CAN THIỆP VÀ TRỊ LIỆU TÂM LÝ TRẺ EM RỐI LOẠN LO ÂU CHIA CÁCH. GVHD: BS Phan Thiệu Xuân Giang

Tổng quan về Rối loạn lo âu chia cách Theo Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ, Rối loạn lo âu chia cách SAD là một biểu lộ quá mức của nỗi sợ hãi và đau khổ khi phải đối mặt với tình huống tách r

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN TP HỒ CHÍ MINH

KHOA TÂM LÝ HỌC

BÀI GIỮA KỲ MÔN CAN THIỆP VÀ TRỊ LIỆU TÂM LÝ TRẺ EM

RỐI LOẠN LO ÂU CHIA CÁCH

GVHD: BS Phan Thiệu Xuân Giang Lớp: Văn bằng 2 – Khóa 04

Tp Hồ Chí Minh, tháng 09 năm 2018

Nhóm sinh viên thực hiện

6 Nguyễn Thị Hải Triều 1566160101

7 Nguyễn Ngọc Quỳnh Anh 1566160006

MỤC LỤC

1 Tổng quan về Rối loạn lo âu chia cách 1

2 Tỷ lệ lưu hành 2

3 Triệu chứng chẩn đoán Rối loạn lo âu chia cách 2

3.1 Chẩn đoán rối loạn lo âu chia cách theo ICD-10 2

Tiêu chuẩn ICD-10 2

Rối loạn lo âu chia cách theo ICD-10 3

3.2 Chẩn đoán rối loạn lo âu chia cách theo DSM-5 5

Tiêu chuẩn DSM-5 5

Rối loạn lo âu chia cách theo DSM-5 5

4 Cơ chế bệnh sinh và tiến triển của Rối loạn lo âu chia cách 7

4.1 Cơ chế bệnh sinh 7

4.2 Giả thuyết về các yếu tố góp phần vào sự tiến triển và duy trì Rối loạn lo âu chia cách (SAD) 8

5 Các biện pháp can thiệp, trị liệu Rối loạn lo âu chia cách 10

5.1 Điều trị không dựa trên thuốc 10

5.1.1 Can thiệp tâm lý bằng giáo dục 10

5.1.2 Can thiệp bằng tâm lý trị liệu 10

5.2 Điều trị dựa trên thuốc 13

5.2.1 Nhóm thuốc chống trầm cảm 14

5.2.2 Nhóm thuốc an dịu – chống lo âu – gây ngủ 14

6 Kết luận 15

1

1 Tổng quan về Rối loạn lo âu chia cách

Theo Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ, Rối loạn lo âu chia cách (SAD) là một biểu lộ quá mức của nỗi sợ hãi và đau khổ khi phải đối mặt với tình huống tách ra khỏi gia đình hoặc từ một nhân vật cụ thể có gắn bó tình cảm Sự lo lắng thể hiện quá mức này được phân loại là sự phát triển không bình thường theo mức độ phát triển và tuổi tác

dự kiến của trẻ Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng dao động từ sự lo lắng phỏng đoán đến lo lắng toàn diện về sự tách biệt SAD có thể gây ra những tác động tiêu cực đáng kể trong các lĩnh vực hoạt động xã hội và tình cảm, cuộc sống gia đình

và sức khỏe thể chất của cá nhân bị rối loạn Thời gian của vấn đề này phải tồn tại ít nhất bốn tuần và phải có mặt trước khi một đứa trẻ 18 tuổi được chẩn đoán là SAD ở trẻ em, nhưng bây giờ SAD có thể được chẩn đoán ở người lớn với thời gian kéo dài 6 tháng theo quy định bởi DSM-5

