Vai trò của đo áp lực bàng quang trong chẩn đoán và xử trí tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốc sốt xuất huyết dengue

Luận văn

PHẠM VĂN QUANG

VAI TRÒ CỦA ĐO ÁP LỰC BÀNG QUANG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG TRÊN BỆNH NHI SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NĂM 2013

PHẠM VĂN QUANG

VAI TRÒ CỦA ĐO ÁP LỰC BÀNG QUANG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG TRÊN BỆNH NHI SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

CHUYÊN NGÀNH NHI HỒI SỨC

MÃ SỐ: 62.72.16.50

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS VŨ HUY TRỤ PGS TS ĐOÀN THỊ NGỌC DIỆP

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NĂM 2013

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Ký tên

PHẠM VĂN QUANG

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng, các sơ đồ, các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU 4

1.2 TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG VÀ HỘI CHỨNG CHÈN ÉP Ổ BỤNG 5

1.2.1 Các định nghĩa 5

1.2.2 Dịch tễ học 6

1.2.3 Cơ chế tổn thương các cơ quan 9

1.2.4 Chẩn đoán 15

1.2.5 Xử trí 24

1.3 TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG VÀ HỘI CHỨNG CHÈN ÉP Ổ BỤNG TRONG BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE 28

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG, HỘI CHỨNG CHÈN ÉP Ổ BỤNG TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG 39

1.4.1 Chẩn đoán tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng trong sốt xuất huyết Dengue nặng 39

1.4.2 Xử trí tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng trong sốt xuất huyết Dengue nặng 41

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 45

2.1.1 Dân số nghiên cứu 45

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 47

2.2.2 Thu thập số liệu 47

2.2.3 Xử lý và phân tích số liệu 62

2.2.4 Vấn đề y đức 63

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 64

3.2 Mối tương quan, độ tin cậy của áp lực bàng quang với áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốc sốt xuất huyết Dengue có tăng áp lực ổ bụng 68

3.3 Kết quả của chọc dò ổ bụng giải áp dựa trên áp lực bàng quang 76

3.4 Các biến chứng khi đo áp lực bàng quang và chọc dò ổ bụng 93

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 95

4.2 Mối tương quan, độ tin cậy của áp lực bàng quang với áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốc sốt xuất huyết Dengue có tăng áp lực ổ bụng 98

4.3 Kết quả của chọc dò ổ bụng giải áp dựa trên áp lực bàng quang 107

4.4 Các biến chứng khi đo áp lực bàng quang và chọc dò ổ bụng 121

4.5 Ưu điểm và nhược điểm của nghiên cứu 123

KẾT LUẬN 125

KIẾN NGHỊ 127 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

Chữ viết tắt Nghĩa

ALBQ Áp lực bàng quang

ALĐMPB Áp lực động mạch phổi bít

ALTMOB Áp lực tưới máu ổ bụng

ALTMTƯ Áp lực tĩnh mạch trung ương

RLĐM Rối loạn đông máu

SXHD Sốt xuất huyết Dengue

Thời gian đông máu đường nội sinh ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome

Hội chứng suy hô hấp cấp BMI Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể FiO2 Fraction of Inspired Oxygen

Nồng độ oxy trong khí hít vào Hct Hématocrite

Dung tích hồng cầu

Tăng áp lực ổ bụng INR International Normalized Ration

Tỉ số bình thường hóa quốc tế

Áp lực hít vào MAC ELISA IgM Antibody Capture Enzyme linked Immunosorbent Assay

Thử nghiệm ELISA bắt kháng thể IgM NCPAP Nasal Continuous Positive Airway Pressure

Thở áp lực dương liên tục qua mũi

Tỉ số chênh

Áp suất riêng phần của CO2 trong máu động mạch PaO2 Partial Pressure of Arterial Oxygen

Áp suất riêng phần của oxy trong máu động mạch PEEP Positive Expiratory End Pressure

Độ bão hòa oxy máu đo qua mạch

Bảng Tên bảng Trang

1.1 Các nghiên cứu về tăng áp lực ổ bụng trong các nhóm bệnh lý 7

bàng quang so với áp lực ổ bụng trong toàn mẫu nghiên cứu

73

3.16 Phương pháp Bland – Altman đánh giá độ chính xác của áp lực

bàng quang so với áp lực ổ bụng trong 2 nhóm bệnh nhi thở

NCPAP và thở máy

74

3.17 Phần trăm sai số giữa áp lực bàng quang so và áp lực ổ bụng

trong toàn mẫu nghiên cứu

75

3.18 Phần trăm sai số giữa áp lực bàng quang so và áp lực ổ bụng

trong nhóm bệnh nhi thở NCPAP và thở máy

76

quang trước khi chọc dò ổ bụng giải áp

3.20 Sự thay đổi tri giác, huyết động học, hô hấp, toan máu, chức

năng thận, vòng bụng trước và sau khi chọc dò ổ bụng trong

toàn mẫu nghiên cứu

77

3.21 Sự thay đổi của áp lực bàng quang sau khi chọc dò ổ bụng giải

áp và lượng dịch ổ bụng dẫn lưu trong toàn mẫu nghiên cứu

năng thận, vòng bụng trước và sau chọc dò ổ bụng trong nhóm

tăng áp lực ổ bụng độ 3 (n=42)

81

3.26 Sự thay đổi tri giác, huyết động học, hô hấp, toan máu, chức

năng thận, vòng bụng trước và sau chọc dò ổ bụng trong nhóm

tăng áp lực ổ bụng độ 4 (n=63)

82

3.27 So sánh kết quả của chọc dò ổ bụng giải áp trên tình trạng

huyết động học, hô hấp, toan máu, chức năng thận, vòng bụng

giữa 2 nhóm tăng áp lực ổ bụng độ 3 (n=42) và độ 4 (n=63)

83

3.28 Sự thay đổi của áp lực bàng quang sau khi chọc dò ổ bụng giải

áp, lượng dịch dẫn lưu và tỉ lệ chọc dò ổ bụng giải áp thành

công trong nhóm tăng áp lực ổ bụng độ 3 và độ 4

85

3.29 Áp lực tĩnh mạch trung ương trước và sau chọc dò ổ bụng giải

áp

86

3.30 Mức độ giảm áp lực tĩnh mạch trung ương do chọc dò ổ bụng

giải áp giữa 2 nhóm tăng áp lực ổ bụng độ 3 và độ 4 (n=54)

87

giải áp giữa 2 nhóm thở NCPAP và nhóm thở máy (n=54)

3.32 Số lần chọc dò ổ bụng giải áp dựa vào áp lực bàng quang trên

3.35 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm bệnh nhi sốc SXHD

có tổng thời gian truyền dịch từ khi sốc tới khi chọc dò ổ bụng

giải áp ≤ 30 giờ

92

3.37 Biến chứng nhiễm trùng tiểu 933.38 Biến chứng xuất huyết khi chọc dò ổ bụng giải áp 943.39 Ảnh hưởng tình trạng huyết động học do chọc dò ổ bụng giải

Sơ đồ Tên sơ đồ Trang

1.1 Cơ chế tổn thương hệ tim mạch trong tăng áp lực ổ bụng 101.2 Cơ chế tổn thương thận trong tăng áp lực ổ bụng 121.3 Xử trí tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng 251.4 Xử trí nội khoa tăng áp lực ổ bụng 271.5 Các yếu tố gây tăng tính thấm thành mạch trong SXHD 282.6 Tiến trình thực hiện nghiên cứu 49

1.1 Đo áp lực ổ bụng trực tiếp bằng cột nước 161.2 Hệ thống đo áp lực bàng quang kín của Iberti 171.3 Hệ thống đo áp lực bàng quang cải tiến của Cheatham và

