Bệnh học ngoại khoa bỏng

Bệnh học ngoại khoa bỏng Cả quá trình từ khi bị bỏng đến khi khỏi, có thể phát sinh ra những rối loạn toàn thân và biến đổi tại vết bỏng, biểu hiện bằng các hội chứng bệnh lý xuất hiện có tính chất quy luật được gọi là “bệnh bỏng”. Đại cương Bỏng là một chấn thương gặp trong cả thời bình và thời chiến. Trong chiến tranh tỷ lệ bỏng chiếm từ 310% tổng số người bị thương. Ở Mỹ một năm theo báo cáo có hơn 2 triệu người bị bỏng, trong đó khoảng 100.000 người phải nhập viện. Ở các nước công nghiệp phát triển cứ khoảng 100.000 dân cần 0,20,5 giường bệnh cho bỏng. Tùy theo điều kiện ở từng nơi người ta có thể xây dựng các cơ sở chuyên chữa bỏng dưới nhiều hình thức: trung tâm điều trị bỏng, khoa bỏng trong một bệnh viện, đơn vị điều trị bỏng trong khoa Ngoại. Tác nhân và phân loại bỏng Tác nhân gây bỏng ở nước ta trong những năm gần đây Bỏng do sức nóng ướt chiếm từ 53 61%. Bỏng do sức nóng khô từ 2732%. Phía bắc gặp bỏng do vôi tôi nóng 10,411,6% Bỏng do hoá chất từ 2,68%. Bỏng điện từ 3,34%. Phân tích tác nhân gây bỏng theo lứa tuổi người ta thấy như sau: Sức nóng khô: Người lớn gặp nhiều hơn trẻ em. Sức nóng ướt: Trẻ em gặp nhiều hơn người lớn. Bỏng do hoá chất: Chủ yếu gặp ở người lớn. Bỏng do điện: Tỷ lệ giữa trẻ em và người lớn tương đương nhau.

Bệnh học ngoại khoa bỏng

Cả quá trình từ khi bị bỏng đến khi khỏi, có thể phát sinh ra những rối loạn toàn thân và biến đổi tại vết bỏng, biểu hiện bằng các hội chứng bệnh lý xuất hiện có tính chất quy luật được gọi là “bệnh bỏng”.

Đại cương

Bỏng là một chấn thương gặp trong cả thời bình và thời chiến Trong chiến tranh tỷ lệ bỏng chiếm từ 3-10% tổng số người bị thương

Ở Mỹ một năm theo báo cáo có hơn 2 triệu người bị bỏng, trong đó khoảng 100.000 người phải nhập viện

Ở các nước công nghiệp phát triển cứ khoảng 100.000 dân cần 0,2-0,5 giường bệnh cho bỏng

Tùy theo điều kiện ở từng nơi người ta có thể xây dựng các cơ sở chuyên chữa bỏng dưới nhiều hình thức: trung tâm điều trị bỏng, khoa bỏng trong một bệnh viện, đơn vị điều trị bỏng trong khoa Ngoại

Tác nhân và phân loại bỏng

Tác nhân gây bỏng ở nước ta trong những năm gần đây

Bỏng do sức nóng ướt chiếm từ 53- 61%

Bỏng do sức nóng khô từ 27-32%

Phía bắc gặp bỏng do vôi tôi nóng 10,4-11,6% Bỏng do hoá chất từ 2,6-8% Bỏng điện từ 3,3-4%

Phân tích tác nhân gây bỏng theo lứa tuổi người ta thấy như sau:

Sức nóng khô: Người lớn gặp nhiều hơn trẻ em

Sức nóng ướt: Trẻ em gặp nhiều hơn người lớn

Bỏng do hoá chất: Chủ yếu gặp ở người lớn

Bỏng do điện: Tỷ lệ giữa trẻ em và người lớn tương đương nhau

Phân loại độ sâu

Bỏng nông

Bỏng độ 1: Viêm da cấp vô khuẩn

Bỏng độ 2: Bỏng biểu bì

Bỏng độ 3: Bỏng trung bì.

