kế hoạch thực hiện các tiêu chí chất lượng

- Khoa Dược đã tiến hành thực hiện công tác cải tiến chất lượng khoa Dược từ năm 2009.. Đây là mặt thuận lợi của Khoa Dược tuy nhiên cũng có khó khăn nhất định như: nhân sự chủ yếu kiêm

BỆNH VIỆN QUẬN 11 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Số: 05 /KD

Quận 11, ngày 09 tháng 03 năm 2015

KẾ HOẠCH THỰC HIỆN CÁC TIÊU CHÍ QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN CỦA KHOA DƯỢC

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

- Căn cứ Thông tư 22/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 quy định về tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnh viện

- Căn cứ Thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 quy định về hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sơ y tế có giường bệnh

- Căn cứ Thông tư 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 quy định về hướng dẫn việc quản

lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện

- Căn cứ kế hoạch phân công thực hiện các tiêu chí quản lý chất lượng Bệnh viện của Giám đốc Bệnh viện Quận 11 ngày 12 tháng 05 năm 2014 Khoa Dược được phân công thực hiện phần C9 về Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc gồm 6 tiêu chí, 30 mức, 115 tiểu mục

- Khoa Dược đã tiến hành thực hiện công tác cải tiến chất lượng khoa Dược từ năm

2009 Trong năm 2014 khoa Dược đã đạt 87% (26/30) mức và 94% (108/115) tiểu mục theo Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng Bệnh viện và không có mức 1 và mức 2, có 1 mức

3, 2 mức 4 và 3 mức 5 Đây là mặt thuận lợi của Khoa Dược tuy nhiên cũng có khó khăn nhất định như: nhân sự chủ yếu kiêm nhiệm thêm công tác, môi trường áp lực làm ảnh hưởng đến tiến độ cải tiến chất lượng Bệnh viện và công tác hàng ngày của khoa

II. MỤC TIÊU

- Căn cứ Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng Bệnh viện, phần C mục C9 về Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc gồm 6 tiêu chí, 30 mức, 115 tiểu mục Khoa Dược với khẩu hiệu

“Nhiệt huyết – Năng động và sáng tạo” đã đề ra mục tiêu phấn đấu trong năm 2015 là đạt 87% (26/30) mức và 96% (110/115) tiểu mục tăng 2% so với năm 2014 gồm 1 mức

3, 2 mức 4, 3 mức 5 và không có mức 1 và mức 2 (Xem bảng 2.1 và bảng 2.2)

2013 2014 2015 2016 2013 2014 2015 2016 Mức Tiểu

mục C9.1 Bệnh viện thiết lập hệ thống

C9.2 Bảo đảm cơ sở vật chất

C9.3

Cung ứng thuốc và vật tư y

tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời,

bảo đảm chất lượng

4 4 4 4 14/15 14/15 14/15 14/15 5

C9.4

Sử dụng thuốc an toàn,

C9.5

Thông tin thuốc, theo

dõi báo cáo ADR kịp

thời, đầy đủ và có chất

lượng

5 5 5 5 24/24 24/24 24/24 24/24 5

C9.6

Hội đồng thuốc và điều

trị được thiết lập và hoạt

động hiệu quả

3 5 5 5 18/18 18/18 18/18 18/18 5

Tỷ lệ

tăng

21 (70%)

26 (87%)

26 (87%)

27 (87%)

89 (77%)

108 (94%)

110 (96%)

111 (97%)

30

Bảng 2.1 Mục tiêu phấn đấu và định hướng cải tiến chất lượng của khoa Dược trong

năm 2015 và 2016

- Căn cứ mục tiêu tổng quát, Khoa Dược thiết lập bảng mục tiêu cụ thể như sau:

Số tiêu chí đã đạt Số tiêu đã đạt Số tiêu chí phấn Số tiêu chí định

c

mức năm 2013 năm 2014 đấu đạt mức năm

2015

hướng đạt mức năm 2016

Bảng 2.2 Mục tiêu cụ thể theo tiêu chí

III. NỘI DUNG KẾ HOẠCH CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG NĂM 2015

3.1. Công việc cụ thể, giải pháp và phân công thực hiện

3.1.1. Tiêu chí C9.1 - Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược:

- Chuẩn gồm 5 mức và 14 tiểu mục

- Khoa Dược phấn đấu năm 2015 tiếp tục đạt mức 5/5 và 14/14 tiểu mục (Xem phụ lục bảng 3.1)

- Qua bảng 3.1, Khoa Dược sẽ tiến hành gửi:

+ Tờ trình Giám đốc và phòng TCHC cử cán bộ kiêm nhiệm và chuyên trách công tác Dược lâm sàng và thông tin thuốc

+ Tờ trình thông qua bản quy trình chuẩn các hoạt động chuyên môn về dược

+ Đề nghị Giám đốc và phòng TCHC:

