Các tiêu bản dùng để nhuộm HMMD được cắt từ chính khối bệnhphẩm u đúc trong paraffin, đã được cắt nhuộm HE trước đó và được nhuộmHMMD bằng máy theo quy trình như sau:

 1, Cắt tiêu bản: mảnh cắt được trải phẳng bằng bể nước ấm, dán mảnh vào lam kính chuyên dụng của hãng (Dako, Leica, Thermo).

 2, Để tiêu bản vào tủ ấm 60 phút

 3, Dán nhãn

 4, Bộc lộ kháng nguyên

 5, Đặt khay tiêu bản và hóa chất vào Autostainerlink48, bấm

“Start”(máy nhuộm tự động báo giờ kết thúc khi nhuộm xong).

 6, Tẩy nước bằng cồn 90°, 100° Tẩy cồn bằng xylen

 7, Gắn lamen

 Lưu ý:

 Sử dụng tất cả các loại KT và hóa chất của Hãng Dako, Đan Mạch.

 Nồng độ pha loãng KT và qui trình nhuộm theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với mỗi loại KT.

 Trong mỗi lần nhuộm đều có tiêu bản chứng dương và chứng âm.

 Đánh giá kết quả nhuộm HMMD:

 Âm tính: chỉ có màu xanh tím của Hematoxylin nhuộm nhân.

 Dương tính: nếu có hiện diện KN trên tế bào, phức hợp

KN-KT-streptavidine sẽ cho màu vàng nâu (dùng màu DAB)

Chứng dương:

- Dùng chứng dương nội hoặc chứng dương ngoại (hạch quá sản phản

ứng, các ca u đã dương tính)

Chứng âm:

- Dùng chứng âm nội, đánh giá dựa trên các thành phần chắc chắn âm

tính với các dấu ấn được nhuộm trong chính mô u của BN

2.2.2 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

 Đặc điểm mô bệnh học

-Phân loại lại các typ MBH theo WHO 2008

 U lympho Hodgkin nổi trội lympho bào dạng nốt

 U lympho Hodgkin kinh điển

- U lympho Hodgkin typ giàu lympho bào

- U lympho Hodgkin typ xơ nốt

- U lympho Hodgkin typ hỗn hợp tế bào

- U lympho Hodgkin typ nghèo lympho bào

 Sự xuất hiện các tế bào R-S kinh điển, tế bào dạng R-S như tế bào

LP, tế bào Lacunar, tế bào R-S thoái sản, tế bào Hodgkin

 Sự xuất hiện các tế bào viêm: bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu

ái toan, lympho bào, tương bào

 Nền mô đệm: xơ, collagen, hyaline hóa

- Tổn thương tủy xương

- Tổn thương các cơ quan khác

- Hội chứng B

- Giai đoạn lâm sàng theo Ann Arbor sửa đổi

 Đặc điểm HMMD

- Sự bộc lộ của CD15: tại bào tương và màng tế bào

- Sự bộc lộ của CD30: tại màng tế bào

- Sự bộc lộ của CD3: tại màng tế bào

- Sự bộc lộ của CD20: tại màng tế bào

- Sự bộc lộ của CD79a: tại màng tế bào

- Sự bộc lộ của EMA: tại bào tương và màng tế bào

- Sự bộc lộ của EBV: tại bào tương tế bào

- Sự bộc lộ các dấu ấn miễn dịch liên quan đến típ mô bệnh học ulympho Hodgkin

Phân chia thành 6 nhóm HMMD của CD20, CD15 và CD30 theo Von Wasielewski và cs như sau :

CD15-CD20+

E

CD15- CD30- CD20+

F

CD15+

CD30- CD20-

2.3 Xử lý số liệu

Các số liệu và kết quả thu được được xử lý bằng máy vi tính, sử dụngcác phần mềm thống kê SPSS 20.0; tính tần suất, tỷ lệ %, số trung bình, kiểmđịnh 2 (trường hợp quan sát dưới 5 sẽ được hiệu chỉnh Yates; trường hợpmẫu quá nhỏ sẽ dùng phương pháp kiểm định xác suất đúng (ExactProbability Test: EPT) Phi and Cramer’s V test, One way ANOVA test