Bỏng sâu

Bỏng độ 4: Bỏng toàn bộ lớp da

Bỏng độ 5: Bỏng các lớp sâu dưới lớp cân nông

Cách tính diện tích bỏng

Dựa vào 3 cách tính:

Luật số 9 của Wallace

Gan bàn tay người bị bỏng

Các con số 1, 3, 6, 9, 18

Ở trẻ em cách tính như sau:

Phần cơ thể Tuổi Đầu mặt cổ % Hai đùi % Hai cẳng chân %

Các thời kỳ của bỏng

Thời kỳ đầu

Chấn thương bỏng gây ra các rối loạn chức phận trong cơ thể và các phản ứng toàn thân để tự bảo vệ và

tự phục hồi Tùy mức độ tổn thương (diện tích và độ sâu), tùy theo vị trí và trạng thái cơ thể mà xuất hiện trạng thái bệnh lý khác nhau

Cả quá trình từ khi bị bỏng đến khi khỏi, có thể phát sinh ra những rối loạn toàn thân và biến đổi tại vết bỏng, biểu hiện bằng các hội chứng bệnh lý xuất hiện có tính chất quy luật được gọi là “bệnh bỏng”

Khi bị bỏng bệnh nhân bị đau đớn nhiều Tại vùng bị bỏng các mạch máu nhỏ giãn nở, tính thấm thành mạch tăng, dịch huyết tương thoát qua thành mạch vào khoảng kẽ xuất tiết ra diện bỏng dưới hình thức nốt phỏng Thể tích máu lưu hành giảm do thoát dịch huyết tương nhiều Sự thoát dịch cao nhất ở giờ thứ 8-12 sau bỏng và kéo dài đến 48 giờ Có rối loạn vi tuần hoàn, dòng máu lưu hành chậm trong các vi quản, xuất hiện các đám tụ vón giữa dòng chảy làm bít mao mạch

Khi bị bỏng sâu do tác dụng của nhiệt huyết cầu bị loãng Nếu diện bỏng sâu trên 40% diện tích cơ thể sự hủy hồng cầu từ 30-40% tổng thể tích hồng cầu lưu hành Tất cả các điểm kể trên dẫn tới thiếu oxy máu, thiếu oxy mô tế bào, giảm hệ chuyển vận oxy Cùng với các rối loạn cân bằng nước, điện giải, cân bằng kiềm toan xuất hiện các rối loạn tính đông của máu giảm khả năng co bóp của cơ tim, rối loạn chuyển hoá

Nếu không được cứu chữa kịp thời và đúng thì các rối loạn bệnh lý nêu trên như một vòng luẩn quẩn tiến triển ngày một nặng thêm từ sốc mức độ nhẹ hoặc vừa chuyển sang nặng dẫn đến sốc không hồi phục

Sốc bỏng

Tỷ lệ sốc bỏng

Diện bỏng sâu càng nhiều tỷ lệ gặp sốc bỏng càng cao.

Diện bỏng

chung

Tỷ lệ bị sốc % Diện bỏng sâu Tỷ lệ bị sốc%

Dưới 10 % Thường không

sốc

Liên quan tỷ lệ sốc với chỉ số Frank G

< 30 đv: 5%

30 -55: 44%

56 -120: 80 - 90%

> 120: 100%

Cùng mức tổn thương bỏng nhưng người già và trẻ nhỏ tỷ lệ sốc bỏng cao hơn ở người lớn Trẻ nhỏ < 3 tuổi diện tích bỏng từ 3 - 5% nhất là bỏng ở mặt có thể sốc Ở trẻ em diện tích bỏng 10 -12 % có nguy cơ xuất hiện sốc bỏng do đó cần chú ý điều trị dự phòng sốc cho kịp thời