Safcsak

18

1.4 Đo áp lực bàng quang bằng Foley Manometer 191.5 Hệ thống đo áp lực ổ bụng qua áp lực trong dạ dày 222.6 Hệ thống đo áp lực bàng quang bằng cột nước 472.7 Cách xác định khoảng vuông góc h khi đo áp lực ổ bụng 512.8 Các bước đo áp lực bàng quang bằng cột nước 52

3.10 Phương trình đường thẳng hồi qui giữa áp lực bàng quang và

áp lực ổ bụng trong toàn mẫu nghiên cứu

70

3.11 Phương trình đường thẳng hồi qui giữa áp lực bàng quang và

áp lực ổ bụng trong nhóm bệnh nhi thở NCPAP

71

3.12 Phương trình đường thẳng hồi qui giữa áp lực bàng quang và

áp lực ổ bụng trong nhóm bệnh nhi thở máy

72

3.13 Đồ thị Bland – Altman đánh giá độ chính xác của áp lực bàng

quang so với áp lực ổ bụng trong toàn mẫu nghiên cứu

73

3.14 Đồ thị Bland – Altman đánh giá độ chính xác của áp lực bàng

quang so với áp lực ổ bụng trong nhóm bệnh nhi thở NCPAP

74

3.15 Đồ thị Bland – Altman đánh giá độ chính xác của áp lực bàng

quang so với áp lực ổ bụng trong nhóm bệnh nhi thở máy

75

3.16 Áp lực bàng quang trước và sau khi chọc dò ổ bụng giải áp

trong toàn mẫu nghiên cứu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là một bệnh nhiễm trùng cấp tính do virút Dengue gây ra và truyền cho người qua muỗi Aedes, chủ yếu là muỗi vằn Aedes aegypti Theo Tổ chức Y tế Thế giới có khoảng 2,5-3 tỷ người thuộc 102 quốc gia trên thế giới có nguy cơ nhiễm virút Dengue Hằng năm, có khoảng 100 triệu người nhiễm virút Dengue và 500.000 trường hợp SXHD cần phải nhập viện, trong số này 90% là trẻ em dưới 15 tuổi Tỉ lệ tử vong trung bình do SXHD là 5% với số tử vong

là 25.000 trường hợp mỗi năm [31] Tại Việt Nam, theo báo cáo của Bộ Y tế trong

10 năm từ 2001-2010, cả nước có 772.662 trường hợp SXHD và 817 trường hợp tử vong Đây là một trong số các dịch bệnh gây mắc và tử vong cao nhất cho trẻ em trong số các bệnh truyền nhiễm gây dịch hiện nay ở nước ta [8],[32]

Cùng với sốc kéo dài và rối loạn đông máu, suy hô hấp là một yếu tố quan trọng góp phần gây tử vong ở trẻ bị SXHD [18],[23],[30],[34],[39] Cơ chế chính của suy hô hấp là do tăng tính thấm thành mạch gây phù mô kẻ, tràn dịch màng phổi, tràn dịch ổ bụng [18],[23],[30],[39] Trong đó, tràn dịch ổ bụng là triệu chứng lâm sàng thường gặp trên bệnh nhi SXHD nặng gây tăng áp lực ổ bụng, chèn ép ổ bụng dẫn tới suy hô hấp, sốc, suy thận và giảm tưới máu các cơ quan trong ổ bụng [39],[50],[92],[122] Các biện pháp giải áp ổ bụng đóng vai trò quan trọng trong việc giảm tổn thương các cơ quan và giảm tỉ lệ tử vong Trong các biện pháp điều trị tăng áp lực ổ bụng thì chọc dò ổ bụng giải áp được xem là phương pháp ít xâm lấn, an toàn và hiệu quả trong xử trí tăng áp lực ổ bụng do tràn dịch [50]

Trong khoảng 10 năm gần đây trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về tăng áp lực ổ bụng trong nhiều bệnh lý khác nhau nhằm tìm ra cơ chế bệnh sinh, mức độ tổn thương các cơ quan, các phương pháp đánh giá áp lực ổ bụng cũng như cách xử trí [50],[92] Các tác giả trên thế giới đã thống nhất là đo áp lực ổ bụng

là phương pháp chủ yếu để chẩn đoán và xử trí tăng áp lực ổ bụng Nhưng đo áp lực

ổ bụng trực tiếp thì xâm lấn và khó thực hiện, vì vậy các tác giả khuyến cáo nên đo

áp lực ổ bụng gián tiếp qua đo áp lực bàng quang do đơn giản, dễ thực hiện và khá chính xác [50],[92]

Tuy nhiên trên các bệnh nhi SXHD thì nguy cơ chảy máu rất cao do rối loạn đông máu nên việc can thiệp chọc dò ổ bụng trong xử trí tăng áp lực ổ bụng phải đúng thời điểm, tránh chọc dò nhiều lần Vấn đề được các bác sĩ lâm sàng đặt ra là làm sao chẩn đoán được tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi SXHD nặng và khi nào có chỉ định can thiệp giải áp thích hợp Trong bệnh lý SXHD thì tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng vẫn còn là một vấn đề khá mới, có rất ít công trình nghiên cứu trong và ngoài nước đề cập đến vấn đề này, chỉ có vài báo cáo cho biết các trường hợp sốc SXHD có tràn dịch ổ bụng, tăng áp lực ổ bụng gây suy hô hấp làm tăng nguy cơ tử vong [23],[30],[83]

Để góp phần hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng chẩn đoán và điều trị hiệu quả vấn đề tăng áp lực ổ bụng trong bệnh SXHD nặng, giảm tỉ lệ tổn thương các cơ quan và tỉ

lệ tử vong, nghiên cứu của chúng tôi nhằm xác định việc đo áp lực bàng quang có thể biết được áp lực ổ bụng và hướng dẫn cho chọc dò ổ bụng giải áp trên các bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp lực ổ bụng

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định mối tương quan và độ tin cậy của áp lực bàng quang với áp lực ổ bụng trên các bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp lực ổ bụng

2 Xác định kết quả của chọc dò ổ bụng giải áp dựa vào áp lực bàng quang trong xử trí tăng áp lực ổ bụng trên các bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp lực ổ bụng

3 Xác định tỉ lệ các biến chứng xảy ra khi đo áp lực bàng quang và chọc dò ổ bụng giải áp trên các bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp lực ổ bụng

CHƯƠNG 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU

1.1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VỀ TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG VÀ HỘI

CHỨNG CHÈN ÉP Ổ BỤNG

Năm 1863, Marey và Burt đã báo cáo lần đầu tiên sự ảnh hưởng của tăng áp lực ổ bụng lên chức năng hô hấp Năm 1873, Wendt mô tả sự ảnh hưởng đến chức năng thận của tăng áp lực ổ bụng [68],[90] Năm 1890, Heinricius nhận thấy khi tăng áp lực ổ bụng từ 27-46 cmH2O có thể gây tử vong cho mèo và heo khi thực nghiệm Ông ta cho rằng sự tăng áp lực ổ bụng dẫn tới suy hô hấp là nguyên nhân chính gây tử vong [68],[115]

Năm 1911, Emerson ghi nhận tăng áp lực ổ bụng gây suy hô hấp và rối loạn huyết động học [90] Trong nửa đầu của thế kỷ XX, chỉ có vài báo cáo đã mô tả chi tiết sự ảnh hưởng của tăng áp lực ổ bụng lên chức năng tim mạch, thận và hô hấp Năm 1948, Gross đã giới thiệu phương pháp sữa chữa thành bụng nhiều giai đoạn trong điều trị thoát vị rốn nhằm tránh tăng áp lực ổ bụng khi đóng thành bụng Năm

