Trị liệu tâm lý trẻ em và thiếu niên

Việc tham vấn và trị liệu tâm lý cho trẻ em chịu ảnh hưởng bởi các trường phái phân tâm học, với sự tham gia của “bộ ba” gồm bác sĩ tâmthần, nhà tâm lý và nhân viên xã hội, nhấn mạnh vào

TRỊ LIỆU TÂM LÝ TRẺ EM VÀ THIẾU NIÊN

BS NGUYỄN MINH TIẾN PHẦN 1 : TRỊ LIỆU CÁ NHÂN

LỊCH SỬ

Việc thực hành trị liệu tâm lý cho trẻ em bắt nguồn từ nhiều lý thuyết khác nhau Cho đến đầu thập niên 1970,các lý thuyết phân tâm học (psychoanalysis) và tâm động học (psychodynamic) vẫn là nền tảng cho việc trị liệutâm lý trẻ em ở các bệnh viện và phòng khám Liệu pháp Roger lấy đứa trẻ làm trọng tâm (child-centeredtherapy) được áp dụng chủ yếu bởi các nhà tâm lý học đường (school psychologist) Việc tham vấn và trị liệu tâm

lý cho trẻ em chịu ảnh hưởng bởi các trường phái phân tâm học, với sự tham gia của “bộ ba” gồm bác sĩ tâmthần, nhà tâm lý và nhân viên xã hội, nhấn mạnh vào trò chơi trị liệu (play therapy), làm việc với phụ huynh vàtham vấn giáo dục trong thời gian lâu dài, và các liệu pháp dành cho người lớn thường được cải biên rất ít khi ápdụng cho trẻ em

Hiện nay, nhiều lý thuyết và kỹ thuật trị liệu sẵn có cho phép điều trị được một số lượng lớn các trường hợp tâmbệnh ở trẻ em Do ảnh hưởng của tâm thần học cộng đồng (community psychiatry) nên có sự nhấn mạnh vàoviệc chăm sóc đứa trẻ bị rối nhiễu trên cơ sở ngoại trú, thời gian trị liệu ngắn hơn, cùng những biện pháp canthiệp định hướng theo vấn đề (problem-oriented intervention), quan tâm nhiều hơn đến các yếu tố gây stress từmôi trường sống, quan hệ gia đình và các xung đột hữu thức (conscous conflict), nhấn mạnh hơn đến mối quan

hệ giữa đứa trẻ và nhà trị liệu

KHÁC BIỆT GIỮA TRỊ LIỆU TÂM LÝ Ở TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN

Có những nguyên tắc chung cho trị liệu tâm lý ở trẻ em và người lớn, nhưng biện pháp cần được cải biên cho phùhợp với việc áp dụng ở trẻ em

Trước tiên, đứa trẻ hiếm khi trực tiếp đòi hỏi việc trị liệu, mà thường là do cha mẹ đưa trẻ đến nhà trị liệu Việc trliệu vừa phải giải quyết những yêu cầu của phụ huynh, vừa phải thiết lập mối quan hệ trị liệu với đứa trẻ

Kế đến, phụ huynh của trẻ cũng phải tham gia vào quá trình trị liệu Phụ huynh phải bảo đảm việc thay đổi môtrường sống của đứa trẻ để tạo điều kiện tốt cho sự thay đổi hành vi nơi đứa trẻ Dù rằng trẻ được xem là “ngườbệnh” nhưng nhà trị liệu phải xem cả đứa trẻ và phụ huynh của trẻ như những đối tượng cần được trị liệu

Sau cùng, nhà trị liệu tâm lý cho trẻ em cần phải năng động hơn Nhà trị liệu cần gắn bó trực tiếp hơn với đứatrẻ, cần bắt đầu bằng những chủ đề “bên ngoài” mối quan hệ giữa đứa trẻ và nhà trị liệu, cả hai cùng nói chuyện

và chọn lựa trò chơi, và trong vài trường hợp, có thể hạn chế những hành vi không thích đáng

NHỮNG MỤC ĐÍCH CỦA TRỊ LIỆU TÂM LÝ Ở TRẺ EM

Mục đích của trị liệu tâm lý phụ thuộc vào mô hình trị liệu, nhà trị liệu, bản thân đứa trẻ và gia đình của trẻ Mộtmục đích cơ bản của hầu hết mô hình trị liệu là nhằm làm giảm sự đau khổ của trẻ và tạo điều kiện cho sự hồphục; nói chung là làm giảm các triệu chứng của rối nhiễu tâm lý ở trẻ Những mục đích khác gồm: tạo điều kiệncho trẻ phát triển một cách bình thường, giúp trẻ học được những kỹ năng thích nghi và đương đầu với các vấn

đề cảm xúc và các vấn đề trong giao tiếp với người khác, củng cố những thành quả trị liệu và duy trì chúng saukhi trị liệu