Một dấu hiệu quan trọng để thiết lập sự khác biệt giữa SAD và các lo âu tâm lý hoặc rối loạn tâm lý khác là xem xét nơi mà sự sợ hãi tách biệt của cá nhân đó bắt nguồn từ đâu; điều này có thể được thực hiện bằng cách hỏi “những gì họ sợ sẽ xảy ra trong một sự tách biệt với người khác có vai trò quan trọng của họ” Điều nổi bật về SAD là những hành vi tránh né hiện diện bên trong một cá nhân Các cá nhân thường biểu lộ sự đau khổ quá mức biểu hiện bằng cách khóc, lặp đi lặp lại các phàn nàn về các triệu chứng thể chất (ví dụ: đau bụng, nhức đầu…), tránh (chẳng hạn, từ chối đi học, ngủ một mình, bị bỏ lại một mình trong nhà, tham gia vào các sự kiện xã hội, đi làm…) và tham gia vào các hành vi an toàn (ví dụ, các cuộc gọi thường xuyên đến hoặc từ những người quan trọng, và hoặc người chăm sóc chính)

2

2 Tỷ lệ lưu hành

Dữ liệu từ các cuộc điều tra sức khỏe tâm thần thế giới của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cho thấy tỷ lệ tồn tại của Rối loạn Lo âu chia tách khá cao tới 4,8% ở các quốc gia, với gần một nửa trong đó tồn tại sau 18 tuổi 16

Báo cáo dữ liệu lâm sàng tỷ lệ Rối loạn lo âu chia cách phổ biến từ 20 đến 40%, cho thấy tỷ lệ đi kèm cao với hầu hết các rối loạn lo âu Các dữ liệu dịch tễ học có sẵn, trên thực tế chỉ ra rằng tỷ lệ tồn tại của rối loạn lo âu chia cách trong người lớn nói chung dao động từ 4,8 đến 6,6%

Dữ liệu dịch tễ học của Khảo sát độ bám dính quốc gia (NCS-R) , được tiến hành trên 5692 người lớn, phát hiện thấy rối loạn lo âu chia cách được phổ biến ở Mỹ, như ước tính tỷ lệ tồn tại ở trẻ em và người lớn tương ứng là 4,1% và 6,6%

Một phần ba các trường hợp Rối loạn lo âu chia cách thời thơ ấu tiếp tục tồn tại ở tuổi trưởng thành, trong khi phần lớn các trường hợp Rối loạn lo âu chia cách ở người lớn đã khởi phát đầu tiên ở tuổi trưởng thành

Rối loạn lo âu chia tách phổ biến hơn ở phụ nữ so với nam giới, ở những người từ

18 đến 59 tuổi, và chưa kết hôn và trước đây đã kết hôn (so với người hiện đang kết hôn hoặc sống chung)

Tình trạng rối loạn lo âu ở trẻ em thường phổ biến hơn ở trẻ em gái với tỷ lệ gần như gấp đôi so với tỷ lệ được báo cáo ở trẻ em trai

Một nghiên cứu ước tính rằng 50% trẻ 8 tuổi đã có các triệu chứng SAD không gây suy giảm đáng kể Một số nhà điều tra cho rằng SAD ở Mỹ có thể phổ biến hơn ở phụ

nữ, người Mỹ gốc Phi và các gia đình có tình trạng kinh tế xã hội thấp

3 Triệu chứng chẩn đoán Rối loạn lo âu chia cách

3.1 Chẩn đoán rối loạn lo âu chia cách theo ICD-10

Tiêu chuẩn ICD-10

ICD là hệ thống phân loại các bệnh tật theo quốc tế, cung cấp mã hóa các bệnh thành những mã ngắn gọn, làm chuẩn cho công tác nghiên cứu và thực hành y học

3

ICD-10 được đưa vào sử dụng vào tháng 10 năm 2015, và có nhiều thay đổi lớn so với phiên bản trước ICD-9 (về lượng code, về mô tả y tế chi tiết, về phân biệt triệu chứng bệnh…) Năm 2018, phiên bản ICD-11 được đưa vào sử dụng

Rối loạn lo âu chia cách theo ICD-10

Lo âu chia cách là bình thường đối với trẻ mới biết đi và trẻ em mầm non khi chúng thể hiện mức độ lo lắng về sự tách biệt thực sự hoặc bị đe dọa từ những người mà chúng gắn bó Rối loạn lo âu chia cách chỉ nên được chẩn đoán khi lo sợ về sự tách biệt tạo nên sự tập trung của sự lo âu và khi lo âu như vậy ngày càng nảy sinh trong những năm đầu đời Phân biệt với sự lo lắng về phân tách bình thường khi nó có mức

