BỆNH HỌC: MÀY ĐAY MẠN TÍNH

MÀY ĐAY MẠN TÍNH CHRONIC URTICARIAXử trí mày đay mạn tính gồm 2 bước: - Bước 1: Xác định và loại trừ các nguyên nhân tiềm ẩn/các yếu tố khởi phát mày đay - Bước 2: Điều trị dùng thuốc th

MÀY ĐAY MẠN TÍNH (CHRONIC URTICARIA)

Xử trí mày đay mạn tính gồm 2 bước:

- Bước 1: Xác định và loại trừ các nguyên nhân tiềm ẩn/các yếu tố khởi phát mày đay

- Bước 2: Điều trị dùng thuốc theo sơ đồ

1 Bước 1: Xác định và loại trừ các nguyên nhân tiềm ẩn/các yếu tố khởi phát mày đay

- Những loại thuốc khác cũng được đề cập đến là alcohol, thuốc gây nghiện

(codeine, morphine) và viên thuốc ngừa thai

1.2 Yếu tố vật lý

- Để tránh các yếu tố kích thích vật lý trong điều trị mày đay, cần có những thông tin chi tiết về đặc tính của những kích thích đó Tuy nhiên, ở nhiều bệnh nhân ngưỡng kích thích thấp và việc phòng tránh gần như là không thể

- Tránh tạo áp lực hoặc cọ xát trên da trong trường hợp mày đay áp lực và mày đay da

vẽ nổi

- Tránh tiếp xúc với gió lạnh trong trường hợp mày đay do lạnh

- Sử dụng kem chống nắng cho trường hợp mày đay do ánh nắng mặt trời

1.3 Nhiễm trùng và ký sinh trùng

- Nhiễm virus thường khởi phát hay làm nặng lên tình trạng mày đay.

- Nhiễm trùng như sâu răng, viêm xoang, nhiễm trùng mũi hầu, nhiễm trùng tiểu, bàng quang, nhiễm Helicobacter pylori

- Nhiễm ký sinh trùng như giun lươn, giardiasis và amib thường gặp ở những nước đang phát triển hay nước nghèo của châu Á Nhiễm ký sinh trùng đường ruột, nhất là giun sán, làm tăng bạch cầu eosin, tuy nhiên dù không tăng eosin cũng không loại trừ nhiễm ký sinh trùng Mạt bụi nhà (house dust mites) là những dị nguyên có ở khắp mọi nơi và là những tác nhân gây nhạy cảm thường gặp

1.4 Quá trình viêm

- Ngoài các bệnh lý nhiễm trùng, quá trình viêm mạn tính được xác định là nguyên nhân của của mày đay trong một số trường hợp, ví dụ như viêm dạ dày, viêm thực quản trào ngược, hay viêm đường mật

1.5 Các tự kháng thể chức năng (functional autoantibodies)

- Điều trị giảm các tự kháng thể chức năng được chỉ định trong những trường hợp mày đay mạn tính có tự kháng thể (+), không đáp ứng với tất cả điều trị khác

- Những phương pháp điều trị làm giảm các tự kháng thể chức năng là: lọc huyết

tương, ciclosporin, truyền tĩnh mạch Immunoglobulin, methotrexate,

azathioprine, mycophenolate mofetil, cyclophosphamide, anti-IgE (Omalizumab), và tacrolimus

1.6 Các bệnh hệ thống

- Mày đay mạn tính có thể là 1 đặc điểm liên quan đến cường giáp hoặc nhược giáp (viêm giáp Hashimoto) Một số bệnh nhân tuyến giáp bình thường có tự kháng thể, điều trị bằng thyroxine làm giảm triệu chứng mày đay

- Mày đay có thể nặng hơn trong suốt thai kỳ và trước kỳ kinh

- Mày đay cũng xảy ra ở những người gắn đinh kim loại trong xương đùi, răng giả kim loại và trám răng

- Trầm cảm cũng có thể gây ra và làm nặng hơn mày đay mạn tính.