Những mục đích lâu dài và những mục tiêu ngắn hạn phải được cụ thể hóa trong từng trường hợp, xem xét phạm

vi và mức độ nghiêm trọng của từng vấn đề, cùng khả năng của đứa trẻ, gia đình, cộng đồng và của nhà trị liệu

Để đạt đến sự thay đổi hành vi tối ưu cần kết hợp nhiều phương pháp trị liệu khác nhau Nhà trị liệu càng cónhiều kỹ năng, kinh nghiệm và linh động trong làm việc với trẻ, thì kết quả trị liệu càng cao

CHƠI

Chơi là một thành phần không thể thiếu trong hầu hết các liệu pháp tâm lý ở trẻ em Chơi giúp tạo nên một môtrường tự nhiên mà qua đó những suy nghĩ, cảm giác, những mối mâu thuẫn và nỗi sợ hãi bị dồn nén của đứa trẻ

có thể được giải bày

Nhà trị liệu có thể dùng môi trường vui chơi của trẻ để áp dụng các chủ đề của việc trị liệu, biết được những tìnhhuống gây ra sự rối nhiễu của đứa trẻ, hiểu được cách thức suy nghĩ, cảm giác và ứng xử của đứa trẻ trongnhững tình huống đó

Chơi cũng giúp bản thân đứa trẻ hiểu được những suy nghĩ, cảm giác và hành vi ứng xử của chính mình trongtừng tình huống nhất định Qua chơi, trẻ cũng sẽ phát triển được các kỹ năng ứng xử trong những tình huống đó

CÁC PHƯƠNG TIỆN CẦN THIẾT

Trị liệu tâm lý cho người lớn đơn giản chỉ cần một văn phòng làm việc với bàn, ghế, chiếc ghế dài (sofa), cùng sựbảo đảm bí mật cho thân chủ Trong trị liệu tâm lý cho trẻ em đòi hỏi phương tiện trang bị nhiều hơn

Một phòng trò chơi trị liệu điển hình phải có đủ những đồ chơi, trò chơi, con rối, cùng các vật liệu để trẻ có thểthao tác bằng tay như đất sét, bột nặn, bút chì, giấy vẽ, bút màu, và đặc biệt là những “ngôi nhà búp bê” (dolhouse) Cũng cần có những hộp đựng cát, vật dụng để chơi với nước như thau, chậu, bình, lọ và màu vẽ mà trẻ

có thể dùng các ngón tay nhúng vào để vẽ tự do

Nhà trị liệu áp dụng phương pháp không hướng dẫn (nondirective approach), hạn chế hoặc tránh việc “diễn giải”trò chơi cho đứa trẻ và thường đưa ra rất nhiều loại đồ chơi khác nhau Điều cần nhớ là chơi quan trọng hơn côngviệc trị liệu; hay nói cách khác: Chơi là phương pháp trị liệu cho trẻ em

Một số trường hợp trị liệu theo kiểu phân tâm học cũng bố trí phòng chơi sao cho đứa trẻ có thể giải bày nhữnghuyễn tưởng (fantasy) Một số đồ chơi khác có thể thêm vào như những búp bê có hình những giống dân khácnhau, vai trò khác nhau (cảnh sát, bác sĩ, người lính ), những con thú, con rối

Phòng chơi cần tạo cho trẻ có cảm giác riêng tư, an toàn, và trẻ được tự do sáng tạo trong việc sử dụng nhữngvật liệu chơi để giao tiếp với nhà trị liệu

QUAN HỆ VỚI NHÀ TRỊ LIỆU

Hiện tượng chuyển di (transference) và vai trò của nó trong trị liệu tâm lý trẻ em khác biệt rất nhiều so với ngườlớn Đây là một khái niệm trong phân tâm học và liệu pháp tâm động học (dynamic psychotherapy), hiện vẫnđược xem xét đến trong tất cả các liệu pháp tâm lý cho trẻ em

Theo lý thuyết học tập (learning theory), cách thức đáp ứng và kỳ vọng của một đứa trẻ có thể được đoán biết từnhững lời nói và hành vi ứng xử của trẻ đối với cha mẹ của trẻ Các phản ứng chuyển di ở trẻ em không mạnhnhư ở người lớn do sự hiện diện thường xuyên của cha mẹ trẻ

NHỮNG ĐÒI HỎI Ở NHÀ TRỊ LIỆU

Nhà trị liệu cần phải năng động để xử lý vô số yếu tố và giả thuyết trong khi tiến hành các buổi trị liệu Trong trliệu tâm lý trẻ em, nhà trị liệu cần phải hết sức nhẫn nại, chịu đựng, vì trẻ em thường xuyên không ở yên mộtchỗ, mà hay di chuyển và hoạt động Không cần thiết giữ “khoảng cách” giữa nhà trị liệu và trẻ Trẻ cũng thườngbiểu hiện những hành vi bất chợt và không tự chủ để giải tỏa những nỗi lo âu và sợ hãi không nói thành lờiNhững tình huống như vậy đòi hỏi nhà trị liệu phải hết sức trầm tĩnh và tỉnh táo Ngoài ra, nhà trị liệu tâm lý cũngphải thường xuyên duy trì mối giao tiếp với phụ huynh, trường học của trẻ và các cơ quan chăm sóc trẻ em khác