độ nghiêm trọng không bình thường (bao gồm cả sự bất thường kéo dài vượt quá thời

kỳ thông thường) và khi nó liên quan đến các vấn đề quan trọng trong hoạt động xã hội Ngoài ra, chẩn đoán đòi hỏi rằng không nên có sự xáo trộn tổng quát về sự phát triển nhân cách của hoạt động; nếu có sự xáo trộn như vậy, cần xem xét mã số từ F40-F49 để đưa ra kết luận Sự lo âu về sự tách biệt phát sinh ở độ tuổi phát triển không thích hợp (chẳng hạn như trong thời niên thiếu) không được mã hóa ở đây trừ khi nó tạo thành một sự tiếp tục bất thường của sự lo lắng về phân tách bình thường trong quá trình phát triển của trẻ

Hướng dẫn chẩn đoán

Đặc điểm nổi bất chính để chẩn đoán rối loạn lo âu chia cách là một sự lo lắng quá mức tập trung liên quan đến sự tách biệt với những người mà đứa trẻ gắn bó (thường

là cha mẹ hoặc các thành viên khác trong gia đình), đó không chỉ là nỗi lo âu chung thông thường của trẻ Sự lo lắng có thể biểu hiện dưới những hình thức sau:

(a) Một nỗi lo sợ không thực tế, bận tâm về nguy cơ có thể xảy ra khi các nhân vật gắn bó chính hoặc lo sợ rằng họ sẽ rời đi và không trở về

(b) Một lo lắng không thực tế, bận tâm rằng một số sự kiện bất thường, chẳng hạn như đứa trẻ bị lạc, bị bắt cóc, nhập viện, hoặc bị giết, sẽ tách đứa trẻ khỏi một nhân vật gắn

bó chính

(c) Miễn cưỡng liên tục hoặc từ chối đi học vì lo sợ về sự chia cách (thay vì vì những

lý do khác như sợ hãi về những chuyện xảy ra ở trường)

4

(d) Miễn cưỡng dai dẳng hoặc từ chối đi ngủ khi mà không được ở gần hoặc bên cạnh một nhân vật gắn bó chính

(e) Lo sợ dai dẳng khi phải ở một mình, hoặc cả ngày ở nhà mà không có nhân vật gắn

bó chính bên cạnh

(f) Những cơn ác mộng xảy ra lặp đi lặp lại về sự chia tách

(g) Xảy ra nhiều lần các triệu chứng thể chất (buồn nôn, đau bụng, đau đầu, nôn mửa…) vào những dịp liên quan đến sự tách biệt với một nhân vật gắn bó chính, chẳng hạn như rời nhà để đi học

(h) Đau khổ quá mức, tái phát (như thể hiện bởi lo lắng, khóc, giận dữ, đau khổ, thờ ơ, hoặc xa lánh xã hội) khi trong dự đoán hoặc ngay sau khi tách ra khỏi một nhân vật gắn bó chính

Trong nhiều trường hợp, sự chia cách diễn ra cùng với các tác nhân hay nguồn gây lo

âu khác Việc chẩn đoán rối loạn lo âu chia cách chỉ dựa trên một tác nhân thường gặp nhất, đó là sự tách biệt khỏi một nhân vật gắn bó chính

Rối loạn này phát sinh phổ biến nhất trong việc trẻ từ chối đi học Tuy nhiên nỗi ám

sợ này thường chỉ đại diện cho rối loạn lo âu chia cách ở tuổi mẫu giáo, không nên áp dụng vào những lứa tuổi khác, đặc biệt là vị thành niên Việc từ chối đi học lần đầu tiên trong tuổi vị thành niên không nên được liệt vào, trừ khi nguyên nhân được xác định rõ ràng là do chia cách, và nỗi lo âu này đã diễn ra trước đó trong thời kì mẫu giáo

Nếu những tiêu chuẩn trên không được đáp ứng, triệu chứng này có thể bị liệt vào những nhóm khác trong mã F93 hoặc F40-F48 Bao gồm:

* Rối loạn tâm trạng [affective] (F30-F39)

* Rối loạn thần kinh (F40-F48)

* Rối loạn lo âu phobic của tuổi thơ (F93.1)

* Rối loạn lo âu xã hội của tuổi thơ (F93.2)

5

3.2 Chẩn đoán rối loạn lo âu chia cách theo DSM-5

Tiêu chuẩn DSM-5

DSM là sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn sức khỏe tâm thần được các chuyên gia sức khỏe ở Mỹ cũng như rất nhiều các quốc gia khác trên Thế giới sử dụng

để làm hướng dẫn chẩn đoán cho các rối loạn tâm thần DSM được xuất bản bởi Hiệp Hội Tâm Thần Mỹ (APA) bao gồm những mô tả, triệu chứng, và những tiêu chuẩn khác để chẩn đoán rối loạn tâm thần ở cả người lớn và trẻ em

DSM-5 là phiên bản mới nhất được xuất bản vào tháng 5, 2013 với một số thay đổi

so với phiên bản trước đó

Rối loạn lo âu chia cách theo DSM-5

A Lo âu hoặc sợ hãi gia tăng một cách quá mức và không phù hợp liên quan đến việc chia tách với những người mà cá nhân này gắn bó, tối thiểu 3 trong số các triệu chứng sau:

1 Đau khổ quá mức lặp đi lặp lại khi biết trước mình sẽ rời khỏi gia đình hoặc những người mình gắn bó

2 Lo lắng một cách quá mức và dai dẳng về việc bị mất đi mối quan hệ gắn bó quan trọng, hoặc những điều có thể làm hại đến người mà mình gắn bó như: bệnh tật, tai nạn, thảm họa, hoặc chết chóc

3 Lo lắng một cách quá mức và dai dẳng về việc trải qua một việc không thuận lợi (ví dụ như: Mất người thân, bị bắt cóc, bị tai nạn, bị bệnh) sẽ làm mình bị chia ly với người mình gắn bó

4 Thường xuyên miễn cưỡng hoặc từ chối đi ra ngoài, rời xa gia đình, đi học, đi làm, hoặc thay đổi chỗ ở vì sợ chia ly

5 Sợ hãi một cách quá mức và dai dẳng hoặc miễn cưỡng về việc ở một mình hoặc không có người gắn bó quan trọng của mình ở nhà hoặc ở những nơi khác

6 Thường xuyên miễn cưỡng hoặc từ chối việc ngủ xa nhà, hoặc đi ngủ mà không

có đối tượng mà mình gắn bó bên cạnh

7 Thường xuyên gặp ác mộng khi ngủ trong những bối cảnh chia ly

6

8 Thường xuyên phàn nàn về những triệu chứng thực thể (ví dụ: đau đầu, đau bụng, buồn nôn, nôn) khi phải chia ly hoặc biết trước việc chia ly với người quan trọng mà mình gắn bó

B Sợ hãi, lo lắng hoặc tránh né một cách dai dẳng và kéo dài tối thiểu 4 tuần ở trẻ

em và thanh thiếu niên, 6 tháng đối với người trưởng thành

C Rối loạn này gây ra sự đau khổ đáng kể về mặt lâm sàng, hoặc làm suy kém các chức năng xã hội, học tập, nghề nghiệp hoặc trong các lĩnh vực quan trọng khác

D Rối loạn này không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của những rối loạn tâm thần khác (như việc từ chối rời khỏi nhà bởi vì đề phòng sự thay đổi một cách quá mức của hội chứng tự kỷ; hoang tưởng hoặc ảo giác liên quan đến việc chia ly trong rối loạn loạn thần; tránh né việc đi ra ngoài khi không có người thân tin cậy ở chứng ám ảnh sợ khoảng trống; lo lắng về sức khỏe của bệnh hoặc những người thân quan trọng của mình chết đi trong rối loạn lo âu toàn thể; hoặc quan tâm về một căn bệnh trong rối loạn lo âu.)