1951, Baggot đã báo cáo tỉ lệ tử vong cao trên các bệnh nhân đóng thành bụng căng

do ruột chướng hơi với nhiều biến chứng gây ra do tăng áp lực ổ bụng [62],[68],[79],[100],[115]

Từ năm 1980, các bác sĩ lâm sàng bắt đầu quan tâm nhiều hơn đến vấn đề tăng áp lực ổ bụng Năm 1984, khái niệm “Hội chứng chèn ép ổ bụng” được Kron

sử dụng khi mô tả 11 bệnh nhân bị thiểu niệu với áp lực ổ bụng trên 25 mmHg sau phẫu thuật vỡ túi phình động mạch chủ [68],[79],[100],[115] Năm 1989, Cullen đã báo cáo phương pháp phẫu thuật giải áp ổ bụng để bảo tồn chức năng tim mạch, hô hấp và thận Cũng trong năm 1989, Fietsam đã đưa ra khái niệm thống nhất về hội chứng chèn ép ổ bụng [90] Từ đó, trong 2 thập niên qua, cơ chế sinh lý bệnh học

của tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng đã được nghiên cứu kỹ và nhiều phương pháp chẩn đoán, điều trị được áp dụng

Năm 2001, Sugrue đã tổ chức hội nghị quốc tế lần thứ nhất về tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng Năm 2004, hội nghị quốc tế lần thứ hai đã được

tổ chức tại Úc và Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ bụng (World Society of the Abdominal Compartment Syndrome, WSACS) được thành lập Năm 2006, Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ bụng cho ấn bản các định nghĩa thống nhất và các khuyến cáo về tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng [62],[92]

1.1.2 LỊCH SỬ CỦA KỸ THUẬT ĐO ÁP LỰC BÀNG QUANG

Năm 1984, Kron đã áp dụng lần đầu tiên phương pháp đo áp lực bàng quang

để gián tiếp đánh giá áp lực ổ bụng [68],[79],[100],[115] Năm 1989 Iberti đã cải tiến kỹ thuật này thành hệ thống đo áp lực bàng quang kín đo 1 lần Năm 1998, Cheatham và Safcsak đã giới thiệu hệ thống cải tiến đo áp lực bàng quang kín có thể đo nhiều lần ưu điểm hơn hệ thống của Kron và Iberti, ít có nguy cơ nhiễm trùng tiểu hơn Hiện nay hệ thống đo áp lực bàng quang của Cheatham và Safcsak thường được khuyến cáo sử dụng khi đo áp lực bàng quang [91]

1.2 TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG VÀ HỘI CHỨNG CHÈN ÉP Ổ BỤNG

1.2.1 CÁC ĐỊNH NGHĨA VỀ TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG VÀ HỘI CHỨNG

CHÈN ÉP Ổ BỤNG

Tại hội nghị của Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ bụng năm 2004 ở

Úc, lần đầu tiên các chuyên gia đã thống nhất các định nghĩa về tăng áp lực ổ bụng

và hội chứng chèn ép ổ bụng Sau đó, các định nghĩa này được phổ biến rộng rãi từ năm 2006 [62],[78],[92]:

ƒ Áp lực ổ bụng (Intra-Abdominal Pressure, IAP): được định nghĩa là áp lực đo được bên trong ổ bụng Áp lực ổ bụng thay đổi theo nhịp thở, tăng khi hít vào và giảm khi thở ra Các nguyên nhân làm tăng áp lực ổ bụng như tăng thể tích các tạng trong ổ bụng; hiện diện của dịch, máu, khối u trong ổ bụng hoặc bệnh lý làm giảm độ đàn hồi thành bụng (sẹo phỏng thành bụng) [92]

ƒ Áp lực ổ bụng bình thường: thay đổi tùy theo cá nhân Ở người bình thường, áp lực ổ bụng thường bằng 0 mmHg Ở người béo phì, áp lực ổ bụng cao hơn và có tương quan thuận với chỉ số khối cơ thể Áp lực ổ bụng ở bệnh nhi tại khoa Hồi sức khoảng 4-10 mmHg Áp lực ổ bụng ở bệnh nhân người lớn tại khoa Hồi sức khoảng 5-7 mmHg [68],[92],[115]

ƒ Tăng áp lực ổ bụng (Intra-Abdominal Hypertension, IAH): áp lực ổ bụng được gọi là tăng khi ≥ 12 mmHg, tức là ≥ 16 cmH2O Tăng áp lực ổ bụng được chia thành 4 độ:

ƒ Hội chứng chèn ép ổ bụng nguyên phát: là tình trạng chèn ép ổ bụng do chấn thương hoặc các bệnh lý bên trong vùng chậu, ổ bụng Trường hợp này thường cần can thiệp phẫu thuật sớm

ƒ Hội chứng chèn ép ổ bụng thứ phát: là tình trạng chèn ép ổ bụng không do nguyên nhân xuất phát từ ổ bụng như nhiễm trùng huyết, thất thoát thành mạch, phỏng, truyền dịch nhiều trong hồi sức

ƒ Hội chứng chèn ép ổ bụng tái phát: là tình trạng chèn ép ổ bụng tái xảy ra sau khi điều trị bằng phẫu thuật hoặc nội khoa hội chứng chèn ép ổ bụng nguyên phát hoặc thứ phát

ngoại khoa [50] Tỉ lệ tăng áp lực ổ bụng thay đổi từ 2-30% tại các khoa hồi sức ngoại, trong đó hội chứng chèn ép ổ bụng chiếm tỉ lệ từ 1-16% [68] Hai nghiên cứu tiền cứu đa trung tâm tại các khoa hồi sức nội ngoại khoa cho thấy tỉ lệ tăng áp lực ổ bụng khoảng 30-50%, trong đó 4-8% bị hội chứng chèn ép ổ bụng [78] Tỉ lệ tử vong trên các bệnh nhân có hội chứng chèn ép ổ bụng rất cao 28-75% [73]

Tăng áp lực ổ bụng thường gặp ở bệnh nhân phỏng, viêm tụy cấp, chấn thương, phẫu thuật ổ bụng, ghép gan với tỉ lệ từ 30-78% và hội chứng chèn ép ổ bụng chiếm tỉ lệ 0,5-36% [50]

Bảng 1.1 Các nghiên cứu về tăng áp lực ổ bụng trong các nhóm bệnh lý [50]

Bệnh lý Số nghiên cứu Số ca Tỉ lệ tăng

ALOB

Tỉ lệ chèn ép

ổ bụng Phỏng 3 nghiên cứu tiền cứu

1 nghiên cứu hồi cứu

1067 36-70% 1-20%

Ghép gan 1 nghiên cứu tiền cứu 108 32%

Phẫu thuật ổ

bụng

3 nghiên cứu tiền cứu 424 33-41%

Chấn thương 6 nghiên cứu tiền cứu

5 nghiên cứu hồi cứu

3070 2-50% 0,5-36%

Viêm tụy 1 nghiên cứu tiền cứu

2 nghiên cứu hồi cứu

Riêng ở trẻ em, các công trình nghiên cứu về tăng áp lực ổ bụng không nhiều Hai nghiên cứu của Beck (2001) và Diaz (2006) cho thấy tỉ lệ hội chứng chèn ép ổ bụng trên 2814 trẻ em nhập khoa hồi sức là 0,6-0,9% với tỉ lệ tử vong 40-60% [42],[70] Năm 2007, Ejike nghiên cứu trên 294 trẻ nằm khoa hồi sức cho thấy

tỉ lệ trẻ bị hội chứng chèn ép ổ bụng là 4,7% với tỉ lệ tử vong 50% [73] Các bệnh lý thường dẫn tới hội chứng chèn ép ổ bụng ở trẻ em được ghi nhận như chấn thương bụng, tắc ruột non, u thận, phỏng Ngoài ra, hội chứng chèn ép ổ bụng cũng được báo cáo trên các bệnh nhi không chấn thương thường liên hệ tới phản ứng viêm gây tăng tính thấm thành mạch [42]