để cùng phối hợp trị liệu

CÁC MỨC ĐỘ PHÁT TRIỂN

Trẻ em có tiềm năng phát triển theo những chiều hướng khác nhau, với những khả năng và nhu cầu tùy theo giai đoạn phát triển của lứa tuổi Mức độ phát triển của đứa trẻ đóng một vai trò rất quan trọng trong việc xác định những nhu cầu của việc trị liệu Trẻ em thường có khuynh hướng phóng chiếu ra bên ngoài những xung đột nội tâm và thường tìm kiếm những giải pháp đơn giản để giải quyết các vấn đề của bản thân Trẻ thường bị hạn chế khả năng “tự quan sát” chính mình Vì thế, kỹ thuật trị liệu cũng cần được điều chỉnh cho phù hợp với giai đoạn phát triển về nhận thức, cảm xúc, tâm lý-xã hội của từng đứa trẻ

MỤC ĐÍCH TRỊ LIỆU

Trị liệu tâm lý cá nhân ở trẻ em chủ yếu nhằm “tập luyện” (habilitation) hơn là để “phục hồi” (rehabilitation) Việc trị liệu nhằm tạo điều kiện giúp trẻ phát triển bình thường, đặc biệt là phát triển tính tò mò về bản thân mình và thế giới xung quanh; giúp trẻ phát triển những hành vi thích nghi, và tạo môi trường tốt cho sự trưởng thành của trẻ

TRỊ LIỆU

Việc hoạch định kế hoạch trị liệu bắt đầu ngay từ khi tiếp xúc lần đầu tiên với trẻ, cha mẹ hoặc người thân của trẻ Kế hoạch trị liệu bao gồm một sự đánh giá về đứa trẻ để xác định đâu là “vấn đề”, những chẩn đoán phân biệt, những ưu điểm và nhược điểm, các triệu chứng chính, và xác định các giai đoạn của việc trị liệu

Việc tham vấn hoặc trị liệu tâm lý cá nhân cần xem xét các yếu tố sau:

1 Nội tâm, tức là cách thức mà đứa trẻ suy nghĩ, cảm giác, cùng những quan tâm và sự tham gia của đứa trẻ vào thế giới xung quanh;

2 Hành vi, tức là cách thức và thái độ của đứa trẻ trong việc đáp ứng với những tình huống nhất định, kể cả những tình huống đã gây ra vấn đề cho trẻ lẫn tình huống kích thích các đáp ứng tích cực và sự thỏa mãn nơi đứa trẻ;

3 Trí tuệ - nhận thức, những ưu điểm và nhược điểm của trí khôn của trẻ, mà nhờ đó trẻ có thể thích nghi được với những nhu cầu của đời sống hằng ngày;

4 Gia đình và cộng đồng, những nguồn lực hỗ trợ từ xã hội hoặc những nguy hiểm có thể gặp phải;

5 Tình trạng thể chất, tức những vấn đề sức khỏe có thể hạn chế hoặc tạo điều kiện tốt cho trị liệu tâm lý

PHỎNG VẤN PHỤ HUYNH

Nhà trị liệu tâm lý cho trẻ em phải làm việc với đứa trẻ và gia đình của trẻ để xác định những vấn đề của trẻ là

gì, tại sao có, xảy ra cách nào và theo một trình tự ra sao Qua phỏng vấn phụ huynh, mối quan hệ trị liệu sẽ được thiết lập

Phỏng vấn phụ huynh là gặp gỡ phụ huynh, có hoặc không có sự hiện diện của đứa trẻ, xem xét và đánh giá những vấn dề mà phụ huynh nêu ra trong việc nuôi dạy trẻ, những diễn tiến trước kia và tình hình hiện tại Phỏng vấn phụ huynh cũng xem xét những kết quả trắc nghiệm và đánh giá trước đó (nếu có), đồng thời đánh giá tình trạng của đứa trẻ, gia đình và cộng đồng nơi trẻ sống Việc phỏng vấn cũng chuẩn bị cho phụ huynh tiếp nhận những khuyến cáo trị liệu sau đó

TRỊ LIỆU BẰNG THUỐC

Nhà trị liệu thường phối hợp nhiều phương pháp trị liệu khác nhau, do vậy có lúc việc trị liệu bằng thuốc cũng

được xem xét đến khi cần thiết (Do Bác sĩ tâm thần đảm trách) Thái độ của trẻ, người chăm sóc trẻ và giáo viên của trẻ trong việc tiếp nhận trị liệu bằng thuốc có ảnh hưởng đến đáp ứng của trẻ với điều trị, cả trị liệu tâm lý

và trị liệu bằng thuốc Nhiều nhà trị liệu cho rằng việc dùng thuốc có tác dụng tích cực trên quá trình trị liệu, rút ngắn thời gian trị liệu, và làm giảm khả năng bỏ trị Chỉ định dùng thuốc là do thầy thuốc quyết định

