SỐ đo mắc BỆNH và tử VONG

+ Lại cũng với số mới mắc bao gồm những trường hợp bệnh mới xuấthiện trong suốt khoảng thời gian nghiên cứu đó cho nên, một cách lý thuyết mà nói thì chỉ nên tính làm mẫu số những người

Bài 1 SỐ ĐO MẮC BỆNH VÀ TỬ VONG

I Khái Niệm về các chỉ số

1 Tỷ số (Ratio):

- Là phân số mà số đo của tử số nằm trong số đo của mẫu số:

a(a + b)

Ví dụ tỷ số người nghiện thuốc trong một quần thể

- Tỷ số được dùng phổ biến dưới dạng tỷ lệ phần trăm:

a x 100(a+b)

a: tần số xuất hiện sự kiện quan tâm ở một quần thể

b: tần số xuất hiện sự quan tâm đó ở một quần thể khác

Ví dụ: Tỷ lệ phần trăm của sơ sinh nam bị dị tật bẩm sinh trong tổng số

sơ sinh bị dị tật bẩm sinh

2 Tỷ lệ (Proprtion)

- Là một phân số nói lên sự biến đổi của một đại lượng này (từ số) so với

sự thay đổi với đơn vị một đại lượng khác (mẫu số, mà đại lượng ghi ở mẫu

số thường dùng là đơn vị thời gian) nên nó có sự quan hệ chặt chẽ giữa tử số

và mẫu số áp dụng vào dịch tễ học tỷ lệ là một dạng đặc biệt của tỷ số:

- Sự kiện được kể là xảy ra trong một khoảng thời gian xác định

- Số đo của tử số là một bộ phận cấu thành của mẫu số hay số đo của mẫu

số hay số đo của mẫu số có bao gồm số đo của tử số

- Có thể tính dưới dạng tỷ lệ phần trăm, phần nghìn… tùy theo mật độcủa sự kiện, để đảm bảo phần nguyên của số đó là những số có nghĩa

- Tỷ lệ có dạng:

a

x k(a+b)

- Trong đó:

a tần số xuất hiện sự kiện cần quan tâm (ví dụ: số có mắc bệnh)

b tần số không xuất hiện sự kiện quan tâm trong quần thể xảy ra sự kiện

đó (số không mắc bệnh)

k: nhận bội số của 10

Ví dụ tỷ lệ học sinh cấp 1 nhiễm lạnh trong một tháng của một huyện tínhbằng số học sinh cấp 1 của huyện đó nhiễm lạnh trong một tháng/tổng sốhọc sinh cấp 1 của huyện (kể cả số bị nhiễm lạnh và số không bị nhiễm lạnh)trong tháng đó

3 Tỷ suất (Rate):

* Tỷ suất được viết dưới dạng một phân số mà không có sự liên hệ gìkhác biệt giữa tử số và mẫu số: tử số và mẫu số là hai hiện tượng khác nhau(đơn vị khác nhau) hoặc là cùng hiện tượng nhưng ở những quần thể khácnhau, thời gian khác nhau, không gian khác nhau; số đó của mẫu số khôngbao gồm số đo của tử số.

Hai dạng tỷ suất:

- Tỷ suất không hạn định: là tỷ suất giữa hai hiện tượng khác nhau Vídụ: số giuờng bệnh của một bệnh viện khu vực/100.000 người trong quầnthể khu vực đó

- Tỷ suất có hạn định: là tỷ suất giữa hai quần thể, thời gian, không giankhác nhau đối với cùng một hiện tượng Ví dụ: tỷ lệ chết trong năm 1980/tỷ

lệ chết trong năm 1990

- Tỷ suất có dạng:

a x kb

Trong đó:

a là tần số xuất hiện sự kiện A ở quần thể trong một thời gian

b là tần số xuất hiện sự kiện B trong thời gian đó ở quần thể đó (hoặc b làtần suất xuất hiện của sự kiện A nhưng ở quần thể khác, thời gian khác)

k là bội số của 10

* Áp dụng trong dịch tễ học để so sánh cung một sự kiện ở:

- Hai quần thể khác nhau; (tỷ lệ chết ở nam/tỷ lệ chết của nữ)

- Hai thời gian khác nhau; (tỷ lệ chết nam-1980/tỷ lệ chết nam-1990)

- Hai khu vực khác nhau (tỷ lệ trẻ mắc sởi Miền Bắc/tỷ lệ mắc sởi ở MiềnNam)

4 Một số khái niệm khác:

* Quần thể:

- Trước hết phải xác định được số cá thể có trong quần thể, trong đó cóthể tiến hành nghiên cứu về một hiện tượng sức khỏe nhất định, đó chính làtổng số các cá thể trong quần thể xảy ra bệnh trạng, hoặc xảy ra sự phơinhiễm với yếu tố nguy cơ cần nghiên cứu Tùy theo nghiên cứu mà xác địnhphạm vi quần thể: quần thể toàn bộ, quần thể định danh, quần thể phơinhiễm (hoặc quần thể dễ mắc, quần thể có nguy cơ cao, quần thể bị đe dọa),quần thể mắc bệnh

- Quần thể nghiên cứu là quần thể mà từ đó mẫu được rút ra nghiên cứu.Tuy nhiên mục đích của người điều tra thường không chỉ dừng lại ở quần thểnghiên cứu mà họ muốn ngoại suy, khái quát hóa ra một quần thể lớn hơngọi là quần thể đích

- Trong các nghiên cứu dịch tễ học, nó sẽ là lý tưởng nếu quần thể nghiêncứu và quần thể đích là một Tuy nhiên nhiều trường hợp thiếu thông tin choviệc chọn mẫu, thiếu sự chấp nhận của cộng đồng hoặc thiếu nguồn lực,người điều tra phải tách ra một loại quần thể đích và quần thể nghiên cứu.

Ví dụ: Trẻ em dưới 5 tuổi một tỉnh có thể coi là quần thể đích cho việcnghiên cứu tình trạng suy dinh dưỡng Tuy nhiên do một số lý do nào đómẫu nghiên cứu có thể chỉ được rút ra từ số trẻ em dưới 5 tuổi của 3 huyện

A, B, C trong số 10 huyện của tỉnh Khi đó trẻ em dưới 5 tuổi của 3 huyệnnày là quần thể nghiên cứu

* Định nghĩa sức khỏe và bệnh tật

Theo định nghĩa của WHO

- Các định nghĩa về tình trạng sức khỏe của dịch tễ học phải được phátbiểu rõ ràng, dễ sử dụng, dễ đo lường một cách chuẩn trong nhiều hoàn cảnhbởi nhiều người khác nhau

Ví dụ 1: Phát hiện viêm phổi nhiễm ở trẻ em qua việc đếm nhịp thở

Ví dụ 2: Viêm gan xác định bởi sự hiện diện kháng thể trong máu

Thí dụ: đối với bệnh ung thư thì thời điểm phát bệnh được tính là lúc cóchẩn đoán chính xác chứ không lấy thời điểm sớm nhất ghi nhận được cáctriệu chứng chủ quan hoặc thời điểm đến khám một thầy thuốc đa khoa vớichẩn đoán “nghi ung thư”

* Đặc điểm của tử số của tỷ lệ: số người hoặc số sự kiện

- Trong một số trường hợp có quá một lần (hai lần trở lên) sự kiện xảy ratrên cùng một người trong thời kỳ theo dõi nghiên cứu, điều này sẽ dẫn đếnhai tỷ lệ đối với cùng một loại sự kiện

Thí dụ: một người có thể bị cảm lạnh nhiều lần trong một năm Nếu thờigian nghiên cứu kéo dài trong một năm sẽ có hai tỷ lệ được tính

2 số người bị cảm lạnhtổng số người có nguy cơ trong một năm theo dõi

1 số lượt bị cảm lạnhtổng số người có nguy cơ trong một năm theo dõi

Mỗi một tỷ lệ trên cho ta một khái niệm:

- Tỷ lệ 1 cho ta xác suất của bất kỳ người nào trong quần thể sẽ có nguy

cơ sẽ có thể bị cảm lạnh trong một năm; còn tỷ lệ 2 cho ta ước tính số lần cóthể bị cảm lạnh cho quần thể có nguy cơ trong một năm

- Khi số người và số sự kiện khác nhau như thế thì tử số phải được xácđịnh rõ ràng như thế Còn khi không có đặc thù đó thì thường tử số đượctính là số người bị mắc, và một tỷ lệ mắc như thế sẽ biểu thị xác suất mắcđối với một người

* Đặc điểm mẫu số của một tỷ lệ

- Mẫu số của tỷ lệ mới mắc là tổng các cá thể được đếm một cách chínhxác Cần nhấn mạnh ở đây hai điểm chủ yếu có liên quan đến mẫu số nàykhi tính chính tỷ lệ mới mắc:

+ Vì số mới mắc phủ kín thời gian nghiên cứu, nên tổng số người trongquần thể dễ dàng có những sự thay đổi, nhất là khoảng thời gian nghiên cứudài Cách đơn giản nhất là đếm số người trong quần thể vào thời điểm giữacủa thời kỳ nghiên cứu Đối với thời gian nghiên cứu là một năm thì là sốdân trong quần thể có vào ngày 30 tháng 6, hoặc lấy trung bình cộng của dân

số vào ngày 1 tháng 1 năm đó với số dân của quần thể đó vào ngày 1 tháng 1năm tiếp theo

+ Lại cũng với số mới mắc bao gồm những trường hợp bệnh mới xuấthiện trong suốt khoảng thời gian nghiên cứu đó cho nên, một cách lý thuyết

mà nói thì chỉ nên tính làm mẫu số những người có nguy cơ phát triển bệnh,nghĩa là lấy số người có trong quần thể có nguy cơ làm mẫu số như vậymẫu số sẽ không bao gồm những cá thể đã có bệnh nghiên cứu, không baogồm những người không cảm nhiễm với bệnh (vì hoặc là họ đã có miễn dịch

tự nhiên chủ động hoặc nhân tạo chủ động hoặc bị động) Thông thường thì

sự điều chỉnh đó đối với mẫu số không nên làm đối với bệnh có tần số thấp,đặc biệt bệnh hiếm, và nghiên cứu được tiến hành trong quần thể lớn, vì sựđiều chỉnh ở mẫu số này sẽ làm sai lệch kết quả về phương diện thống kê.Tuy nhiên nếu sự kiện đó là chung, hoặc nếu muốn một sự chính xác nhấtđịnh nào đó hoặc nếu có cả hai vấn đề đó, thì mẫu số có thể điều chỉnh đến

số người có nguy cơ mà thôi

Thí dụ: muốn khảo sát hiệu lực của vaccin sởi ở nhóm trẻ 6 tuổi thì chỉnên bao gồm trong mẫu số trẻ còn bị cảm nhiễm thôi Cho nên trong các thửnghiệm về vacccin sởi thì các trẻ đã có kháng thể lúc bắt đầu thử nghiệm đềuđược loại trừ ra khỏi mẫu số hoặc tử số hoặc từ lúc thiết kế nghiên cứu hoặclúc phân tích kết quả vì chúng ở vào trong diện quần thể không có nguy cơmắc sởi; ngược lại, nếu tính tỷ lệ hiện mắc thì mẫu số lại phải bao gồm cảquần thể chung nghĩa là cả số trẻ không có nguy cơ kể trên, vì tỷ lệ hiện mắc

có chứa cả trường hợp bệnh cũ và mới

* Thời gian quan sát

- Chúng ta đã xác định là tỷ lệ luôn luôn phải bao phủ một khoảng thờigian nhất định Nói chung khoảng thời gian đó phải đủ dài để có thể đảmbảo sự ổn định của tử số khi tính tỷ lệ mắc Thí dụ một bệnh có chu kỳ thìthời gian quan sát phải bao gồm ít nhất cả chu kỳ đó là chính xác nhất

- Đối với bệnh có tần số thì việc tính các tỷ lệ mới mắc phải bao gồm ở tử

số tổng dồn các trường hợp mới mắc của một số năm; trong trường hợp nàythì vấn đề quan trọng là phải làm như thế nào để có số đo của mẫu số chínhxác, nếu có thể thì mẫu số rút từ năm điều tra dân số hoặc vào những nămcủa cuộc điều tra dân số

II Đo lường mắc bệnh

1 Đo lường số hiện mắc và tỷ lệ hiện mắc (prevalence proportion)