2.4 Hạn chế sai số của nghiên cứu

- Các thông tin trong hồ sơ bệnh án được thu thập đầy đủ và chi tiết,trường hợp còn thiếu sẽ trực tiếp khai thác từ bệnh nhân hoặc phẫu thuật viên,bác sĩ điều trị

- Hội chẩn các trường hợp khó chẩn đoán với các chuyên gia có kinh nghiệm

- Hạn chế các trường hợp khó chẩn đoán bằng đảm bảo kỹ thuật cắtnhuộm tốt, đạt tiêu chuẩn, những trường hợp có lỗi kỹ thuật sẽ cắt nhuộm lại

- Hạn chế âm tính giả và dương tính giả khi nhuộm HMMD bằng cáchtuân thủ đúng quy trình kỹ thuật, tất cả các tiêu bản nhuộm đều có chứng âm

và chứng dương

- Việc xử lý và phân tích số liệu cũng được tiến hành một cách khoahọc và chính xác để tránh các sai số trong quá trình tính toán

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Đề cương nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng chấm đề cương

của trường Đại học Y Hà Nội trước khi tiến hành nghiên cứu

- Nghiên cứu được sự cho phép của Ban lãnh đạo bệnh viện và Trung

tâm Giải phẫu bệnh - Sinh học phân tử Bệnh viện K, Trung tâm Giải phẫubệnh- Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai trước khi tiến hành nghiên cứu

- Tất cả các biến số, chỉ số nghiên cứu sẽ được thu thập một cách trung

thực và khoa học

- Mọi thông tin cá nhân của bệnh nhân sẽ được giữ bí mật.

2.6 Sơ đồ các bước nghiên cứu

Sơ đồ 2.1: Các bước tiến hành nghiên cứu

BN u lymphô Hodgkin

Chẩn đoán MBH trên nhuộm HE

Nhuộm HMMD và

đánh giá kết quả Đánh giá kết

quả HMMD

Nhuộm HMMD và đánh giá kết quả

Phân tích số liệu nghiên cứu

Kết quả nghiên cứuChọn mẫu

Chọn mẫu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm mô bệnh học và HMMD ở các BN nghiên cứu

3.1.1 Phân bố các typ mô bệnh học

Bảng 3.1 Phân bố tỉ lệ các typ mô bệnh học

Nhận xét: Trong 76 trường hợp u lympho Hodgkin, typ nổi trội lympho bào

dạng nốt hay là typ U lympho Hodgkin không kinh điển chiếm tỷ lệ nhỏ với6.6% U lympho Hodgkin kinh điển chiếm 93.4% trong đó typ hỗn hợp tế bàochiếm tỷ lệ cao nhất chiếm tới 40.8%, tiếp theo là typ xơ nốt với 38.2%, typgiàu lympho bào chiếm tỷ lệ 11.8%, chiếm tỷ lệ thấp nhất là typ nghèolympho bào chiếm 2.6%

Bảng 3.2: Đặc điểm mô học của các typ MBH của u lympho Hodgkin

Vỏ hạch

 Tình trạng xâm lấn vỏ hạch rất ít khi xảy ra chỉ chiếm, chỉ có 2 trườnghợp ở typ hỗn hợp tế bào

 Đa số cấu trúc hạch bị xóa hoàn toàn chiếm 92%

 Sự hình thành cấu trúc nốt được thấy ở 100% các BN NLPHL

 Sự xuất hiện của dải xơ, sự hình thành cấu trúc nốt, mô đệm xơ chủ yếuđược nhìn thấy trong phân typ xơ nốt, chiếm 100% trong typ xơ nốt

 Bạch cầu ưa acid, bạch cầu đa nhân trung tính và các tế bào viêm khácđược tìm thấy nhiều nhất ở typ hỗn hợp tế bào, typ xơ nốt và sau đó làtyp nghèo lympho bào