CÁC MÔ HÌNH TRỊ LIỆU TÂM LÝ Ở TRẺ EM

TRỊ LIỆU PHÂN TÂM

Kỹ thuật phân tâm được xem là sự kết hợp giữa khoa học và nghệ thuật Mỗi trường hợp phân tâm là một hiện tượng độc đáo, có một không hai Tâm bệnh được hiểu là những xung đột hướng vào thế giới nội tâm của trẻ Nền tảng cơ bản là lý thuyết của Freud Tình trạng rối nhiễu tâm lý và hành vi của trẻ được xem là kết quả của những tương tác giữa trẻ với môi trường sống dẫn đến sự mất cân bằng và biến đổi trong quá trình phát triển

Đối với Melanie Klein, chơi trong tình huống phân tâm sẽ thể hiện biểu tượng của những huyễn tưởng hung tính

và huyễn tưởng tính dục, đồng thời góp phần tạo nên tình trạng chuyển di giữa đứa trẻ và nhà phân tâm Sự can thiệp bằng phương pháp phân tâm giúp tháo bỏ những hàng rào ngăn cản sự phát triển bình thường của cái Tôi của đứa trẻ

Chỉ định chính của trị liệu phân tâm ở trẻ em là tình trạng nhiễu tâm cắm chốt (fixed neurosis) gây cản trở cho sự phát triển của trẻ Trẻ cần có một trí thông minh nhất định, khả năng dung nạp với sự hụt hẫng và khả năng kiểm soát các xung động Phân tâm không được chỉ định ở những trẻ có các triệu chứng thoái lùi (regressive symptom) do rối nhiễu phát triển tạm thời Trẻ chậm khôn cũng không có chỉ định

Cha mẹ cần nhận biết được những nỗi khổ của trẻ, mong muốn trẻ được trị liệu thành công và hợp tác tốt với nhà trị liệu trong việc nêu vấn đề và cung cấp thông tin Phụ huynh cũng phải có khả năng “nới lỏng” những gắn

bó với trẻ và đương đầu với những thay đổi dược dự kiến

Chống chỉ định đối với trị liệu phân tâm trẻ em tùy thuộc vào quan điểm của nhà trị liệu Những người theo trường phái Freud cho rằng trẻ không nói được và những trẻ có cha mẹ không hợp tác là những trường hợp khó

áp dụng trị liệu phân tâm Các nhiễu tâm và loạn tâm giáp ranh (bordeline) cũng được xem là chống chỉ định Những tác giả khác lại xem những trẻ thiếu một cái Tôi mạnh mẽ để có thể biểu lộ các xung đột hoặc bộc lộ thế giới nội tâm thông qua lời nói hoặc trò chơi, những trẻ thiếu khả năng tự kiểm soát và tự quan sát, là những đối tượng khó áp dụng trị liệu phân tâm

Ở trẻ lớn, nhà trị liệu sẽ giúp trẻ dùng lời nói để diễn đạt, nhưng không dùng những diễn giải quá phức tạp đối với trẻ Công việc của nhà trị liệu là phải hiểu và sử dụng tình cảm, trò chơi, lời nói để thay thế cho kỹ thuật liên tưởng tự do dùng ở thiếu niên và người lớn

Quan hệ giữa nhà trị liệu và gia đình của đứa trẻ

Sự cộng tác trị liệu phải được thiết lập giữa đứa trẻ, cha mẹ trẻ và nhà trị liệu Mối quan hệ này giúp duy trì sự

thăng bằng giữa cảm giác thỏa mãn và hụt hẫng ở đứa trẻ Trong khi trẻ chơi, nhà trị liệu đóng vai trò người quan sát chứ không phải người cùng chơi với trẻ

Kỹ thuật

Chơi ở trẻ em đóng vai trò như liên tưởng tự do trong trị liệu phân tâm ở người lớn Trong phòng trị liệu, đứa trẻ được tự do hoạt động, chơi và nói Giấc mơ được xem là con đường trực tiếp nhất để đi đến cõi vô thức của trẻ Trẻ nhỏ thường hành động như thể giấc mơ là thật, và nhà trị liệu phải đáp ứng với trẻ theo cùng một mức độ như thế Muốn diễn giải, nhà trị liệu cần phải dựa vào những tư liệu từ lời nói và các biểu lộ tích cực từ đứa trẻ vì trẻ không có khả năng liên tưởng tự do

Nhà trị liệu cần phải đối chất các tư liệu được ghi nhận qua trò chơi, hành vi hoặc lời nói của trẻ Điều này giúp hiểu và diễn giải được các cơ chế phòng vệ của đứa trẻ Bằng nhiều cách, nhà trị liệu