2 Bước 2: Điều trị dùng thuốc theo sơ đồ

Ghi chú: AH (antihistamine H1): kháng histamine H1; nsAH (non-sedating H1

antihistamine): kháng histamine H1 không an thần

Diễn giải:

2.1 Điều trị hàng thứ nhất

- Histamine là chất trung gian chính của mày đay và thuốc kháng histamine H1 không

an thần (non-sedating H1 antihistamine - nsAH) là điều trị đầu tiên và chính yếu cho tất cả các thể mày đay Loại thuốc này có hiệu quả trên nhiều bệnh nhân

- Các nsAH thế hệ mới có ít hoạt tính đối giao cảm hơn thế hệ cũ nên là lựa chọn đầu tiên trong điều trị mày đay mạn tính với tỷ lệ đáp ứng là 44 - 91%

- Để đạt kết quả ổn định, nên sử dụng thuốc kháng histamine đều đặn kể cả khi không

có triệu chứng Sử dụng thuốc nên căn cứ vào tuổi, tình trạng thai kỳ, sức khỏe và đáp ứng của từng người

- Tóm lại, nhờ vào tính an toàn cao, thuốc kháng histamine thế hệ thứ 2 được xem như chọn lựa hàng đầu trong điều trị mày đay

2.2 Điều trị hàng thứ hai

- Nếu triệu chứng vẫn còn sau 2 tuần, nên điều chỉnh phác đồ điều trị và có thể tăng liều nsAH lên 2 - 4 lần so với liều thông thường (xem Bảng 1)

2.3 Điều trị hàng thứ ba

- Nếu triệu chứng vẫn còn sau 1 - 4 tuần, phác đồ tăng liều nsAH nên chuyển sang

kết hợp với 1 kháng histamine H1 thế hệ thứ nhất an thần hoặc đổi nsAH khác hoặc thêm 1 thuốc đối kháng leukotriene

- Nếu triệu chứng bùng phát mạnh, nên sử dụng corticosteroid toàn thân trong 3 - 7 ngày

- Việc sử dụng corticosteroid toàn thân trong điều trị mày đay vẫn còn là vấn đề bàn cãi Dùng corticosteroid toàn thân trong thời gian ngắn với liều dao động cho dân châu

Á (10 - 30 mg prednisolone) trong những trường hợp mày đay mạn tính kháng trị

không đáp ứng với kháng histamine H1 Corticosteroid có hiệu quả cao nhưng không nên điều trị trong thời gian dài vì có những tác dụng phụ như tiểu đường, tăng huyết áp, loãng xương và xuất huyết dạ dày ruột

- Các thuốc đối kháng thụ thể leukotriene như zafirlukast (20 mg x2 lần/ngày)

và montelukast (10 mg/lần/ngày) có hiệu quả trong điều trị mày đay mạn tính, nhất

là những trường hợp mày đay có liên quan đến thuốc kháng viêm non-steroid và chất phụ gia trong thực phẩm

2.4 Điều trị hàng thứ tư

- Nếu triệu chứng vẫn còn sau 1 - 4 tuần, tiếp tục liều nsAH và kết hợp thêm ddosporin, hoặc kháng histamine H2, hoặc Dapsone, hoặc Omalizumab.

- Nếu triệu chứng bùng phát mạnh, nên sử dụng corticosteroid toàn thân trong 3 - 7 ngày

- Có thể thử liệu pháp miễn dịch (immunotherapy) trên bệnh nhân mày đay tự miễn nặng kháng trị Cidosporin được chứng minh có hiệu quả trên những trường hợp mày đay nặng đáp ứng kém với điều trị thông thường bằng kháng histamine

- Truyền tĩnh mạch Immunoglobulin liều cao, lọc huyết tương trong một số bệnh

nhân mày đay mạn tính nặng có tự kháng thể

- Theo một số báo cáo, tacrolimus uống, methotrexate liều thấp,

hydroxychloroquine, sulfasalazine, và dapsone với tính điều hòa miễn dịch cũng có hiệu quả trong điều trị mày đay mạn tính

- Nói chung không nên điều trị mày đay mạn tính bằng corticosteroids kéo dài; tuy nhiên có thể sử dụng corticosteroids trong viêm mạch mày đay và kết hợp loại thuốc này với colchicine hay dapsone

- Ciclosporin liều đến 5 mg/kg/ngày được chứng minh có hiệu quả trên bệnh nhân mày đay mạn tính nặng

BỆNH LANG BEN (TINEA VERSICOLOR)

1 ĐẠI CƯƠNG:

Là bệnh nấm da thường gặp, gây ra bởi vi nấm Pityrosporum orbiculare (Malassezia furfur), là một thành phần của quần thể vi sinh vật của da bình thường Bệnh dễ lây, nhất

là với người có da nhờn Khí hậu nóng và ẩm làm da dễ nhiễm bệnh

2 YẾU TỐ NGUY CƠ

Bệnh thường gặp ở độ tuổi tuyến bã nhờn hoạt động mạnh (thanh thiếu niên), giảm hoặc biến mất khi lớn tuổi

Bệnh đặc biệt hay gặp ở vùng khí hậu nhiệt đới và bán nhiệt đới

Có thể gây ngứa nhất là khi ra nhiều mồ hôi, nhưng thường không có triệu chứng

3 CHẨN ĐOÁN BỆNH LANG BEN

3.1 Lâm sàng:

Nhiều sẩn vảy trắng, tròn, nhỏ ở nửa trên thân mình Có thể lan đến phần trên cánh tay,

cổ, và bụng

Tổn thương ở mặt thường gặp ở trẻ em và người da đen.