1.2.2.2 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây tăng áp lực ổ bụng

Có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn tới tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng đã được báo cáo [50] Dựa trên nhiều công trình nghiên cứu khác nhau, các tác giả đã thống nhất các yếu tố nguy cơ dẫn tới tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng tại hội nghị quốc tế tổ chức tại Úc năm 2004 như sau [50],[62],[79],[92],[100],[115]:

ƒ Giảm độ đàn hồi của thành bụng:

- Thở máy, sử dụng áp lực dương cuối kỳ thở ra

- Viêm phổi màng phổi vùng đáy phổi

- Chỉ số khối cơ thể cao > 30 (ở người lớn)

- Xuất huyết cơ thành bụng, sẹo phỏng thành bụng

- Phẫu thuật ổ bụng

- Phẫu thuật chữa khối thoát bụng thành bụng hoặc thoát vị rốn

ƒ Tăng thể tích ổ bụng:

- Chướng hơi dạ dày, ruột

- U trong ổ bụng, u máu thành bụng hoặc khoang sau phúc mạc

ƒ Tràn dịch, tràn máu và tràn khí ổ bụng:

- Báng bụng do rối loạn chức năng gan

- Nhiễm trùng ổ bụng: viêm tụy, viêm phúc mạc …

- Xuất huyết ổ bụng

- Tràn khí ổ bụng

ƒ Thất thoát mao mạch và truyền dịch hồi sức:

- Toan máu (pH<7,2)

- Hạ thân nhiệt (nhiệt độ cơ thể <33oC)

- Rối loạn đông máu: Tiểu cầu < 50.000/mm3; aPTT > 2 lần bình thường; PTT < 50% hoặc INR > 1,5

- Truyền máu khối lượng lớn trong chấn thương

- Nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng

và sự di lệch tim ra khỏi vị trí bình thường Tăng áp lực ổ bụng gây giảm tiền tải, giảm sức co bóp cơ tim và tăng hậu tải đưa đến giảm cung lượng tim [62],[68],[78],[100],[115] Giảm cung lượng tim có thể xuất hiện khi áp lực ổ bụng còn thấp 10-15 mmHg, khi áp lực ổ bụng >20 mmHg thì giảm cung lượng tim được nhận thấy rất rõ [115]

Giảm tiền tải trong tăng áp lực ổ bụng do giảm lưu lượng máu qua tĩnh mạch chủ dưới và hạn chế máu tĩnh mạch ở vùng dưới hoành trở về tim [109] Ngoài ra khi tăng áp lực ổ bụng, áp lực trong tĩnh mạch đùi tăng và lưu lượng máu trong tĩnh mạch đùi cũng như độ nảy giảm đáng kể, sự thay đổi này dễ dẫn tới nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch sâu [89]

Giảm sức co bóp cơ tim trong tăng áp lực ổ bụng do tim bị chèn ép vì cơ hoành nâng cao và áp lực trong lồng ngực tăng Ngoài ra sự chèn ép nhu mô phổi làm tăng áp lực động mạch phổi và kháng lực mạch máu phổi dẫn tới tăng hậu tải của thất phải, đồng thời làm giảm đi tiền tải của thất trái Do tăng hậu tải của thất phải nên thất phải gắng sức nhiều hơn để duy trì cung lượng tim dẫn tới hậu quả là thành thất phải dãn kèm giảm phân suất tống máu, tăng sức căng thành thất và nhu cầu oxy Hậu quả là cơ tim có nguy cơ bị thiếu máu dưới nội mạc và giảm sức co

bóp thất phải Ngoài ra khi thất phải dãn sẽ chèn ép vào thất trái gây ảnh hưởng chức năng thất trái và làm giảm cung lượng tim [56]

Tăng áp lực ổ bụng và tăng áp lực trong lồng ngực làm tăng kháng lực mạch máu hệ thống do chèn ép trực tiếp vào động mạch chủ, mạch máu hệ thống, các tạng trong ổ bụng và tăng kháng lực mạch máu phổi do chèn ép trực tiếp nhu mô phổi [45],[109]

Sơ đồ 1.1 Cơ chế tổn thương hệ tim mạch trong tăng áp lực ổ bụng

Nguồn [62]: De Laet IE, Malbrain ML (2007) “Current insights in intra-abdominal

hypertension and abdominal compartment syndrome” Med Intensiva, 31(2), pp

↓ tiền tải ↓ co bóp cơ tim ↑ hậu tải

↓ ALTMOB HATB ↓ cung lượng tim

1.2.3.2 Tổn thương hệ hô hấp

Năm 2007, Pelosi và Quintel đã báo cáo các cơ chế tổn thương hệ hô hấp trong tăng áp lực ổ bụng bao gồm [106]:

ƒ Cơ hoành bị nâng cao

ƒ Áp lực trong lồng ngực, áp lực màng phổi tăng

ƒ Thể tích phổi, thể tích cặn chức năng giảm

ƒ Chèn ép nhu mô phổi, xẹp phổi tăng

ƒ Auto-PEEP, áp lực đỉnh, áp lực trung bình đường thở tăng

ƒ Kháng lực mạch máu phổi tăng

ƒ Tổn thương phế nang do áp lực, thể tích tăng

ƒ Độ đàn hồi hệ hô hấp giảm

ƒ Bất thường thông khí tưới máu tăng, ứ CO2 và thiếu oxy

ƒ Phù nề phế nang, phản ứng viêm, nhiễm trùng phổi tăng

Biểu hiện lâm sàng thường gặp của tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép

ổ bụng là suy hô hấp với đặc điểm là áp lực thông khí cao, thiếu oxy và ứ CO2 Tăng áp lực ổ bụng làm cơ hoành bị nâng lên cao gây tăng áp lực trong lồng ngực, giảm độ đàn hồi của phổi, tăng áp lực đỉnh thì hít vào cũng như tăng sức cản mạch máu phổi Đồng thời sự tăng áp lực ổ bụng cũng làm giảm thể tích phổi, thể tích khí cặn chức năng [62],[68],[78],[79],[100],[105],[115] Tất cả các yếu tố này dẫn tới bất thường tỉ lệ thông khí và tưới máu mà kết quả là thiếu oxy máu và ứ CO2 Thở máy với PEEP cao được khuyến cáo để duy trì tốt sự oxy hóa máu nhưng điều này

có thể gây ra những bất lợi sinh lý khác Giải áp ổ bụng sẽ cải thiện đáng kể chức năng hô hấp [62],[68],[79],[100],[115]

Tăng áp lực ổ bụng thường làm tăng nguy cơ phù phổi do tăng áp lực đổ đầy thất, giảm sự dẫn lưu dịch của hệ thống bạch huyết, mao mạch phổi và tăng phản ứng viêm [106] Ngoài ra người ta còn nhận thấy tăng áp lực ổ bụng sẽ gây ra cao

áp phổi do tăng áp lực trong lồng ngực, chèn ép trực tiếp nhu mô, mạch máu phổi

và sự giảm độ đàn hồi của tâm thất [62],[106]

1.2.3.3 Tổn thương chức năng thận

Rối loạn chức năng thận là một trong những rối loạn chức năng thường gặp nhất trong tăng áp lực ổ bụng [62],[119],[121] Áp lực ổ bụng 15-20 mmHg có thể gây thiểu niệu trong khi áp lực ổ bụng ≥ 30 mmHg sẽ gây vô niệu