Những nguyên lý cơ bản của trị liệu theo hướng tâm động học

Quan sát đứa trẻ và nghiên cứu môi trường xã hội của đứa trẻ có vai trò quan trọng trong trị liệu phân tâm trẻ

em, nhằm giúp trẻ đạt được sự thăng bằng giữa đời sống nội tâm và môi trường sống

Phưong pháp cổ điển nhắm vào những quá trình nội tâm hơn là những tác nhân gây stress từ môi trường hoặc từ những mối quan hệ giữa trẻ với người khác Nhiều tác giả khác lại tin rằng gia đình là một yếu tố quan trọng góp phần vào quá trình tâm bệnh của trẻ và sự cộng tác của gia đình là yếu tố bắt buộc cần thiết cho thành công của trị liệu Mục đích của trị liệu phân tâm nhắm vào việc đánh giá lại các thái độ hơn là thay đổi các cấu trúc gia đình Cho trẻ chơi và nói chuyện sẽ cung cấp tư liệu cho nhà trị liệu thực hiện sự diễn giải, với trọng tâm là “tháo gỡ” những xung đột nội tâm thông qua chơi và nói chuyện

Có bốn nguyên lý cơ bản của trị liệu theo hướng tâm động học:

1 Chức năng tâm trí vô thức là khái niệm trung tâm;

2 Hành vi là biểu hiện của các xung đột nội tâm;

3 Những triệu chứng có một ý nghĩa đối với đứa trẻ;

4 Sự chuyển di giúp hiểu được quan hệ giữa trẻ và nhà trị liệu, dựa vào những kinh nghiệm trước đó của trẻ với cha mẹ và những người khác

Các triệu chứng bệnh được xem là biểu tượng của những nhu cầu và ước muốn nội tâm

Yêu cầu của việc trị liệu

Mô hình trị liệu này đòi hỏi những buổi trị liệu thường xuyên trong nhiều năm, tập trung nhắm vào những gì xảy

ra trong các buổi trị liệu; với khoảng 2 buổi trị liệu mỗi tuần Sự bố trí thời gian như thế cho phép đứa trẻ hiểu được mối quan hệ giữa những cảm xúc với những sự kiện xảy ra trong đời sống của trẻ

Trọng tâm trị liệu nhắm vào: (1) nội tâm của đứa trẻ, giúp phát triển sự nhận thức của trẻ, và (2) liên hệ giữa trẻ với người khác, giúp thiết lập những quan hệ thân tình, không gây cho trẻ sự sợ hãi, xoa dịu và giải tỏa những mâu thuẫn nội tâm

Gia đình có vai trò rất quan trọng trong sự hình thành những cảm xúc, xung đột và những huyễn tưởng của đứa trẻ Xác định vai trò này là một trong những việc quan trọng của nhà trị liệu Và trị liệu cho trẻ cần kèm theo trị liệu cho cả gia đình của trẻ

Nhà trị liệu cần giúp trẻ giải tỏa những dồn nén, làm tăng sự tự trọng (self-esteem) của trẻ, diễn giải những động

cơ vô thức của trẻ vào đúng lúc mà trẻ có thể chấp nhận được một sự bộc lộ hiển nhiên như thế

Việc kết thúc trị liệu phải được hoạch định trước Trị liệu chỉ chấm dứt khi nào gia đình và đứa trẻ hiểu được những mối xung đột và cơ chế phòng vệ đã góp phần làm nên những vấn đề của trẻ, khi nhà trị liệu nhận thấy trẻ và gia đình có thể tự họ giải quyết được vấn đề hoặc khi đứa trẻ cảm thấy mình có khả năng tự đương đầu được với những vấn đề của chính mình trong hiện

tại và trong tương lai Trong thực tế, trị liệu thường bị chấm dứt bởi đứa trẻ hoặc gia đình khi vấn đề được giải quyết, nhưng các kiểu hành vi thích nghi chưa được hình thành Do vậy, việc chấm dứt trị liệu cũng cần phải được thảo luận trước với đứa trẻ và gia đình ngay từ lúc bắt đầu trị liệu

LIỆU PHÁP QUAN HỆ TƯƠNG HỖ (SUPPORTIVE RELATIONSHIP PSYCHOTHERAPY)

Lịch sử

Liệu pháp quan hệ tương hỗ bắt nguồn từ trường phái trị liệu không hướng dẫn (non-directive) của Roger Được

áp dụng rộng rãi bởi các nhà tham vấn học đường Bản thân Roger cũng chịu ảnh hưởng của Freud, Rank, và Frederick Allen

Nền tảng của liệu pháp

Liệu pháp là dựa trên lý thuyết cơ bản về tiềm năng tự hiện thực hóa (self-actualisation) ở tất cả mọi người Kết quả trị liệu phải nhằm đạt được khả năng tự hiện thực hóa và sự tự trọng nơi đứa trẻ