+ Ra quyết định cử cán bộ kiêm nhiệm và chuyên trách công tác Dược lâm sàng và thông tin thuốc

+ Ra quyết định ban hành bản quy trình chuẩn các hoạt động chuyên môn về dược

- Tham khảo văn bản pháp luật: Thông tư 22/2011/TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnh viện và Thông tư 31/2012/TT-BYT về hướng dẫn hoạt động Dược lâm sàng trong bệnh viện

3.1.2. Tiêu chí C9.2 - Bảo đảm cơ sở vật chất khoa Dược

- Chuẩn gồm 5 mức và 21 tiểu mục

- Khoa Dược phấn đấu năm 2015 đạt mức 3/5 và 18/21 tiểu mục (Xem phụ lục bảng 3.2)

- Qua bảng 3.2, Khoa Dược sẽ tiến hành đề nghị Giám đốc bệnh viện cho phép thực hiện: + Cài đặt phần mềm cục bộ tra cứu thông tin thuốc, phần mềm tương tác thuốc tại khoa Dược

+ Cài đặt thêm thông tin thuốc trong phần mềm bệnh viện như: hệ thống nhắc tương tác thuốc, thông tin dùng thuốc

- Tham khảo văn bản pháp luật: Thông tư 22/2011/TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnh viện và Thông tư 15/2011/TT-BYT về tổ chức và hoạt động của cơ sở bán lẻ thuốc trong bệnh viện

3.1.3. Tiêu chí C9.3 - Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng

- Chuẩn gồm 5 mức và 15 tiểu mục.

- Khoa Dược phấn đấu năm 2015: đạt mức 4/5, 14/15 tiểu mục (Xem phụ lục bảng 3.3)

- Tham khảo văn bản pháp luật: Thông tư 22/2011/TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnh viện

3.1.4. Tiêu chí C9.4 - Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

- Chuẩn gồm 5 mức và 22 tiểu mục

- Khoa Dược phấn đấu năm 2015: đạt mức 4/5, 21/23 tiểu mục và thêm 1 tiểu mục của mức 5 (Xem Phụ lục bảng 3.4)

- Qua bảng 3.2, Khoa Dược sẽ tiến hành đề nghị Hội đồng thuốc và điều trị:

+ Thông qua quy trình hướng dẫn và giám sát sử dụng thuốc có nguy cơ cao xuất hiện ADR và các sai sót trong sử dụng thuốc

+ Thông qua quy trình ra lẻ thuốc cho người bệnh nội trú

+ Thông qua nội dung thông tin thuốc trên hệ thống nhắc của phần mềm bệnh viện + Sau khi thông qua HĐT & ĐT, Khoa Dược sẽ trình Giám đốc bệnh viện ký ban hành 3 nội dung trên

- Tiểu mục thứ 16 của mức 4, Khoa Dược đề nghị phòng KHTH tổ chức thực hiện

- Tham khảo văn bản pháp luật: Quyết định 04/2008/QĐ-BYT của Bộ Y tế về việc ban hành Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, Thông tư 23/2011/TT-BYT quy định về hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sơ y tế có giường bệnh, Thông tư 31/2012/TT-BYT về hướng dẫn hoạt động Dược lâm sàng trong bệnh viện

3.1.5. Tiêu chí C9.5 - Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo ADR kịp thời, đầy đủ và có chất lượng

- Chuẩn gồm 5 mức và 24 tiểu mục

- Khoa Dược phấn đấu năm 2015: đạt mức 5/5, 24/24 tiểu mục (Xem Phụ lục bảng 3.5)

- Tham khảo văn bản pháp luật: Thông tư 31/2012/TT-BYT về hướng dẫn hoạt động Dược lâm sàng trong bệnh viện

3.1.6. Tiêu chí C9.6 Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả

- Chuẩn gồm 5 mức và 18 tiểu mục

- Khoa Dược phấn đấu năm 2015: đạt mức 5/5, 18/18 tiểu mục (Xem Phụ lục bảng 3.6)

- Tham khảo văn bản pháp luật: Thông tư 31/2012/TT-BYT về hướng dẫn hoạt động Dược lâm sàng trong bệnh viện

3.2.Tóm lược các công tác cần thực hiện

3.2.1. Để đạt được 26 mức và 108 tiểu mục của năm 2014, khoa Dược đã thực hiện:

- Tổ chức đầy đủ các bộ phận

- Bản mô tả vị trí việc làm của từng cán bộ dược

- Cử cán bộ kiêm nhiệm công tác Dược lâm sàng, theo dõi và báo cáo ADR

- Xây dựng các quy trình chuẩn cho hoạt động khoa Dược

- Phần mềm quản lý xuất, nhập tồn thuốc

- Mua thuốc đúng quy định

- Quy trình cấp phát thuốc từ khoa Dược đến người bệnh.