Rối loạn chức năng thận do tăng áp lực ổ bụng liên quan nhiều yếu tố [120]:

ƒ Giảm cung lượng tim

ƒ Tăng áp lực tĩnh mạch thận

ƒ Tăng áp lực chèn ép chủ mô thận

ƒ Một phần của phản ứng viêm hệ thống và suy đa cơ quan

Hậu quả là giảm áp lực tưới máu thận, giảm độ độ cầu thận và lượng nước tiểu [68],[78],[79],[100],[115] Ngoài ra sự giải phóng các hormone chống lợi niệu, Rénine, Aldostérone cũng ảnh hưởng đến chức năng thận [115]

Angiotensinogen

Tăng áp lực ổ bụng

↓ tiền tải ↑ hậu tải ↑ Áp lực TM thận ↑ Áp lực chủ mô thận

Cung lượng tim Dòng máu thận

(+)

(+)

Sơ đồ 1.2 Cơ chế tổn thương thận trong tăng áp lực ổ bụng

(+): tăng ; (-): giảm

Nguồn [120]: Sugrue M, Hallal A (2006) “Intra-abdominal hypertension and the

kidney” Abdominal compartment syndrome, Landes Bioscience, Texas, pp

119-137

Yếu tố ảnh hưởng trực tiếp nhất của tăng áp lực ổ bụng đối với chức năng thận là tăng kháng lực mạch máu thận và giảm cung lượng tim [120] Tác giả Ulyatt cho rằng sự chênh lệch độ lọc cầu thận (Filtration Gradient) là yếu tố quan trọng giải thích cơ chế suy thận trong tăng áp lực ổ bụng [62] Sự chênh lệch độ lọc cầu thận được định nghĩa [92]:

Chênh lệch độ lọc cầu thận = Áp lực lọc cầu thận – Áp lực ống lượn xa

Mà khi có tăng áp lực ổ bụng thì

+ Áp lực ống lượn xa gần bằng áp lực ổ bụng

+ Áp lực lọc cầu thận = Huyết áp trung bình – Áp lực ổ bụng

→ Chênh lệch độ lọc cầu thận = Huyết áp trung bình – 2 × Áp lực ổ bụng

Do đó sự thay đổi về áp lực ổ bụng sẽ ảnh hưởng lớn đến chức năng thận, lượng nước tiểu hơn là sự thay đổi của huyết áp trung bình Khi áp lực ổ bụng tăng

sẽ làm giảm rõ rệt sự chênh lệch độ lọc cầu thận dẫn tới thiểu niệu và suy thận Đây

là một trong những lý giải tại sao thiểu niệu là dấu hiệu thường gặp và thận là cơ quan thường bị tổn thương nhất trong tăng áp lực ổ bụng [62],[92]

1.2.3.4 Tổn thương hệ tiêu hóa

Tăng áp lực ổ bụng gây ảnh hưởng xấu đến tuần hoàn tạng và gan do giảm lưu lượng máu, bất thường hệ thống vi tuần hoàn, giảm tưới máu và cuối cùng là thiếu oxy mô

Trên thực nghiệm ở heo, khi áp lực ổ bụng >10 mmHg đã làm giảm lượng máu mạch máu mạc treo và ruột đến 30%; lượng máu này giảm 40-70% khi áp lực

ổ bụng >20 mmHg [72] Diebel cũng đã chứng minh có sự giảm lưu lượng máu mạc treo và niêm mạc dạ dày ruột khi áp lực ổ bụng trên 20 mmHg Lưu lượng tưới máu niêm mạc ruột giảm đến 61% khi áp lực ổ bụng là 20 mmHg và chỉ còn 28% khi áp lực ổ bụng là 40 mmHg và có sự toan máu nặng ở niêm mạc ruột [71] Trong nghiên cứu thực nghiệm khác ở heo, người ta nhận thấy khi áp lực ổ bụng > 30 mmHg được duy trì hơn 3 giờ sẽ gây giảm dòng máu trong tĩnh mạch cửa, niêm mạc dạ dày, ruột non, tụy tạng, lách và gan với sự gia tăng lactate máu đáng kể [79],[100] Ngoài ra người ta nhận thấy khi áp lực ổ bụng là 20 mmHg, lưu lượng

máu động mạch gan giảm 45%, tĩnh mạch cửa giảm 65% và vi tuần hoàn ở gan giảm đến 71% mặc dù huyết áp trung bình duy trì nhờ vào hồi sức dịch [72],[131] Dòng máu động mạch gan cũng bị ảnh hưởng khi áp lực ổ bụng > 20 mmHg trong các nghiên cứu khác [68],[78],[79],[100],[115]

Trong một nghiên cứu tiền cứu trên 73 bệnh nhân có tăng áp lực ổ bụng, người ta nhận thấy có sự toan hóa trong niêm mạc dạ dày thứ phát do thiếu máu nuôi dạ dày ruột tăng gấp 11 lần khi áp lực ổ bụng > 20 mmHg và tình trạng toan này đã cải thiện rõ rệt sau khi giải áp ổ bụng [55] Nghiên cứu trên 18 bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật và ruột thừa qua nội soi, người ta nhận thấy có sự giảm đáng

kể dòng máu tới dạ dày, ruột non, ruột già và gan Lưu lượng máu qua gan giảm đến 39% khi tăng áp lực ổ bụng từ 10 mmHg lên 15 mmHg [112]

1.2.3.5 Tổn thương hệ thần kinh

Tăng áp lực ổ bụng có thể là một yếu tố nguy cơ đối với tổn thương não thứ phát sau chấn thương não do tăng áp lực ổ bụng dẫn tới tăng áp lực nội sọ [62],[68],[78],[79],[100],[115] Điều này đã được quan sát trên bệnh nhân chấn thương sọ kín kèm tăng áp lực ổ bụng [101] Thực nghiệm trên động vật đã chứng minh rằng tăng áp lực ổ bụng cấp tính làm tăng áp lực nội sọ [79] Cơ chế tăng áp lực nội sọ là do cản trở dòng máu tĩnh mạch từ não về tim vì tăng áp lực trong lồng ngực và tăng áp lực tĩnh mạch trung ương dẫn tới phù não Trong một nghiên cứu tiền cứu trên 15 bệnh nhân chấn thương sọ kín mức độ trung bình-nặng, đo áp lực ổ bụng và áp lực nội sọ 20 phút trước và sau khi đặt một túi nước 15 lít lên bụng để tăng áp lực ổ bụng Người ta nhận thấy có sự tăng áp lực nội sọ có ý nghĩa thống kê bên cạnh sự tăng nhanh áp lực tĩnh mạch trung ương và áp lực tĩnh mạch cảnh trong Điều này gợi ý rằng áp lực ổ bụng được truyền trực tiếp vào lồng ngực làm tăng áp lực trong lồng ngực dẫn tới tăng áp lực nội sọ do cản trở dòng máu tĩnh mạch từ não về tim [60],[62],[68],[79],[100] Nghiên cứu của Deeren trên 11 bệnh nhân không có chấn thương não cũng ghi nhận kết quả tương tự với sự tương quan chặt giữa tăng áp lực ổ bụng và tăng áp lực nội sọ [69]

1.2.4 CHẨN ĐOÁN TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG VÀ HỘI CHỨNG CHÈN ÉP

Biểu hiện lâm sàng thường gặp của tăng áp lực ổ bụng là bụng chướng căng

và tăng chu vi vòng bụng Trong trường hợp nặng, hội chứng chèn ép ổ bụng thường kết hợp với tình trạng suy hô hấp, suy tuần hoàn và thiểu niệu … [115] Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy khám lâm sàng có độ nhạy cảm và giá trị tiên đoán dương thấp trong chẩn đoán tăng áp lực ổ bụng [50],[62]