Các nguyên tắc cơ bản:

1 Phát triển một mối quan hệ thân thiện và nồng ấm với đứa trẻ

2 Chấp nhận hiện trạng của đứa trẻ như nó đang thật sự biểu hiện

3 Thiết lập một cảm giác lạc quan, cho phép trẻ tự do giải bày cảm xúc

4 Nhận diện và đáp ứng lại với những cảm xúc của trẻ theo một cách thức sao cho đứa trẻ tự hiểu được ý nghĩa của những hành vi của nó

5 Trông đợi ở trẻ một khả năng tự giải quyết vấn đề và có trách nhiệm trong việc lựa chọn quyết định cũng như thực hiện quyết định đó

6 Tránh việc hướng dẫn hành vi và lời nói của trẻ; nhà trị liệu cần phải “đi theo” sự hướng dẫn của đứa trẻ

7 Trị liệu là một quá trình từ từ, không có gì phải vội vã

8 Đặt ra một ít giới hạn cần thiết cho việc trị liệu và giúp trẻ có trách nhiệm trong trị liệu

Liệu pháp kinh nghiệm (experiential psychotherapy) cho rằng nhận thức đi theo sau cảm xúc, và những thay đổi

về cảm xúc sẽ dẫn đến sự thay đổi trong ý nghĩ Khả năng nội thị (insight) được coi là kết quả của những thay đổi trong trị liệu Những thay đổi về hành vi và suy nghĩ sẽ theo sau sự thay đổi về cảm xúc

Việc trị liệu phải trải qua các giai đoạn: thiết lập mối thân tình, biểu hiện những cảm xúc trước đó, và sự phát triển của trẻ phải tương đồng với mức độ tăng trưởng thể chất (vd trẻ diễn đạt cảm xúc qua lời nói tốt hơn) Trọng tâm của trị liệu luôn là mối quan hệ giữa trẻ và nhà trị liệu nhằm tái cấu trúc nhân cách của đứa trẻ Nhiệm vụ thực hiện sự thay đổi là của đứa trẻ

Chỉ định

Liệu pháp quan hệ tương hỗ có thể áp dụng ở hầu hết trẻ em có vấn đề về cảm xúc và hành vi, kể cả những trẻ nhỏ 2-4 tuổi Để có kết quả, trẻ cần có được những kỹ năng cơ bản trong việc liên hệ và giao tiếp với người khác Không có chỉ định hoặc chống chỉ định đặc biệt nào đối với liệu pháp này

Kỹ thuật

Điều cơ bản để đưa đứa trẻ vào trị liệu là giúp trẻ giải bày những cảm xúc và phát triển khả năng nội thị thông qua sự tự diễn đạt ngay trong buổi trị liệu đầu tiên Nhà trị liệu cố gắng tập trung vào những cảm xúc hơn là vào những nội dung Kỹ thuật phản hồi (reflection) như đặt ra những câu hỏi cảm thông như: “Cháu cảm thấy như thế phải không?” hoặc “Nghĩ như thế này đúng không?” Nhà trị liệu phải giúp trẻ có trách nhiệm bằng cách không đặt ra những hoạt động hoặc chủ đề cho cuộc thảo luận, cũng không tìm cách đánh giá, khuyên răn hoặc diễn giải những hành vi và suy nghĩ của trẻ Nhà trị liệu cần thể hiện sự cảm thông, am hiểu và chân thật Thời gian trị liệu thường kéo dài 6-18 tháng

Bản chất của vấn đề, tuổi của đứa trẻ và giai đoạn quan hệ giữa trẻ và nhà trị liệu là những yếu tố quan trọng cần được xem xét Vd một đứa trẻ nhỏ được trị liệu trong một căn phòng có quá ít đồ chơi và vật dụng sẽ trở nên xao lãng với nhà trị liệu Môi trường và vật liệu chơi phải được chọn lựa để tạo thuận lợi cho quan hệ trị liệu Chơi phải được xem là một hoạt động trị liệu

Những buổi đầu tiên thường được dành cho việc giải thích về mối quan hệ, những gì sẽ xảy ra trong quá trình trị liệu và về những kỳ vọng khi kết thúc trị liệu Người thân trong gia đình trẻ cũng cần được thông tin về những điều này Mức độ sẵn sàng tham gia vào công việc của trẻ phải được đánh giá Trị liệu được kết thúc khi đã đạt mục đích hoặc khi không thể đạt thêm sự tiến bộ nào khác

LIỆU PHÁP HÀNH VI CÁ NHÂN (INDIVIDUAL BEHAVIOR THERAPY)

Lịch sử

Liệu pháp hành vi ở trẻ em bắt nguồn từ tâm lý học thực nghiệm, cho rằng hành vi ở trẻ em chịu ảnh hưởng lớn bởi môi trường sống Dựa trên những nguyên lý về học tập (learning) để giải thích bằng cách nào mà hành vi ở trẻ em được củng cố (cả ở trẻ bình thường và bất thường)