Các triệu chứng của sốc bỏng

Các biểu hiện Sốc nhẹ Sốc vừa Nặng và rất nặng

1 Diện tích bỏng

4 Thể tích huyết

tương lưu hành

Giảm 21% Giảm tới 34% Giảm tới 46%

5 Trạng thái toàn

thân

Tỉnh, khát kêu đau vật vã

Tỉnh, khát, mệt, kêu đau, giãy dụa, lạnh, thờ ơ giảm cảm giác,

co giật tím tái

Tỉnh hoặc thờ ơ, giãy dụa, hôn mê, đồng tử giãn, giảm hoặc mất cảm giác, có

co giật, tím tái ở trẻ con

6 Da niêm mạc Nhợt nhạt Nhợt nhạt, khô Nhợt nhạt, có đám da màu

xám, ra mồ hôi lạnh

-100/85 và 80/70

70/40 - 80/70 v à

60/30

< 65/40 0

11 Nhiệt độ 36,5 -37,4 36 -37 và

38,5-39

34,5 -36,5 và 38 -40

đen hoặc tươi

Nặng, khó thở, giãn dạ dày cấp

15 Thời gian di

ễn biến của sốc

16 Xột nghiệm mỏu HC 3,4

-4,6 triệu

4,3 -7 triệu/mm 1,9-8,4 triệu cú huỷ huyết

và thiếu mỏu xuất hiện từ ngày thứ 2, 3

17 X.N nước tiểu Bỡnh

thường

Cú thể thấyAlbumin

Albumin 150 -240 có H.C,B.C, trụ hạt, đái máu - Hb

18 Tỷ trọng

1,025-1,0201,020 -1,018 < 1,020- 1,018

Suy thận cấp

Suy thận cấp ngoài thận: Chức năng bài tiết của thận vẫn cũn

Suy thận cấp trong thận: Xuất hiện muộn → hoại tử cấp ống thận.

Cỏc biểu hiện Suy thận cấp

ngoài thận

Suy thận cấp trong thận

Tỷ trọng nước

tiểu

Độ thẩm thấu

nước tiểu 350 - 5 00 và > 500 300 và < 300

Natri nước tiểu

Cặn lắng nước

tiểu

Trụ hỡnh hạt nhỏ

Trụ hỡnh keo dạng

Trụ hỡnh hạt lớn

HC, Hb, tế bào ống thận

Chỉ số bài tiết

urộ

Chỉ số bài tiết Urộ được tớnh như sau:

(Nồng độ ure niệu)/(Nồng độ ure mỏu) = (Số lượng nước tiểu 24 giờ)/100

Nếu chỉ số y < 200: Rối loạn chức năng thận.

< 80: Có hoại tử cấp ống thận

< 10: Tổn thương rất nặng ở ống thận

Thủng loét cấp ống tiêu hoá

Bệnh nhân có biểu hiện nôn chướng bụng, đau bụng, chất nôn có phân hoặc máu Thủng loét cấp ống tiêu hoá có thể gặp ở ngày thứ hai sau bỏng với bụng căng, đau, nhiệt độ tăng Khi đó cần chú ý để không bỏ sót biến chứng này

Tràn máu phế nang

Gặp ở bỏng đường hô hấp, có thể xuất hiên sau 12 giờ bị bỏng, biểu hiện ho ra máu tươi, nghe phổi ran

nổ, thở nông, nhanh khó thở

Thời kỳ thứ hai

Nhiễm độc bỏng cấp

Xuất hiện từ ngày thứ hai đến ngày thứ 15 sau bỏng do hấp thu vào máu kháng nguyên bỏng Các kháng nguyên này có trong máu 6-24 giờ sau khi bị bỏng Sự xuất hiện của các kháng thể tự thân kháng tổ chức tại nhu mô các nội tạng sẽ gây hại tế bào nhu mô gan, thận, phổi nên dẫn tới rối loạn về chức phận và loạn dưỡng Sự tích tụ các kháng thể sẽ làm tăng quá trình mẫn cảm của bệnh nhân bỏng đối với sản phẩm phân rã tế bào với độc tố của vi khuẩn

Quá trình hoại tử bỏng làm xuất hiện các men tiêu protein được giải phóng từ các tế bào bị tổn thương, bị thiếu oxy

Sốt do hấp thu mủ

Cơ thể bị nhiễm độc do hấp thu vào máu các sản phẩm của quá trình viêm mủ, các độc tố của vi khuẩn Bệnh nhân trong tình trạng sốt cao, thiếu máu tiến triển dần dần xuất hiện các loét điểm tì Biến chứng gặp trong thời kỳ thứ hai:

Nhiễm khuẩn huyết: Thường gặp ở bệnh nhân có diện bỏng sâu 10% và hoại tử ướt Vi khuẩn tại vết bỏng

có thể tới 100 trong 1gr mô hoại tử, vượt quá hàng rào chống đỡ tại chỗ xâm nhập vào tổ chức kế cận Khi sức đề kháng của cơ thể với nhiễm khuẩn bị suy sụp vi khuẩn vào máu và bạch mạch gây nhiễm khuẩn mao mạch Các tạng biến loạn nặng, tế bào nhu mô thận, gan, tim phổi hình thành các ổ loét hoại tử nhỏ rải rác trong nhu mô các tạng