Số hiện mắc của một bệnh nhất định bao gồm tất cả số cá thể hiện đang

có bệnh đó mà ta có thể đếm được trong một quần thể ở một thời điểm nhấtđịnh (nghiên cứu ngang) hoặc trong một khoảng thời gian nhất định (cácnghiên cứu dọc)

Tỷ lệ hiện mắc có được bằng cách đem số hiện mắc chia cho tổng số cáthể của quần thể có nguy cơ, hoặc quần thể định danh tùy mục đích nghiêncứu Có hai loại tỷ lệ hiện mắc:

- Tỷ lệ hiện mắc điểm - P điểm (point prevalence rate)

Tỷ lệ hiện mắc điểm thu được khi điều tra nghiên cứu ngang, nó cho biếtchính xác tỷ lệ bệnh trong quần thể ở vào một thời điểm nhất định khinghiên cứu, vì là một tỷ lệ nên dấu hiệu thời điểm phải nêu kèm theo Ví dụngười ta nói tỷ lệ hiện mắc bạch cầu trong số trẻ 5 tuổi của một huyện vàongày 31-12 là X/1.000

P điểm = số hiện mắc/quần thể/vào một thời điểm

tổng số dân/quần thể/thời điểm đó

- Tỷ lệ hiện mắc kỳ - P kỳ (Period prevalence rate): tỷ lệ hiện mắc kỳđược thiết lập khi tiến hành một nghiên cứu dọc (dù là nghiên cứu hồi cứuhay tương lai) trong đó tử số của tỷ lệ là tất cả mọi trường hợp bệnh bắt gặptrong thời gian nghiên cứu (mà không cần xác định thời điểm phát bệnh củahọ), còn mẫu số là số trung bình của tổng số các cá thể có trong quần thểnghiên cứu đại diện cho tổng số cá thể của quần thể trong suốt thời kỳnghiên cứu

P kỳ = số hiện mắc/quần thể/vào một thời kỳ nghiên cứu

tổng số dân trung bình/quần thể/thời kỳ đó

Khi nói tỷ lệ hiện mắc bao giờ cũng phải xác định thời gian kèm theo.Thí dụ người ta nói tỷ lệ mắc lỵ trực khuẩn ở một huyện trong năm 1990 laX/1.000 mới có nghĩa

- Ý nghĩa tỷ lệ hiện mắc trong dịch tễ học

+ Đánh giá về nhu cầu về chăm sóc sức khỏe và lập kế hoạch dịch vụ y tế+ Lập dự án về các nhu cầu chăm sóc sức khỏe

+ Khai thác quan hệ nhân quả

số có mắc bệnh nhưng thời điểm phát bệnh xảy ra trước thời điểm nghiêncứu)

- Tỷ lệ mới mắc, tử số là số ca mới mắc xảy ra trong một thời gian nhấtđịnh và mẫu số là tổng số cá thể đại diện cho cá thể của quần thể nghiên cứutrong khoảng thời gian nghiên cứu đó

I =

số người bị bệnh trong một thời kỳ nhất định

x 10n

quần thể có nguy cơ trong thời gian đó

a Tỷ suất mới mắc tích lũy (Cumulative incidence rate: CIR)

Tỷ lệ mới mắc tích lũy được tính bằng cách đếm số mới mắc tích lũytrong một khoảng thời gian phủ kín khoảng thời gian nghiên cứu, lấy làm tử

số, còn mẫu số là tổng số cá thể có trong suốt thời gian nghiên cứu

CI = số mới mắc bệnh/quần thể/trong thời gian nghiên cứu x 10n

Tổng số cá thể/quần thể đó/thời điểm bắt đầu nghiên cứu

Tỷ lệ mới mắc tích lũy ngoài ý nghĩa chung của tỷ lệ mới mắc, còn cungcấp một ước lượng của xác suất mà một cá thể trong quần thể bị sẽ có thểphát triển bệnh trong một khoảng thời gian nhất định

Thí dụ: trong nghiên cứu về kết hợp giữa nhiễm khuẩn niệu với việcdùng viên thuốc tránh thai OC, người ta đã theo dõi 2390 phụ nữ 16-49 tuổiđược thăm khám xác định ban đầu là không có nhiễm khuẩn niệu, trong đó

có 482 phụ nữ có dùng viên tránh thai từ năm 1973; đến 1976 kiểm tra lại,thấy có xuất hiện trong số này 27 người có phát triển nhiễm khuẩn niệu Tỷ

lệ mới mắc tích lũy của nhiễm khuẩn niệu do việc dùng viên OC sau 3 nămlà:

CIR = 27/482 = 56% trong 3 năm = 27:3/482 = 1,87 trong 1 năm

Số hiện mắc

b Tỷ suất mật độ mới mắc (Incidence density: ID)

Tỷ lệ mật độ mới mắc có được khi người ta ước lượng một tỷ lệ mới mắctrung bình trong một đơn vị thời gian

IDR=

số mới mắc trong một quần thể trong thời gian nghiên cứu

Tổng số đơn vị thời gian theo dõi được đối với một người củatất cả số cá thể trong quần thể trong thời gian nghiên cứu

Ví dụ: một nghiên cứu thuần tập 101 người theo dõi trong 2 năm, trongquá trình theo dõi có 99 người không biểu hiện bệnh, có 2 người mắc bệnh

có thời điểm phát bệnh vào ngày chính giữa thời gian theo dõi thì tổng sốthời gian theo dõi thuần tập sẽ là (2 năm x 99 người) + (1 năm x 2 người) =200-người Vậy IDR = 2/200 năm-người hay 10.10-3 năm-người

c Tỷ lệ tấn công

Tỷ lệ tấn công là một biểu hiện riêng của tỷ lệ mới mắc trong một trườnghợp đặc biệt: sự kiện xảy ra trong một thời gian ngắn (Thí dụ như một đợtnhiễm độc thức ăn) mà ngoài thời gian đó có số mắc rất ít trong quần thể vàviệc theo dõi nhận biết các trường hợp bệnh đó là không chính xác

Tỷ lệ tấn công = Số mới mắc trong vụ bùng nổTổng số cá thể có nguy cơ

Tỷ lệ tấn công tiên phát được tính với những cá thể bị mắc ngay từ đầulàm tử số; còn tiếp theo tỷ lệ tấn công thứ phát bao gồm ở tử số nhữngtrường hợp mắc đầu tiên, và ở mẫu số là tổng số cá thể có nguy cơ đã trừ đi

số mắc đầu tiên

d Tốc độ mới mắc

Tốc độ mới mắc được nêu bằng tỷ lệ mới mắc trong những khoảng thờigian bằng nhau được coi là đơn vị thời gian để tính tỷ lệ mới mắc Tùy diễnbiến của bệnh mà đơn vị thời gian để tính có thể là ngày, tuần hoặc tháng.Khi đem so sánh các tỷ lệ mới mắc theo đơn vị thời gian này, sẽ có kháiniệm về tốc độ mới mắc của bệnh so với sự thay đổi về tỷ lệ mới mắc củabệnh đó theo cùng đơn vị thời gian của quần thể đó vào thời gian trước, hoặc

có thể so với sự thay đổi về tỷ lệ mới mắc bệnh đó theo cùng đơn vị thờigian của một quần thể khác vào thời gian đó, hoặc còn có thể so sánh với tốc

độ của một bệnh khác của quần thể đó tùy theo kết luận muốn có

e Ý nghĩa tỷ lệ mới mắc trong dịch tễ học

Tỷ lệ mới mắc là một chỉ số quan trọng cho các nhu cầu phòng bệnh, rất

có ích cho các bệnh cấp tính và cho cả bệnh nhân mãn tính

- Cho phép đánh giá hiệu lực của các biện pháp y tế đã đáp ứng trongquần thể: nếu các biện pháp có hiệu lực thì tỷ lệ mới mắc sẽ giảm

- Nếu bệnh kỳ dài mà tỷ lệ mới mắc giảm đến hết trùng với lúc có tỷ lệhiện mắc thì có nghĩa là sự lan tràn của quá trình bệnh trong quần thể đã kếtthúc.

- Đánh giá nguy cơ phát triển bệnh theo thời gian

3 Liên quan giữa tỷ suất hiện mắc P và tỷ suất mới mắc I

Khái niệm về bệnh kỳ và bệnh có tình hình dừng: bệnh kỳ thời gian kéodài từ thời điểm phát bệnh đến thời điểm kết thúc bệnh bằng khỏi hoặc chết.Những bệnh có bệnh kỳ tương đối ổn định, không thay đổi mấy là nhữngbệnh có tình hình dừng Đối với bệnh có tình hình dừng thì có thể thiết lậpmối quan hệ giữa tỷ lệ hiện mắc P và tỷ suất mới mắc I như sau:

- Nếu P thấp dưới 10% thì có: P = I x D trong đó D là bệnh kỳ của bệnhNếu P cao từ 10% trở lên thì có:

- Hoặc làm giảm bệnh kỳ (có biện pháp điều trị tốt, rút ngắn thời gianđiều trị, tăng cường sức khỏe nhân dân)

- Hoặc tiến hành cả hai biện pháp này

4 Một số chỉ số thống kê y tế cơ bản về mắc bệnh

- Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi

- Tỷ lệ trẻ dưới 1 tuổi được tiêm chủng đầy đủ

- Tỷ lệ phụ nữ đẻ được khám thai 3 lần trẻ lên trong thời kỳ mang thai

- Tỷ lệ phụ nữ sinh con thứ 3 trở lên trong tổng số phụ nữ đẻ

- Tỷ lệ gia đình có hố xí hợp vệ sinh

- Tỷ lệ gia đình có nguồn nước sạch

III Đo lường tỷ lệ tử vong

1 Tỷ lệ tử vong thô (CDR)

CDR = số người chết vì mọi nguyên nhân/quần thể/thời gian nhất định x 10n

Dân số trung bình/quần thể/thời gian đó

Tỷ lệ chết thô phản ánh nguy cơ chết cho cả một quần thể, nên thườngdùng để so sánh nguy cơ chết của các quần thể khác nhau trong cùng mộtgiai đoạn khác nhau của một quần thể (với cầu trúc dân số chung khôngkhác nhau ở các quần thể đem so sánh và ở quần thể đem so sánh ở các giaiđoạn khác nhau)

2 Tỷ lệ tử vong theo tuổi, giới…

Ví dụ: một tỷ lệ chết theo tuổi được xác định như sau:

Tổng số chết ở một nhóm có giới và tuổi nhất định của dân cư tại một

vùng trong 1 thời gian nhất định

x 10n

Dân số ước lượng của nhóm có cùng giới và độ tuổi của dân cư tại cùng

một vùng và vào cùng một thời gian

3 Tỷ lệ tử vong theo nguyên nhân trong quần thể

MR =

số chết vì bệnh đó/quần thể/thời gian

x 100.000Tổng số dân số trong quần thể đó ở thời gian giữa khoảng

thời gian đó

4 Tỷ lệ tử vong của từng bệnh trên tổng số tử vong

5 Tỷ lệ chết/mắc

6 Một số tỷ lệ tử vong cơ bản thường dùng

- Tỷ lệ chết chu sinh (Perinatal fetal Rate)

- Tỷ lệ chết sơ sinh (Infant Mortality Rate)

- Đánh giá nhu cầu sức khỏe cộng đồng

- Xác định ưu tiên các chương trình hành động

- Xây dựng và củn cố tổ chức chăm sóc sức khỏe cộng đồng

- Xếp loại tầm quan trọng các bệnh

- Ước lượng tuổi thọ trung bình

- Đánh giá hiệu quả của một phương pháp can thiệp, đặc biệt với bệnh có

Các tỷ lệ được tính cho một cá thể tron quần thể gọi là tỷ lệ riêng phần

Ví dụ: tỷ lệ chết riêng phần theo tuổi vì ung thư ở trẻ em dưới 5 tuổi năm

1980 ở Mỹ là:

686 (trẻ dưới 5 tuổi chết vì ung thư)

= 4,2.10-5

16.348.000 (tổng số trẻ em dưới 5 tuổi)

3 Tỷ lệ chuẩn hóa

- Một vấn đề được đặt ra là trong dịch tễ học, việc tính các tỷ lệ có mộttrong các mục đích quan trọng là để so sánh một sự kiện sức khỏe ở cácquần thể khác nhau, hoặc ở các lớp quần thể nhỏ khác nhau trong nội bộ mộtquần thể lớn Nếu ta muốn so sánh tỷ lệ chung của hai quần thể thì phải làmchuẩn hóa các tỷ lệ trước khi so sánh

- Một tỷ lệ tử vong đã được chuẩn hóa tuổi là một cách đánh giá tóm tắtcủa tỷ lệ tử vong toàn thể mà quần thể đó sẽ có nếu như có một cấu trúc tuổichuẩn

BÀI 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU MÔ TẢ

I Định nghĩa và ứng dụng của nghiên cứu DTH mô tả.

