PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NGƯNG TUẦN HOÀN - HÔ HẤP

Mức lọc cầu thận có thể bị suy giảm nặng nhưng có thể được hồi phục hoàn toàn một cách tự nhiên hoặc dưới ảnh hưởng của điều trị nguyên nhân.. - Thiếu máu: Thường xuất hiện sớm nhưng khô

- Mục đích của HSTP là cung cấp tạm thời tuần hoàn và hô hấp nhân tạo, qua đó tạo điều kiện phục hồi tuần hoàn và hô hấp tự nhiên có hiệu quả

II/ CHẨN ĐOÁN NGƢNG TUẦN HOÀN –HÔ HẤP:

III/ QUY TRÌNH XỬ LÝ NGƢNG TUẦN HOÀN HÔ HẤP: (theo thứ tự A – B – C – D)

A – Airway: Kiểm soát đường thở:

- Đánh giá lưu thông: quan sát, thổi, dùng tay, …

- Làm thông nếu có tắc: nâng cằm, kéo lưỡi; móc hút bỏ dị vật…

- Đặt đường thở nhân tạo: canul, Mask, Kim luồn màng giáp nhẫn

B – Breathing: Thông khí cơ học - nhân tạo

- Tần số 8 - 10 lần/phút, tránh tăng thông khí quá mức

- Phối hợp với ép tim nếu chưa đặt được NKQ

C – Circulation: Tuần hoàn nhân tạo

+ Qua ống Nội khí quản: cần tăng liều >2 lần và hòa loãng

- Dùng thuốc trong hồi sinh tim phổi:

+ Adrenalin 1mg: TM 1mg/lần, lập lại mỗi 3 -5 phút Có thể dùng liều cao 3-5 mg/lần sau liều đầu thất bại Trường hợp bơm thuốc qua NKQ liều phải gấp đôi liều IV, pha loãng và bóp bóng 2 lần

+ Atropin 1mg: TM 1mg/lần, lập lại mỗi 3 - 5 phút, tổng liều < 3mg Có thể bơm qua NKQ

+ Dịch truyền: chỉ nên dùng NaCl 0,9%

+ Lidocain: Khi có rung thất hoặc nhanh thất: 1mg/kg bolus, lặp lại 0,5mg/kg mỗi 5 đến 10 phút; sau đó 30 – 50 μg / kg / phút IV

D – Defibrillation: phá rung

- Phát hiện sớm rung thất và tiến hành phá rung ngay vì rung thất là thể thường gặp nhất (75 - 95%) và điều trị hiệu quả rung thất duy nhất là khử rung

- Tiến hành phá rung ngay 1 lần với 360J nếu sử dụng máy phá rung đơn pha (monophasic

defibrillator) hoặc 200J nếu sử dụng máy phá rung hai pha (biphasic defibrillator)

- Sau khi phá rung, nếu không hiệu quả thì phải tiến hành hồi sinh tim phổi (CPR) ngay

trong 05 chu kỳ hoặc 2 phút, rồi lại phá rung tiếp lần thứ hai với mức năng lượng cũ

IV/ PHÂN CÔNG NHIỆM VỤ TRONG NHÓM CẤP CỨU HỒI SINH TIM PHỔI:

1 Bác sĩ:

- Bác sĩ 1:

+ Trưởng nhóm quyết định, chỉ đạo can thiệp thuốc

+ Đảm bảo phần hô hấp: phần A-airway và B- breathing

+ Đảm bảo phần C– Circulation và D – Defibrillation (nếu chưa có BS 2 tăng cường)

+ Ghi hồ sơ bệnh án: diễn biến bệnh, chỉ định thuốc, thủ thuật…

- Bác sĩ 2(nếu được tăng cường):

+ Đảm bảo phần C– Circulation và D – Defibrillation: Ép tim, phá rung, dùng thuốc …

+ Thực hiện nhiệm vụ của BS 3, nếu chưa được tăng cường

- Bác sĩ 3 (nếu được tăng cường)

+ Hỗ trợ thực hiện các thủ thuật HSTP theo lệnh

+ Cầm máu bên ngoài, giúp thay y phục cho BN

2 Điều dƣỡng:

- Điều dưỡng 1: hỗ trợ Bs1

+ Cung cấp Oxy, duy trì thông khí, giúp đặt NKQ, hút đàm

+ Ghi hồ sơ phần điều dưỡng: diễn biến, can thiệp, thuốc sử dụng…

- Điều dưỡng 2 (khi được tăng cường): hỗ trợ Bs 2

+ Đặt đường truyền TM, tiêm thuốc, đặt sonde tiểu, …

+ Chuẩn bị dụng cụ cần thiết cho cấp cứu hồi sinh

+ Lấy và gửi mẫu bệnh phẩm xét nghiệm (nếu có chỉ định)

+ Giúp thay y phục, giữ tài sản, hộ tống BN khi di chuyển

- Điều dưỡng 3 (khi được tăng cường):

+ Sắp xếp, ổn định vị trí BN và máy móc dụng cụ

+ Hỗ trợ cho nhóm khi có yêu cầu, trấn an, cách ly thân nhân BN

Tài liệu tham khảo:

- Hướng dẫn chẩn đoán và xử lý Ngưng Tuần hoàn –Hô hấp và phác đồ xử trí Hồi sinh cao cấp của Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương

Lưu đồ: xử lý Ngưng Tuần hoàn – Hô hấp

(05 lần CPR theo tỷ lệ ép tim: thông

khí là 30:2 trong 02 phút, kiểm tra

nhanh nhịp trên monitor)

 TIẾP TỤC CPR (05 chu kỳ)

 LẬP ĐƯỜNG TRUYỀN TM

 EPINEPHRINE 1mg IV, lập lại mỗi 3-5 ph

 ATROPIN 1mg IV, lập lại mỗi 3-5 ph

NHỊP NÊN SỐC HAY KHÔNG ?

 Nếu vô tâm thu /PEA thì tiếp tục các bước xử lý VTT/PEA như trên

 Nếu có nhịp thì săn sóc sau hồi sinh

Sốc điện Không sốc điện

NGỘ ĐỘC CẤP THUỐC GÂY NGHIỆN (NHÓM OPI, HEROIN VÀ MORPHIN)

I ĐẠI CƯƠNG:

- Thuốc gây nghiện: thuốc phiện (Opiates), codein, morphin và heroin rất dễ gây ngộ độc cấp khi sử dụng, đặc biệt ở những người lạm dụng thuốc và phụ thuộc thuốc Ngộ độc nhóm thuốc gây nghiện có thể tử vong do suy hô hấp cấp

II CHẨN ĐOÁN:

1 Bệnh sử:

- Có tiếp xúc với thuốc gây nghiện

- Có tiền căn nghiện heroin, có bệnh mãn tính thường cần dùng thuốc gây nghiện

- Khai thác bệnh sử thường phải thông qua thân nhân, bạn bè hay người chứng kiến tình huống ngộ độc

2 Triệu chứng lâm sàng:

xuất hiện tam chứng cổ điển: hôn mê, suy hô hấp và co đồng tử

- Ức chế hô hấp: thở chậm, yếu, ngừng thở, tím tái, Sp02 giảm, phù phổi cấp

- Ức chế thần kinh trung ương: biểu hiện nhiều mức độ khác nhau từ lơ mơ, ngũ gà đến hôn mê

- Đồng tử co nhỏ, mất các phản xạ

- Ngòai ra còn có thể : huyết áp hạ, lạnh do hạ thân nhiệt

3 Các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết:

- Xét nghiệm thường quy: công thức máu, Đường huyết, BUN, Creatinin, SGOT, SGPT, Ion đồ, Sp02, ECG, X Quang phổi

- Test thử Morphin/Hêroin trong nước tiểu dương tính

4 Chẩn đoán phân biệt:

- Hôn mê do uống thuốc ngủ và an thần quá liều

- Hôn mê do hạ đường huyết, thường gặp ở người tiểu đường dùng thuốc hạ đường huyết quá liều

- Tai biến mạch máu não

a) Nguyên tắc điều trị:

1 Hồi sức tích cực nội khoa:

- Đặt nội khí quản nếu BN ngưng thở

- Đảm bảo tuần hòan: ép tim ngoài lồng ngực nếu ngừng tim,

- Chống co giật, điều trị phù phổi nếu có

2 Điều trị đặc hiệu: Naloxone

3 Điều trị hỗ trợ:

- Truyền dịch Glucose 5% hoặc NaCl 0,9 % đảm bảo huyết áp

- Dùng thuốc vận mạch Noradrenaline trong trường hợp có tụt huyết áp

- Thở oxy mũi 4 l/ph

b) Thuốc đặc hiệu: Naloxone

- Bắt đầu tác dụng nhanh: 1 phút

- Thời gian bán hủy: 20 phút

- Thời gian tác dụng: 20-60 phút

- Rất an tòan

- Cách dùng:

 Ức chế thần kinh chủ yếu:

- Tấn công: Liều thứ 1: Naloxone 0,4mg /1ml TMC

Liều thứ 2: Naloxone 0,4mg /1ml TMC sau liều 1 02 phút

Trẻ em: < 20 kg: 0.1 mg/kg/TMC/TB mỗi 2-3 phút

> 20 kg: giống liều người lớn

- Duy trì: 0.25 mg/giờ/6-10 giờ

[ 05 ống pha 40 ml Nacl 0.9% (Glucose 5%) TTM 5ml/giờ ]

 Ức chế hô hấp chủ yếu:

- Tấn công: 2 mg TMC

Lặp lại mỗi 2 phút đến tổng liều 10mg

- Duy trì: 1.2 mg/giờ/6-10 giờ

[ 15 ống pha 40 ml Nacl 0.9% (Glucose 5%) TTM 8ml/giờ ]

 Trong trường hợp cấp cứu không có đường truyền TM, Naxolone có thể được cho dưới lưỡi, qua niêm mạc mũi, hay nội khí quản

c) Theo dõi:

- Nếu BN hồi phục sau khi sử dụng liều đầu mà không có triệu chứng trong vòng 4-6 giờ,

BN có thể xuất viện

III TIÊU CHUẨN CHUYỂN VIỆN:

- Nếu sau 4 liều ban đầu không kết quả thì tìm xem bệnh nhân có uống thêm thuốc khác : barbiturate, thuốc an thần, rượu…, hoặc chấn thương đầu chuyển tuyến trên

Tài liệu tham khảo:

- Ngộ độc thuốc gây nghiện (nhóm OPI, Heroin và morphin) của PGS.TS Nguyễn Thị Dụ -Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội

- Phác đồ xử trí ngộ độc Heroin năm 2013 của Bệnh viện Chợ Rẫy

- Phác đồ xử trí ngộ độc Heroin năm 2014 của Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

- Phác đồ xử trí ngộ độc Heroin năm 2013 của Bệnh viện Nguyễn Trãi

HÔN MÊ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

I ĐẠI CƯƠNG:

Hạ đường huyết (ĐH) là một rối loạn sinh hóa khi vận tốc di chuyển đường khỏi máu vượt quá khả năng bù trù của cơ thể để duy trì một lượng đường huyết bình thường (80-120 mg/dl)

Khi đường huyết giảm dưới 70 mg/dl được gọi là hạ đường huyết Những triệu chứng lâm sàng chỉ xảy ra khi ĐH dưới mức 45-50 mg/dl

Chẩn đoán hạ ĐH dựa vào Tam chứng Whipple:

 Có triệu chứng lâm sàng

 Nồng độ Glucose huyết tương thấp < 45 -50 mg/dl

 Triệu chứng giảm sau khi uống hoặc truyền đường

II NGUYÊN NHÂN-YẾU TỐ THUẬN LỢI:

1 Hạ đường huyết khi đói:

Xảy ra 5-6 giờ sau bữa ăn cuối cùng, triệu chứng thường nặng, dẫn đến hôn mê và tử vong Cơn hạ ĐH thường xảy ra vào ban đêm, khi thức giấc hoặc sau khi vận động nhiều và

thường có Tam chứng Whipple

Thường do thuốc điều trị ĐTĐ: Insulin, Sulfonylurea… hay hạ ĐH do rượu…

Các yếu tố thuận lợi: bệnh nhân nhỏ tuổi, lớn tuổi, thiếu ăn, nhịn đói lâu ngày, suy gan, suy thận…

2 Hạ đường huyết sau ăn:

xảy ra sớm trong vòng 2-3 giờ sau khi ăn, thường có triệu chứng nhẹ: chóng mặt, choáng váng, muốn xỉu mà không hôn mê

Thường là loại Hạ ĐH ―chức năng‖

Hạ ĐH do phản ứng với thức ăn: trên những bệnh nhân cắt bao tử, hẹp môn vị…

Các yếu tố thuận lợi: xảy ra sau bữa ăn có nhiều carbohydrate có thể do tăng sản xuất

insuline hoặc tăng độ nhạy cảm với insuline

Run rẩy, yếu cơ, nói lắp

b) Rối loạn thần kinh trung ương: hạ ĐH kéo dài, nặng

Nhìn đôi, mờ mắt, lú lẫn

Thay đổi tri giác hoặc hành vi, mất trí nhớ

Co giật, hôn mê

2 Cận lâm sàng:

Hạ đường huyết sinh hóa: đường huyết < 70mg/dL

Hạ đường huyết lâm sàng: khi ĐH < 45-50 mg/dL

3 Phân biệt:

Hôn mê nhiễm ceton axit

Tai biến mạch máu não

IV XỬ TRÍ:

1 Nguyên tắc điều trị: xử trí cấp cứu hạ ĐH tùy thuộc:

Tình trạng tri giác

Nồng độ Glucose huyết

Dự đoán về diễn tiến lâm sàng

2 Điều trị cụ thể: xử trí hạ đường huyết theo mức độ lâm sàng:

Độ I (nhẹ)

Bệnh nhân còn tỉnh táo, chỉ có triệu chứng thần kinh giao cảm:

- Uống đường hấp thu nhanh :01 ly nước trái cây hay 01 tách sữa ( chứa khoảng 15-20 g carbohydrates)

- Bấm lại ĐH mao mạch sau 10-15 phút, nếu còn hạ <70 mg/dL thì cho uống tiếp 01 phần đường hấp thu nhanh nữa

Độ II (nặng)

Bệnh nhân hôn mê, rối loạn tri giác, không uống được…

- Tiêm TM 25-50 ml Glucose 30% , sau đó Glucose 5-10% TTM duy trì đến khi bệnh ổn (ĐH trên 100 mg/dl), theo dõi ĐH mỗi 30-60 phút

Hạ đường huyết do uống sulfonylurea ( tác dụng còn kéo dài ): cần theo dõi bệnh nhân

trong 24-48 giờ, nếu ngưng truyền glucose quá sớm, bệnh nhân có thể hôn mê trở lại

III/ NGĂN NGỪA TÁI PHÁT HẠ ĐƯỜNG HUYẾT:

Điều trị các tác nhân thuận lợi gây hạ đường huyết: suy gan, suy thận, ăn trễ

Giảm hoặc chỉnh liều các loại thuốc gây hạ đường huyết

Thay thế các hormones nếu cần

Luôn luôn ăn uống đúng bữa, đúng giờ

Tài liệu tham khảo:

Phác đồ xử trí Hôn mê Hạ đường huyết của Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương

PHÙ PHỔI CẤP DO TIM

I/ ĐẠI CƯƠNG:

Phù phổi cấp do tim là một tình trạng suy giảm chức năng thất trái cấp tính do bệnh hẹp van

2 lá, mà hậu quả là sự gia tăng rõ rệt áp lực nhĩ trái và áp lực mao mạch phổi, gây tập trung dịch vào trong khoang phế nang và mô kẻ phổi, làm ảnh hưởng đến sự trao đổi khí và sự oxy hóa đầy đủ

- Cảm giác ngộp thở tăng lên khi nằm, do đó bệnh nhân thường phải ngồi

- Lo âu sợ hãi, hốt hoảng

 Thực thể:

- Thở nhanh, vã mồ hôi, co kéo cơ hô hấp phụ, ho khạc bọt hồng, đẩu chi

tím tái

- Mạch nhanh, đầu chi lạnh, huyết áp tăng do cường giao cảm

- Tiếng thở ồn ào: phổi nhiều ran ẩm, ran rít từ đáy dâng lên đỉnh 2 phế

trường Tiếng tim khó nghe do ran ở phổi Có thể nghe tiếng T3, tiếng P2 mạnh

2/ Cận lâm sàng:

- Xq KTS phổi thẳng: hình ảnh phù mô kẻ, tái phân bố tuần hoàn phổi Hình ảnh dịch phù tụ ở các vách ngăn giữa các tiểu phân thùy Hình ảnh muộn là phù phế nang, tim to thoát dịch hình cánh bướm

- Điện tâm đồ: Hình ảnh TMCT, NMCT, loạn nhịp tim, giãn nhĩ trái và phì đại thất trái, Sóng T đảo ngược, QT kéo dài

- BNP: giúp phân biệt giữa suy tim và nguyên nhân khó thở do phổi Khi BNP

<100pg/ml có thể loại trừ nguyên nhân do tim

3/ Chẩn đoán phân biệt:

- Phù phổi cấp và hen phế quản Trong hen phế quản có các triệu chứng:

 Lồng ngực căng phồng, gõ vang

 Co kéo cơ hô hấp phụ nhiều

 Nhiều ran rít với tần số cao hơn

 Thường có tiền căn hen phế quản

- Phù phổi cấp do tim và không do tim Phù phổi cấp không do tim có các triệu chứng:

 Nhiễm trùng từ phổi hoặc nơi khác

III/ XỬ TRÍ:

Nguyên tắc điều trị:

- Điều trị triệu chứng

- Điều trị các yếu tố thức đẩy

- Điều trị nguyên nhân

1/ Xử trí ban đầu:

- Thở oxy ẩm 3 – 5 lít/phút qua sonde mũi hay mặt nạ sao cho SpO2> 60%

- Aminophyline 6mg/kg/20phút tiêm TM chậm, sau đó truyền TM 0,2 – 0.,5 mg/kg/giờ 2/ Giảm tiền tải:

- Nitroglycerin: Nitromint aerosol xịt 2 nhát dưới lưỡi ( BN chưa có tụt HA hay sốc ) hoặc Nitrosol TTM 5-10mcg/kg/ph, tăng liều 5mcg mỗi 10ph, dừng tăng liều khi có hiệu quả (không dùng khi HATThu <90mmHg hoặc tần số tim < 50lần/phút.): 5mg pha 50ml Glucose 5% bơm kim tự động khởi đầu 3-6ml/giờ

- Furosemide: 20 – 80 mg TMC, tối đa 200 mg

- Morphine sulphate 3 – 5 mg TMC hoặc tiêm dưới da mỗi 15 phút, tổng liều 10 mg

3/ Giảm hậu tải:

5/ Điều trị yếu tố thúc đẩy:

Thường gặp là tăng huyết áp, TMCT, loạn nhịp nhanh hay chậm, nhiễm trùng, thiếu máu, cường giáp

6/ Điều trị nguyên nhân:

- Điều trị các loại loạn nhịp nhanh hoặc chậm: kiểm soát nhịp tim

- NMCT cấp: giãn mạch

- Hở van 2 lá cấp: giãn mạch

IV/ THEO DÕI:

- Bệnh nhân có cải thiện rõ: Theo dõi tiếp trong 6 giờ, nếu ổn định đưa vào khoa nội điều trị

- Đánh giá lại bệnh nhân: mạch, HA, nhịp thở, Sp02 và tình trạng lâm sàng: nếu có sốc hoặc huyết động không ổn: chuyển viện an toàn

V/ CHUYỂN VIỆN:

- Bệnh nhân tạm ổn định về huyết động

- Chuyển viện an toàn

Tài liệu tham khảo:

- Phác đồ điều trị Phù phổi cấp do tim - BV Cấp cứu Trưng Vương

đó hoặc ở bệnh nhân đã mắc suy thận mạn

Mức lọc cầu thận có thể bị suy giảm nặng nhưng có thể được hồi phục hoàn toàn một cách tự nhiên hoặc dưới ảnh hưởng của điều trị nguyên nhân

Suy thận cấp thể hiện trên lâm sàng đặc trưng với vô niệu, nhưng có những thể bệnh vẫn

có lượng nước tiểu bảo tồn

Gần đây chẩn đoán suy thận cấp dựa vào sự gia tăng créatinine máu so với créatinine căn bản đã biết: nhiều hơn 50mmol/l đối với créatinine căn bản dưới 250 mmol/l hoặc nhiều hơn 100 mmol/l đối với créatinine máu căn bản trên 250 mmol/l

II/ NGUYÊN NHÂN:

1 Nguyên nhân trước thận (suy thận cấp chức năng)

 Mất nước ngoại bào

Mất qua da (mồ hôi, bỏng)

Mất qua đường tiêu hoá (nôn mữa, tiêu chảy, lỗ dò)

Mất qua thận:

+ Điều trị lợi tiểu quá mạnh

+ Đa niệu thẩm thấu trong đái tháo đường mất bù và trong hội chứng lấy vật tắc nghẽn + Viêm thận kẻ mạn

+ Suy thượng thận

 Giảm thể tích máu thật sự

Hội chứng thận hư nặng

Xơ gan mất bù

Suy tim xung huyết

Hạ huyết áp trong các tình trạng sốc: tim, nhiễm trùng, phản vệ, xuất huyết

 Suy thận cấp huyết động (do thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin II, Kháng viêm không stéroid…)

2 Nguyên nhân tại thận (suy thận cấp thực thể)

Viêm ống thận cấp

Viêm cầu thận cấp

Viêm thận kẽ cấp

3 Nguyên nhân sau thận (Suy thận cấp tắc nghẽn)

Sỏi niệu quản là hàng đầu ở Việt Nam

U xơ, ung thư tuyến tiền liệt

U vùng khung chậu lành hay ác tính (u bàng quang, ung thư tử cung, cổ tử cung, trực tràng)

Xơ cứng sau phúc mạc

Di căn sau phúc mạc (hiếm)

Lao làm teo hai niệu quản

III/ CHẨN ĐOÁN:

1/ Lâm sàng:

 Giai đoạn khởi đầu:

Là giai đoạn xâm nhập, tấn công của các tác nhân gây bệnh, diễn tiến tùy theo từng loại,

ở bệnh nhân ngộ độc thì diễn biến nhanh có thể dẫn đến vô niệu ngay, ở bệnh nhân sốc thì diễn biến nhanh hay chậm tùy theo nguyên nhân sốc và kỹ thuật hồi sức lúc đầu

 Giai đoạn thiểu vô niệu:

Thiểu niệu khi lượng nước tiểu < 500ml/24 giờ (hoặc dưới 20ml / giờ), có thể bắt đầu từ

từ hoặc ngay vài ngày đầu khởi bệnh, trung bình kéo dài 1 - 2 tuần, khi thiểu niệu kéo dài trên 4 tuần thì cần xem thận bị hoại tử vỏ, viêm cầu thận cấp thể tiến triển nhanh, viêm quanh tiểu động mạch thận, sỏi gây tắc niệu quản

Vô niệu khi lượng nước tiểu < 100ml/24 giờ

Chính vì nguyên nhân thiểu và vô niệu nên làm cho urê, creatinine tăng cao nhanh trong máu

Biểu hiện trong giai đoạn này chủ yếu là hội chứng tăng urê máu cấp gồm có các triệu chứng:

- Về tiêu hóa: chán ăn, buồn nộn, nôn mữa , táo bón hoặc ĩa chảy

- Về tim mạch: Tăng huyết áp thường gặp ở các bệnh viêm cầu thận, còn lại là do lạm dụng dịch truyền gây ứ nước, muối, tăng huyết áp nặng, gây phù phổi, phù não

- Dấu thần kinh: có thể kích thích vật vã, hôn mê, co giật, có khi rối loạn tâm thần

- Về hô hấp: nhịp thở toan kiểu Kussmaul hoặc Cheyne - Stokes, phù phổi, nhiễm khuẩn phổi

- Thiếu máu: Thường xuất hiện sớm nhưng không nặng lắm, khi có thiếu máu nặng thì cần nghĩ đến nguyên nhân suy thận cấp là do xuất huyết nặng kéo dài hoặc bệnh có suy thận mạn trước đó

- Phù thường do uống nhiều nước hoặc truyền dịch quá nhiều

- Rối loạn điện giải: thường gặp trong suy thận cấp là tăng Kali máu, Toan máu là hậu quả từ tăng chuyển hóa, dự trữ kiềm giàm 1 - 2 mmol/ ngày

Nhiễm trùng: trong giai đoạn vô niệu nhiễm trùng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong thường là nhiễm trùng đường hô hấp, tiết niệu và ngoài da

 Giai đoạn tiểu nhiều:

Thường bắt đầu từ 300ml/24giờ sau đó bệnh nhân tiểu nhiều, thường vào ngày thứ 3 của giai đoạn này lượng nước tiểu đạt 1lít/ngày

Các chỉ số về sinh hoá trong máu chỉ bắt đầu giảm dần sau vài ngày tiểu nhiều

 Giai đoạn phục hồi:

Urê, creatinine máu giảm dần, mức độ cô đặc nước tiểu tăng dần, lâm sàng tốt lên

2/ Cận lâm sàng:

Ure, creatinine tăng

Ion đồ: rối loạn điện giải, Kali máu tăng

TPTTBMBMĐTĐ

Siêu âm bụng tổng quát

Tổng phân tích nước tiểu

IV/ ĐIỀU TRỊ:

Nguyên tắc chung là điều trị theo nguyên nhân suy thận cấp, rất khác biệt tùy từng nguyên nhân trước, tại và sau thận

1 Điều trị suy thận cấp chức năng:

Suy thận cấp với mất nước ngoại bào và giảm thể tích máu

Điều trị căn bản suy thận cấp chức năng bằng hồi phục lại nước, thể tích máu lưu thông bằng điện giải, máu, huyết tương cho phần lớn các nguyên nhân trước thận

Điều trị chính bằng dung dịch muối đẳng trương 0,9%, hoặc nhược trương 0,45% bằng đường tĩnh mạch Trong trường hợp không nặng cung cấp bằng đường uống

Trường hợp đặc biệt do thuốc ức chế men chuyển và thuốc kháng viêm không phải steroide: Ngừng thuốc

Chung cho các suy thận cấp chức năng, để nâng huyết áp, cũng như tác dụng lợi tiểu có thể sử dụng các thuốc sau:

- Isuprel 0,2 - 0,6mg - 1mg trong 1000ml glucose đẳng trương truyền tĩnh mạch

- Dopamin 3 – 5 µg/kg/phút cho người nặng 50 kg truyền với glucose 5%

2 Điều trị suy thận cấp thực thể:

2.1 Giảm muối và nước

Ở giai đoạn vô niệu, ăn lạt hoàn toàn, lượng nước kể cả dịch truyền và uống mỗi ngày không quá 700ml ở người 50kg

2.2 Ở giai đoạn thiểu niệu hoặc ngay ngày đầu vô niệu, có ứ nước ngoại bào:

Furosemid mỗi lần 120 - 160mg, tiêm tĩnh mạch mỗi 3 - 4 giờ, liều tối đa có thể đến 1000mg - 1500 mg/24h nhằm chuyển thể vô niệu sang thể đái nhiều Furosemid thường thay đổi lượng nước tiểu mà không ảnh hưởng đến chức năng thận Nếu dùng đủ liều lượng trong ngày mà vẫn không có lượng nước tiểu thì ngừng dùng

2.3 Khi có tăng K máu

Dung dịch glucose 20% 500ml + 20đv Insulin truyền tĩnh mạch nhanh từ 60-90 phút Clorua calci 10% 5-10ml tiêm tĩnh mạch chậm 3-5 phút, khi cấp cứu với điện tim có bloc xoang nhĩ, QRS giãn rộng hoặc K+ > 7mEq/l

2.4 Điều trị toan chuyển hoá

Truyền tĩnh mạch Bicarbonat đẳng trương 1,4 g% hoặc trong trường hợp cần thiết sử dụng loại đậm đặc 4,2%, 8,4%

V/ TIÊU CHUẨN CHUYỂN VIỆN:

Suy thận cấp sau thận

Trường hợp nặng, điều trị như trên không hiệu quả

Chuyển viện an toàn

Tài liệu tham khảo :

Phác đồ điều trị Suy thận cấp – Bệnh viện Nhân dân 115

RUNG NHĨ

I/ ĐẠI CƯƠNG:

Phân loại:

- Rung nhĩ cấp: <48 giờ

- Rung nhĩ mạn: >48 giờ hoặc không xác định được thời gian

- Rung nhĩ cơn: trên 1 lần rung nhĩ rồi tự về nhịp xoang

- Rung nhĩ kháng trị: không đáp ứng thuốc và sốc điện

- Rung nhĩ trong hội chứng WPW

 Phân loại yếu tố nguy cơ:

- Nguy cơ thấp: Nữ, 65 – 74 tuổi, bệnh mạch vành, nhiễm độc giáp

- Nguy cơ trung bình: trên 75 tuổi, tăng huyết áp, suy tim, EF <35%, Đái tháo đường

- Nguy cơ cao: tiền căn đột quỵ, thoáng thiếu máu não, thuyên tắc, hẹp van 2 lá, van nhân tạo

 Điều trị kháng đông: theo AHA/ACC/ESC 2006

- Yếu tố nguy cơ thấp: Aspirin 81 – 325 mg/ngày

- Có 1 yếu tố nguy cơ trung bình: Aspirin 81 – 325 mg/ngày hoặc Warfarin giữ INR 2-3

- Có bất kỳ 1 yếu tố nguy cơ cao hoặc trên 1 yếu tố nguy cơ trung bình: Warfarin gữi INR 2-3; Van cơ học giữ INR > 2,5

3/ Khống chế nhịp thất:

- Digoxin 0,0125 – 0,025 mcg/ngày, hoặc

- Verapamine 60 – 120 mg/ngày, hoặc

- Diltiazem 60 – 120 mg/ngày, hoặc

- Bisoprolol 2,5 – 10 mg/ngày

IV/ CHUYỂN VIỆN:

- Có biểu hiện rối loạn huyết động

- Có yếu tố nguy cơ trung bình hoặc cao

- Có chỉ định chuyển nhịp xoang

- Chuyển viện an toàn

Tài liệu tham khào:

- Phác đồ điều trị Loạn nhịp nhanh trên thất – Bệnh viện Nhân dân Gia định

CƠN TĂNG HUYẾT ÁP

 Tăng huyết áp khẩn trương: là cơn tăng huyết áp không kèm triệu chứng tổn thương cơ quan đích tiến triển cấp tính, huyết áp có thể được giảm dần trong vòng 24-72 giờ khi dùng thuốc bằng đường uống

 Tăng huyết áp ác tính-gia tăng: là cơn tăng huyết áp kèm theo tổn thương đáy mắt (phù hay xuất huyết) và các biến chứng khác

II/ CHẨN ĐOÁN:

1/ Chẩn đoán xác định :

Huyết áp tâm trương > 120mmHg

Kèm ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

 Phù gai thị

 Suy thận gia tăng

 Biến chứng thần kinh cấp tính

 Biến chứng tim mạch cấp tính

2/ Chẩn đoán loại cơn tăng huyết áp:

a/ Tăng huyết áp cấp cứu:

Bệnh não do tăng huyết áp

Tăng huyết áp ác tính (một số trường hợp)

Tăng huyết áp nặng kèm các biến chứng cấp tính

 Mạch máu não:

- Xuất huyết trong sọ

- Xuất huyết dưới nhện

- Nhũn não nghẽn mạch nặng cấp tính

 Thận: suy thận tiến triển nhanh

 Tim mạch:

- Phình bóc tách động mạch chủ

- Suy tim trái cấp với phù phổi

- Nhồi máu cơ tim

- Cơn đau thắt ngực không ổn định

Sản giật hay tăng huyết áp nặng khi có thai

Tình trạng tăng tiết Catecholamin:

 Cơn u tủy thượng thận

 Do ngưng thuốc hạ huyết áp đột ngột (Clonidine, Methyldopa)

_ Chấn thương đầu

b/ Tăng huyết áp khẩn trương:

- Tăng huyết áp ác tính-gia tăng

- Bỏng nặng

- Viêm cầu thận cấp với tăng huyết áp nặng

- Viêm mạch máu toàn thân cấp tính

- Tăng huyết áp liên quan phẩu thuật

+ Tăng huyết áp sau phẩu thuật

+ Tăng huyết áp nặng ở bệnh nhân cần phẩu thuật khẩn cấp

- Chảy máu cam nặng

- Do ngưng thuốc huyết áp đột ngột

 Đối với tăng huyết áp cấp cứu:

- Giảm 25% trị số huyết áp trung bình hay giảm trị số huyết áp tâm

trương xuống <110mmHg trong vòng vài phút đến vài giờ

- Theo dõi sát huyết áp vì tổn thương cơ quan đích có thể xảy ra hay

tiến triển nặng thêm do giảm huyết áp quá nhanh Nếu triệu chứng xấu hơn trong quá trình hạ huyết áp, tốc độ giảm huyết áp phải chậm lại hay phải ngưng tạm thời

 Đối với tăng huyết áp khẩn trương:

- Cho phép hạ huyết áp trong vòng vài giờ đến 72 giờ

- Thường đòi hỏi phối hợp thuốc

- Cũng phải được theo dõi tại bệnh viện trong 24-72 giờ để chắc chắn bệnh nhân có đáp ứng điều trị và không gặp tác dụng phụ hay biến chứng

2/ Xử trí:

a/ Xử trí tăng huyết áp cấp cứu:

Có thể dùng các thuốc sau tùy theo tình trạng bệnh nhân

 Nitroprusside 0.25 – 10 mcg/kg/phút truyền tĩnh mạch

Chỉ định: trong hầu hết các trường hợp tăng huyết áp cấp cứu

Tác dụng ngay lập tức , thời gian tác dụng 2-3 phút sau khi truyền

Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, dùng lâu dài gây ngộ độc cyanide, metHb