Hỗ trợ chẩn đoán

Khi trẻ bị tách ra khỏi các hình ảnh gắn bó chính, trẻ em bị rối loạn lo âu chia cách

có thể thể hiện sự rút lui xã hội, có sự thờ ơ, buồn bã, khó tập trung vào công việc hoặc chơi Tùy thuộc vào tuổi của trẻ, mà mỗi cá nhân có thể có nỗi sợ hãi về động vật, quái vật, bóng tối, kẻ buôn lậu, kẻ trộm, kẻ bắt cóc, tai nạn xe hơi, tai nạn máy bay và các tình huống khác được coi là gây nguy hiểm cho gia đình hoặc chính họ Có một số người khi xa nhà sẽ nhớ và không thoải mái đến mức đau khổ

Rối loạn lo âu chia cách ở trẻ em có thể dẫn đến từ chối trường học, từ đó có thể dẫn đến những khó khăn về học tập và cách ly xã hội Khi vô cùng khó chịu với cảnh phân ly, trẻ em có thể tỏ ra tức giận hoặc thỉnh thoảng hung hăng Khi một mình, đặc biệt vào buổi tối hoặc đêm, trẻ thường có những biểu hiện bất thường (như nhìn thấy những người nhìn vào phòng của họ, cảm thấy mắt đang nhìn chằm chằm vào họ) Trẻ

em bị rối loạn này thường khắt khe và cần được chú ý liên tục Còn người lớn thì xuất hiện phụ thuộc và bảo vệ quá mức Và nhu cầu quá mức của cá nhân thường trở thành một nguồn gây thất vọng cho các thành viên trong gia đình, dẫn đến oán giận và xung đột gia đình

7

4 Cơ chế bệnh sinh và tiến triển của Rối loạn lo âu chia cách

4.1 Cơ chế bệnh sinh

Hiện tại, nguyên nhân dẫn đến rối loạn lo âu chia cách vẫn chưa được xác định Nhưng một số thực nghiệm đã chứng minh được rằng rối loạn lo âu chia cách có liên quan đến một hoặc sự kết hợp của một vài yếu tố sau: yếu tố di truyền, yếu tố môi

trường, yếu tố sinh học thần kinh

4.1.1 Giải phẫu học

Các mạch máu não và khu vực liên quan đến rối loạn lo âu đang bắt đầu được hiểu với sự phát triển của hình ảnh chức năng và cấu trúc Amygdala não xuất hiện chính trong điều chỉnh sợ hãi và lo âu Bệnh nhân bị rối loạn lo âu thường cho thấy phản ứng amygdala cao với các dấu hiệu lo âu Amygdala và các cấu trúc hệ thống limbic khác được kết nối với các vùng vỏ não trước trán Sự tăng nhạy cảm của amygdala có thể liên quan đến việc giảm ngưỡng kích hoạt khi đáp ứng với mối đe dọa xã hội được nhận thức Những bất thường kích hoạt trước mặt - limbic đã được chứng minh là đảo ngược với đáp ứng lâm sàng đối với các can thiệp tâm lý hoặc dược lý

4.1.2 Sinh lý bệnh

Trong hệ thống thần kinh trung ương (CNS), các chất trung gian chính của triệu chứng rối loạn lo âu sẽ là norepinephrine, serotonin, dopamine và acid gamma-aminobutyric (GABA) Các chất dẫn truyền thần kinh và peptit khác, chẳng hạn như yếu tố giải phóng corticotropin, có thể cũng sẽ bị ảnh hưởng Ngoại vi, hệ thống thần kinh tự trị, đặc biệt là hệ thống thần kinh giao cảm, làm trung gian nhiều triệu chứng Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) đã chứng minh sự gia tăng dòng chảy ở vùng đồi parahippocampal và giảm liên kết thụ thể kiểu serotonin 1A ở trước và sau của bệnh nhân bị rối loạn hoảng loạn MRI đã chứng minh thể tích thùy thái dương nhỏ hơn mặc dù khối lượng hippocampal bình thường ở những bệnh nhân này CSF trong các nghiên cứu ở người cho thấy mức độ cao của orexin, còn được gọi là hypocretin, được cho là đóng một vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của hoảng loạn ở các mô hình chuột