1 Định nghĩa nghiên cứu dịch tễ học mô tả:

Là nghiên cứu về hình thái xuất hiện bệnh có liên quan đến các biến sốnhư con người, không gian và thời gian Nói tóm tắt một cách hệ thống sốliệu cơ bản về sức khỏe, và nguyên nhân chủ yếu gây bệnh và tử vong

2 Mục tiêu nghiên cứu của dịch tễ học mô tả:

- Đánh giá chiều hướng của sức khỏe cộng đồng, so sánh giữa các vùngtrong một nước hay giữa các nước

- Cung cấp thông tin làm cơ sở cho việc lập kế hoạch và đánh giá cácdịch vụ y tế chăm sóc sức khỏe

- Xác định vấn đề cần nghiên cứu, hình thành giả thiết được kiểm địnhbằng các nghiên cứu phân tích tiếp theo

3 Nguồn số liệu trong nghiên cứu dịch tễ học mô tả

- Điều tra dân số

- Báo cáo thống kê sinh tử

- Hồ sơ khám sức khỏe tuyển việc làm

- Các bệnh án lâm sàng

- Số liệu thống kê quốc gia về thực phẩm, thuốc men…

4 Ý nghĩa và ứng dụng của nghiên cứu dịch tễ học mô tả:

- Hình thành giả thuyết

- Lập kế hoạch các dịch vụ y tế và phân bổ nguồn lực

II Các loại thiết kế nghiên cứu mô tả:

Có 3 phương pháp nghiên cứu mô tả chính:

- Báo cáo bệnh hay đợt bệnh

- Nghiên cứu tương quan

- Điều tra ngang

1 Báo cáo bệnh hay đợt bệnh

Báo cáo bệnh hay đợt bệnh mô tả diễn biến của từng bệnh nhân hay mộtnhóm bệnh nhân có cùng một chẩn đoán Bằng các nghiên cứu này, chúng ta

có thể nhận biết được những nét khác thường của bệnh và dẫn đến hìnhthành giả thuyết mới

a Báo cáo từng trường hợp bệnh:

Cung cấp thông tin về một hiện tượng y học bất thường như là một dấumốc cho việc xác định một bệnh mới hay ảnh hưởng ngược lại của việcdùng một loại thuốc điều trị mới

Ví dụ: Mô tả một phụ nữ ở tuổi tiền mãn kinh bị viêm tắc mạch phổi saunăm tuần dùng thuốc tránh thai để điều trị viêm chảy máu niêm mạc tử cung,

dẫn đến hình thành giả thuyết là dùng thuốc tránh thai làm tăng nguy cơ tắcmạch.

b Nghiên cứu đợt bệnh

- Là việc thu thập các báo cáo bệnh của từng cá nhân xảy ra trong mộtthời gian ngắn, thường áp dụng để xác định sớm sự bắt đầu dịch hay bệnhmới

Ví dụ 1: 1974, Creech và John báo cáo một đợt bệnh ung thư mạch gan ở

3 công nhân tiếp xúc Vinyl chlorid Số trường hợp ung thư này trong mộtquần thể nhỏ trong một khoảng thời gian nghiên cứu là bất thường và dẫnđến hình thành giả thuyết là tiếp xúc nghề nghiệp với Vinyl chlorid gây raung thư mạch gan giả thuyết này được chứng minh ở các nghiên cứu phântích sau này

- Ích lợi của nghiên cứu báo cáo bệnh hay đợt bệnh trong việc nhận ramột bệnh nhân mới và việc hình thành giả thuyết có liên quan đến các yếu tốnguy cơ cao có thể được minh họa bằng hội chứng suy giảm miễn dịch mắcphải AIDS

Ví dụ 2: Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải: 5/1981, 5 trường hợpviêm phổi do Pneumocystis carinii đã được báo cáo ở 5 thanh niên đồng tính

ở Los Angeles Sự xuất hiện đợt bệnh này là hoàn toàn bất thường vì viêmphổi khối loại này trước đây chỉ xảy ra ở bệnh nhân ung thư mà hệ thốngmiễn dịch của họ bị suy sụp do điều trị các thuốc chống ung thư kéo dài Saumột tháng người ta cũng báo cáo 4 trường hợp sarcoma kaposi ở 4 thanhniên đồng tính ở New York và California Sự kiện này cũng bất thường vìtrước đây sarcoma kaposi chỉ xuất hiện ở người già, nam và nữ như nhau.Trước tình hình này, trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) của Mỹ đã phátđộng một chương trình giám sát để xác định phạm vi của vấn đề này và đềxuất các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng mới này Chương trình đã nhanhchóng xác định rằng những người đồng tính luyến ái nam (homesexuel) cónguy cơ cao phát triển hội chứng này Hình thành giả thuyết hội chứng suygiảm miễn dịch mắc phải có liên quan tới đồng tính luyến ái (gay relativeimmunodeficiency)

- Các báo cáo bệnh và đợt bệnh tiếp theo cho thấy rằng hội chứng nàycũng xảy ra ở những người nghiện chích ma túy và những người nhận truyềnmáu nhiều lần Hội chứng này được gọi là hội chứng suy giảm miễn dịchmắc phải (AIDS)

- Qua mô tả đợt bệnh này đã dẫn đến việc thiết kế và tiến hành nghiêncứu phân tích và người ta đã xác định được một số yếu tố nguy cơ đặc biệtcho việc phát triển hội chứng AIDS Qua nghiên cứu mẫu huyết thanh ởnhững bệnh nhân này và ở các nhóm so sánh cũng đã góp phần xác định tác

nhân gây bệnh là virus gây suy giảm miễn dịch ở người HIV (HumanImmunodeficiency Virus)

c Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu báo cáo bệnh hay đợt bệnh

* Ưu điểm: Hình thành giả thuyết liên quan đến các yếu tố nguy cơ caocho các nghiên cứu phân tích tiếp theo

* Nhược điểm:

- Không có khả năng kiểm tra được sự có mặt của một kết hợp thống kê

- Hạn chế cơ bản của báo cáo bệnh là dựa trên tiến triển bệnh của chỉ mộtngười Sự có mặt của bất kỳ một yếu tố nguy cơ nào chỉ có thể là một sựtrùng hợp ngẫu nhiên

- Hạn chế do thiếu nhóm so sánh tương ứng Mặc dù báo cáo đợt bệnhthường đủ lớn để xác định về mặt số lượng tần số phơi nhiễm, sự giải thíchthông tin này là rất hạn chế do nhóm so sánh tương ứng và làm lu mờ mốiquan hệ hoặc gợi ý kết hợp không có trong thực tế

2 Nghiên cứu tương quan.

- Nghiên cứu tương quan mô tả nhà nghiên cứu dựa trên những dự kiệnchung của quần thể tìm ra mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ và bệnh

Ví dụ: Mô tả hình thái tử vong do động mạch vành có liên quan đến sốthuốc lá bán ra trên đầu người năm 1960 ở 44 bang của Mỹ, cho thấy tỷ lệ tửvong do động mạch vành cao nhất ở các bang co thuốc lá bán ra nhiều nhất

và thấp nhất ở các bang có thuốc lá bán ra ít nhất

- Hệ số tương quan: (r) là thông số mô tả về mặt số lượng các mối quan

hệ trong nghiên cứu tương quan Hệ số này xác định về mặt số lượng mốiquan hệ tuyến tính giữa phơi nhiễm và bệnh Có nghĩa là với mỗi thay đổi vềmức độ phơi nhiễm, tần số mắc bệnh tăng hay giảm tương ứng theo giá trịcủa r thay đổi từ +1 đến -1

là điểm khởi đầu cả sự giảm tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung Có tươngquan nghịch chiều khá mạnh giữa tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung và tỷ

lệ phần trăm các phụ nữ được điều tra sàng lọc ở những bang có báo cáo có

tỷ lệ phụ nữ được lại Số liệu này đưa ra nhận định là chương trình điều trasàng lọc có thể dẫn đến làm giảm tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung Tuynhiên giả thiết này không thể kiểm tra được từ các số liệu này và không thểxác định rõ trong thực tế liệu những người đã được điều tra sàng lọc có tỷ lệ

tử vong thấp hay không

+ Thiếu khả năng kiểm soát ảnh hưởng của các yếu tố gây nhiễu

Ví dụ: trong một nghiên cứu tương quan về sự tiêu thụ thịt lợn trung bìnhhàng ngày của 28 nước trong hai năm 1964 và 1965 cho thấy có sự tươngquan thuận chiều rất mạnh giữa sự tiêu thụ thịt lợn và tử vong do ung thư vú.Tuy nhiên, sự tăng tiêu thụ thịt lợn có thể chỉ là một chỉ điểm cho một số cácyếu tố khác có liên quan đến nguy cơ cao mắc ung thư vú như ăn nhiều mỡ,

ăn ít rau, hay tình trạng kinh tế xã hội cao Không có khả năng tách rời cácảnh hưởng của các yếu tố gây nhiễu khi áp dụng các nghiên cứu tương quan.Hạn chế này được minh họa rõ hơn trong một nghiên cứu tương quan giữa

số vô tuyến truyền hình bán ra và tỷ lệ tử vong do bệnh động mạch vành ởmột số nước, với sự tương quan thuận chiều rất mạnh Tất nhiên là số vôtuyến truyền hình màu bán ra chắc chắn là có liên quan tới các biến số về lốisống khác được biết là yếu tố nguy cơ cao của bệnh mạch vành như huyết

áp, hàm lượng cholesterol máu, hút thuốc lá, sự ít hoạt động Do đó sự cómặt của tương quan không có nghĩa là có sự kết hợp thống kê chặt chẽ vàngược lại, sự thiếu tương quan không có nghĩa là không có sự kết hợp tươngquan chặt chẽ

+ Chỉ mô tả mức phơi nhiễm trung bình của một quần thể, không mô tảđược mức phơi nhiễm của từng cá thể

Trong khi có sự kết hợp tuyến tính âm tính hay dương tính tuyệt đối, nó

có thể che giấu một quan hệ phức tạp hơn giữa phơi nhiễm và bệnh Ví dụbằng nghiên cứu tương quan cho thấy sự tương quan nghịch chiều mạnh mẽgiữa tiêu thụ rượu và tỷ lệ tử vong do động mạch vành thấp nhất và ngượclại Thực tế qua nghiên cứu ở từng cá thể cho thấy là mối liên quan giữa uốnrượu và tỷ lệ tử vong do động mạch vành không phải là đường tuyến tínhngược đơn giản mà là đường cong Ở những người uống rượu nhiều thì nguy

cơ tử vong do bệnh mạch vành cao hơn, ở những người uống ít và vừa, nguy

cơ chết do bệnh mạch vành thậm chí thấp hơn người uống nhiều và khônguống

Bảng quan hệ đáp ứng liều lượng giữa uống rượu và tỷ lệ tử vong dobệnh động mạch vành tim (A.R.Dyer và cộng sự, 1980)

Số lần uống rượu hàng ngày Tỷ lệ tử vong do bệnh động mạch vành(phần 1000)

1 77

3 Điều tra ngang

- Điều tra ngang là điều tra tỷ lệ hiện mắc toàn bộ hay tình trạng bệnhhoặc phơi nhiễm được đánh giá đồng thời ở một quần thể xác định tại mộtthời điểm

- Cung cấp hình ảnh chụp nhanh về tình trạng sức khỏe cộng đồng và cácyếu tố ảnh hưởng tại một thời điểm

- Điều tra ngang cung cấp thông tin về:

+ Tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ hay tình trạng sức khỏe của một quần thể xácđịnh

+ Các bệnh cấp tính, mạn tính, tàn tật

+ Sử dụng dịch vụ y tế

+ Các đặc trưng cá nhân, thói quen, lối sống

+ Điều kiện kinh tế xã hội, tình trạng dinh dưỡng

- Nhược điểm

+ Vì phơi nhiễm và tình trạng bệnh được đánh giá ở một thời điểm nênhạn chế của điều tra ngang là trong nhiều trường hợp không thể xác địnhđược là bệnh xảy ra là do phơi nhiễm với chất độc quá nhiều hay phơi nhiễmchỉ là hậu quả của bệnh

Ví dụ: qua điều tra ngang nghiên cứu mối quan hệ giữa lao động thể lực

và bệnh mạch vành cho thấy tỷ lệ bệnh động mạch vành ở những ngườikhông lao động thể lực cao hơn gấp 5 lần những người lao động thể lực Tuynhiên không thể xác định được từ các số liệu điều tra ngang là lao động thểlực bảo vệ khỏi mắc bệnh động mạch vành tim hay những người bị bệnhđộng mạch vành tim giảm lao động thể lực

III Các đặc trưng mô tả

1 Con người: Trả lời câu hỏi “Ai bị bệnh?”

- Tuổi: Liên quan đến tần số mắc bệnh và mức độ nặng của bệnh Trẻ em

dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp Kháng thể của mẹ truyền sangcon qua rau thai giúp cho trẻ bảo vệ chống lại các bệnh nhiễm khuẩn đường

hô hấp trong 6 tháng đầu; sau đó tỷ lệ bệnh đường hô hấp cấp tính ở trẻ emtăng dần và đạt đỉnh cao ở tuổi đi học Trước khi có vaccin phòng bệnh cácnhiễm khuẩn có miễn dịch suốt đời thường xảy ra ở trẻ em nhỏ tuổi Nhưngsau khi áp dụng các vaccin phòng bệnh, tình trạng miễn dịch của quần thểthay đổi, và tuổi nhiễm khuẩn cũng thay đổi Ví dụ trước khi có vaccin sởi,sởi xảy ra ở trẻ em trước tuổi đi học, trong những năm gần đây do việc sửdụng vaccin rộng rãi, sởi có xu hướng muộn hơn ở lứa tuổi 5-15 tuổi.