Từ thập niên 1970, trị liệu hành vi đã được áp dụng rộng rãi ở trẻ em, cả trong các rối loạn tâm thể, loạn tâm, tự

bế (autism), đái dầm, bỏ học, trầm cảm, rút lui khỏi xã hội

Nền tảng của liệu pháp

Các hành vi, cả bình thường lẫn lệch lạc, của trẻ em đều được “học tập” thông qua quá trình điều kiện hóa (conditioning) Và các quá trình học tập hay điều kiện hóa với cùng cơ chế như vậy cũng có thể được dùng để làm thay đổi hành vi của trẻ theo như mong muốn

Điều kiện hóa cổ điển ( classical conditioning )

Điều kiện hóa cổ điển hoặc việc học tập theo kiểu đáp ứng (respondent learning) có liên quan đến đáp ứng của

cơ thể đối với một sự kiện từ môi trường, một kích thích từ bên ngoài Điều cần thiết để làm xuất hiện các hành

vi (cả thích nghi lẫn không thích nghi) là có sự hiện diện của các tác nhân gây củng cố (reinforcer)

Điều kiện hóa có tác động ( operant conditioning )

Trong tình trạng điều kiện hóa có tác động, hệ thần kinh tự động sẽ chọn lựa một trong số những hành vi có thể đáp ứng với một kích thích trước đó từ môi trường Một hành vi không mong muốn có thể làm giảm hoặc mất đi bằng cách loại trừ (extinction) và điều kiện hóa ngược (counterconditioning) Những hành vi mong muốn sẽ được gia tăng nhờ sự khen thưởng (reward) hoặc củng cố tích cực (positive reinforcement) Hành vi có được là kết quả của một hoạt động có trình tự Tâm bệnh được xem là kết quả của sự củng cố không đúng đắn và không đầy đủ khiến dẫn đến những hành vi đáp ứng không thích nghi Các đáp ứng lệch lạc này, đến lượt chúng, lại ngăn trở việc “tiếp thu” những hành vi bình thường và thích nghi Nói chung, các nhà trị liệu hành vi ít chú ý đến nguyên nhân của các hành vi lệch lạc, mà tập trung vào việc thay đổi các hành vi đó Nhà trị liệu lập một danh sách các hành vi, đánh giá ý nghĩa các hành vi nơi một đứa trẻ, rồi xác định các hành vi “trọng điểm” để có hướng tác động trị liệu Việc đánh giá các hành vi tập trung xác định các yếu tố có ảnh hưởng đến hành vi của trẻ và tạo điều kiện cho sự thay đổi các hành vi lệch lạc

Werry và Wollersheim định ra 7 giai đoạn của trị liệu hành vi như sau;

tự bế (autistic disorder), cuồng ăn (overeating), đái dầm, rối nhiễu hành vi, lo âu, sợ hãi được xem là có đápứng tốt với trị liệu hành vi Hầu hết trường hợp đều đòi hỏi sự hợp tác giữa phụ huynh và nhà trị liệu

Chống chỉ định

Hiếm khi trị liệu hành vi gây ra tác hại cho tình trạng rối nhiễu Tuy nhiên, khi phụ huynh chỉ đòi hỏi kiểm soátđược những hành vi gây phiền nhiễu và mong có một sự ổn định nhanh chóng, hoặc khi họ đòi hỏi đứa bé pháttriển khả năng nội thị và thừa nhận bản thân trẻ là sai, lúc ấy trị liệu sửa đổi hành vi nên được xem xét lại

Kỹ thuật

Nhiều kỹ thuật như giải cảm ứng hệ thống (systemic desensitization), giảm nhẹ và phá vỡ kích thích (stimulusattenuation and implosion), làm mẫu (modeling) được áp dụng Điều kiện hóa có tác động gồm 4 giai đoạn: xácđịnh vấn đề và những hành vi có thể quan sát thấy; ghi nhận tốc độ diễn ra những hành vi “trọng điểm”; áp dụngcác biện pháp can thiệp; ghi nhận sự xuất hiện các hành vi mong muốn và đánh giá

Những kỹ thuật được sử dụng trong hầu hết các liệu pháp hành vi dùng ở trẻ em và người lớn là: huấn luyện các

kỹ năng xã hội, giải cảm ứng hệ thống bằng tập luyện thư giãn, điều chỉnh, làm mẫu có củng cố, phản hồi sinhhọc (biofeedback) Các kỹ thuật áp dụng cho phụ huynh, giáo viên hoặc nhân viên các cơ sở nội trú là nhữngbiện pháp khen thưởng và trừng phạt, cùng những kỹ thuật định hướng môi trường khác

LIỆU PHÁP NHẬN THỨC - HÀNH VI (COGNITIVE BEHAVIOR THERAPY)