Vảy bột có thể không thấy rõ lúc khám nhưng sẽ dễ thấy khi cạo nhẹ bằng lưỡi dao mổ số 15

Tổn thương gây giảm sắc tố ở người da nâu và có màu hồng hoặc nâu vàng ờ người có màu da khác Màu sang thương đồng bộ trên mỗi bệnh nhân, nhưng rất khác nhau giữa các trường hợp bệnh

Tổn thương có thể kín đáo ở người da sáng màu trong mùa lạnh

3.2 Cận lâm sàng:

Soi trực tiếp vảy da với dung dịch KOH thấy nhiều sợi nấm có xu hướng vỡ thành các mảnh hình que ngắn trộn lẫn với cụm bào tử hình chùm nho, cho hình ảnh gọi là “thịt trong mỳ” (spaghetti and meatballs)

Soi đèn Wood thấy các vùng giảm sắc tố do nhiễm nấm và phát huỳnh quang màu xanh

lá cây nhạt

4 ĐIỀU TRỊ BỆNH LANG BEN

4.1 Tại chỗ:

Được chỉ định để giới hạn bệnh:

+ BSI thoa ngày 2 lần trong 2 tuần

+ Selenium sulfide lotion 2,5% toàn bộ bề mặt da từ gáy xuống đến đùi, để 20 phút rồi tắm sạch Mỗi ngày đắp một lần trong 7 ngày liền

+ Dầu gội có thành phần Ketoconazole 2% thoa lên da ướt, để bọt trong 5 phút rồi rửasạch

+ Xà bông Zinc pyrithione (ZNP bar) dùng để tắm, để bọt trong 5 phút rồi rửa sạch.+ Các loại kem Miconazole, Clotrimazole, Econazole hoặc Ketoconazole thoa trong 2-4tuần

4.2 Toàn thân: áp dụng cho các bệnh nhân có vùng tổn thương rộng, không đáp ứng với

thuốc bôi hoặc hay tái phát

Itraconazole 200mg/ngày x 5 ngày

Ketoconazole 200mg/ngày x 5 ngày Cần chú ý kiểm tra chức năng gan trước khi điều trị Thận trọng cân nhắc giữa lợi ích - nguy cơ khi sử dụng Ketoconazole đường uống, nhất

là bệnh nhân có tiền sử bệnh gan

Fluconazole 150 mg (2 viên nang/ tuần x 2 tuần)

Terbinaílne uống không có tác dụng đối với Pityrosporum orbiculare

5 DIỄN BIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG

Các loại thuốc bôi và uống sẽ loại trừ vi nấm, nhưng sự giảm bệnh thường chỉ tạm thời và thường dễ tái phát (40-60%)

Giảm sắc tố sẽ tồn tại trong nhiều tuần sau khi diệt hết nấm cùng với sự giảm vảy

Phơi nắng giúp phục hồi sắc tố sau điều trị

6 PHÒNG NGỪA BỆNH LANG BEN

-Nên mặc áo quần thoáng, tắm rửa và thay áo quần mỗi ngày nhất là vào mùa nóng.-Không dùng chung các đồ dùng cá nhân như khăn lau, quần áo

CHÀM BÀN TAY (HAND DERMATITIS)

- Lâm sàng rất đa dạng: Hồng ban, phù, mụn nước, tróc vảy, nứt da, tăng sừng, loét

- Điều trị rất khó lành, bệnh thường diễn tiến mạn tính và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

2 NGUYÊN NHÂN BỆNH CHÀM BÀN TAY

2.1 Viêm da tiếp xúc kích ứng:

Tiếp xúc với các chất kích ứng lặp đi lặp lại nhiều lần (xà bông, các chất tẩy rửa, hóa chất.) Chưa có xét nghiệm để chẩn đoán nguyên nhân, chỉ loại trừ các chất dị ứng bằng patch test

2.2 Do viêm da cơ địa:

Bệnh nhân thường có bệnh cảnh của Viêm da cơ địa Chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán viêm da cơ địa của Hanifin và Rajka