Nhìn chung, các bệnh mãn tính có xu hướng tăng theo tuổi Các bệnhmãn tính như ung thư, bệnh tim mạch, bệnh khớp ở lứa tuổi 45-64 cao gấp

10 lần so với tuổi dưới 45 Tuổi càng cao, tỷ lệ tử vong cao do các nguyênnhân: tăng tiếp xúc tích lũy; giảm miễn dịch phòng vệ cơ thể, kiệt sức khôngđặc hiệu; tăng dị dạng nhiễm sắc thể; thay đổi nội tiết

- giới:

Sự khác biệt về tỷ lệ tử vong theo giới do:

+ Đặc tính của giới

+ Sự khác nhau về thăng bằng nội tiết

+ Môi trường lao động hay thói quen sống

+ Tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam có thể do: Nữ quan tâm đến sứckhỏe và hay đến khám bác sĩ hơn Tỷ lệ buồn chán và muốn tự tử ở nữ caohơn nam nhưng tỷ lệ tự tử thật ở nam cao hơn nữ

- Nhóm dân tộc, chủng tộc: mô hình bệnh tật, phân bố tỷ lệ mắc một sốbệnh và tử vong khác nhau rõ giữa các nhóm dân tộc và chủng tộc

Nguyên nhân của sự khác biệt do: di truyền, môi trường sống, lối sống,mức độ và chất lượng chăm sóc y tế

- Tầng lớp xã hội: sự khác nhau về điều kiện kinh tế xã hội góp phầnquan trọng làm ảnh hưởng đến sự phân bố bệnh, mô hình bệnh tật

- Nghề nghiệp: tiếp xúc nghề nghiệp có ảnh hưởng rất rõ đến sức khỏeđến sự phân bố khác nhau về tỷ lệ bệnh tật, tỷ lệ tử vong do các yếu tố:+ Tác động các điều kiện môi trường lao động: điều kiện vật lý (nóng,lạnh, thay đổi áp suất), hóa chất, tiếng ồn

+ Điều kiện căng thẳng thần kinh tâm lý

-Tình trạng hôn nhân

Tình trạng hôn nhân có liên quan tới mức độ tử vong giữa nam và nữ Tỷ

lệ chết đối với hầu hết các bệnh và do các nguyên nhân kết hợp thay đổi từthấp đến cao theo thứ tự: lấy vợ (chồng), độc thân, góa, ly dị

Đối với phụ nữ, tình trạng hôn nhân có liên quan đến sức khỏe thông quatiếp xúc giới tính, có thai và cho con bú Những yếu tố này là nguyên nhândẫn đến phát triển các bệnh khác nhau Ví dụ ung thư cổ tử cung là một bệnhphổ biến ở phụ nữ có chồng hơn phụ nữ độc thân Nguyên nhân của sự khácbiệt này có thể do hoạt động tình dục sớm và có nhiều bạn tình (Martin

1967) Và ngược lại ung thư vú hay gặp ở phụ nữ độc thân hơn phụ nữ cóchồng Các yếu tố làm giảm ung thư vú là có thai sớm (MacMahon 1970) vàmãn kinh nhân tạo trước tuổi 40 (Feinleib,1968).

- Các đặc trưng về gia đình

+ Số người trong gia đình: nếu số người trong gia đình nhiều và nếu giađình nghèo sẽ ảnh hưởng bất lợi cho trẻ em, dẫn đến làm tăng tỷ lệ chết sơsinh và chết ở trẻ nhỏ, và làm chậm phát triển trí óc ở trẻ em

+ Thứ tự sinh: Có sự kết hợp thứ tự sinh với nhiều bệnh: hen phế quản,tâm thần phân liệt, loét dạ dày, hẹp môn vị Những người con cả thườngnhận được sự quan tâm và chăm sóc tốt hơn của gia đình

+ Tuổi của mẹ: Tuổi mẹ khi có thai đóng vai trò quan trọng về bệnh căncủa nhiều dị dạng bẩm sinh Thí dụ điển hình là hội chứng Down Ở Châu

Âu, tỷ lệ mắc hội chứng này ở trẻ sơ sinh là 1/1000 khi mẹ dưới 30 tuổi; tỷ

lệ này tăng lên theo tuổi của mẹ: ở phụ nữ từ 40-44 tuổi tỷ lệ dị dạng là1/100, trên 45 là 1/50

+ Mất bố mẹ: mất bố, mất mẹ do chết, ly hôn sẽ dẫn đến làm tăng rốiloạn tâm thần, thần kinh, lao, ý định tự tử và tai nạn ở trẻ em

- Các đặc trưng khác:

+ Yếu tố môi trường: các yếu tố môi trường xung quanh cũng có thể ảnhhưởng đến sự phân bố bệnh bao gồm các hóa chất trong tự nhiên, các yếu tốmôi trường cá nhân (như hút thuốc lá), môi trường làm việc (amiăng), ônhiễm nước và ô nhiễm nước và ô nhiễm không khí Tính miễn dịch đặchiệu đóng vai trò quyết định giúp cơ thể đề kháng với một bệnh nhiễmkhuẩn Tính miễn dịch được thông qua sau khi tiêm vaccin hay sau khi mắcbệnh

+ Nhóm máu: nhóm máu AOB có liên quan với nhiều bệnh Nhữngngười có nhóm máu O có nguy cơ cao bị ung thư dạ dày (aird,1953), trongkhi nhóm máu O có nguy cơ cao phát triển loét dạ dày tá tràng (Clarke,1955) Những người có hồng cầu hình liềm ít có nguy cơ bị sốt rét doP.Falciparum (Allison,1954)

+ Cá tính: cá tính của con người ảnh hưởng đến sự tiến triển của bệnhđặc biệt đối với bệnh động mạch vành Rosenman và Friedman (1970)nghiên cứu ảnh hưởng về cách ứng xử đến nguy cơ bệnh động mạch vànhcho thấy những người thuộc tuýp A (xông xáo, đua tranh, có nhiều thamvọng, luôn có ý thức gấp rút về thời gian…) có tỷ lệ bệnh động mạch vànhcao hơn những người tuýp B (không có những cá tính trên)

2 Không gian: câu hỏi “nơi nào có tỷ lệ mắc bệnh cao hay thấp?”

- Biên giới tự nhiên khác nhau có tỷ lệ mắc bệnh khác nhau do chịu ảnhhưởng của các điều kiện khí hậu và môi trường đặc biệt như: nhiệt độ, độ

ẩm, lượng mưa, thành phần không khí, cung cấp nước Sự khác nhau về địa

dư cũng sẽ dẫn đến sự khác nhau về di truyền và phong tục tập quán giữanhững quần thể dân chúng Các bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh trùng phổ biến

ở các nước có khí hậu nhiệt độ nóng ẩm Bệnh bướu cổ gặp nhiều ở vùngthiếu iod trong đất và nước

- Sự phân vùng hành chính

Sự phân bố vùng hành chính thuận tiện hơn cho việc bệnh tật, về số liệunày thường sẵn có Các vùng hành chính này thường cung cấp thông tin vềdân số học, về tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong và các tình trạng sức khỏe khác

- Bản đồ các yếu tố môi trường và bản đồ điểm

Để nghiên cứu sâu hơn sự phân bố của bệnh, người ta đánh dấu tần sốmắc bệnh trên bản đồ Đồng thời trên bản đồ đó người ta cũng chấm các yếu

tố môi trường như cung cấp nước, hướng gió chủ đạo, mạng giao thông, cácnhà máy, xí nghiệp… Việc làm này có thể cung cấp đầu mối về phươnghướng lan truyền bệnh

Năm 1975 ở Mỹ người ta đã xuất bản một bản đồ tử vong do ung thưtheo tỉnh và thấy rằng tỷ lệ chết cao ở một số vùng địa dư, đặc biệt ở vùngtrung tâm Sự thay đổi về mặt địa dư này đã dẫn đến một nghiên cứu mô tả

tỷ lệ chết do ung thư phổi ở các tỉnh theo đặc trưng nghề nghiệp, chủng tộc,kinh tế xã hội và nhân khẩu học Số liệu này cho thấy là tỷ lệ tử vong do ungthư phổi tăng cao có ý nghĩa ở những tỉnh phát triển công nghiệp, giaothông, dầu mỏ, hóa học và giấy Nghiên cứu này đã góp phần hình thành giảthuyết là công việc trong một số ngành công nghiệp là nguyên nhân dẫn đếnlàm tăng tỷ lệ ung thư phổi

- Sự khác nhau giữa thành phố và nông thôn

Vấn đề ảnh hưởng lớn đến sức khỏe ở thành phố là ô nhiễm không khí docác nhà máy công nghiệp và so các phương tiện giao thông vận tải thải ra.Hơn nữa thành phố phải đương đầu với sự rối loạn trật tự xã hội, các tệ nạn

xã hội như giết người, ma túy và các hành động bạo lực khác cũng như lốisống làm lan truyền các bệnh hoa liễu và AIDS Ngược lại nông thôn cũng

có những ảnh hưởng bất lợi như thất học, không có việc làm, suy dinhdưỡng, cung cấp nước kém, tỷ lệ các bệnh tiêu hóa và các bệnh truyền từđộng vật sang người như than, uốn ván cao; thiếu nhân viên y tế và các dịch

vụ y tế

Hiện nay do phát triển đô thị và giao thông vận tải, sự khác biệt trên dầndần giảm đi Đăc biệt đối với những người sống ở vùng vành đai xung quanhthành phố lớn

- So sánh quốc tế

+ Các yếu tố sinh thái khí hậu, chỉ số kinh tế xã hội, phong tục tập quán,

di truyền

+ Mức độ chất lượng dịch vụ y tế, tình hoàn hảo trong báo cáo bệnh tật.

Sự khác nhau về phân bố bệnh tật giữa các nước cũng có thể do nhiều yếutố; tính chính xác của chẩn đoán, tính hoàn hảo của báo cáo, sự phân loạibệnh tật và quá trình xử lý, phân tích số liệu

- Nghiên cứu người di cư: Việc nghiên cứu người di cư cung cấp cho cácnhà dịch tễ cơ hội duy nhất để phân biệt vai trò của yếu tố môi trường và ditruyền Sự so sánh tỷ lệ mắc bệnh và tử vong giữa những người di cư và họhàng của họ ở nhà cho phép nghiên cứu những nhóm người giống nhau về ditruyền ở những điều kiện môi trường khác nhau Ngược lại so sánh nhữngngười di cư với những người dân ở nước họ đến định cư cung cấp thông tin

về nhóm người khác nhau về di truyền nhưng sống trong một môi trường

3 Thời gian: trả lời câu hỏi: “Khi nào bệnh xảy ra thường xuyên hay ít xảy

ra?”