 Nitroglycerin 5 – 100 mcg/phút truyền tĩnh mạch

Chỉ định: có kèm nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực

Tác dụng 2-5 phút, thời gian tác dụng 5-10 phút

Tác dụng phụ: đau đầu, đỏ mặt, nhịp nhanh, metHb

b/ Xử trí tăng huyết áp khẩn trương:

Có thể sử dụng đơn độc hay phối hợp các thuốc sau tùy tình trạng bệnh nhân

 Captopril 25 mg uống hay ngậm dưới lưỡi, lập lại nếu cần

Thận trọng: tụt huyết áp, suy thận với hẹp đông mạch thận 2 bên

15-30 phút, thời gian tác dụng 2-6 giờ (khi ngậm dưới lưỡi)

 Nifedipine 10 mg uống, lặp lại nếu cần

Thận trọng: bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não

Khởi phát 15-30 phút

IV/ CHUYỂN VIỆN:

Tăng huyết áp có kèm theo tổn thương cơ quan đích

Chuyển viện an toàn: xe cấp cứu

Tài liệu tham khảo:

Phác đồ điều trị Cơn tăng huyết áp - Bệnh viện Nhân dân 115

Phác đồ điều trị Tăng huyết áp cấp cứu – Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương

Ngay sau khi tiếp xúc với dị nguyên hoặc muộn hơn, xuất hiện:

Cảm giác khác thường: bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi…., tiếp đó xuất hiện triệu chứng

ở một hoặc nhiều cơ quan

Mẫn ngứa, ban đỏ, mề đay, phù Quincke

Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt có khi không đo được

Khó thở kiểu hen, thanh quản, nghẹt thở

Đau quặn bụng, tiêu tiểu không tự chủ

Đau đầu, chóng mặt, đôi khi hôn mê

Choáng váng, vật vã, giãy giụa, co giật

III/ XỬ TRÍ:

1/ Xử trí ngay tại chỗ:

- Ngưng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên: thuốc đang tiêm, thuốc uống, thuốc bôi, nhỏ mắt, nhỏ mũi…

- Cho bệnh nhân nằm tại chỗ

- Thuốc: Adrenaline là thuốc cơ bản để chống choáng phản vệ

 Adrenaline dung dịch 1/1000, ống 1ml = 1mg,

 Người lớn: 0.5 – 1 ống tiêm dưới da

 Trẻ em: không quá 0.3 ml (ống 1ml pha 9ml nước cất, tiêm dưới da 0.1ml/kg)

 Hoặc Adrenaline 0.01 mg/kg cho cả người lớn và trẻ em tiêm dưới da

 Tiếp tục tiêm dưới da adrenaline liều như trên 10 – 15 phút/ lần cho đến khi huyết

2/ Các xử trí khác:

- Suy hô hấp: tùy mức độ khó thở có thể sự dụng các biện pháp sau:

 Thở oxy mũi – thổi ngạt

 Bóp bóng ambu có oxy

 Đặt nội khí quản, thông khí nhân tạo Mở khí quản nếu phù thanh môn

- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch adrenaline để duy trì huyết áp, liều 0.1 mcg/kg/phút, điều chỉnh liều theo huyết áp

- Các thuốc khác:

 Natri chlorua 0.9% truyền tĩnh mạch 1 – 2 lít ở người lớn, trẻ em không quá 20ml/kg

 Diphenhydramine 1 – 2 mg tiêm bắp hay tiêm mạch

- Điều trị phối hợp:

 Uống than hoạt 1g/kg nếu dị nguyên qua đường tiêu hóa

 Băng ép chi phía trên cho tiêm hoặc đường vào của nọc độc

- Chú ý: Điều dưỡng có thể sử dụng adrenaline tiêm dưới da theo phác đồ khi bác sĩ không có mặt

IV/ THEO DÕI:

- Theo dõi sinh hiệu, triệu chứng cải thiện

- Cần theo dõi bệnh nhân ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định

V/ CHUYỂN VIỆN:

- Khi không đáp ứng với điều trị như trên

- Cần chuyển viện an toàn đến bệnh viện gần nhất

Tài liệu tham khảo:

- Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ - BV Bệnh nhiệt đới

- Thông tư 08/1999/TT-BYT ngày 04/05/1999 của Bộ Y tế về hướng dẫn xử trí sốc phản vệ

BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

- Thiếu máu cơ tim yên lặng

- Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

- Rối loạn nhịp do thiếu máu cơ tim

II/ CHẨN ĐOÁN:

- Cơn đau ngực kiểu mạch vành

- Điện tâm đồ: bình thường đến 50%

- Siêu âm tim: khảo sát vùng giảm động, phân suất tống máu

- Test gắng sức, MSCT, MRI tim, chụp mạch vành khi có chỉ định

III/ XỬ TRÍ:

Mục tiêu: tái lập cân bằng cung cầu oxy cho cơ tim Cụ thể:

1/ Thay đổi lối sống: ngưng thuốc lá, tránh stress, gắng sức

2/ Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ: đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa mỡ

3/ Điều trị bệnh kèm theo: thiếu máu, tăng huyết áp, hẹp khít van động mạch chủ, cường giáp, sốt

 Nếu bệnh nhân có suy tim, rối loạn nhịp: dùng thêm thuốc tương ứng

5/ Điều trị cơn đau thắt ngực ổn định:

- Thở oxy ẩm 3-5 lít/phút

- Nitromint xịt : 1-2 nhát dưới lưỡi hoặc Nitrosol 5 – 10 mcg/kg/phút TTM, lặp lại khi cần thiết

- Đặt monitor theo dõi dấu hiệu sinh tồn, M.HA

- Aspirin: Aspegic 100-300 mg uống

- Statin: Atorvastatin 40 – 60 mg/ngày

- Thêm thuốc ức chế men chuyển cho bệnh nhân có tăng huyết áp, bệnh cơ tim, hay thuốc

ức chế thụ thể angiotensin II ở bệnh nhân tăng huyết áp, đái tháo đường

IV/ TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN:

- Khi bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị

- Khi có biểu hiện của hội chứng vành cấp

- Khi có biểu hiện suy tim

V/ CHUYỂN VIỆN:

- Cơn đau thắt ngực ổn định: bệnh nhân vẫn đau hoặc đau hơn

- Chuyển viện khi tình trạng tạm ổn định

- Chuyển viện an toàn

Tài liệu tham khảo:

- Phác đồ điều trị Bệnh tim thiếu máu cục bộ - Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương

ĐAU BỤNG CẤP

I/ ĐẠI CƯƠNG:

- Đau bụng cấp là những cơn đau bụng từ nhẹ đến dữ dội, thường xảy ra đột ngột, có thể

là biểu hiện của nhiều bệnh lý nội hay ngoại khoa

 Kiểu đau; từng cơn, âm ỉ, co thắt

 Hướng lan: khu trú hay lan tỏa

 Yếu tố giảm đau: sau khi đi tiêu, tư thế chổng mông, sau nôn ói

- Triệu chứng đi kèm:

 Toàn thân: sốt, mệt mỏi

 Đau đầu, nôn ói, tiêu chảy

 Ho, thở nhanh, đau ngực

 Tiểu lắt nhắc, tiểu gắt, tiểu khó, tiểu máu

 Đau khớp

2/ Tiền căn:

- Phẩu thuật ở bụng; gợi ý dính ruột

- Chấn thương bụng

- Bệnh nội khoa, tiểu đường, hội chứng thận hư

- Phụ khoa: kinh nguyệt, huyết trắng

- Thuốc đã dùng

- Tiền căn đau bụng trước đây

3/ Lâm sàng:

- Tổng trạng:

 Dấu giảm thể tích, mất nước: chấn thương bụng, xoắn ruột, viêm phúc mạc

 Vàng da: bệnh lý gan, tán huyết

- Sinh hiệu:

 Sốt: gợi ý nhiễm trùng

 Thở nhanh: viêm phổi, toan chuyển hóa

 Huyết áp thấp: chấn thương bụng, xoắn ruột, viêm phúc mạc

- Khám bụng: bụng chướng, nhu động ruột, vị trí đau, dấu hiệu viêm phúc mạc, thăm trực tràng

- Khám tổng quát các cơ quan khác

4/ Cận lâm sàng:

- TPTTBM: Bạch cầu tăng gợi ý nhiễm trùng, hồng cầu giảm gợi ý xuất huyết

- Sinh hóa:

 Tăng men gan, lipase, amylase gan gợi ý viêm gan, viêm túi mật, viêm tụy

 Đường huyết tăng gợi ý nhiễm toan ceton

 Ion đồ, chức năng thận

- Điều trị theo nguyên nhân theo phác đồ điều trị từng bệnh

- Tránh dùng thuốc giảm đau và kháng sinh khi chưa loại trừ nguyên nhân ngoại khoa

- Có thể chườm ấm bụng

IV/ CHUYỂN VIỆN:

- Khi không xác định được chẩn đoán

- Khi tình trạng bệnh nặng, diễn tiến khó xác định

- Chuyển viện an toàn

Tài liệu tham khảo:

- Phác đồ điều trị Đau bụng cấp tính – Bệnh viện Nhi đồng 2

BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ 1

I/ ĐẠI CƯƠNG:

Block nhĩ thất là một trong những loại rối loạn dẫn truyền hay gặp nhất Do tổn thương thực thể hay cơ năng tại nút nhĩ thất hay thân bó His hoặc cả hai nhánh phải và trái làm cho sự dẫn truyền xung động từ tâm nhĩ xuống tâm thất bị chậm lại hay ngừng trệ

Blốc nhĩ thất độ 1: Là hiện tượng dẫn truyền chậm trễ từ tâm nhĩ xuống tâm thất, biểu

hiện bằng đoạn PQ (PR) kéo dài trên điện tâm đồ > 0,20 giây Hiện tượng này có thể gặp

ở người bình thường hoặc trong một số bệnh lý của tim

II/ CHẨN ĐOÁN:

Phụ thuộc vào mức độ nhịp tim chậm và sự dung nạp của từng bệnh nhân

1/ Triệu chứng cơ năng:

Block nhĩ thất độ 1 có nhịp thất chậm ít, bệnh nhân có thể không có triệu chứng gì cả Nhưng nếu nhịp tim chậm nhiều thì lượng máu từ tim đến các cơ quan, trong đó có não bị giảm sút Do đó, bệnh nhân có thể thấy choáng váng thoảng qua, mất thăng bằng và có khi bị xỉu hay thậm chí bị ngất (Hội chứng Adams– Stokes) Khi xảy ra cơn ngất, thì bệnh nhân mất ý thức, tay chân co quắp, sùi bọt mép

2/ Triệu chứng thực thể:

Block nhĩ thất độ 1 không có triệu chứng thực thể gì đặc hiệu

3/ Biểu hiện trên điện tâm đồ:

- Khoảng PQ (PR) > 0,20 giây

- Mỗi sóng P đều có một phức bộ QRS đi sau

- Khoảng PQ (PR) thường dài từ 0,20 đến 0,40 giây

- Đôi khi PR dài tới 0,60 giây hoặc hơn làm nó có thể chồng lên sóng T của thất đồ trước

III/ ĐIỀU TRỊ:

Block nhĩ thất độ 1 thường không cần điều trị gì đặc hiệu

Thuốc: Dùng trong trường hợp cấp cứu, đặc biệt khi bệnh nhân có ngất Thuốc thường chỉ có tác dụng tạm thời để chờ cấy máy tạo nhịp hoặc trong giai đoạn cấp của một số bệnh chờ khi hồi phục

Atropine: 0.25 mg 4 ống tiêm tĩnh mạch chậm, nếu có tác dụng (tần số tim tăng) tiếp tục tiêm hoặc truyền tĩnh mạch

Dopamine truyền tĩnh mạch với liều bắt đầu 5mcg/kg/phút ở những bệnh nhân có kèm huyết áp thấp

Adrenaline truyền tĩnh mạch liều 1 – 2 mcg/kg/phút nếu bệnh nhân trong tình trạng rất trầm trọng

IV/ CHUYỂN VIỆN:

- Block nhĩ thất độ 1 có rối loạn huyết động

- Có chỉ định đặt máy tạo nhịp

- Chuyển viện an toàn

Tài liệu tham khảo:

- Phác đồ điều trị Block nhĩ thất độ 1 – Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương

CƠN ĐAU QUẶN THẬN

I /ĐẠI CƯƠNG:

- Cơn đau quặn thận là hội chứng đau cấp tính vùng lưng và bụng

- Do sự tắc nghẽn và sự cọ xát gây phản ứng co thắt đường tiểu trên, nhất là niệu quản, làm thận căng chướng cấp tính kéo theo sự dồn ép vỏ bọc thận

- Có 75% - 80% liên quan tới sỏi

II/ CHẨN ĐOÁN:

1/ Tính chất cơn đau:

- Thông thường sau một chuyển động hay không có nguyên nhân rõ ràng và về ban đêm

- Cơn đau quặn thận có thể xuất hiện đột ngột hay sau những cơn đau nhẹ vùng hông lưng

- Đau dữ dội, không có tư thế giảm đau hiệu quả

- Kéo dài từ vài phút đến vài giờ

- Lúc đầu khu trú ở góc sườn thắt lưng, sau đó lan ra trước vùng hố chậu, vùng bẹn

2/ Triệu chứng đi kèm:

- Buồn nôn, nôn, chướng bụng

- Tiểu gắt, tiểu buốt, thiểu niệu hay vô niệu tạm thời

3/ Cận lâm sàng:

- TPTTBM

- Siêu âm bụng tổng quát

- X quang bụng đứng không sửa soạn

- Tổng phân tích nước tiểu

- Creatinine khi cần

4/ Chẩn đoán phân biệt:

- Viêm ruột thừa, viêm túi mật, loét dạ dày tá tràng, thoát vị bẹn nghẹt

- Bướu buồng trứng xoắn, thai ngoài tử cung

- Tụ máu quanh thận, nhồi máu thận, xoắn tinh hoàn, viêm mào tinh hoàn

III/ ĐIỀU TRỊ:

1/ Giảm đau:

- Kháng viêm không steroid:

Mobic 15mg hoặc Diclofenac 75mg tiêm bắp 1 lần/ngày trong 2 ngày

- Morphine 0,1mg/kg mỗi 4 giờ khi không giảm đau với kháng viêm không steroid

2/ Điều trị khác:

- Kháng sinh:

Khi có dấu hiệu nhiễm trùng

Chọn loại kháng sinh không độc cho thận

Điều chỉnh liều lượng theo tuổi, độ thanh thải creatinine

Dùng kháng sinh uống hoặc tiêm tĩnh mạch

Thời gian điều trị: 7-14 ngày Ngưng kháng sinh khi hết sốt 3-5 ngày, hoặc thể trạng

ổn định

- Bù dịch khi có sốt, nôn ói Hạn chế truyền dịch nhiều trong khi có cơn đau quận thận

- Chườm ấm bụng

IV/ CHUYỂN VIỆN:

- Khi điều trị như trên không hiệu quả, sau khi đã hội chẩn

- Có biến chứng kèm theo: nhiễm trùng, suy thận…

- Chuyển viện an toàn

Tài liệu tham khảo:

- Phác đồ điều trị Cơn đau quặn thận – Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương

- Bạch cầu máu tăng hoặc giảm, tiểu cầu giảm

- Cấy máu: (+) cấy 2 lần cách nhau 2 nơi khác nhau (khi rét run, sốt cao)

- SGOT tăng, SGPT tăng

- Creatinin tăng, Đường huyết tăng, Ion đồ

- Ổ mủ: Cấy mủ tìm vi trùng

- Cấy nước tiểu

- X quang và siêu âm (tim và bụng ) để tìm nguyên nhân

- Đo điện tâm đồ, Troponin I

III/ ĐIỀU TRỊ:

1/ Kháng sinh: Nguyên tắc sử dụng kháng sinh:

- Cấy máu (nếu cần) trước khi sử dụng kháng sinh

- Chọn kháng sinh ban đầu dựa vào yếu tố lâm sàng: dịch tể học, ngõ vào, bệnh lý nền

- Thời gian điều trị từ 7 – 14 ngày hoặc lâu hơn tùy tình trạng bệnh

- Ngưng kháng sinh khi bệnh nhân hết sốt 5 – 7 ngày, tổng trạng tốt

2/ Hồi sức tuần hoàn hô hấp:

- Theo dõi monitor liên tực

- Đặt sonde tiểu, theo dõi lượng nước tiểu xuất nhập

- Thở oxy ẩm 5 – 10 lít/phút bảo đảm SpO2 >90%

- Dobutamine tối đa 20 mcg/kg/phút truyền tĩnh mạch khi có suy tim hoặc khi huyết áp chưa nâng lên được sau khi dùng Nor adrenaline hay Dopamine như trên

5/ Điều trị khác:

- Hydrocortisone khi không đáp ứng với dịch truyền hay thuốc vận mạch, không quá 300 mg/ngày