Khi bị sốc nhiễm khuẩn, huyết áp động mạch hạ thấp, mạch nhanh, yếu, nhiệt độ giảm, tinh thần u ám, truỵ tim mạch, rối loạn đông máu, tiêu sợi huyết cấp Khi có nhiễm khuẩn huyết, tại vết bỏng diễn biến xấu, nhiều dịch tiết mủ mùi hôi nhiều màng giả bẩn

Thời kỳ thứ ba

Do cơ thể mất nhiều Protein qua vết bỏng (dịch mủ máu, dịch xuất tiết) quá trình dị hoá tăng và có rối loạn quá trình đông máu, rối loạn thứ phát các hệ chức năng toàn thân, rối loạn tiêu hoá, bệnh nhân không muốn ăn do đó cơ thể phải sử dụng các nguồn Protein dự trữ để tái tạo mô hạt

Nếu bệnh nhân không được nuôi dưỡng tốt, truyền máu, truyền dịch đạm đầy đủ, không được ghép da che phủ diện bỏng kịp thời bệnh nhân sẽ bị suy kiệt

Biến chứng trong thời kỳ thứ 3:

Có thể gặp phế viêm, hoại thư phổi, viêm màng tim, viêm cơ tim, loét cấp Curling ống tiêu hoá, viêm thận, viêm bàng quang, sỏi tiết niệu,viêm gan, viêm thoái hoá Amyloide thận, nhiễm nấm Canđia albican

Ở trẻ em có thể gặp rụng răng, viêm tai giữa cấp tính

Thời kỳ thứ tư

Nếu mô hạt được phủ kín, tổn thương thiếu da do bỏng được tái tạo phục hồi các rối loạn về chưc phận cơ thể, các biến đổi xuất hiện ở các nội tạng bắt đầu được phục hồi dần trở lại Với diện bỏng sâu từ 5-10% diện tích, cơ thể phục hồi trong một thời gian đòi hỏi từ 1 tháng đến 3,4 tháng Một số trường hợp bỏng nặng xét nghiệm máu thấy bạch cầu còn cao, còn tình trạng thiếu máu Ở một số người bệnh vẫn tồn tại các biểu hiện bệnh lý nội tạng gan, thận, nội tiết

Di chứng cục bộ bao gồm sẹo xơ sẹo phì đại, sẹo loét lâu liền, sẹo lồi, sẹo dính, sẹo co kéo gây bán trật khớp Nếu bỏng ở mặt di chứng để lại khuyết tật vành tai, mi mắt, miệng, lỗ mủi Những sẹo co kéo ở các vùng vận động, các sẹo loét nứt nẻ nhiễm khuẩn kéo dài nếu không được điều trị phẫu thuật sớm và nếu

để tiến triển nhiều năm trên nền sẹo loét thì ung thư có thể xuất hiện

Điều trị

Sơ cứu tại chỗ

Loại trừ nhanh nguyên nhân gây bỏng:

Tìm cách dập lửa, cởi ngay quần áo bị cháy hoặc bị nước sôi ngấm vào Nếu bị bỏng điện phải tìm mọi cách cắt luồng điện, kéo người bị nạn ra khỏi vùng nguy hiểm làm hô hấp nhân tạo, xoa bóp tim ngoài lồng ngực Nếu bị bỏng trong các đám cháy lớn, phải tìm cách đưa người bị nạn đến ngay chỗ thoáng khí, theo dõi tình trạng thở của nạn nhân, hút sạch đờm, bảo đảm lưu thông khí

Khi bị bỏng do acid cởi bỏ quần áo giày dép, dùng nhiều nước lạnh dội vào vùng bỏng hoặc ngâm vùng bỏng vào nước để hòa loãng nồng độ acid, thời gian trên 15 phút Có thể dùng nước xà phòng, nước vôi 5% để trung hòa acid Nếu bị bỏng kiềm trung hòa bằng acid acetic 6%, acid boric 3%, có thể dùng nước lạnh, dấm, nước đường 20%

