Nhi lây sốt xuất huyết

Quá trình bệnh lý: B nh kh i phát cách ngày nh p ệnh khởi phát cách ngày nhập ởi phát cách ngày nhập ập vi n 5 ngày v i s t cao đ t ng t, s t liên t c, có ệnh khởi phát cách ngày nhập ớ

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

PHÒNG NHI LÂY NHÓM THỰC HIỆN: LỚP Y4E

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên:VÕ THỊ THU HÀ

2 Tuổi: 14

3 Giới: nữ

4 Địa chỉ: Hương Thọ, Hương Xuân, Thừa

Thiên Huế

5 Nghề nghiệp: Học sinh

6 Ngày vào viện: 20h00 ngày 30/9/2015

7 Ngày làm bệnh án:19h00 ngày 01/10/2015

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện:Sốt kèm chảy máu mũi

2 Quá trình bệnh lý: B nh kh i phát cách ngày nh p ệnh khởi phát cách ngày nhập ởi phát cách ngày nhập ập

vi n 5 ngày v i s t cao đ t ng t, s t liên t c, có ệnh khởi phát cách ngày nhập ới sốt cao đột ngột, sốt liên tục, có ốt cao đột ngột, sốt liên tục, có ột ngột, sốt liên tục, có ột ngột, sốt liên tục, có ốt cao đột ngột, sốt liên tục, có ục, có

u ng thu c h s t, sau m t gi s t l i, không bu n ốt cao đột ngột, sốt liên tục, có ốt cao đột ngột, sốt liên tục, có ạ sốt, sau một giờ sốt lại, không buồn ốt cao đột ngột, sốt liên tục, có ột ngột, sốt liên tục, có ờ sốt lại, không buồn ốt cao đột ngột, sốt liên tục, có ạ sốt, sau một giờ sốt lại, không buồn ồn

vi n 2 ngày có ch y máu chân răng, ch y máu ệnh khởi phát cách ngày nhập ảy máu chân răng, chảy máu ảy máu chân răng, chảy máu mũi ,ngày th 2 c a kỳ kinh nguy t l ứ 2 của kỳ kinh nguyệt lượng máu ra ủa kỳ kinh nguyệt lượng máu ra ệnh khởi phát cách ngày nhập ượng máu ra ng máu ra nhi u h n bình th ều hơn bình thường Bệnh nhân lo lắng nên vào ơn bình thường Bệnh nhân lo lắng nên vào ườ sốt lại, không buồn ng B nh nhân lo l ng nên vào ệnh khởi phát cách ngày nhập ắng nên vào

vi n ệnh khởi phát cách ngày nhập

Mạch : 90 l/phút Nhiệt đô : 38 o C Huyết áp:100/70mmHg Nhịp thở: 2lần/phút Cân nặng: 37 kg

• Ghi nhận lúc vào viện:

+ Bệnh nhân tỉnh táo, linh hoạt.

+ Da niêm mạc hồng.

+ Chảy máu mũi đã cầm

+ Tay chân ấm

+ Mạch quay đều rõ

+Tim phổi bình thường.

+ Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

+Đi cầu phân vàng

+ Lacet (+)

Chẩn đoán lúc vào viện: Sốt Xuất Huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

Chỉ định xét nghiệm: CTM, CRP, Huyết thanh chẩn đoán sốt xuất huyết.