- Hỗ trợ hô hấp, an thần

- Sử dụng insulin để kiểm soát và giữ đường máu ở mức dưới 150mg %

IV/ CHUYỂN VIỆN:

- Huyết động tạm ổn định và chưa tìm được nguyên nhân

- Chuyển viện an toàn đến bệnh viện gần nhất

Tài liệu tham khảo:

- Phác đồ điều trị Sốc nhiễm trùng – Bệnh viện Bệnh nhiệt đới

- Triệu chứng ho, khạc đàm, khó thở, ran rít, ran ngáy …ở phổi

- Yếu tố nguy cơ: thuốc lá, nghề nghiệp, ô nhiễm môi trường

- Hô hấp ký: FEV1/FVC <70%: có tắc nghẽn luồng khí

Trị số FEV1 để đánh giá các giai đoạn COPD

2/ Chẩn đoán đợt cấp COPD:

a/ Bệnh nhân chưa được chẩn đoán COPD:

- Tuổi trên 40, đã hoặc đang hút thuốc lá

- Tiền sử phù hợp COPD

- Triệu chứng khó thở, khò khè, ho khạc đàm nhiều, ran ngáy, ran rít, ran nổ … ở phổi

- X quang phổi thẳng: khí phế thủng

- Cận lâm sàng cần làm thêm: TPTTBMBMĐTĐ, Ion đồ, Điện tâm đồ, Creatinine

b/ Bệnh nhân đã được chẩn đoán COPD:

- Thở co kéo cơ hô hấp phụ

- Hô hấp đảo ngược

- Tím tái

- Huyết động không ổn định

- Dấu suy hô hấp mạn kèm theo suy tim

- Rối loạn tri giác

- Kết hợp Beta 2 đồng vận với anticholinergics phun khí dung:

Salbutamol 2,5 – 5 mg pha nước cất đủ 5ml, phun khí dung, hoặc

Combivent 01 ống pha nước cất đủ 5ml, phun khí dung Lặp lại mỗi 20 – 30 phút

- Methylxanthin:

Aminophyline: 3 – 5 mg/kg truyền tĩnh mạch 20 phút

Sau đó: 0,2 – 0,6 mg/kg/giờ truyền tĩnh mạch

Sử dụng khi Beta 2 đồng vận với anticholinergics phun khí dung không hiệu quả hoặc có thể phối hợp cả 2 loại thuốc ngay từ đầu

3/ Corticoids:

Prednison 40 – 60 mg uống

Hoặc Methylprednisolone 40 – 120 mg TMC

4/ Kháng sinh:

Khi có dấu hiệu nhiễm trùng

Chọn loại kháng sinh không độc cho thận

Điều chỉnh liều lượng theo tuổi, độ thanh thải creatinine

Dùng kháng sinh uống hoặc tiêm tĩnh mạch

Thời gian điều trị: 7-14 ngày Ngưng kháng sinh khi hết sốt 3-5 ngày, hoặc thể trạng ổn định

Amox/Acid clavuclanic 625 – 1000mg/ 12 giờ

IV/ CHUYỂN VIỆN:

- Khi có dấu hiệu bệnh nặng

- Khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị như trên

- Khi bệnh nhân có chỉ định thở máy

- Chuyển viện an toàn

Tài liệu tham khảo:

- Phác đồ điều trị Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vươ

Các loại máy sốc điện:

- Máy sốc điện cầm tay

- Máy sốc điện bên ngoài tự động

- Máy sốc điện chuyển nhịp cấy dưới da tự động

- Rung nhĩ với huyết động ổn định

- Block nhĩ thất hoàn toàn

IV/ PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH:

Trường hợp khẩn cấp: có thể bỏ qua những bước chuẩn bị để nhanh chóng loại bỏ loạn nhịp nguy hiểm

Trường hợp không khẩn cấp:

- Giải thích cho bệnh nhân

- Khám lâm sàng, xem xét thuốc đang sử dụng

- Đặt monitor theo dõi

- Bệnh nhân được nằm trên mặt phẳng cứng

- Diazepam uống Thở oxy qua bóng ambu hay qua mặt nạ

- Kỹ thuật:

 Kiểm tra trên monitor để ghi nhận sự đồng bộ của sóng R

 Chọn điện cực: người lớn điện cực có đường kính 8 – 10 cm, trẻ em điện cực có đường kính 5 cm

 Bôi gel điện cực

 Đặt điện cực: - Điện cực trước ở đáy tim, điện cực bên ở mỏm tim

- Điện cực trước ở đáy tim, điện cực sau ở mỏm

xương vai trái

 Tiến hành sốc điện

 Mức năng lượng điện:

120 – 200 (Không đồng bộ)

 Theo dõi sát bệnh nhân sau sốc điện

Tài liệu tham khảo:

Phác đồ điều trị Sốc điện – Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương

SUY GIÁP

I/ ĐẠI CƯƠNG:

Là tình trạng giảm hoạt độngchức năng tuyến giáp, làm giảm sản xuất hormone giáp gây

ra những tổn thương ở mô và rối loạn chuyển hóa

- Giọng nói thay đổi, khàn giọng - Bướu giáp

2/ Cận lâm sàng:

- Suy giáp nguyên phát: TSH cao và FT4 thấp

- Suy giáp thứ phát: TSH bình thường/ thấp và FT4 thấp

- Suy giáp dưới lâm sàng: TSH cao và FT4 bình thường

III/ ĐIỀU TRỊ:

1/ Levothyroxine (T4), L-thyroxine, Thyroxine:

 Bệnh nhân thông thường:

- Liều khởi đầu: 50 – 100 mcg/ngày uống 1 lần

Tăng 25 – 50 mcg mỗi 3 – 4 tuần cho đến khi TSH về bình thường

- Liều duy trì: 100 – 200 mcg/ngày uống 1 lần

 Bệnh nhân già, bệnh nhân có bệnh mạch vành, suy giáp lâu ngày:

- Liều khởi đầu: 25 – 50 mcg/ngày

Tăng liều 25 mcg mỗi 4 tuần cho đến khi TSH về bình thường

 Hội chứng Sheehan: nên cho hormone thượng thận trước để tránh suy thượng thận cấp khi cho hormone giáp

 Bệnh nhân có thai: nên cho liều cao hơn để tránh bướu giáp thai nhi

 Suy giáp dưới lâm sàng:

- Liều 25 – 50mcg/ngày

Tăng liều đến khi TSH về bình thường

 Hôn mê suy giáp:

- Liều đầu: 200 – 500 mcg tiêm mạch

- Liều duy trì: 100 – 200 mcg/ngày tiêm mạch hoặc qua sonde dạ dày cho đến khi bình giáp thì đổi qua uống

Chú ý:

Cách dùng và theo dõi:

- Uống trước ăn sáng 30 phút

- Uống cách xa các loại thuốc khác

- Bệnh nhân già: mắc monitor theo dõi

- Đo TSH và FT4 mỗi 4 tuần

Tác dụng phụ: khi dùng quá liều gồm có đau ngực, nhịp nhanh, hồi hộp, tiêu chảy, nôn, đau đầu, buồn ngủ…

2/ Liothyronine (T3)

 Bệnh nhân thông thường:

- Liều khởi đầu: 20 mcg/ngày uống 1 lần

Tăng liều đến khi bình giáp hoặc TSH về bình thường

- Liều duy trì: 60 – 100 mcg/ngày chia 2 – 3 lần

 Bệnh nhân già, bệnh nhân có bệnh mạch vành, suy gan lâu ngày: khởi đầu liều thấp và tăng dần

 Hôn mê suy giáp: 50 mcg TMC, sau đó 25 mcg mỗi 8 giờ cho đến khi cải thiện, sau đó

25 mcg tiêm mạch mỗi 12 giờ

Chú ý: theo dõi:

- Tăng liều dựa trên đáp ứng lâm sàng, thử TSH, FT4 đều đặn

- Thận trọng ở bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh mạch vành

IV/ CHUYỂN VIỆN:

- Khi điều trị như trên không hiệu quả

- Khi bệnh nhân có nhiều bệnh phối hợp hoặc có yếu tố nguy cơ (bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh mạch vành)

Tài liệu tham khảo:

- Phác đồ điều trị Suy giáp – Bệnh viện Nhân dân Gia định

TĂNG NATRI MÁU

I/ ĐẠI CƯƠNG:

- Khi Natri máu >145 mEq/lít

- Thường là tai biến điều trị

II/ CHẨN ĐOÁN:

- Lâm sàng:

 Đau đầu, kích động, ngủ gà, co giật , hôn mê, tử vong

 Mức độ nặng phụ thuộc vào mức độ và tốc độ tăng natri máu

- Cận lâm sàng: Natri máu >145 mEq/lít

3/ Điều trị nguyên nhân

IV/ CHUYỂN VIỆN:

- Khi điều trị như trên không hiệu quả

- Tăng Natri máu nặng

- Chuyển viện an toàn

Tài liệu tham khảo:

Phác đồ điều trị rối loạn Natri máu – Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

TĂNG KALI MÁU

I/ ĐẠI CƯƠNG:

- Tăng Kali máu khi Kali máu >5 mmol/lít

- Hậu quả nghiêm trọng nhất là độc tính trên tim, gây rối loạn nhịp tim Không có tương quan chặt chẽ giữa nồng độ Kali máu và múc độ rối loạn nhịp tim

II/ NGUYÊN NHÂN:

- Giảm bài tiết Kali: thường gặp nhất như suy thận, bệnh Addison, suy Aldosteron, lợi tiểu giữ Kali, dung thuốc ức chế men chuyển

- Tăng chuyển Kali ra ngoại bào: toan máu, dùng thuốc ức chế Beta

- Tăng tạo Kali: tán huyết, truyền máu, bỏng, chấn thương, hóa trị liệu

- Tăng lượng Kali đưa vào cơ thể: dịch truyền, thức ăn

III/ CHẨN ĐOÁN:

- Lâm sàng: co cứng cơ, kích thích, tiêu chảy, nôn ói, hạ áp tư thế

- Cận lâm sàng: Điện tâm đồ có sóng T cao, nhọn, đối xứng, PR kéo dài, QRS dãn rộng,

ST chênh xuống, rối loạn nhịp thất

IV/ ĐIỀU TRỊ:

1/ Điều trị triệu chứng:

- Ồn định điện thế màng tế bào: Calcium gluconate, Calci chlorua Truyền tĩnh mạch hoặc tiêm tĩnh mạch chậm

- Đưa Kali vào tế bào: dùng dung dịch bicarbonate , beta 2 agonist, Insuline+ Glucose

- Loại bỏ Kali: Kayaxalate, lợi tiểu

trong 5 phút

15-30 phút

2-6 giờ Ventoline 10-20 mg PKD trong 10 phút 15-30 phút 2-3 giờ

2/ Điều trị nguyên nhân: suy thận, toan máu

V/ CHUYỂN VIỆN:

- Khi điều trị như trên không hiệu quả

- Bệnh nhân có chỉ định chạy thận, lọc máu

- Chuyển viện an toàn

Tài liệu tham khảo:

- Phác đồ điều trị rối loạn Kali máu – Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

HẠ NATRI MÁU

I/ ĐẠI CƯƠNG:

- Hạ Natri máu khi Natri máu < 135 mEq/lít

- Là rối loạn điện giải thường gặp nhất, nhất là bệnh nhân lớn tuổi

II/ CHẨN ĐOÁN:

1/ Lâm sàng:

- Đau đầu, chán ăn, buồn nôn, nôn, kích động, ngủ gà, co giật, hôn mê, tử vong

- Mức độ nặng của triệu chứng phụ thuộc vào mức độ và tốc độ hạ Natri

2/ Cận lâm sàng: Natri máu < 135 mEq/lít

- Hạ Natri máu kèm tăng thể tích ngoại bào: dùng lợi tiểu, hạn chế nước

- Hạ Natri máu kèm giảm thể tích ngoại bào: dùng dung dịch Natri chloride 0,9%, lượng dịch bù tùy mức độ mất nước

- Hạ Natri máu kèm thể tích ngoại bào bình thường: hạn chế nước, bù Natri ưu trương 3% trong trường hợp nặng

- Cách bù Natri: theo công thức:

Natri tăng khi truyền 1 lít dịch = (Nồng độ Natri/dịch truyền – Nồng độ Natri/pl)

3/ Điều trị nguyên nhân

IV/ CHUYỂN VIỆN:

- Khi điều trị như trên không hiệu quả

- Hạ Natri máu nặng

- Chuyển viện an toàn

Tài liệu tham khảo:

- Phác đồ điều trị rối loạn Natri máu – Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

HẠ KALI MÁU

I/ ĐẠI CƯƠNG:

- Hạ Kali máu khi Kali máu < 3 mEq/lít

- Giảm 1 mEq/lít: cơ thể mất khoảng 200 – 400 mEq

II/ NGUYÊN NHÂN:

- Giảm cung cấp; suy dinh dưỡng, nghiện rượu, ăn kiêng mất thăng bằng

- Di chuyển Kali vào tế bào: kiềm máu, dùng insulin, cathecholamin

- Mất Kali ngoài thận: ói, tiêu chảy, dò tiêu hóa…

- Mất Kali tại thận: thuốc lợi tiểu, lợi tiểu thẩm thấu, cường Aldosterone, hạ Magie, toan máu ống thận type 1

III/ CHẨN ĐOÁN:

- Mỏi cơ, đau cơ, yếu cơ, liệt cơ

- Điện tâm đồ: sóng T dẹt hay đảo ngược, sóng U cao, ST chênh xuống, khoảng QT dài, QRS dãn rộng, loạn nhịp thất

IV/ ĐIỀU TRỊ:

Hạ Kali quá nặng

Kali < 2 mmol/lít

Nhập khoa HSCC Theo dõi monitor liên tục

Tiêm TM 30–40 mEq x 2 trong 2-4 giờ và

Uống 40 mEq (4 viên) x 2 mỗi 2 giờ

Xét nghiệm Kali mỗi 2 giờ

Tiếp tục bù cho đến khi Kali >2,8 mEq/ lít

Hội chẩn chuyển viện

Hạ Kali nặng

Kali 2-2,5

mmol/lít

Nhập khoa HSCC Theo dõi monitor liên tục

Tiêm TM 13-20 mEq x 2 trong 2-4 giờ và

Uống 20 meq (4 viên) x 2 mỗi 2 giờ

Tiếp tục bù cho đến khi Kali >2,8 mEq/ lít

Hội chẩn chuyển viện

Xét nghiệm Kali sáng hôm sau

Kali 3,6-4

mmol/lít

Tiêm TM 20 mEq hoặc Uống 20 mEq(4 viên) x 1-2 lần/ngày

Xét nghiệm Kali sáng hôm sau

Hướng dẫn dùng Kali qua đường truyền tĩnh mạch ngoại biên:(tại HSCC có monitor theo dõi)

 Tại HSCC có monitor theo dõi:

- Nồng độ tối đa: KCl 10 mEq/100 ml

- Tốc độ truyền tối đa: 10 mEq/giờ

 Tại khoa phòng:

- Nồng độ tối đa: KCl 40 mEq/lít

- Tốc độ truyền tối đa: 60 mEq/giờ

V/ CHUYỂN VIỆN:

- Hạ Kali quá nặng hoặc nặng, có bệnh lý đi kèm

- Chuyển viện an toàn

Tài liệu tham khảo:

Phác đồ điều trị rối loạn Kali máu – Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

- Tiền căn có hạ calci máu

- Co giật không có sốt, nôn ói

- Ngất, có hoặc không kèm theo mất ý thức

- Dấu kiến bò

2/ Lâm sàng:

 Thần kinh:

- Tăng kích thích, run cơ

- Co cứng cơ (bàn tay đỡ đẻ hoặc bàn chân ngựa)

- Dấu hiệu Chvostek, Trousseau Lust,…

 Các dấu hiệu khác:

- Không sốt

- Khó thở thanh quản

- Suy tim không rõ nguyên nhân

- Rối loạn nhịp tim

- Còi xương

- Đôi khi không có triệu chứng lâm sàng

3/ Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm calci máu và magnesium máu khẩn

- Các xét nghiệm tìm nguyên nhân: chỉ tiến hành khi hạ calci máu nặng hoặc tái phát

- Phosphatase kiềm, creatinine máu

- X quang cổ tay và hệ xương

 Cơn Tentani:

- Cơn tetani xuất hiện do hạ canxi máu nặng

- Biểu hiện: dị cảm ở đầu chi, môi, lưỡi, bàn cổ chân, đau cơ lan tỏa, co

cứng cơ vùng mặt, tay, chân

- Dấu hiệu Chvostek biểu hiện bằng sự co cơ mặt tự phát sau khi gõ nhẹ vào dây thần kinh mặt ở vị trí ngay trước ống tai Dấu hiệu này gặp trong hầu hết các trường hợp hạ canxi máu cấp

- Dấu hiệu Trousseau biểu hiện bằng sự co rút các cơ vùng cổ tay, bàn tay xuất hiện khi giảm lượng máu cung cấp cho bàn tay, dấu hiệu này còn gặp trong hạ magie, kiềm hóa máu, hạ kali máu