- Sự tăng tần số bệnh trong một khoảng thời gian

Đối với nhiều bệnh có thời kỳ ủ bệnh ngắn, việc mô tả sự tăng tần số mắcbệnh trong một khoảng thời gian có thể dẫn đến các nghiên cứu phân tích vềmột nguyên nhân gây bệnh nào đó Ví dụ: ở Đức vào cuối năm 1959 người

ta thông báo một trường hợp dị dạng bẩm sinh cực kỳ bất thường ở chân tay

và đầu ngón Đến tháng 9-1961 có sự tăng đáng kể số bệnh nhân dị tật bẩmsinh này Số liệu mô tả này đưa đến một giả thuyết là dị tật bẩm sinh gây ra

do việc sử dụng một loại thuốc Vào giữa tháng 11-1961 một giả thuyếtđược nêu ra là thalidomide, một loại thuốc ngủ đầu tiên đưa vào Đức năm

1956 đã chịu trách nhiệm cho các trường hợp dị dạng này giả thuyết này đãđược xác định trong các nghiên cứu phân tích tiếp theo

-Tính chu kỳ

Sự thay đổi có tính chu kỳ là sự thay đổi lặp lại tần số của bệnh Tính chu

kỳ có thể là hàng năm (theo mùa) hay theo từng thời kỳ nhiều năm

- Xu thế của bệnh

Xu thế của bệnh là sự thay đổi tỷ lệ mắc bệnh và tử vong trong khoảngthời gian dài nhiều năm, nhiều thập kỷ và hàng thế kỷ Xu hướng có thể docác yếu tố sau:

+ Thay đổi kỹ thuật chẩn đoán

+ Thay đổi về tính chính xác của thống kê dân số trong quần thể phơinhiễm

+ Thay đổi do chất lượng dịch vụ y tế, khả năng điều trị khỏi nhiều bệnh+ Thay đổi về cấu trúc quần thể dẫn đến thay đổi tỷ lệ thô của bệnh mặc

dù tỷ lệ đặc hiệu cho từng tuổi không thay đổi

+ Thay đổi tỷ lệ mới mắc của bệnh do sự thay đổi về môi trường, lốisống

IV Ưu, nhược điểm của nghiên cứu dịch tễ học mô tả

1 Ưu điểm

- Mô tả được mô hình bệnh tật, giúp cho các nhà quản lý y tế hoạch định

kế hoạch cho các hoạt động chăm sóc sức khỏe và sử dụng ngân sách

- Ít tốn kém về chi phí và thời gian

- gợi ý, hình thành giả thuyết nhân quả căn nguyên

2 Nhược điểm

Không kiểm định được giả thuyết nhân quả vì:

- Dựa trên dữ liệu quần thể (nghiên cứu tương quan)

- Thiếu nhóm so sánh đầy đủ (nghiên cứu trường hợp bệnh đơn lẻ, nghiêncứu chùm bệnh)

- Không thể xác định trật tự liên quan giữa phơi nhiễm và bệnh (điều tra

ngang)

BÀI 3 PHƯƠNg PHÁP NgHIÊN CỨU BỆNH CHỨNg

1 Định nghĩa và mục đích nghiên cứu bệnh chứng

- Định nghĩa nghiên cứu bệnh chứng:

Nghiên cứu bệnh chứng là một nghiên cứu dịch tễ học phân tích quan sáttrong đó đối tượng nghiên cứu được chọn trên cơ sở có bệnh hoặc không cóbệnh Các món này được so sánh về tiền sử tiếp xúc với một yếu tố hay mộtđặc trưng có thể là căn nguyên của bệnh

Ví dụ điển hình trong nghiên cứu bệnh chứng: tháng 4/1971 bác sĩ Herbt,Vefenden và Doskazer ở bệnh viện Vincent Memorial, Bostom đã công bốbài báo gây sự chú ý lớn trên tạp chí y học New England về sự kết hợp giữaDiethyl Stilbestrol (DES) được dùng trong 3 tháng đầu của thời kỳ thainghén và ung thư âm đạo ở con của những người này sau 15-22 năm Năm1966-1969 người ta đã báo cáo 8 trường hợp ung thư âm đạo ở nữ tuổi 15-22

là ung thư ít gặp ở phụ nữ dưới 50 tuổi Thoạt đầu các bác sĩ thử tìm một đặctính chung nào đó của tất cả các bệnh nhân nhưng không thu được kết quảnào Sau đó họ tiến hành nghiên cứu bệnh chứng Nhóm bệnh được chọn lànhững trường hợp bệnh nhân chẩn đoán ung thư âm đạo Nhóm chứng từnhững thiếu nữ sinh trong vòng 5 ngày so với ngày sinh của bệnh nhân ởcùng một nhà hộ sinh theo tỷ lệ nhóm bệnh/nhóm chứng là 1/4 Khai tháccác đặc trưng: không thấy có sự khác biệt giữa các bà mẹ ở cả hai nhóm vềcác yếu tố như nghề nghiệp của mẹ, tuổi của mẹ khi có thai, tiền sử theo dõiXquang của mẹ, thói quen hút thuốc và uống rượu của mẹ, bệnh tật của mẹkhi có thai, nuôi con bằng sữa mẹ, sử dụng mỹ phẩm và thực phẩm của mẹ,nuôi vật nuôi trong nhà; Có sự khác biệt về tiền sử dùng thuốc tránh thai: 7trong số 8 bà mẹ của nhóm bệnh dùng Diethyl Stilbestrol 32 bà mẹ trongnhóm chứng không dùng thuốc này Sau đó với nghiên cứu thực nghiệm đãchứng minh vai trò của Diethyl Stilbestrol làm biến đổi tế bào âm đạo củathai trong tử cung và làm tăng nguy cơ ung thư âm đạo sau này

- Mục đích và ý nghĩa của nghiên cứu bệnh chứng:

+ Tìm yếu tố căn nguyên gây bệnh

+ Xác định chỉ số nguy cơ phơi nhiễm và bệnh

2 Các bước tiến hành trong thiết kế nghiên cứu bệnh chứng

a Định nghĩa và lựa chọn nhóm bệnh:

Vấn đề quan trọng đầu tiên trong thiết kế nghiên cứu bệnh chứng là địnhnghĩa nhóm bệnh hay một hậu quả mà ta quan tâm sao cho nhóm bệnh đượclựa chọn đại diện cho một thực thể bệnh đồng nhất vì sự biểu hiện rất giốngnhau của bệnh có nhiều căn bệnh khác nhau

Ví dụ: cho đến trước năm 1940, việc chẩn đoán ung thư tử cung dựa trênchứng nhận tử vong bao gồm cả ung thư thân tử cung và ung thư cổ tử cung,

trong khi các nghiên cứu về căn nguyên cho thấy rằng hai bệnh có các yếu tốnguy cơ rất khác nhau: ít bạn tình và tình trạng kinh tế xã hội cao đối vớiung thư thân tử cung và ngược lại nhiều bạn tình và tình trạng kinh tế xã hộithấp đối với ung thư cổ tử cung

Ví dụ: nhiều nghiên cứu điều tra ảnh hưởng của thuốc đến sự phát triển dịdạng bẩm sinh đã gộp tất cả các dị dạng bẩm sinh thành một nhóm, tuynhiên không có một chất gây quái thai nào làm tăng nguy cơ giống nhau đốivới các dị tật bẩm sinh Thiết kế nghiên cứu với cách chọn nhóm bệnh nhưvậy đã che giấu các nguy cơ thật sự có liên quan đến việc sử dụng một loạithuốc đặc biệt nào đó

Để giúp cho việc đảm bảo rằng các trường hợp bệnh (cases) được lựachọn trong nghiên cứu đại diện cho một thực thể thống nhất, việc đầu tiêntrong nghiên cứu là phải xác lập một tiêu chuẩn chẩn đoaán nghiêm ngặtbệnh Sau khi đã định nghĩa bệnh và tiêu chuẩn chẩn đoán được xác địnhmột cách rõ ràng, nhóm bệnh được chọn từ nhiều nguồn khác nhau

+ Hạn chế: gặp phải sai số hệ thống, sai số chọn

- Nghiên cứu bệnh chứng dựa trên quần thể: nhóm bệnh được chọn từ tất

cả các bệnh nhân hay một mẫu ngẫu nhiên từ quần thể chọn mẫu ngẫu nhiên

từ tất cả các bệnh nhân hay một mẫu ngẫu nhiên từ quần thể tại một thờiđiểm hay trong một khoảng thời gian xác định

- Phương pháp lựa chọn các cá thể vào nhóm bệnh

Tính tổng quát: Nhóm bệnh được chọn ra trong nghiên cứu bệnh chứng

có đại diện cho tất cả những người bị bệnh không?

Nhóm bệnh chọn từ quần thể kết quả mang tính đại diện hơn là chọnnhóm bệnh từ một số bệnh viện

Ví dụ: trong một nghiên cứu nhồi máu cơ tim ở nam, chọn một mẫu ngẫunhiên nhóm bệnh bị nhồi máu cơ tim từ quần thể thì kết quả mang tính đại

diện hơn là chọn nhóm bệnh trong số những người đàn ông tuổi 45-74 tạimột số bệnh viện

Tính giá trị: Nhóm bệnh nên chọn từ bệnh nhân mà ta có thể thu đượcthông tin đầy đủ và đáng tin cậy về tình trạng phơi nhiễm và bệnh Nếunhóm bệnh được chọn cho nghiên cứu khác với bệnh nhân theo tuổi, giới,chủng tộc, hay mức độ trầm trọng của bệnh thì tần số phơi nhiễm ở nhómbệnh này chắc chắn khác với bệnh nhân khác

Nhóm chứng được chọn phải đại diện cho dân số không bị bệnh mà từ đónhóm bệnh được chọn ra

Nếu mục đích của thiết kế nghiên cứu là nhằm đạt được tính khái quát thìkết quả khó đạt được tính giá trị và sự thiếu tin tưởng vào tính giá trị của kếtquả sẽ loại trừ bất kỳ khả năng nào để khái quát hóa kết quả

b Chọn nhóm chứng

- Định nghĩa nhóm chứng

Lựa chọn nhóm chứng là vấn đề khó nhất trong thiết kế nghiên cứu bệnhchứng, không có một nhóm chứng tối ưu cho tất cả các tình huống Nhómchứng được lựa chọn phải bao gồm dân chúng không bị bệnh trong đó baogồm nhóm đã phát triển bệnh Quá trình lựa chọn nhóm chứng phân theocùng một phương pháp tương tự như lựa chọn nhóm bệnh Bất kỳ một loạitrừ hay hạn chế nào áp dụng trong khi tiến hành lựa chọn nhóm bệnh phảiđược thực hiện giống như nhóm bệnh và ngược lại Lựa chọn nhóm chứngthích hợp để so sánh với nhóm bệnh cần phải xem xét các yếu tố liên quan:nguồn nhóm bệnh, khả năng thu thập thông tin có thể so sánh được giữanhóm bệnh và nhóm chứng, giá thành và tính khả thi

- Nguồn chọn nhóm chứng:

+ Từ bệnh viện: nhóm bệnh được chọn từ một hay nhiều bệnh viện.Nhóm chứng sẽ là những bệnh nhân ở cùng bệnh viện đó và do mắc bệnhkhác với bệnh nghiên cứu

Ví dụ trong một nghiên cứu đánh giá sự kết hợp giữa nhồi máu cơ tim vàhút thuốc lá, thì nhóm bệnh được chọn từ các đơn vị điều trị bệnh mạch vànhcủa nhiều bệnh viện Nhóm chứng được chọn từ những bệnh nhân kháckhông phải bệnh động mạch vành như bệnh nhân chỉnh hình và điều trịngoại khoa

Nhóm chứng và nhóm bệnh chọn từ bệnh viện sẽ tình nguyện tham gianghiên cứu hơn so với người khỏe mạnh do đó hạn chế được sai lệch khôngđáp ứng.

* Nhược điểm:

Nhóm chứng chọn từ bệnh viện là do họ bị bệnh, họ khác với người khỏemạnh về nhiều mặt có thể có liên quan tới bệnh do đó họ có thể không đạidiện cho sự phân bố phơi nhiễm của quần thể mà từ đó nhóm bệnh đượcchọn ra Các nghiên cứu sử dụng nhóm chứng trong và ngoài bệnh viện đãchứng minh rằng nhóm chứng ở bệnh viện chắc chắn hút thuốc, uống rượu

và dùng thuốc tránh thai nhiều hơn so với nhóm không nằm viện

Loại bệnh nào được chọn làm nhóm chứng?