Năm 2000, Kirkpatrick nghiên cứu mù đôi tiền cứu trên 42 bệnh nhân chấn thương nhận thấy với ngưỡng áp lực bàng quang 10-15 mmHg thì khám lâm sàng

chẩn đoán tăng áp lực ổ bụng có độ nhạy cảm thấp 40-56% [85] Năm 2002, Sugrue

đã báo cáo nghiên cứu quan sát tiền cứu có mù đôi trên 110 bệnh nhân chấn thương nặng nhận thấy khám lâm sàng không chính xác trong chẩn đoán tăng áp lực ổ bụng

ở ngưỡng 18 mmHg với điểm số kappa thấp 0,37; độ nhạy cảm 60,9% và giá trị tiên

đoán dương 45,2% [117]

Đo vòng bụng để đánh giá tăng áp lực ổ bụng thì không chính xác [62] Năm

2003, nghiên cứu của Van Mieghem trên các bệnh nhân tại khoa hồi sức nhận thấy

có mối tương quan kém giữa tăng áp lực ổ bụng và chu vi vòng bụng với R2 = 0,12 [125]

1.2.4.2 Chẩn đoán hình ảnh

Nhiều báo cáo cho rằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như Xquang bụng, siêu âm hoặc chụp cắt lớp có độ nhạy cảm kém trong chẩn đoán tăng áp lực ổ bụng Tuy nhiên các phương pháp này có thể giúp tìm ra nguyên nhân của tăng áp lực ổ bụng (xuất huyết, u máu, báng bụng, áp-xe …) và đề nghị hướng xử trí (chọc

dò, dẫn lưu …) [62]

1.2.4.3 Đo áp lực ổ bụng

Theo Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ bụng thì phương pháp chính xác nhất để chẩn đoán, xử trí tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng là đo

áp lực ổ bụng [50] Áp lực ổ bụng có thể được đo trực tiếp hoặc gián tiếp, ngắt

quãng hoặc liên tục

Để đo áp lực ổ bụng trực tiếp, các tác giả đâm trực tiếp kim luồn vào ổ bụng

và nối đuôi kim với cột nước đo áp lực hoặc dụng cụ đo áp lực qua máy [68] Tuy nhiên phương pháp này hiếm khi áp dụng do xâm lấn và nguy cơ nhiễm trùng cao nên không thích hợp cho bệnh nhân trong khoa hồi sức [62],[79]

Hình 1.1 Đo áp lực ổ bụng trực tiếp bằng cột nước Ngoài ra, khi phẫu thuật nội soi ổ bụng, vài tác giả sử dụng kim 14F đưa qua cổng dụng cụ nội soi để đo áp lực ổ bụng trực tiếp [68] Người ta cũng có thể đo áp lực ổ bụng trực tiếp khi thẩm phân phúc mạc qua cathéter đưa vào ổ bụng

[59],[91],[122] Năm 2006 Risin đã tiến hành đo áp lực ổ bụng trực tiếp qua ống dẫn lưu khoang phúc mạc 14F sau phẫu thuật ổ bụng trên 40 bệnh nhân, kết quả cho thấy kỹ thuật này đơn giản, an toàn và có độ chính xác cao trong xác định áp lực ổ bụng [110]

Đo áp lực ổ bụng gián tiếp:

Đo áp lực ổ bụng gián tiếp thường được sử dụng để xác định áp lực ổ bụng

Có nhiều phương pháp để đo áp lực ổ bụng gián tiếp như đo qua bàng quang, qua dạ dày, qua tĩnh mạch chủ dưới, trong trực tràng [68],[79],[91]

Đo áp lực ổ bụng gián tiếp qua áp lực bàng quang

™ Các phương pháp đo áp lực bàng quang:

Đo áp lực ổ bụng gián tiếp qua áp lực bàng quang đã được Kron và cộng sự

áp dụng lần đầu tiên vào năm 1984 Năm 1989 Iberti đã cải tiến kỹ thuật này thành

hệ thống đo áp lực bàng quang kín đo 1 lần [91]

Màn hình

Bộ đo

áp lực

Ống Foley Kẹp

Hình 1.2 Hệ thống đo áp lực bàng quang kín của Iberti [102]

Năm 1998, Cheatham và Safcsak đã giới thiệu hệ thống cải tiến đo áp lực bàng quang kín có thể đo nhiều lần ưu điểm hơn hệ thống của Kron và Iberti, ít có nguy cơ nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng huyết Hiện nay hệ thống đo áp lực bàng quang của Cheatham và Safcsak thường được khuyến cáo sử dụng khi đo áp lực bàng quang [91] Hệ thống đo áp lực bàng quang của Cheatham và Safcsak bao

gồm 3 ba chia nối với nhau như hình: ba chia 1 nối với ống thông tiểu Foley và bịch nước muối sinh lý; ba chia 2 nối với ống tiêm 50ml để rút nước muối sinh lý

và ba chia 3 nối với dụng cụ đo áp lực hoặc cột nước và túi chứa nước tiểu [68],[79],[91]

Hình 1.3 Hệ thống đo áp lực bàng quang cải tiến của Cheatham và Safcsak [91]

Túi dịch truyền

Bộ 3 ba chia nước tiểu Dẩn lưu

Bộ đo

áp lực Ống tiêm

Khi đo áp lực bàng quang, người ta dẫn lưu hết nước tiểu trong bàng quang, sau đó bơm vào bàng quang một thể tích nước muối sinh lý và sau vài phút sẽ đo áp lực bàng quang bằng cột nước hoặc máy đo áp lực Đo áp lực bàng quang là phương pháp thường được sử dụng nhất do đơn giản, rẻ tiền và phản ánh tốt áp lực ổ bụng

ƒ Năm 2001, Fusco đã tiến hành nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu trên 37 bệnh nhân để đánh giá vai trò của áp lực bàng quang Kết quả cho thấy áp lực bàng quang phản ánh tốt áp lực ổ bụng và tác giả khuyến cáo thể tích bơm vào bàng quang để đo áp lực ở người lớn tối ưu là 50 ml [75]

ƒ Năm 2005, Davis thực hiện nghiên cứu tiền cứu trên 20 bệnh nhi sau phẫu thuật tim bẩm sinh nằm tại khoa hồi sức nhằm so sánh độ chính xác của các phương pháp đo áp lực ổ bụng gián tiếp Tác giả nhận thấy phương pháp đo

áp lực bàng quang với thể tích bơm vào bàng quang 1ml/kg có độ chính xác cao, với sai số từ 0,07-1,23 mmHg so với đo áp lực ổ bụng trực tiếp [59]:

Bảng 1.2 Kết quả nghiên cứu của Davis [59]

Phương pháp đo Sai số (mmHg) Độ chính xác

(mmHg)

Khoảng tương đồng (mmHg) Bàng quang 0 ml/kg 1,15 2,26 -3,42 – 5,72 Bàng quang 1 ml/kg -0,65 1,24 -3,08 – 1,78 Bàng quang 3 ml/kg -1,85 2,44 -6,63 – 3,03 Bàng quang 5 ml/kg -3,3 3,87 -10,9 – 4,28