Đối với tổn thương bỏng

Ngâm nước lạnh để giảm đau và dự phòng sốc Theo Thomas C King và J M Zimnerman 1965, ngay sau khi bị bỏng nếu ngâm lạnh ở nhiệt độ 22-300C từ 5 phút đến 2 giờ thấy kết quả giảm độ bỏng sâu, giảm đau, ức chế tính thấm mao mạch Việc ngâm lạnh phải làm sớm trong 30 phút đầu mới có kết quả, nếu sau

45 phút không có tác dụng

Sau ngâm lạnh băng ép vừa vùng bỏng Băng ép có tác dụng làm hạn chế sự phát triển của nốt phỏng, hạn chế được sự thoát dịch Không nên bôi bất kỳ chất gì lên vùng bỏng (trừ bỏng do hóa chất xử trí theo chất gây bỏng)

Giảm đau

Bất động vùng bỏng

Phong bế novocain dung dịch 0,25% ở vùng gốc chi bị bỏng

Sử dụng thuốc giảm đau: Có thể sử dụng hỗn hợp thuốc Promedol 2% từ 1-2ml, Dimedrol 2% từ 1-2ml, Pipolphen 2,5 từ 1-2ml Ba thứ trộn lẫn tiêm bắp Sau khi tiêm từ 10-15 phút bệnh nhân giảm đau, còn

có tác dụng kháng Histamin, chống nôn

Uống dịch thể sớm

Cho uống Oresol hoặc dung dịch tự pha gồm muối ăn 5,5gr + Natri bicarbonat 4gr + Glucose 100gr pha trong một lít nước (24 giờ uống từ 1- 2 lít)

Ủ ấm

Ngưới bị bỏng rộng có sốc bỏng thường bị rét run cần phải ủ ấm nhưng không để nhiệt độ cao quá 370C sẽ làm mất nước thêm dưới dạng bốc hơi Không được vận chuyển bệnh nhân đang sốc hoặc đe dọa sốc Một biện pháp dự phòng sốc bỏng là để người bệnh nghỉ ngơi yên tĩnh ở chỗ thoáng khí Sau đó căn

cứ vào diện bỏng dự kiến sự phát triển sốc bỏng, tiên lượng diễn biến của bệnh bỏng, phân loại chọn lọc để chuyển lên tuyến điều trị

Điều trị sốc bỏng

Mục đích của chửa sốc bỏng nhằm

Giảm đau đớn cho người bệnh

Phục hồi khối lượng máu lưu hành, phục hồi các rối loạn điện giải, chống nhiễm acid và tình trạng thiểu niệu

Phòng và chửa các rối loạn về hô hấp thân nhiệt, tiêu hóa

Việc làm cụ thể

Đánh giá tổn thương bỏng, tổn thương phối hợp, mức độ sốc và tiên lượng (phải khám toàn thân, khám tổn thương làm bảng theo dõi sốc)

Theo dõi huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch trung ương, nhịp thở, thân nhiệt, đặt ống thông niệu đạo

để theo dõi số lượng nước tiểu, phải theo dõi tình trạng chung rét run, mồ hôi, nôn, chướng bụng, đồng tử, phản xạ, trạng thái tinh thần

Làm các xét nghiệm công thức máu, Hematocrit glucose, dự trữ kiềm, phân loại nhóm máu

Nước tiểu: Tỉ trọng, urê, điện giải, albumin, cặn lắng

Ở sốc nặng cho thở oxy, nếu có chướng bụng đặt sonde dạ dày hút, nếu đe dọa ngạt thở cần mở khí quản cho kháng sinh toàn thân

Nên cho bệnh nhân nằm ở buồng vô khuẩn, tôn trọng nguyên tắc vô trùng khi tiêm truyền tĩnh mạch kéo dài, cho huyết hanh chống uốn ván, các loại sinh tố B, C

Phục hồi khối lượng máu lưu hành phục hồi các rối loạn điện giải

Có nhiều công thức để bổ sung dịch thể nhưng cần nắm một số công thức chính như sau:

Công thức EVANS

Dịch keo 1ml x kg (cân nặng) x % (diện tích bỏng)