2.3 Viêm da tiếp xúc dị ứng:

Do phản ứng type IV của miễn dịch qua trung gian tế bào Các nguyên nhân thường gặp như protein từ thức ăn, nickel sulfate, Neomycin sulfate, nhựa Peru, phức hợp chất tạo mùi (Fragrance mix), vàng, quatemium-15, formaldehyde, bacitracin, và cobalt

chloride.Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, bệnh sử tiếp xúc các chất dị ứng và patch test

2.4 Chàm bàn tay do nhiều nguyên nhân:

Kết hợp giữa viêm da cơ địa, viêm da tiếp xúc kích ứng và viêm da tiếp xúc dị ứng

2.5 Chàm bàn tay không rõ nguyên nhân

3 CHẨN ĐOÁN BỆNH CHÀM BÀN TAY

3.1 Lâm sàng

- Tổ đĩa: Mụn nước ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, mặt bên các ngón tay

- Chàm dày sừng bàn tay: Mảng dày sừng lòng bàn tay, tróc vảy, có đường nứt

đau, không có mụn nước

- Viêm da các ngón tay mạn tính: Viêm da các ngón tay tróc vảy, có đường nứt, đôi khi

có mụn nước từng đợt

- Chàm đồng tiền ở bàn tay: Mảng hồng ban hình đồng tiền trên mu bàn tay

3.2 Chẩn đoán phân biệt

- Vảy nến

- Nấm bàn tay

- Lichen phẳng

- Ghẻ

- U hạt vòng

4 ĐIỀU TRỊ BỆNH CHÀM BÀN TAY ĐIỀU TRỊ BƯỚC 1

ĐIỀU TRỊ BƯỚC 2

Ghi chú:

- Thoa corticoids là lựa chọn đầu tay trong điều trị chàm bàn tay Thoa corticoids tấn công trong từ 4 - 8 tuần, duy trì 3 lần/tuần, có thể kéo dài 36 tuần

- Chưa có nghiên cứu nào chứng minh Tacrolimus hiệu quả hơn corticoids trong điều trị chàm bàn tay.

- UVB và PUVA (tại chỗ) được xem là lựa chọn hàng thứ 1 trong điều trị chàm bàn tay

mà không đáp ứng với thuốc thoa Dùng 3 lần / tuần, liên tục 10 - 12 tuần

- Acitretin và Alitretinoin được Châu Âu và Canada công nhận trong điều trị chàm bàn tay nặng, có tăng sừng, kháng trị với thuốc bôi (Mỹ chưa công nhận) Liều 10 -

30 mg/ngày, liên tục từ 3 đến 6 tháng, hiệu quả khoảng 40 - 50 %

- Các thuốc ức chế miễn dịch đường uống chưa được công nhận trong điều trị chàm bàn tay Hiệu quả còn hạng chế, cân nhắc các tác dụng phụ khi dùng

VIÊM DA TIẾP XÚC

1 ĐẠI CƯƠNG

- Viêm da tiếp xúc là phản ứng của cơ thể đối với tác nhân bên ngoài, do hoạt tính của chất gây kích ứng không liên quan đến đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào T, hoặc

dị nguyên liên quan đến đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào

- Viêm da tiếp xúc có thể phân thành những loại sau:

Khó chịu chủ quan: cảm giác châm chích và đau nhức, xảy ra nhanh trong vòng vài phút sau khi tiếp xúc, thường gặp ở mặt nhưng không thấy thương tổn Thường gặp ở

phòng, axit yếu và chất kiềm, hoặc “khô” như không khí có độ ẩm thấp, nhiệt, bột và bụi

Viêm da tiếp xúc dị ứng liên quan đến độ nhạy cảm của hệ thống miễn dịch với dị nguyên đặc hiệu hoặc dị nguyên dẫn đến viêm da hay làm nặng thêm tình trạng viêm

da trước đó

Viêm da tiếp xúc nặng lên do ánh sáng, dị ứng ánh sáng và do ngộ độc ánh sáng: Một vài

dị nguyên là dị nguyên ánh sáng Luôn không dễ để phân biệt giữa phản ứng ngộ độc ánh sáng với dị ứng ánh sáng

Viêm da tiếp xúc toàn thân: gặp sau khi toàn thân tiếp xúc với chất đó, thường là thuốc

mà chất này đã có quá mẫn tại chổ trước đó

2 NGUYÊN NHÂN BỆNH VIÊM DA TIẾP XÚC

Nguyên nhân của viêm da tiếp xúc (VDTX) do các chất trong môi trường Các chất này đóng vai trò là chất kích ứng hay dị nguyên Trên thực tế căn nguyên bệnh tồn tại đồng thời các yếu tố nội sinh, kích ứng và dị nguyên, đặc biệt trong chàm bàn tay và bàn chân Quan trọng nhận biết đây là viêm da tiếp xúc kích ứng hay dị ứng