ƒ Năm 2006, Suominen tiến hành nghiên cứu quan sát tiền cứu trên 14 bệnh nhi sau phẫu thuật tim với 42 lần đo áp lực ổ bụng và 210 lần đo áp lực bàng quang Kết quả cho thấy với thể tích bơm vào bàng quang là 1ml/kg, áp lực bàng quang phản ánh khá chính xác áp lực ổ bụng với hệ số tương quan là 0,971; phương trình hồi qui y = 0,95x + 1,33 (y = ALBQ; x = ALOB) [122] Gần đây, một vài tác giả sử dụng kỹ thuật cột nước Foley (Foleymanometer technique) để đo áp lực bàng quang nhằm đơn giản hóa phương pháp đo [91]

Xương mu ALOB

Kỹ thuật cột nước Foley

Hình 1.4 Đo áp lực bàng quang bằng Foley Manometer [91]

Trong kỹ thuật này, túi chứa Foley 50ml sẽ được làm đầy trong khi dẫn lưu nước tiểu Để đo áp lực bàng quang, người ta kẹp 1 đầu ống dẫn lưu vào túi chứa nước tiểu rồi đưa túi chứa Foley 50ml lên cao để đẩy 50ml nước tiểu vào bàng quang Sau đó vài phút đo chiều cao cột nước để tính áp lực bàng quang [91]

ƒ Năm 2002, Malbrain đã tiến hành nghiên cứu so sánh phương pháp cột nước Foley với đo áp lực bàng quang chuẩn trên 119 cặp đo Kết quả cho thấy có mối tương quan tốt giữa 2 phương pháp (R2 = 0,71 ; p<0,0001) với sai số trung bình giữa 2 phương pháp chỉ là 0,17 ± 0,8 mmHg [98]

ƒ Năm 2009, Van Der Steeg đã báo cáo nghiên cứu so sánh 2 phương pháp đo

áp lực bàng quang chuẩn với phương pháp cột nước Foley trên 15 bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt túi mật Kết quả cho thấy 2 phương pháp có mối tương quan tốt có ý nghĩa thống kê (p<0,001) Với thể tích bơm vào bàng quang 50ml, hệ số tương quan là 0,91 (p<0,001) và phương pháp cột nước cho kết quả cao hơn trung bình 0,68 mmHg Với thể tích bơm vào bàng quang 100ml, hệ số tương quan là 0,87 (p<0,001) và phương pháp cột nước cho kết quả thấp hơn trung bình 1,23 mmHg [124]

™ Các vấn đề còn bàn cãi trong phương pháp đo áp lực bàng quang

Trong phương pháp đo áp lực bàng quang, vấn đề được các chuyên gia đặt ra

để đánh giá áp lực ổ bụng chính xác là thể tích nước muối sinh lý bơm vào bàng quang bao nhiêu và mức ″ 0 ″ ở đâu ?

Thể tích nước muối sinh lý bơm vào bàng quang ?

Ở người lớn, đầu tiên người ta đã bơm vào bàng quang thể tích lên đến 200ml để đo áp lực ổ bụng nhưng kết quả cho thấy áp lực bàng quang ước tính cao hơn nhiều so với áp lực ổ bụng [97] Fusco (2001) và Malbrain (2006) nhận thấy thể tích bơm vào bàng quang để đo áp lực ở người lớn tối ưu là 50ml [75], [97] Năm

2006, De Weale báo cáo nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu trên 20 bệnh nhân cho thấy sử dụng 50-100ml nước muối sinh lý bơm vào bàng quang cho kết quả áp lực bàng quang cao hơn khi bơm 10 ml [66] Năm 2006, De Laet nhận thấy thể tích bơm vào

bàng quang thấp nhất có thể đo được áp lực là 2ml, thể tích càng nhiều thì áp lực bàng quang có khuynh hướng tăng cao, ngay cả đối với thể tích nhỏ hơn 20ml [61]

Ở trẻ em, Beck báo cáo nghiên cứu quan sát tiền cứu năm 2001 cho thấy thể tích bơm vào bàng quang để đo áp lực ở trẻ em tối ưu là 20-30 ml [42] Năm 2005, Davis thực hiện nghiên cứu tiền cứu trên 20 bệnh nhi sau phẫu thuật tim bẩm sinh nhận thấy phương pháp đo áp lực bàng quang với thể tích bơm vào bàng quang 1ml/kg có độ chính xác cao [59] Năm 2006, Suominen nghiên cứu tiền cứu trên 14 bệnh nhi sau phẫu thuật tim cho thấy áp lực bàng quang phản ánh khá chính xác áp lực trong ổ bụng với thể tích bơm vào bàng quang tối ưu là 1ml/kg [122]

Theo khuyến cáo của Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ bụng năm

2007, thể tích bơm vào bàng quang để đo áp lực ổ bụng gián tiếp là 25 ml đối với người lớn, riêng đối với trẻ em thì thể tích bơm vào bàng quang là 1ml/kg, tối đa 25

ml [50],[59],[122]

Mức ″ 0 ″ ?

Mức ″ 0 ″ trong đo áp lực bàng quang cũng là một vấn đề còn nhiều tranh luận Kinh điển các tác giả thường chọn bờ trên xương mu làm mức ″ 0 ″ trong nhiều nghiên cứu [59],[66],[75],[91],[97],[122],[125] Tuy nhiên vài nghiên cứu gần đây chọn mức ″ 0 ″ là đường nách giữa ở mào chậu [50] Năm 2008, De Waele nhận thấy khi chọn mức ″ 0 ″ là đường nách giữa ở mào chậu sẽ có áp lực bàng quang cao hơn khi chọn mức ″ 0 ″ ở bờ trên xương mu với sai số là 3,8 mmHg [67]

Việc chọn lựa mức ″ 0 ″ khác nhau gây khó khăn cho việc phân tích kết quả

áp lực bàng quang trong nhiều nghiên cứu khác nhau nhằm đưa ra những khuyến cáo thích hợp Vì vậy năm 2007, Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ bụng đề nghị các nghiên cứu trong tương lai nên thống nhất chọn mức ″ 0 ″ là đường nách giữa ở mào chậu để đo áp lực ổ bụng cũng như áp lực bàng quang để các nghiên cứu đồng nhất về kết quả [50],[62]

Đo áp lực ổ bụng gián tiếp qua áp lực trong dạ dày

Trong trường hợp có chống chỉ định đo áp lực bàng quang do tổn thương bàng quang, dầy dính phúc mạc, bướu máu vùng chậu, gãy xương chậu, bàng quang thần kinh thì nên sử dụng phương pháp đo áp lực qua dạ dày [68],[91]

Kinh điển thì áp lực ổ bụng có thể được đo gián tiếp qua dạ dày bằng ống thông mũi dạ dày hoặc ống mở dạ dày ra da với cột nước áp lực Bơm vào dạ dày thể tích nước 50-100ml qua ống thông mũi dạ dày rồi cho thông với cột nước áp lực, đọc kết quả áp lực ở cuối thì thở ra với mức ″ 0 ″ được chọn là đường nách giữa [68]

Hiện nay một kỹ thuật khác thường được sử dụng để đo áp lực ổ bụng gián tiếp là đo trương lực dạ dày (gastric tonometry) Người ta thiết lập hệ thống đo bằng catheter có bóng thực quản (esophageal balloon catheter) được nối với 1 ba chia và nối với dụng cụ đo áp lực “khô” Luồn catheter có bóng thực quản vào trong dạ dày qua đường mũi hoặc miệng Bóng thực quản ở trong dạ dày được xác định nhờ vào sóng áp lực trong cả chu kỳ hô hấp đều dương, áp lực tăng khi hít vào Dùng ống tiêm hút hết không khí trong bóng ra và bơm vào 1-2 ml không khí Dụng cụ đo áp lực được chỉnh mức ″ 0 ″ với khí trời và đọc kết quả áp lực ổ bụng ở cuối thì thở ra [68],[91] Nghiên cứu của Sugrue (1994) và Davis (2005) nhận thấy đo áp lực ổ bụng gián tiếp qua trương lực dạ dày cũng khá chính xác [59],[118]