Điện giải 1ml x kg (cân nặng) x % (diện tích bỏng) Huyết thanh ngọt đẳng trương 2000ml ở người lớn

Công thức BROOKE

Dịch keo 0,5ml x kg (cân nặng) x % (diện tích bỏng)

Điện giải 1,5ml x kg (cân nặng) x % (diện tích bỏng) Huyết thanh ngọt đẳng trương 2000ml ở người lớn

Tốc độ truyền 8 giờ đầu 1/2 khối lượng dịch truyền, 8 giờ tiếp 1/4 và 8 giờ sau 1/4; ngày thứ 2 có thể

sử dụng bằng 1/2 hay 3/4 khối lượng của ngày đầu

Công thức BASTER: 24 giờ đầu truyền Ringerlactat 4ml x kg (cân nặng) x % (diện tích bỏng)

24 giờ sau: Huyết thanh ngọt đẳng trương 2000ml (người lớn) và huyết tương hoặc dịch keo tính theo diện tích bỏng

Nếu bỏng 40-50% truyền 250-500ml Nếu bỏng 5-70% truyền 500-800ml Nếu bỏng > 70% truyền 800-1000ml

Nếu thiểu niệu và vô niệu dùng các dung dịch lợi niệu như manitol 15% từ 200-400ml Hypsulfit Natri 30% 30ml Lasix 0,04g (2ml)

Chưa nhiễm acid chuyển hóa: Natri bicacbonat 5% 1 ngày từ 200-300ml đối với trường hợp sốc bỏng rộng

và rất nặng

Khi xét nghiệm máu thấy mức Natri máu thấp dùng huyết thanh mặn đẳng trương 0,9%, Ringer lactat, huyết thanh mặn ưu trương 10% (50 - 1000ml), lượng Natri bổ sung cho 24 giờ trong sốc bỏng nặng và rất nặng khoảng 300-700 mEq để giữ mức natri máu trên 135 mEq/lít

Khi có hội chứng Kali máu cao, dùng huyết thanh ngọt ưu trương 10% cùng Insulin (50g glucose cần

12-14 đơn vị Insulin) phải điều trị để mức kali máu không cao hơn 6 mEq/lít đồng thời cho lợi niệu

Sử dụng các biện pháp điều trị khác

Giảm đau: Pantopon hoặc Promedol dung dịch 2% 2ml

Thuốc kháng Histamin, chống nôn: Dimedrol hoặc Diprasin 2,5% 2ml

Trợ tim mạch, thở oxy

Giảm tính thấm thành mạch chống oxy hóa hổ trợ cho chuyển hóa tế bào vitamin C 5% x 1ml 2-3 lần/ngày

Các phương pháp phẫu thuật điều trị bỏng

Phẫu thuật loại bỏ các tổ chức hoại tử bỏng

Mài bỏ lớp hoại tử nông (Lorthior J Và cộng sự)

Bệnh nhân được gây mê Mài bằng dụng cụ hình dũa tròn chạy với tốc độ 30.000 vòng/phút thường áp dụng cho hoại tử bỏng nông Sau mài lấy bỏ hoại tử để bệnh nhân nằm ở buồng riêng vô khuẩn theo dõi Phục hồi dịch thể, dùng kháng sinh, vacin

Nhược điểm: Gây mất máu khi mổ đễ hình thành các khối máu tụ tại vùng mổ

Cắt bỏ từng lớp tổ chức hoại tử (Mecker 1956)

Gây mê, dùng dao lạng da có định mức chiều sâu loại dao lấy da chạy điện lấy bỏ từng lớp tổ chức hoại tử cho đến khi có máu mao mạch chảy ra thì thôi Như vậy sau khi mổ diện bỏng còn xen kẽ tổ chức hoại tử với tổ chức lành

Chỉ định: Để chẩn đoán độ sâu khi chưa rõ ràng hoặc để loại bỏ hoại tử sớm ở trung bì sâu

Cắt bỏ toàn bộ lớp hoại tử bỏng

Là phẫu thuật do Xilms đề xuất 1901 đối với bỏng sâu < 10% diện tích cơ thể, việc cắt lọc toàn bộ hoại tử bỏng cùng với việc ghép da sớm đưa lại kết quả tốt giảm biến chứng nhiễm khuẩn rút ngắn thời gian điều trị