Bệnh nhân với bệnh được biết là có sự kết hợp với phơi nhiễm phải loạitrừ ra khỏi nhóm chứng

Ví dụ: hút thuốc lá là một yếu tố phơi nhiễm với các bệnh đường hô hấpthì không được chọn làm nhóm chứng trong nghiên cứu liên quan hút thuốc

lá và ung thư phổi Bệnh nhân thay đổi mức độ phơi nhiễm sau khi mắcbệnh không được chọn vào nhóm chứng

Ví dụ: Nghiên cứu ảnh hưởng của uống cà phê và ung thư bàng quan,nhữn bệnh nhân bị loét dạ dày tá tràng không được chọn vào nghiên cứu vìnhững bệnh nhân này có thể được bác sĩ khuyên giảm uốn cà phê sau khiphát hiện bệnh

Tuy nhiên, đối với nhiều phơi nhiễm không phải lúc vào cũng dễ dàng cóđược nhóm chứng thực sự không liên quan với yếu tố nghiên cứu

+ Nguồn chọn nhóm chứng từ quần thể: Nhóm bệnh chọn từ bệnh viện,nhóm chứng có thể chọn từ quần thể tổng quát, đảm bảo sự so sánh tốt nhất

vì họ xuất phát từ cùng một dân số nguồn mà từ đó ta chọn nhóm bệnh.Nhóm chứng được chọn từ quần thể có thể được thực hiện bởi nhiều cáchkhác nhau: điều tra các hộ gia đình hàng xóm với nhóm bệnh, hay quay điệnthoại ngẫu nhiên hay chọn nhóm chứng dựa vào danh sách đăng ký hộkhẩu…

Những người khỏe mạnh thường ít có động cơ thúc đẩy tham gia nghiêncúu se lớn hơn nhiều so với nhóm bệnh và nhóm chứng từ bệnh viện Các cá

thể đồng ý tham gia nghiên cứu có thể khác với người không tham gianghiên cứu về mức độ phơi nhiễm và yếu tố nguy cơ gây bệnh và điều này

có thể nghiêm trọng đến giá trị của kết quả nghiên cứu

Ví dụ: trong một nghiên cứu ảnh hưởng của hoạt động thể lực đến bệnhđộng mạch vành, việc sử dụng nhóm chứng từ quần thể xác định qua điều tra

hộ gia đình dẫn đến một kết quả là nhóm chứng có tỷ lệ cao những người íthoạt động thể lực hơn, đơn giản là họ ở nhà khi người đến hỏi

+ Nhóm chứng là họ hàng, bạn bè, hàng xóm của nhóm bệnh

Nhóm đặc biệt này có chung một ưu điểm với nhóm chứng chọn từ quầnthể Họ đều là người khỏe mạnh nhưng chắc chắn hợp tác với nghiên cứuhơn là thành viên từ quần thể bởi vì họ quan tâm đến nhóm bệnh hơn Họcung cấp thông tin so sánh về các yếu tố nhiễu quan trọng có liên quan đếntình trạng kinh tế, xã hội dân tộc và môi trường Mặt khác nếu yếu tố nghiêncứu như chế độ ăn, hút thuốc lá giống nhau giữa các thành viên trong giađình, bạn bè và nhóm bệnh thì sẽ dẫn đến ước lượng sai ảnh hưởng thật củaphơi nhiễm đến bệnh Trong những trường hợp ấy, những nhóm này sẽkhông được tham gia vào nhóm chứng

- Số nhóm chứng:

Một số nhóm chứng thích ứng với một nhóm bệnh Nhưng thực tế khó cóthế được một nhóm so sánh thích hợp đặc biệt khi nhóm chứng chọn từ bệnhviện Trong trường hợp này cần thiết phải sử dụng nhiều nhóm chứng chọn

từ các bệnh nhân có chẩn đoán khác nhau

Ví dụ: trong một nghiên cứu về uống cà phê và ung thư tụy, nhóm bệnh

có thể so sánh với nhóm chứng chọn từ bệnh viện Nhưng liệu bệnh nhânnằm viện có tình trạng uống cà phê khác với dân chúng ngoài bệnh viện?Lúc đó nhóm chứng thứ 2 được đưa vào là nhóm chứng chọn từ quần thểtổng quát

Ví dụ bệnh nhân ung thư vú có thể được so sánh với nhóm chứng có ungthư phần phụ, phẫu thuật sản khoa không phải do ung thư hoặc cấp cứungoại khoa như mổ ruột thừa hoặc chấn thương do tai nạn

- Số các cá thể ở nhóm chứng:

+ Tỷ lệ nhóm bệnh và nhóm chứng 1/1: cỡ mẫu nhóm bệnh đủ lớn, dễxác định, nhóm chứng lớn thu thập thông tin không tốn kém

+ Tỷ số các cá thể nhóm chứng/nhóm bệnh thay đổi tăng lên không nênquá 4/1: cỡ mẫu nhóm bệnh thu nhỏ, thu thập thông tin tốn kém

- Phương pháp lựa chọn các cá thể vào nhóm chứng:

+ Theo cách chọn mẫu ngẫu nhiên

+ Chọn mẫu hệ thống dựa trên những đặc trưng đồng nhất về địa dư kinh

tế, tình trạng xã hội… với nhóm bệnh

3 Cỡ mẫu

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu hoặc bảng tính sẵn… Dù sử dụng phươngthức nào cũng phải ấn định cho phù hợp và có những thông tin tin cậy về p0

và p1 đồng thời cần phải xác định mục tiêu nghiên cứu là ước lượng một tỷsuất chênh hoặc kiểm định giả thuyết về tỷ suất chênh mà vận dụng thật sáthợp

Trong những trường hợp thông thường, người ta hay dùng n0 = n1 = n vàtính một cách đơn giản Ngoài ra trong mọi trường hợp, người ta khuyên cầnphải tính lực mẫu

4 Thu thập thông tin về tình trạng bệnh và phơi nhiễm

- Thông tin về tình trạng bệnh: nguồn thu thập thông tin từ giấy chứngnhận tử vong, sổ khám bệnh, hồ sơ bệnh án… Thông tin thu thập dựa trêntiêu chuẩn chẩn đoán bệnh

- Thôn tin về tình trạng phơi nhiễm: Phỏng vấn trực tiếp hoặc qua ngườiđại diện

-Xác định khoảng thời gian phơi nhiễm có thể dẫn đến sự phát triển bệnh,điều này phụ thuộc vào sự hiểu biết của quá trình sinh bệnh

Ví dụ để đánh giá kết hợp giữa hút thuốc lá và ung thư phổi, số lượngthuốc hút không quan trọng bằng khoảng thời gian hút Nhưng để đánh giáảnh hưởng của hút thuốc lá đến nhồi máu cơ tim, thói quen hút thuốc hiệnnay lại quan trọng hơn

5 Tính toán, phiên giải kết quả từ một nghiên cứu bệnh chứng

Thiết lập bảng 2 x 2 nghiên cứu bệnh chứng

Bảng tiếp liên (2 x 2) có thể được phát triển thành các bảng r x c trong đó

r là số hàng, c là số cột để nghiên cứu nhiều mức phơi nhiễm khác nhau vàcác giai đoạn bệnh khác nhau

6 Phân tích kết quả nghiên cứu bệnh chứng

Tính toán tỷ suất chênh (OR)

Nguy cơ tương đối đánh giá độ mạnh của kết hợp giữa phơi nhiễm vớimột số yếu tố nguy cơ và bệnh Nó nói lên khả năng phát triển bệnh ở nhóm

có phơi nhiễm so với nhóm không phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

Trong đại đa số các nghiên cứu bệnh chứng, người ta không thể tính toántrực tiếp tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm phơi nhiễm và nhóm không phơi nhiễm do

đó không thể tính toán nguy cơ tương đối mà phải tính toán gián tiếp qua chỉ

số chênh (OR)

Cornfield cho rằng khi một bệnh hiếm gặp, tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm phơinhiễm và không phơi nhiễm rất thấp, tổng số cá thể (a + b) có thể xấp xỉ

bằng số cá thể ở nhóm chứng không phơi nhiễm (d) Do đó ta có công thứctính tỷ suất chênh OR như sau:

Ví dụ: nghiên cứu bệnh chứng về ảnh hưởng của thuốc lá đến ung thưphổi của R.Doll và Hill (1953)

Ung thư phổi Không ung thư phổi Tổng

Nguy cơ qui thuộc phần trăm (AR%)

Nguy cơ qui thuộc được định nghĩa là sự hơn kém về tỷ lệ mới mắc ởnhóm có phơi nhiễm và không phơi nhiễm Nó đo lường ảnh hưởng tuyệtđối của phơi nhiễm vơi sự phát triển bệnh Nguy cơ qui thuộc chỉ được tínhtrực tiếp khi nghiên cứu bệnh chứng dựa trên quần thể Còn phần lớn cácnghiên cứu bệnh chứng nguy cơ qui thuộc được tính bằng phần trăm:

Nguy cơ qui thuộc quần thể

Nếu tỷ lệ phơi nhiễm ở nhóm chứng được coi như là tỷ lệ phơi nhiễm củaquần thể (Pe) hay nếu tỷ lệ này có thể có được từ các nguồn khác ta có thểtính được nguy cơ qui thuộc phần trăm (PAR%)

PAR% = (Pe)(OR-1) : (Pe)(OR-1)+1 x 100 hay

PAR% = AR% x tỷ lệ bệnh nhân có phơi nhiễm = AR% x a/(a+c)

Ví dụ nghiên cứu bệnh chứng của Doll và Hill về hút thuốc lá và ung thưphổi

PAR% = (Pe)(OR-1) : (Pe)(OR-1)+1 = 1) : 1)+1=88,5%

(0,955)(9,1-Nhận xét: hút thuốc lá gây ung thư phổi, 88,5% ung thư phổi ở quần thể

do hút thuốc lá và có thể phòng được ung thư phổi nếu ngừng hút thuốc lá

7 Các sai số thường gặp trong nghiên cứu bệnh chứng

- Sai lệch hồi tưởng

Sai lệch hồi tưởng là sai lệch về sự nhớ lại tiền sử phơi nhiễm ở hai nhómbệnh và nhóm chứng

- Sai lệch phân loại

Sai lệch trong việc phân loại sai phơi nhiễm và tình trạng bệnh

Sai lệch phân loại ngẫu nhiên: khi tình trạng phơi nhiễm hay bệnh sai nhưnhau ở hai nhóm bệnh và nhóm chứng

Sai lệch lựa chọn không ngẫu nhiên: Khi phân loại tình trạng bệnh hayphơi nhiễm sai không như nhau ở nhóm bệnh và nhóm chứng

8 Ưu, nhược điểm của nghiên cứu bệnh chứng

Ưu điểm:

- Thực hiện tương đối nhanh, ít tốn kém so với các nghiên cứu phân tíchkhác

- Đặc biệt thích hợp cho nghiên cứu những bệnh có thời kỳ ủ bệnh dài

- Tối ưu khi nghiên cứu các bệnh hiếm

- Có khả năng điều tra ảnh hưởng của nhiều yếu tố căn nguyên Khởi đầucho việc xác định các yếu tố nguyên nhân của bệnh còn chưa rõ

Nhược điểm:

- Không hiệu quả khi nghiên cứu các phơi nhiễm hiếm

- Không thể tính toán trực tiếp tỷ mắc bệnh ở nhóm phơi nhiễm và nhómkhông phơi nhiễm trừ khi nghiên cứu trên quần thể

- Nhạy cảm với các sai lệch đặc biệt sai lệch chọn và sai lệch hồi tưởng

BÀI 4 PHƯƠNg PHÁP NgHIÊN CỨU THUẦN TẬP

1 Định nghĩa nghiên cứu thuần tập:

Nghiên cứu thuần tập (cohort studies) hay còn gọi là nghiên cứu theo dõi(follow up studies) là loại nghiên cứu quan sát trong đó một hay nhiều nhóm

cá thể được chọn trên cơ sở là có phơi nhiễm hay không phơi nhiễm với yếu

tố nguy cơ Tại thời điểm nghiên cứu tình trạng phơi nhiễm được xác định,tất cả các đối tượng nghiên cứu chưa mắc bệnh mà ta nghiên cứu và đượctheo dõi trong một thời gian để đánh giá sự xuất hiện bệnh đó

2 Các loại nghiên cứu thuần tập

a Nghiên cứu thuần tập hồi cứu (restrospective cohort studies)