Lịch sử

Đây là một kết hợp giữa trị liệu hành vi và tâm lý học nhận thức (cognitive psychology) Nhà tiên phong trong lĩnhvực này là Alfred Adler Liệu pháp nhận thức hành vi được phát triển từ thập niên 1960, có nguồn gốc từ tâm lýhọc của Liên Xô, lý thuyết về nhân cách, nghiên cứu về các yếu tố nhận thức trong quá trình điều kiện hóa, cáccông trình về sự khuấy động sinh lý và cảm xúc liên quan đến nhận thức, và công trình nghiên cứu về nhận thứcnhư một yếu tố cơ bản ban đầu của quá trình học tập

Nền tảng của liệu pháp

Mô hình trị liệu nhận thức - hành vi xem xét đến sự tương tác giữa các yếu tố nhận thức, xã hội, cảm xúc, pháttriển và hành vi trong bệnh sinh và trị liệu tình trạng tâm bệnh ở trẻ em Mối quan tâm được đặt ra là hành vi cóliên quan đến các lệch lạc hoặc khiếm khuyết về nhận thức; do đó việc chữa trị phải theo một phương pháp kếthợp nhiều mô hình Kendall liệt kê các nguyên lý cơ bản của một hệ thống nhận thức hành vi như sau:

1 Con người đáp ứng chủ yếu với các biểu trưng và kinh nghiệm về nhận thức trong môi trường của mình, hơn làđáp ứng với chính môi trường và các kinh nghiệm

2 Hầu hết quá trình học tập của con người đều thông qua quá trình nhận thức

3 Các suy nghĩ, cảm xúc và hành vi đều có tương quan nhân quả với nhau

4 Các sự kiện, quá trình, sản phẩm và cấu trúc của nhận thức (như tự nói chuyện, kỳ vọng, qui kết, giản lược) cóvai trò quan trọng trong việc hiểu và tiên đoán các hành vi tâm bệnh và hiệu quả của việc trị liệu

5 Các sự kiện, quá trình, sản phẩm và cấu trúc của nhận thức có thể được công thức hóa để trắc nghiệm và lồngghép vào các mô hình hành vi, từ đó đòi hỏi nhiều chiến lược trị liệu phối hợp

6 Công việc của nhà trị liệu hành vi là chẩn đoán, giáo dục và tham vấn; đánh giá các lệch lạc và khiếm khuyết

về nhận thức, các kiểu hành vi sai lạc; làm việc với thân chủ để thiết lập những kinh nghiệm học tập nhằm

sửa chữa những kiểu nhận thức, hành vi và cảm xúc sai lạc ấy

Trọng tâm của trị liệu đặt nặng vào việc học tập, ảnh hưởng của những yếu tố trong môi trường, hiểu biết về tâm bệnh lý và nhu cầu trị liệu tâm lý Các yếu tố khác như thần kinh, sinh học, di truyền, gia đình, xã hội và các quá trình cảm xúc cũng được xem xét và đưa vào chẩn đoán, điều trị khi chúng có liên quan đến những tình huống rối loạn đặc hiệu Các yếu tố về phát triển cũng quan trọng trong việc hiểu căn nguyên của sự rối nhiễu Việc xem xét quá trình nhận thức trước, trong và sau khi xảy ra một sự kiện được xem là điều chủ yếu trong quá trình trị liệu này

Đứa trẻ là người tham gia tích cực

Đứa trẻ phải tham gia tích cực vào các biến đổi trên lâm sàng, vừa là người diễn giải, vừa là người ghi nhận các kinh nghiệm Việc trị liệu có hai mức độ: một cho những trẻ bị thiếu khả năng giải quyết vấn đề; và một cho những trẻ có khả năng ấy nhưng không tự thực hiện được

Việc trị liệu bao gồm sự lĩnh hội khả năng nhận thức về các vấn đề hiện tại và tương lai, cũng như về các tình huống gây stress Nó cho phép đứa trẻ suy nghĩ và hành động một cách thông minh hơn và phát triển một phương thức giải quyết vấn đề thông qua việc tạo lập quan hệ trị liệu tốt, giúp đứa trẻ hiểu được thực tế cuộc sống thay vì phản ứng lại bằng những cách thức kém thích nghi

Chỉ định

Liệu pháp nhận thức-hành vi và liệu pháp lý lẽ-cảm xúc thích hợp cho những trẻ có biểu hiện gây hấn về thể chất

và về xã hội, những người trẻ tuổi gặp khó khăn trong quan hệ với người cùng trang lứa, những trường hợp bị cách ly với xã hội, kém tập trung, bốc đồng, hiếu động Các liệu pháp này được áp dụng thành công ở những trẻ kém chú ý, khó khăn về vận động và hành vi xã hội, những trẻ kém kỹ năng tự giác, làm giảm stress do việc trị bệnh hoặc nhổ răng gây ra, và trị liệu cho những tội phạm Chúng cũng được áp dụng cho trẻ chậm khôn nhẹ và trung bình, trẻ học kém