Được xử trí:Efferalgan

ORS

Enervon C

 Quá trình n m vi n ằm viện ện :

-Sáng ngày 01/10/2015 b nh t nh, t nh táo, còn s t 38 đ , da môi h ng, r i ệnh khởi phát cách ngày nhập ỉnh, tỉnh táo, còn sốt 38 độ, da môi hồng, rải ỉnh, tỉnh táo, còn sốt 38 độ, da môi hồng, rải ốt cao đột ngột, sốt liên tục, có ột ngột, sốt liên tục, có ồn ảy máu chân răng, chảy máu rác ch m xu t huy t thân mình Không ch y máu chân răng, tim đ u, ph i ết ở thân mình Không chảy máu chân răng, tim đều, phổi ởi phát cách ngày nhập ảy máu chân răng, chảy máu ều hơn bình thường Bệnh nhân lo lắng nên vào ổi không nghe ran.B ng m m, đau toàn b ng, n đau vùng gan và h s ục, có ều hơn bình thường Bệnh nhân lo lắng nên vào ục, có ạ sốt, sau một giờ sốt lại, không buồn ườ sốt lại, không buồn n trái.

- HA: 90/60 mmHg

- Các xét nghi m: CTM, T Prothrombin , SGOT, SGPT,Siêu âm b ng ệnh khởi phát cách ngày nhập ỷ Prothrombin , SGOT, SGPT,Siêu âm bụng ục, có

III TI N S ỀN SỬ Ử

1 Bản thân:

- Chưa phát hiện bệnh lý bất thường

2 Gia đình:

Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

Toàn thân:

Trẻ tỉnh, linh hoạt.

Sốt nhẹ

Có ban toàn thân, rải rác các chấm xuất huyết

Da niêm mạc hồng

•Cơ quan:

•Tiết niệu

Không tiểu buốt, tiểu rắt

Lượng nước tiểu #1200ml/24h, nước tiểu vàng trong

Ấn điểm niệu quản trên và giữa không đau.

Mạch : 95 lần /phút Nhiệt độ : 38oC

Huyết áp: 100/60 mmHg Nhịp thở: 20l/phút

 Tuần hoàn

Không đau ngực.

Mạch quay trùng với nhịp tim Nhịp tim đều rõ.

Chưa nghe âm bệnh lý

 Hô hấp

Không ho, không khó thở, không khạc đàm Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở Hai phổi thông khí tốt

Không nghe rales.

 Tiêu hóa

Chán ăn, ăn không ngon miệng Không buồn nôn, không nô, không ợ hơi, ợ chua

Đi cầu phân vàng.

Đau âm ỉ toàn bụng, ấn đau tức vùng gan, vùng hạ sườn trái

Tiêu hóa: Chán ăn, ăn không ngon miệng

Không buồn nôn, không nô, không ợ hơi, ợ chua

Đi cầu phân vàng.

Đau âm ỉ toàn bụng, ấn đau tức vùng gan, vùng hạ sườn trái

Thần kinh: không đau đầu

Cơ xương khớp: mỏi cơ toàn thân, đau nhức khớp khuỷu tay, khớp gối

V/ C n lâm sàng: ập Công th c máu ức 30/09 01/10

RBC 3.98 3.94 HGB 11.7 11.6

HCT 34.8 33.7 WBC 1.71 1.61

MPV 11 9.9

Sinh hóa máu 01/10 Giá tr bình ị bình

th ường ng

TG Prothrom bin 15.8 12-15s

T Prothrombin % ỷ Prothrombin , SGOT, SGPT,Siêu âm bụng 80 >70 %

Huy t thanh ch n đoán SXH: ết ở thân mình Không chảy máu chân răng, tim đều, phổi ẩn đoán SXH:

Test Dengue IgM: d ươn bình thường Bệnh nhân lo lắng nên vào ng tính

Test Dengue IgG: âm tính

Test NS1Ag : d ươn bình thường Bệnh nhân lo lắng nên vào ng tính

Siêu âm 1/10

 Gan lách l n nh ới sốt cao đột ngột, sốt liên tục, có ẹ

 Không th y tràn d ch màng b ng ịch màng bụng ục, có

VI/ TÓM T T – BI N LU N – CH N ĐOÁN : ẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN : ỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN : ẬN – CHẨN ĐOÁN : ẨN ĐOÁN :

1. Tóm tắt :

 Bệnh nhi nữ 14 tuổi vào viện vì sốt cao kèm chảy máu mũi, qua thăm khám tiền

sử, bệnh sử, lâm sàng, cận lâm sàng, rút ra các dấu chứng, hội chứng sau:

- Dấu chứng sốt:

sốt cao đột ngột, kéo dài, uống thuốc hạ sốt không đỡ

-Hội chứng xuất huyết:

+ Chảy máu niêm mạc miệng, mũi tự nhiên + Các chấm,nốt xuất huyết xuất hiện tự nhiên rải rác da toàn thân +Lacet(+)

-Dấu chứng có giá trị:

+ chán ăn, ăn không ngon miệng

+ Đau bụng âm, ỉ, ấn đau tức vùng gan và hạn sườn trái

+ Đau mỏi cơ, đau nhức khớp khớp khuỷu tay, khớp gối + Kinh nguyệt ngày thứ hai nhiều hơn bình thường

+CLS: tiểu cầu : ngày 30/09: 78

ngày 01/10: 65 WBC: ngày 30/09: 1.71 ngày 01/10: 1.61

+ Siêu âm: gan lách lớn nhẹ, chưa phát hiện tràn dịch màng bụng

+ Test SXH dengue IgM (+), IgG(+)

+ Test NS1Ag (+)

2/ Bi n lu n ệnh khởi phát cách ngày nhập ập :

 Bệnh nhân nữ 14 tuổi có dấu chứng sốt, dấu chứng xuất huyết đã rõ,trên cận lâm sàng có bạch cầu giảm , tiểu cầu giảm nhiều Test huyết thanh chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue dương tính nên em nghĩ sốt xuất huyết Dengue trên

bệnh nhân đã rõ

 Về giai đoạn của bệnh SXH Dengue: bệnh ở giai đoạn nguy hiểm vì đang ở ngày thứ 5 của bệnh, tiểu cầu giảm nhiều, TG Prothrombin kéo dài

 Về mức độ của bệnh: Trên bệnh nhân có các biểu hiện của SXH Dengue khá rõ: lâm sàng bệnh nhân sốt cao liên tục 5 ngày, có nghiệm pháp dây thắt

dương tính, có chảy chân răng, chảy máu mũi, chấm, nốt xuất huyết toàn thân, đau nhức cơ, đau nhức các khớp Kèm các triệu chứng: đau vùng gan, siêu âm gan lớn nhẹ, tiểu cầu giảm nhiều nên em hướng tới bệnh nhân ở mức độ : Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

3/ Ch n đoán cu i cùng ẩn đoán SXH: ốt cao đột ngột, sốt liên tục, có :

 S t xu t huy t Dengue ngày th 5 giai đo n nguy ốt cao đột ngột, sốt liên tục, có ết ở thân mình Không chảy máu chân răng, tim đều, phổi ứ 2 của kỳ kinh nguyệt lượng máu ra ạ sốt, sau một giờ sốt lại, không buồn

hi m có d u hi u c nh báo ểm có dấu hiệu cảnh báo ệnh khởi phát cách ngày nhập ảy máu chân răng, chảy máu

VII/ Đi u tr ều hơn bình thường Bệnh nhân lo lắng nên vào ịch màng bụng :

1 Nguyên t c đi u tr ắng nên vào ều hơn bình thường Bệnh nhân lo lắng nên vào ịch màng bụng :

Đi u tr h tr ều hơn bình thường Bệnh nhân lo lắng nên vào ịch màng bụng ổi ợng máu ra

Ti t th c ngh ng i ết ở thân mình Không chảy máu chân răng, tim đều, phổi ực nghỉ ngơi ỉnh, tỉnh táo, còn sốt 38 độ, da môi hồng, rải ơn bình thường Bệnh nhân lo lắng nên vào

Kháng sinh.

2 Đi u tr c th ều hơn bình thường Bệnh nhân lo lắng nên vào ịch màng bụng ục, có ểm có dấu hiệu cảnh báo :

 Efferalgan

 Enervon C