Trong nghiên cứu này, tất cả các sự kiện cần nghiên cứu, tình trạng phơinhiễm và bệnh đã xảy ra tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu

Ví dụ: năm 1965 Enterline đã tiến hành một tiến hành một nghiên cứuthuần tập hồi cứu về phơi nhiễm với amiăng và tử vong do ung thư phổi.Trước hết người ta xác định những công nhân làm việc ở những nhà máytiếp xúc với amiăng từ 1948 đến 1951 Sau đó thu thập số liệu về tình hình

tử vong của 2 nhóm đối tượng từ năm 1948 đến 1963 So sánh tỷ lệ tử vongcủa công nhân amiăng với tỷ lệ tử vong ở nhóm chứng là công nhân dệt sợibông và của những người đàn ông cùng lứa tuổi trong quần thể toàn bộ Kếtquả cho thấy sự tăng cao tỷ lệ tử vong do ung thư phổi ở công nhân amiăng

b Nghiên cứu thuần tập tương lai (prospective cohort studies)

Cá thể nghiên cứu đã có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ nhưng chưa xuấthiện bệnh và được theo dõi một thời gian dài trong tương lai

Ví dụ: tiếp theo nghiên cứu trên, năm 1967 người ta cũng tiến hành mộtnghiên cứu thuần tập tương lai về phơi nhiễm amiăng và tử vong do ung thưphổi trên 17800 công nhân hiệp hội Amiăng ở Mỹ và Canada, nhóm chứng

là những người đàn ông cùng lứa tuổi trong quần thể tổng quát Các đốitượng được theo dõi từ năm 1967-1975 để xác định tỷ lệ tử vong do ung thưphổi và so sánh tỷ lệ tử vong do ung thư phổi ở hai nhóm Kết quả đã chứngminh giả thiết về sự kết hợp giữa phơi nhiễm với amiăng và tỷ lệ tử vong doung thư phổi ở nghiên cứu thuần tập hồi cứu trên

c Nghiên cứu thuần tập vừa hồi cứu tương lai

Trong nghiên cứu này các thông tin được thu thập vừa hồi cứu vừa tươnglai trên cung một quần thể Loại nghiên cứu này rất có ích đối với các phơinhiễm vừa có ảnh hưởng ngắn vừa có ảnh hưởng dài

Ví dụ: một hóa chất có thể làm tăng nguy cơ dị dạng bẩm sinh trong mộtvài năm sau khi phơi nhiễm hoặc nguy cơ ung thư sau hàng chục năm Mộtnghiên cứu thuần tập về ảnh hưởng có hại của chất độc màu da cam trênnhững phi công Mỹ tham gia chiến tranh ở Việt Nam đã chứng minh điều

này Nhóm phơi nhiễm gồm 1264 phi công Mỹ có liên quan đến việc rảichất độc này ở Việt Nam trong thời gian 1962-1967 Nhóm không phơinhiễm gồm 1264 phi công làm nhiệm vụ vận chuyển hàng đến vùng ĐôngNam Á cùng thời gian này Những số liệu được phân tích hồi cứu so sánh ởhai nhóm về hậu quả phơi nhiễm sau một thời gian ngắn như: các bệnh ngoài

da, quái thai, thay đổi chức năng gan, rối loạn tâm thần Các nhóm này cũngđược theo dõi tương lai trong một thời gian dài hậu quả phát triển các bệnh

ác tính

Phạm vi áp dụng:

Nghiên cứu thuần tập hồi cứu được thực hiện nhanh và ít tốn kém hơn vìcác sự kiện đã xảy ra tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu Có lợi khi nghiên cứucác bệnh có thời gian ủ bệnh dài

Nghiên cứu thuần tập hồi cứu thường là đánh giá phơi nhiễm xảy ranhiều năm trước đó nên thu thập thiếu thông tin hoặc thông tin không sosánh được Một số thông tin về các yếu tố gây nhiễu như chế độ ăn, hútthuốc, lối sống thường không ghi trong hồ sơ

Nghiên cứu thuần tập tương lai có thể thu thập thông tin trực tiếp về yếu

tố phơi nhiễm và yếu tố nhiễu Với cỡ mẫu lớn và theo dõi được toàn bộnghiên cứu thuần tập tương lai được coi đáng tin cậy và cung cấp nhiềuthông tin

d Nghiên cứu thuần tập lồng nghiên cứu bệnh chứng

Trong các nghiên cứu dịch tễ học người ta thường thực hiện việc lồngghép nghiên cứu bệnh chứng vào một nghiên cứu thuần tập hồi cứu hoặctương lai

Ví dụ: Nghiên cứu để đánh giá xem liệu yếu tố vi dưỡng có trong máu cóliên quan đến nguy cơ ung thư sau này hay không? Người ta tiến hành thuthập mẫu máu của các đối tượng nghiên cứu Trong nghiên cứu thuần tậpkinh điển, quần thể này được theo dõi 10-20 năm sau để so sánh tỷ lệ mắcung thư ở những người có nồng độ các yếu tố vi dưỡng khác nhau trongmáu

Trong nghiên cứu thuần tập lồng ghép nghiên cứu bệnh chứng các mẫumáu được làm đông khô và bảo quản và các cá thể được theo dõi phát triểnung thư Khi thu thập được số bệnh nhân ung thư đủ lớn những mẫu máucủa bệnh nhân đó được phân tích so sánh với nhóm không ung thư như trongnghiên cứu được thực hiện trên hàng chục nghìn người đòi hỏi chi phí tốnkém

3 Thiết kế nghiên cứu thuần tập

a Lựa chọn quần thể có phơi nhiễm

Sự lựa chọn phơi nhiễm phụ thuộc vào việc cân nhắc tính toán khoa học

và khả năng thực hiện, bao gồm tần số phơi nhiễm, nhu cầu đạt được các

thông tin theo dõi về phơi nhiễm chính xác và đầy đủ từ tất cả các đối tượngnghiên cứu.

- Đối với các phơi nhiễm tương đối phổ biến: hút thuốc lá, uống cà phê

có thể xác định dễ dàng một số lượng lớn phơi nhiễm từ quần thể

- Đối với các phơi nhiễm hiếm: như yếu tố phơi nhiễm nghề nghiệp thìchọn đối tượng phơi nhiễm từ quần thể đặc biệt

Nhóm nghề nghiệp đặc biệt như công nhân cao su, công nhân mỏuranium, công nhân đóng tàu

Nhóm người nhận một liệu pháp điều trị đặc biệt như điều trị bằng tia Xviêm cột sống dính khớp hay soi huỳnh quang nhắc lại đối với bệnh nhânlao

Nhóm người sống gần môi trường nghi ngờ độc hại như vùng có thửnghiệm hạt nhân hay vùng đổ rác độc

Nhóm người có chế độ ăn hay lối sống bất thường

Nhóm người hiện đang phơi nhiễm với chất độc như vùng bị ném bomnguyên tử Hiroshima, vùng có tai nạn công nghiệp lớn

- Ưu điểm chọn quần thể có phơi nhiễm từ những nhóm đặc biệt:

Cho phép tích lũy số người phơi nhiễm đủ lớn trong một khoảng thờigian hợp lý

Cung cấp bằng chứng đầu tiên về phơi nhiễm và bệnh

giảm cỡ mẫu và có khả năng xác định phơi nhiễm một cách chính xác vàcho phép theo dõi đối tượng phơi nhiễm

Cho phép đánh giá các bệnh hiếm

Ví dụ: tỷ lệ mới mắc hàng năm bệnh u trung biểu mô (mesothelioma) ởnam giới trong quần thể tổng quát của Mỹ là 8,24.10-6 Trong khi bệnh nàytương đối phổ biến ở công nhân có phơi nhiễm với amiăng nên một nghiêncứu thuần tập trên 20000 công nhân này có thể thu thập được một số lượngbệnh nhân đủ lớn

- Yêu cầu khi chọn nhóm phơi nhiễm:

Tính giá trị: phải thu thập thông tin chính xác và đầy đủ ở tất cả các đốitượng về phơi nhiễm và bệnh Những nhóm đặc biệt đáp ứng được tính giátrị cao

Sử dụng nhóm đặc biệt cho nghiên cứu kiểm tra giả thiết

Sử dụng nhóm thuần tập tổng quát để quát để điều tra các nguy cơ phổbiến đối với các bệnh

Sử dụng nhóm thuần tập tổng quát để điều tra các nguy cơ phổ biến đốivới các bệnh mạn tính phổ biến, cho phép đánh giá ảnh hưởng của nhiều yếu

tố nguy cơ đối với nhiều bệnh

b Lựa chọn nhóm so sánh:

Nguyên tắc chủ yếu của việc lựa chọn nhóm so sánh:

- Việc lựa chọn nhóm so sánh phải giống nhóm có phơi nhiễm ở tất cảcác yếu tố khác có thể liên quan đến bệnh trừ yếu tố phơi nhiễm nghiên cứu.

- Thông tin thu nhập được ở nhóm so sánh đáng tin cậy và có thể so sánhđược với nhóm phơi nhiễm

ở người hút thuốc lá tăng cao hơn so với người không hút thuốc lá và tỷ lệ tửvong do ung thư phổi tăng cao theo mức độ tăng hút thuốc lá

Nhóm so sánh bên ngoài

Khi sử dụng nhóm có phơi nhiễm đặc biệt Nhóm so sánh bên ngoài làquần thể tổng quát ở vùng mà nhóm phơi nhiễm sống

Nhược điểm của nhóm so sánh từ quần thể:

Các cá thể từ quần thể này không được so sánh trực tiếp với các cá thể ởnhóm thuần tập chủ cứu (người đi làm thường khỏe hơn so với người ở nhà)dẫn đến ước lượng non nguy cơ

Ví dụ: Nghiên cứu nguy cơ bệnh nghề nghiệp ở công nhân cao su ở Mỹ:nghiên cứu tỷ lệ tử vong của công nhân và tỷ lệ tử vong của dân chúng Mỹcùng tuổi và cùng giới cho thấy tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân ởcông nhân cao su chỉ bằng 82% tỷ lệ tử vong của quần thể tổng quát

Không kiểm soát được yếu tố gây nhiễu từ quần thể tổng quát

Khắc phục nhược điểm: nhóm so sánh từ quần thể tổng quát có các đặctrưng tương tự nhóm chủ cứu Ví dụ: tỷ lệ mắc bệnh của công nhân gián tiếphành chính của một nhà máy có thể được so sánh với tỷ lệ mắc bệnh củanhững công nhân có phơi nhiễm

Đối với nhiều nghiên cứu thuần tập có sử dụng những nhóm có phơinhiễm đặc biệt

Ví dụ: Trong một nghiên cứu ảnh hưởng của amiăng đến ung thư phổi:một nhóm công nhân có phơi nhiễm với amiăng làm việc tại nhà máy dệt sợiamiăng được so sánh với một nhóm công nhân làm việc tại các nhà máy dệtsợi bông Việc lựa chọn nhóm thuần tập so sánh có ưu điểm là nhóm này dễ

so sánh với nhóm có phơi nhiễm hơn so với nhóm so sánh là quần thể tổngquát

Việc sử dụng nhóm so sánh từ quần thể tổng quát là nhóm thuần tậptương tự nhóm chủ cứu về đặc trưng nhân khẩu học nhưng không có phơinhiễm có thể thu thập trực tiếp về yếu tố gây nhiễu.