Một số hình ảnh các typ mô bệnh học U lympho Hodgkin

Ảnh 3.1 U lympho Hodgkin nổi trội lympho bào dạng nốt

Mã số GPB: SK 1024 A HE x 50 B HE x 200

Ảnh 3.2 U lympho Hodgkin typ giàu lympho bào

Mã số GPB: SL-3399 HE x 200

Ảnh 3.3 U lympho Hodgkin typ xơ nốt

A: Cấu trúc dạng xơ nốt B: Các tế bào RS có hốc với nhân lớn,

trên mô đệm hỗn hợp tế bào

Mã số GPB: K3-16-39869 A HE x 50 B HE x 200

Ảnh 3.4 U lympho Hodgkin typ hỗn hợp tế bào

Mã số GPB: K3-16-57393 HE x 200

Ảnh 3.5 U lympho Hodgkin typ nghèo lympho bào

Mã số GPB: K3-16-62021 HE x 200

3.1.2 Đặc điểm hóa mô miễn dịch của BN u lympho Hodgkin

Bảng 3.3 Sự bộc lộ của các dấu ấn HMMD với các typ mô bệnh học

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, hóa mô miễn dịch đã được thực

hiện cho tất cả các BN nghiên cứu (76/76)

 Tế bào Reed Sternberg (RS) cho thấy màng tế bào và vùng Golgidương tính với cả CD15 và CD30 ở 57 BN

 CD30 dương tính ở 85.5% BN u lympho Hodgkin kinh điển (65/76) và

âm tính ở tất cả các BN của u lympho Hodgkin typ nổi trội lymphobào dạng nốt

 CD15 dương tính ở 76.3% BN của u lympho Hodgkin kinh điển, và

âm tính ở tất cả các BN của u lympho Hodgkin nổi trội lympho bàodạng nốt

 CD20 dương tính ở tất cả các BN của u lympho Hodgkin nổi trộilympho bào dạng nốt và 7 BN u lympho Hodgkin kinh điển (4 BN typ

xơ nốt, và 3 BN typ hỗn hợp tế bào) Không có trường hợp nào CD20dương tính ở typ nghèo lympho bào và typ giàu lympho bào

 EMA dương tính với 60% số trường hợp ở typ nổi trội lympho bàodạng nốt và dương tính khoảng 20% trong u lympho Hodgkin kinhđiển

Bảng 3.4 Mối liên quan giữa típ MBH và nhiễm EBV

Nhận xét: Tỉ lệ bộc lộ với EBV: Tiến hành nhuộm 45 trường hợp với EBV.

Trong đó có 11 trường hợp dương tính với EBV chiếm 24.44% và trong đó ulympho Hodgkin kinh điển typ hỗn hợp tế bào là phổ biến nhất với tỷ lệ tươngứng là 63.63% Không có trường hợp u lympho Hodgkin lympho nội trộilympho bào dạng nốt nào dương tính với EBV trong nghiên cứu Mối liênquan giữa các typ mô bệnh học và tỷ lệ nhiễm EBV có p=>0.05, không có ýnghĩa thống kê

CD15-

CD20-CCD15+

CD30+

CD20+

DCD15-CD30+

CD20+

ECD15- CD30- CD20+

FCD15+

CD30- CD20-

Tổng

Tần

Nhận xét: Nhóm A (CD15+, CD30+, CD20- ) là nhóm có sự xuất hiện nhiều

nhất chiếm tới 68.4% là nhóm có biểu hiện HMMD đại diện cho u lymphoHodgkin Sau đó là nhóm B (CD15-, CD30+, CD20-) là nhóm có sự xuất hiệnnhiều thứ 2 chiếm tới 11.8% Nhóm B khác với nhóm A ở chỗ có sự thiếu hụt

sự bộc lộ với CD15 Các nhóm C, D, E, F chiếm một tỷ lệ rất thấp lần lượt là1.3%, 5.3% và 6.6%

Bảng 3.6 Sự phân bố CD15, CD30 và CD20 theo các typ MBH

Các phân typ

MBH

ACD15+

BCD15-

CCD15+

DCD15-

ECD15-

FCD15+

CD30- CD20-

Nhận xét: Nhóm A (CD15+, CD30+, CD20- ) là nhóm có sự xuất hiện nhiều

nhất ở các typ của u lympho Hodgkin kinh điển

Nhóm E là nhóm có kiểu hình miễn dịch đặc trưng cho u lymphoHodgkin nổi trội lympho bào dạng nốt

Nhóm B gặp nhiều nhất ở typ hỗn hợp tế bào

Một số hình ảnh của sự bộc lộ các dấu ấn HMMD

A

CD20