Khác nhau giữa viêm da tiếp xúc kích ứng và viêm da tiếp xúc dị ứng

Cơ chế đáp

ứng

Không liên quan miễn dịch; yếu tố vật lý

và hóa học làm thay đổi lớp thượng bì Phản ứng quá mẫn chậm

các chất Dung môi hữu cơ, xà phòng

Hapten trọng lượng phân tử thấp (kim loại, formalin, cầu nối oxy)

Cách thức

điều tra Thử tránh tiếp xúc Thử tránh tiếp xúc, patch test hoặc cả haiKiểm soát Bảo vệ và giảm tần suất tiếp xúc Tránh hoàn toàn

3 YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH VIÊM DA TIẾP XÚC

• Yếu tố thúc đẩy của viêm da tiếp xúc kích ứng:

- Người có bệnh sử viêm da cơ địa có nguy cơ cao nhất

- Nghề có nguy cơ như thợ làm tóc, nhân viên y tế, nha sĩ, người cắm hoa, kỹ sư cơ khí, người bảo dưỡng xe hơi

- Khác: da trắng, khí hậu nhiệt độ thấp, độ ẩm thấp, kích ứng cơ học

- VDTX kích ứng do xi măng bùng phát vào mùa hè hoặc khí hậu nóng ẩm.

• Viêm da tiếp xúc kích ứng là yếu tố nguy cơ của VDTX dị ứng

4 CHẨN ĐOÁN BỆNH VIÊM DA TIẾP XÚC

4.1 Dịch tễ học

- Bất cứ người nào, bất kỳ chủng tộc nào và cả hai giới, trong suốt cuộc đời có thể bị VDTX dị ứng Giữa hai giới có thể khác nhau, về cơ bản do yếu tố tiếp xúc khác nhau, dị ứng với nickel thường ở nữ nhiều hơn vì họ tiếp xúc với nữ trang nhiều hơn

- Nghề nghiệp và giải trí đóng vai trò quan trọng trong dịch tễ của VDTX dị ứng

Dị nguyên cũng khác nhau giữa các vùng miền

- Viêm da tiếp xúc kích ứng chiếm đa số trong viêm da tiếp xúc

- Viêm da tiếp xúc kích ứng là dạng bệnh da nghề nghiệp phổ biến nhất, chiếm khoảng

70 -80% của những rối loạn da do nghề nghiệp

- Khi bị VDTX kích ứng ở bàn tay, tầm soát có ít nhất 1/3 người này bị VDTX dị ứng

4.2 Lâm sàng

- Chẩn đoán viêm da tiếp xúc dựa bệnh sử, lâm sàng (thương tổn, vị trí, cách phân bố )

Mô học có thể giúp ích Patch test giúp xác minh dị nguyên Quan trọng chẩn đoán phân biệt VDTX kích ứng với VDTX dị ứng

- VDTX kích ứng: cấp tính thương tổn da thay đổi từ hồng ban đến tạo mụn nước, ăn mòn da, phỏng với hoại tử Hồng ban giới hạn rõ và phù nông tương ứng với nơi tiếp xúc chất kích ứng Mạn tính thương tổn da là khô da ỳ nứt nẻ ỳ hồng ban ỳ tăng sừng và tróc vảy ỳ rãnh khe nứt và tạo mày Phân bố đơn độc, tại chỗ rồi lan đến một vùng hoặc toàn thân tùy vào độc tính của tác nhân

- VDTX dị ứng: Thương tổn da phụ thuộc vào độ nặng, vị trí và thời gian Cấp

tính thương tổn là mụn nước trên nền hồng ban giới hạn rõ và phù và/hay sẩn; trường hợp nặng bong nước, chợt xuất tiết và tạo mày Bán cấp mảng hồng ban nhỏ, vảy khô, đôi khi

đi kèm sẩn đỏ nhỏ đầu nhọn hoặc sẩn chắc tròn Mạn tính, mảng lichen hóa, tróc vảy, sẩn nhỏ, tròn cứng hoặc sẩn đầu dẹt, vết trầy sướt, hồng ban và tăng sắc tố Xác định nơi tiếp xúc ban đầu Phân bố đơn độc, tại chỗ rồi lan đến một vùng, toàn thân hoặc ngẫu nhiên hoặc vùng phơi bày

* Khác nhau giữa VDTX kích ứng và VDTX dị ứng

Viêm da tiếp xúc kích ứng Viêm da tiếp xúc dị ứng