Nhiều nhóm so sánh

Thực tế là không có nhóm so sánh nào là tối ưu, đặc biệt không có mộtnhóm so sánh nào có đủ những đặc trưng giống nhau so với nhóm có phơinhiễm thì việc sử dụng nhiều nhóm so sánh rất có ích

Ví dụ: Trong nghiên cứu về ảnh hưởng amiăng và ung thư phổi, ngoàinhóm so sánh là nhóm công nhân dệt sợi bông, người ta chọn thêm mộtnhóm so sánh nữa là những người đàn ông chọn từ quần thể tổng quát Tỷ lệ

tử vong ở công nhân phơi nhiễm amiăng do mọi nguyên nhân (ung thư phổi,các bệnh hô hấp, các bệnh tim mạch do tăng huyết áp) cao hơn so với cả hainhóm so sánh

c Nguồn thông tin

Nguồn thông tin phơi nhiễm

- Hồ sơ có từ trước: trong nhiều nghiên cứu thuần tập, các hồ sơ có từtrước hay từ các bệnh viện hay từ các xí nghiệp… có thể cung cấp thông tin

về phơi nhiễm cũng như các thông tin về nhân khẩu và các thông tin cầnthiết khác cung cấp thông tin về mức độ tiếp xúc

Ưu điểm:

Thông tin ó sẵn và không tốn kém khi thu nhập

Thông tin được ghi chép trước khi nghiên cứu nên thông tin đáng tin cậy,khách quan không gặp phải sai số hệ thống về tình trạng phơi nhiễm Ví dụ

để nghiên cứu đánh giá sự kết hợp giữa chiếu tia và sự phát triển bệnh bạchcầu, người ta tiến hành một nghiên cứu thuần tập trên 23352 bệnh nhân viêmcột sống dính khớp được điều trị bằng tia X Những bệnh nhân này biết rõ

họ có chiếu tia hay không, nhưng họ không thể biết được liều tia mà họ nhậnđược Thông tin này chỉ có trong hồ sơ sức khỏe

- Hỏi đối tượng nghiên cứu: những thông tin thu được qua hỏi các đốitượng nghiên cứu trực tiếp hay gián tiếp qua những bộ câu hỏi đã lập sẵn.Người nghiên cứu phải gặp sai số có hệ thống và thông tin thu được khôngkhách quan giống như dựa vào hồ sơ có trước Những cá thể thích hợp haybiết về sự kết hợp mà ta nghiên cứu có thể sẽ có xu hướng trả lời theo đúngnhư các nhà nghiên cứu mong muốn Tương tự những dấu hiệu xấu có liênquan với một phơi nhiễm nào đó như uống rượu hay tiêm chích ma túy sẽlàm ảnh hưởng xấu đến sự trả lời của người được hỏi

- Khám sức khỏe hay làm xét nghiệm: một số phơi nhiễm hay đặc trưng

mà ta nghiên cứu như huyết áp hay nồng độ cholesterol máu có thể sẽ không

có trong hồ sơ có từ trước Do đó cần thiết phải khám sức khỏe trực tiếp hay

đo huyết áp Thông tin này sẽ cho phép ta phân loại các đối tượng nghiêncứu theo tình trạng phơi nhiễm một cách khách quan và không sai lệch

- Điều tra môi trường nước và không khí: điều tra trực tiếp, xét nghiệmnước và không khí Tuy nhiên, sự đo lường trực tiếp này chỉ đánh giá mức

độ phơi nhiễm trước khi bắt đầu nghiên cứu

Để có được thông tin thích hợp về phơi nhiễm trong nghiên cứu thuần tậpngười ta thường có phải sử dụng phối hợp nhiều thông tin Trong quá trìnhtheo dõi, các cá thể nghiên cứu sẽ thay đổi mức độ phơi nhiễm của họ nhưngừng hút thuốc lá, thay đổi công việc, ăn chế độ ăn ít mỡ hơn Việc cải tiếnđiều kiện và phương tiện làm việc cũng sẽ làm thay đổi mức độ Những thayđổi này sẽ dẫn đến ước lượng non sự kết hợp thực sự giữa phơi nhiễm vàbệnh Do đó trong nhiều nghiên cứu thuần tập, người ta đã tiến hành hỏitừng cá thể nghiên cứu để kiểm tra xem xét việc phân loại phơi nhiễm.Những vấn đề cần phải phân tích là thời gian phơi nhiễm tổng cộng, sự thayđổi tình trạng phơi nhiễm và các lý do thay đổi chúng

Nguồn thông tin về bệnh

Theo dõi các đối tượng nghiên cứu

Thời gian theo dõi hay khoảng thời gian từ khi xác định tình trạng phơinhiễm đến khi xuất hiện bệnh liên quan đến thời kỳ ủ bệnh

Nhìn chung thời gian theo dõi này càng dài, càng khó theo dõi đầy đủđược vì các đối tượng nghiên cứu sẽ di chuyển chỗ ở, thay đổi nơi làm việc

Để theo dõi tốt còn phải phối hợp nhiều nguồn thông tin khác nhau nhưthống kê dân số, thống kê tử vong, họ hàng và người thân của đối tượngnghiên cứu, danh sách bầu cử…

4 Phân tích kết quả nghiên cứu

a Trình bày số liệu:

Bảng 1: Trình bày số liệu của nghiên cứu thuần tập bằng bảng tiếp liên 2 x 2

Có bệnh Không có bệnh Tổng

Đối với nghiên cứu thuần tập mà thời gian theo dõi thay đổi, người tatrình bày số liệu theo một bảng khác vì lúc này kết quả thu được theo đơn vịthời gian - người các cá thể có thể phơi nhiễm và không phơi nhiễm chứ

không phải là tổng số cá thể ở mỗi nhóm nghiên cứu Ngoài ra, trong trườnghợp này, không cần thiết phải tính toán tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm có phơinhiễm và nhóm không phơi nhiễm

Bảng 2: Trình bày số liệu nghiên cứu thuần tập theo thời gian - người

Có bệnh Không có bệnh Tổng

Nguy cơ tương đối (RR)

RR=CIe/CI0=a/(a+b):c/(c+d)

Trong đó CIe: số mới mắc tích lũy ở nhóm có phơi nhiễm

CI0: số mới mắc tích lũy ở nhóm không phơi nhiễm

Đối với nghiên cứu thuần tập với đơn vị thời gian-người

RR= Ie = IDe = a/PY1

I0 ID0 c/PY0

Trong đó: IDe: tỷ lệ mật độ mới mắc ở nhóm có phơi nhiễm

ID0: tỷ lệ mật độ mới mắc ở nhóm không có phơi nhiễm

Nếu RR=1: tỷ lệ mới mắc của cả hai nhóm phơi nhiễm và không phơinhiễm như nhau và do đó không có sự kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnhNếu RR>1: có sự kết hợp dương tính hay nguy cơ cao mắc bệnh ở nhóm

có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

Nếu RR<1: có một sự kết hợp ngược lại hay làm giảm nguy cơ mắc bệnh

ở nhóm có phơi nhiễm

Bảng 3: Số liệu của một nghiên cứu thuần tập về uống thuốc tránh thai

và nhiễm khuẩn tiết niệu ở phụ nữ 16-49 tuổi

Có bệnh Không có bệnh Tổng

Nguy cơ quy thuộc AR

Nguy cơ qui thuộc được tính như là chênh lệch về tỷ lệ mới mắc tích lũyhay tỷ lệ mật độ mới mắc tùy thiết kế

AR=Ie-I0=CIe-CI0=CDe-CD0

Ví dụ: trong một nghiên cứu về uống thuốc tránh thai và nhiễm khuẩn tiếtniệu (bảng 3)

AR=CIe CI0=a/(a+b)-c(c+d)=27/482-77/1908=0,01566

Như vậy nguy cơ tăng cao nhiễm khuẩn niệu ở những phụ nữ uống thuốctránh thai là 1566 phần 100000

Nguy cơ quy thuộc phần trăm (AR%)

AR%=AR/Ie x 100=(Ie-I0)/Ie x 100

Ví dụ, trong một nghiên cứu về uống thuốc tránh thai và nhiễm khuẩn tiếtniệu (bảng 3)

AR%=1566/105:27/482 x 100=27,96%

Như vậy uống thuốc tránh thai gây nhiễm khuẩn tiết niệu, khoảng 28%nhiễm khuẩn niệu ở những phụ nữ tránh thai có thể qui cho là uống thuốctránh thai và có thể hạn chế được nhiễm khuẩn niệu nếu không dùng thuốctránh thai

Nguy cơ quy thuộc quần thể (PAR)

PAR=IT-I0 hay PAR=(AR)(Pe)

Tron đó IT: tỷ lệ bệnh của quần thể

I0: tỷ lệ mắc bệnh của nhóm không phơi nhiễm

Pe: tỷ lệ những cá thể có phơi nhiễm trong quần thể

Ví dụ: trong một nghiên cứu về uống thuốc tránh thai và nhiễm khuẩnniệu (bảng 3)

Nguy cơ quy thuộc quần thể phần trăm (PAR%)

5 Phiên giải kết quả nghiên cứu

Sai số hệ thống

- Sai chệch lựa chọn

- Sai chệch phân loại

+ Sai chệch phân loại ngẫu nhiên: sai chệch phân loại không chính xáccác đối tượng nghiên cứu giống nhau ở cả hai nhóm về phơi nhiễm và bệnh+ Sai chệch phân loại không ngẫu nhiên: sai số về phân loại phơi nhiễmhay bệnh không như nhau ở cả hai nhóm nghiên cứu

Ảnh hưởng của việc mất các đối tượng nghiên cứu trong quá trình theodõi

Nếu tỷ lệ mất đối tượng lớn 30-40% sẽ dẫn đến nghi ngờ kết quả nghiênẢnh hưởng của sự không tham gia nghiên cứu

Trong thực tế ở mỗi một nghiên cứu thuần tập chỉ có một phần nhữngngười đủ tiêu chuẩn đồng ý tham gia vào nghiên cứu

Ví dụ trong nghiên cứu về sức khỏe của các nữ y tá ở Mỹ, trong số

172000 nữ y tá đã lập gia đình được mời tham gia nghiên cứu có khoảng

122000 người hay 71% mong muốn là có đủ tiêu chuẩn tham gia nghiêncứu Những người đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ khác với người khôngđồng ý tham gia nghiên cứu về khía cạnh quan trọng bao gồm động cơ vàthái độ đối với sức khỏe cũng như tình trạng phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

Những ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu thuần tập

+ Có thể xác định khoảng thời gian phơi nhiễm và bệnh

+ Hạn chế được sai số hệ thống với nghiên cứu thuần tập tương lai

+ Tính toán trực tiếp tỷ lệ mới mắc ở hai nhóm

- Hạn chế

+ Không có hiệu quả với nghiên cứu các bệnh hiếm gặp

+ Tốn kém về kinh tế và thời gian đặc biệt với nghiên cứu thuần tậptương lai

+ Đòi hỏi phải có hồ sơ về phơi nhiễm và về bệnh đầy đủ với nghiên cứuthuần tập hồi cứu

+ giá trị của kết quả nghiên cứu bị ảnh hưởng nghiêm trọng do mất cácđối tượng nghiên cứu

BÀI 5 NgUYÊN LÝ DỊCH TỄ HỌC TRONg CÁC BỆNH

Có những quá trình sinh dịch phát triển tương đối đơn giản dễ thấy (sởi);

có những quá trình phát triển dịch phức tạp hơn khó thấy hơn (bại liệt,thương hàn)

b Các yếu tố (mắt xích) liên quan của quá trình sinh dịch

* Ba yếu tố trực tiếp

- Nguồn truyền nhiễm

Nguồn truyền nhiễm là những cơ thể sống của người hoặc súc vật trong

đó vi sinh vật gây bệnh ký sinh tồn tại và phát triển được Vi sinh vật cứnhân lên ở vật chủ này rồi đào thải ra ngoài cơ thể vật chủ đó cho đến baogiờ vật chủ này khỏi hoặc chết nên những vật chủ bày gọi là nguồn truyềnnhiễm

Nguồn truyền nhiễm có thể là người ốm, người lành mang trùng hoặcngười khỏi mang trùng Đối với các loài động vật là nguồn truyền nhiễmcũng có trạng thái tương tự Nếu nguồn truyền nhiễm là động vật hoang dại,thì bệnh sẽ có ổ chứa thiên nhiên (viêm não, dại…)

- Đường truyền nhiễm

Các vi sinh vật gây bệnh, sau khi được đào thải ra ngoài cơ thể của nguồntruyền nhiễm, chúng phải nhờ vào các yếu tố của môi trường xung quanhlàm phương tiện vận chuyển đến một cơ thể lành khác Các yếu tố môitrường xung quanh có thể vận chuyển vi sinh vật gây bệnh như: không khí,nước, thực phẩm, bụi, ruồi, muỗi, bọ chét… Sự vận động của các yếu tố nàyđưa vi sinh vật gây bệnh từ nguồn truyền nhiễm sang một cơ thể lành gọi làđường truyền nhiễm

Đường truyền nhiễm bao gồm 4 đường truyền nhiễm: đường hô hấp,đường tiêu hóa, đường máu, đường da và niêm mạc

- Khối cảm nhiễm

+ Tính cảm nhiễm: Tất cả những người khỏe mạnh, nếu chưa có miễndịch, đều có thể cảm nhiễm với các bệnh nhiễm khuẩn Nếu đã có khả năngmiễn dịch thì sẽ không mắc, hoặc mắc bệnh nhẹ