- Quản lý danh mục thuốc cấp cứu, tủ trực tại các khoa lâm sàng

- Hệ thống báo cáo: gồm 37 báo cáo mỗi tháng

- Xây dựng danh mục thuốc nhìn giống nhau, đọc giống nhau

- Hướng dẫn sử dụng thuốc cho điều dưỡng, cán bộ y tế ít nhất 1 năm/lần

- Phát hành bản thông tin thuốc 2 số/năm

- Sử dụng thông tin về hiệu quả và độ an toàn của thuốc để khuyến cáo Bác sĩ, danh mục thuốc bệnh viện, chỉ định dùng thuốc của Bác sĩ

- HĐT&ĐT có văn bản quy định chức năng, nhiệm vụ của từng thành viên; họp 2 tháng/lần

3.2.2. Để đạt được 26 mức và 110 tiểu mục của năm 2015 tăng 2% so với năm 2014, khoa Dược phải thực hiện:

- Cử cán bộ chuyên trách DLS và thông tin thuốc

- Trang bị phần mềm tra cứu và lưu trữ thông tin thuốc

- Theo dõi và quản lý các thuốc cần chia liều khi sử dụng

- Thực hiện việc ra lẻ thuốc cho từng người bệnh

- HĐT&ĐT tập huấn, đào tạo về sử dụng thuốc cho nhân viên trong Bệnh viện ít nhất 2 lần/năm

- HĐT&ĐT xây dựng các qui trình: tiêu chí lựa chọn thuốc, quy trình cấp phát thuốc; quản lý giám sát hoạt động thông tin thuốc của trình dược viên

- HĐT&ĐT tiến hành phân tích và đánh giá sử dụng thuốc: ABC/VEN

- HĐT&ĐT tiến hành nghiên cứu đánh giá chi phí, hiệu quả điều trị của người bệnh

- HĐT&ĐT áp dụng các kết quả phân tích để nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc, giảm chi phí dùng thuốc của bệnh viện

3.2.3. Định hướng năm 2016 và các năm kế tiếp

- Để đạt được 27 mức và 111 tiểu mục của năm 2016 tăng 1% so với năm 2015 và tăng 3% so với năm 2014, khoa Dược phải thực hiện: Trang bị phần mềm phân tích lượng thuốc dùng theo đường tĩnh mạch

3.2.4. Hạn chế

- Khoa Dược không thể tăng hơn mức 90% và tiểu mục 97% sau năm 2016 vì không thể thực hiện:

• Khoa Dược được trang bị hệ thống, phòng pha chế sạch bảo đảm cho pha chế các dung dịch vô khuẩn (đối với chuyên khoa nhi, ung bướu và các dung dịch nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch)

• Có hệ thống vận chuyển thuốc tự động trong bệnh viện

• Bệnh viện có tổ chức và thực hiện việc pha chế dung dịch vô khuẩn trong điều kiện đảm bảo chất lượng (đối với chuyên khoa nhi, ung bướu ) hoặc các dung dịch nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch

IV. CÔNG TÁC TỰ KIỂM TRA

4.1. Thành viên tổ kiểm tra gồm 3 thành viên:

- DSCK2.Đào Duy Kim Ngà

- DS Bùi Thị Bích Phượng

- DS Trần Thị Thanh Phương

4.2. Phân công kiểm tra:

- DS.Ngà: chủ trì các buổi kiểm tra, phân công công tác tự kiểm tra, đánh giá mức độ hoàn chỉnh của các tiêu chí được giao

- DS.Phượng, DS.Phương: kiểm tra các công tác của các Dược sĩ có tên trong bảng phân công nhiệm vụ thực hiện cải tiến chất lượng

V. KIẾN NGHỊ

Khoa Dược là một trong những khoa, phòng tiên phong thực hiện cải tiến chất lượng khoa Dược (từ năm 2009) chính vì thế ngay từ năm 2013 Khoa Dược đã có những thành công nhất định về mặt chất lượng Điển hình trong năm 2013, Khoa Dược là khoa duy nhất có 1 tiêu chí (C9.5) đạt mức 5; tiến đến năm 2015 cũng là khoa duy nhất phấn đấu đạt được 3 mức 5 (C9.1; C9.5; C9.6) và không có mức 1 và 2 Khoa Dược với nhân sự khiêm tốn, công tác nhiều và vô cùng áp lực nhưng chúng tôi vẫn cố gắng hoạt động hiệu quả cao không kể thời gian sau giờ làm việc, ngày thứ 7, chủ nhật, ngày lễ Trước

sự cố gắng vượt mọi thử thách của khoa để đạt được thành quả trên, Khoa Dược kiến nghị Ban Giám đốc có sự khen thưởng đúng mức với những kết quả phấn đấu mà tập thể khoa đã nỗ lực thực hiện trong thời gian qua

Người lập kế hoạch

DSCK2.Đào Duy Kim Ngà

- Lưu: BGĐ, KHTH, KD.

- Đính kèm các phụ lục