Ống thực quản có bóng

Đo áp lực ổ bụng gián tiếp qua áp lực trong tĩnh mạch chủ dưới

Một cathéter tĩnh mạch được luồn qua tĩnh mạch đùi tới tĩnh mạch chủ dưới

Vị trí cathéter trong ổ bụng được xác định bằng chụp Xquang bụng và sự tăng áp lực ổ bụng được ghi nhận khi ấn vào bụng Mức ″ 0 ″ được chọn ở đường nách giữa khi bệnh nhân nằm ngửa và áp lực ổ bụng được đọc ở cuối kỳ thở ra [68],[91] Năm

2002, Gudmundsson nghiên cứu thực nghiệm trên động vật nhận thấy áp lực bàng quang và áp lực tĩnh mạch chủ dưới phản ánh tốt áp lực ổ bụng [77]

Đo áp lực ổ bụng gián tiếp qua áp lực trong trực tràng

Người ta có thể đo áp lực trong trực tràng bằng cathéter có bóng đưa vào trực tràng được nối với dụng cụ đo áp lực hoặc cột nước [91] Theo Deenichin thì không

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong số liệu nghiên cứu giữa áp lực ổ bụng đo trực tiếp và gián tiếp qua trực tràng [68] Vấn đề khó khăn nhất của phương pháp này là phân có thể làm tắc catheter dẫn tới làm sai kết quả Hiện tại kỹ thuật này chưa có áp dụng lâm sàng tại các khoa hồi sức [91]

Chọn lựa phương pháp đo áp lực ổ bụng gián tiếp

Với sự hiện diện của nhiều phương pháp đo áp lực ổ bụng gián tiếp khác nhau, vấn đề đặt ra là nên lựa chọn phương pháp nào tối ưu nhất Việc lựa chọn chủ yếu dựa vào mức độ chính xác và sự tiện lợi của phương pháp

Phương pháp đo áp lực bàng quang và áp lực dạ dày thường được sử dụng trong nhiều nghiên cứu do thực hiện đơn giản và ít có biến chứng hơn [91]

Về mức độ chính xác thì chưa có nhiều nghiên cứu về so sánh giữa 2 phương pháp này Năm 2005, nghiên cứu của Davis trên 20 bệnh nhi nhằm so sánh độ chính xác của các phương pháp đo áp lực ổ bụng gián tiếp Tác giả nhận thấy đo áp lực bàng quang với thể tích bơm vào bàng quang 1ml/kg có độ chính xác cao hơn phương pháp đo qua dạ dày với sai số trung bình lần lượt là -0,65 mmHg và -1,3 mmHg; độ chính xác lần lượt là 1,24 mmHg và 2,1 mmHg [59]

Trong khi chờ đợi có nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu phù hợp để đánh giá độ tin cậy của các phương pháp đo áp lực ổ bụng gián tiếp, năm 2007 Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ bụng đã khuyến cáo các nghiên cứu trong tương lai

nên sử dụng phương pháp đo áp lực bàng quang để đánh giá áp lực ổ bụng như là một phương pháp chuẩn tạm thời (mức độ khuyến cáo 2C) Phương pháp đo áp lực bàng quang được thống nhất như sau [50],[62]:

ƒ Đơn vị mmHg (1 mmHg = 1,36 cmH2O)

ƒ Đọc kết quả ở cuối kỳ thở ra

ƒ Bệnh nhân nằm ngửa

ƒ Mức ″ 0 ″ ở đường nách giữa ở mào chậu

ƒ Thể tích nước muối bơm vào bàng quang ≤ 25 ml, riêng trẻ em là 1ml/kg

Áp lực ổ bụng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và xử trí tăng áp lực

ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ bụng khuyến cáo rằng [50]:

ƒ Nếu có ≥ 2 yếu tố nguy cơ của tăng áp lực ổ bụng hoặc hội chứng chèn ép ổ bụng thì nên tiến hành đo áp lực ổ bụng (Mức độ khuyến cáo 1B)

ƒ Nếu có tăng áp lực ổ bụng nên tiến hành theo dõi sát diễn tiến của áp lực ổ bụng (Mức độ khuyến cáo 1C)

Đo ALOB ít nhất mỗi 4giờ (1C)

Tối ưu tiền tải, co bóp, hậu tải bằng điện giải / đại phân tử / vận mạch Tránh truyền dịch quá nhiều (2D)

Điều trị nội khoa

ALOB > 20mmHg + tiếp tục suy cơ quan ?

Tiếp tục điều trị nội khoa để giảm ALOB (1C)

ALOB <12mmHg liên tục ?

Tăng ALOB đã ổn

↓ số lần đo ALOB Theo dõi tiếp

ALOB <12mmHg liên tục ?

Có Không

+ suy cơ quan ?

SƠ ĐỒ 1.3 XỬ TRÍ TĂNG ALOB VÀ HỘI CHỨNG CHÈN ÉP Ổ BỤNG [86]

Nguồn [86]: Kirkpatrick AW, Roberts DJ (2013) “Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment

Syndrome” Intensive Care Med, 39, pp 1190-1206

1.2.5.3 Xử tri nội khoa tăng áp lực ổ bụng

Năm 2007, Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ bụng khuyến cáo các biện pháp điều trị nội khoa để làm giảm áp lực ổ bụng [50],[62] Năm 2009, Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép khoang ổ bụng giới thiệu lưu đồ xử trí nội khoa các trường hợp tăng áp lực ổ bụng [136] Năm 2013, lưu đồ xử trí nội khoa được cập nhật hoàn chỉnh gồm 5 biện pháp chính [86]:

ƒ Loại bỏ các chất chứa trong ống tiêu hóa

ƒ Loại bỏ nguyên nhân choán chỗ ổ bụng

ƒ Cải thiện độ đàn hồi thành bụng

ƒ Tối ưu hóa dịch truyền

ƒ Tối ưu hóa tưới máu mô

1.2.5.4 Phẫu thuật giải áp ổ bụng

Phẫu thuật ổ bụng giải áp được chỉ định cho bệnh nhân tăng áp lực ổ bụng thất bại với điều trị nội khoa khi áp lực ổ bụng tiếp tục >20 mmHg và rối loạn chức năng các cơ quan mới [86] Sự trì hoãn can thiệp phẫu thuật ở bệnh nhân tăng áp lực

ổ bụng nặng thường kết hợp tăng tỉ lệ tử vong Phẫu thuật giải áp ổ bụng thường được tiến hành để ổ bụng mở (open abdomen) được che phủ bằng gạc bảo vệ hoặc đóng ổ bụng tạm thời (temporary abdominal closure) [50]

Bệnh nhân có ALOB ≥ 12mmHg Điều trị nội khoa ↓ ALOB (1C)

Đo ALOB mỗi 4-6 giờ hoặc liên tục Mục tiêu điều trị là ALOB ≤ 15mmHg (1C)

Thuốc tăng nhu

Hạn chế cho ăn

nguyên nhân

± Tư thế Trendelenberg

Truyền dịch ưu

± Nội soi đại

tràng giải áp

± Phẫu thuật (1D)

± Thuốc dãn cơ (1D)

± Chạy thận / Lọc máu

Nếu ALOB > 20mmHg và rối loạn chức năng cơ quan mới → Thất bại điều trị nội khoa

Cân nhắc can thiệp phẫu thuật giải áp (1D)

SƠ ĐỒ 1.4: XỬ TRÍ NỘI KHOA TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG

Nguồn [86]: Kirkpatrick AW, Roberts DJ (2013) “Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment

Syndrome” Intensive Care Med, 39, pp 1190-1206