TÀI LIỆU THAM KHẢO tâm lý học TRỊ LIỆU tâm lý TRẺ EM và THIẾU NIÊN

Việc thực hành trị liệu tâm lý cho trẻ em bắt nguồn từ nhiều lý thuyết khác nhau. Cho đến đầu thập niên 1970, các lý thuyết phân tâm học (psychoanalysis) và tâm động học (psychodynamic) vẫn là nền tảng cho việc trị liệu tâm lý trẻ em ở các bệnh viện và phòng khám. Liệu pháp Roger lấy đứa trẻ làm trọng tâm (childcentered therapy) được áp dụng chủ yếu bởi các nhà tâm lý học đường (school psychologist). Việc tham vấn và trị liệu tâm lý cho trẻ em chịu ảnh hưởng bởi các trường phái phân tâm học, với sự tham gia của “bộ ba” gồm bác sĩ tâm thần, nhà tâm lý và nhân viên xã hội, nhấn mạnh vào trò chơi trị liệu (play therapy), làm việc với phụ huynh và tham vấn giáo dục trong thời gian lâu dài, và các liệu pháp dành cho người lớn thường được cải biên rất ít khi áp dụng cho trẻ em.

TRỊ LIỆU TÂM LÝ TRẺ EM VÀ THIẾU NIÊN

PHẦN 1 : TRỊ LIỆU CÁ NHÂN

LỊCH SỬ

Việc thực hành trị liệu tâm lý cho trẻ em bắt nguồn từ nhiều lý thuyết khác nhau Cho

đến đầu thập niên 1970, các lý thuyết phân tâm học (psychoanalysis) và tâm động học (psychodynamic) vẫn là nền tảng cho việc trị liệu tâm lý trẻ em ở các bệnh viện

và phòng khám Liệu pháp Roger lấy đứa trẻ làm trọng tâm (child-centered therapy) được áp dụng chủ yếu bởi các nhà tâm lý học đường (school psychologist) Việc tham

vấn và trị liệu tâm lý cho trẻ em chịu ảnh hưởng bởi các trường phái phân tâm học,với sự tham gia của “bộ ba” gồm bác sĩ tâm thần, nhà tâm lý và nhân viên xã hội,

nhấn mạnh vào trò chơi trị liệu (play therapy), làm việc với phụ huynh và tham vấn

giáo dục trong thời gian lâu dài, và các liệu pháp dành cho người lớn thường được cảibiên rất ít khi áp dụng cho trẻ em

Hiện nay, nhiều lý thuyết và kỹ thuật trị liệu sẵn có cho phép điều trị được một sốlượng lớn các trường hợp tâm bệnh ở trẻ em Do ảnh hưởng của tâm thần học cộng

đồng (community psychiatry) nên có sự nhấn mạnh vào việc chăm sóc đứa trẻ bị rối

nhiễu trên cơ sở ngoại trú, thời gian trị liệu ngắn hơn, cùng những biện pháp can

thiệp định hướng theo vấn đề (problem-oriented intervention), quan tâm nhiều hơn đến các yếu tố gây stress từ môi trường sống, quan hệ gia đình và các xung đột hữu thức (conscous conflict), nhấn mạnh hơn đến mối quan hệ giữa đứa trẻ và nhà trị liệu.

KHÁC BIỆT GIỮA TRỊ LIỆU TÂM LÝ Ở TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN

Có những nguyên tắc chung cho trị liệu tâm lý ở trẻ em và người lớn, nhưng biệnpháp cần được cải biên cho phù hợp với việc áp dụng ở trẻ em

Trước tiên, đứa trẻ hiếm khi trực tiếp đòi hỏi việc trị liệu, mà thường là do cha mẹđưa trẻ đến nhà trị liệu Việc trị liệu vừa phải giải quyết những yêu cầu của phụhuynh, vừa phải thiết lập mối quan hệ trị liệu với đứa trẻ

Kế đến, phụ huynh của trẻ cũng phải tham gia vào quá trình trị liệu Phụ huynh phảibảo đảm việc thay đổi môi trường sống của đứa trẻ để tạo điều kiện tốt cho sự thayđổi hành vi nơi đứa trẻ Dù rằng trẻ được xem là “người bệnh” nhưng nhà trị liệuphải xem cả đứa trẻ và phụ huynh của trẻ như những đối tượng cần được trị liệu

Sau cùng, nhà trị liệu tâm lý cho trẻ em cần phải năng động hơn Nhà trị liệu cần gắn

bó trực tiếp hơn với đứa trẻ, cần bắt đầu bằng những chủ đề “bên ngoài” mối quan hệgiữa đứa trẻ và nhà trị liệu, cả hai cùng nói chuyện và chọn lựa trò chơi, và trong vàitrường hợp, có thể hạn chế những hành vi không thích đáng

NHỮNG MỤC ĐÍCH CỦA TRỊ LIỆU TÂM LÝ Ở TRẺ EM

Mục đích của trị liệu tâm lý phụ thuộc vào mô hình trị liệu, nhà trị liệu, bản thân đứatrẻ và gia đình của trẻ Một mục đích cơ bản của hầu hết mô hình trị liệu là nhằm làmgiảm sự đau khổ của trẻ và tạo điều kiện cho sự hồi phục; nói chung là làm giảm cáctriệu chứng của rối nhiễu tâm lý ở trẻ Những mục đích khác gồm: tạo điều kiện chotrẻ phát triển một cách bình thường, giúp trẻ học được những kỹ năng thích nghi vàđương đầu với các vấn đề cảm xúc và các vấn đề trong giao tiếp với người khác,củng cố những thành quả trị liệu và duy trì chúng sau khi trị liệu

Những mục đích lâu dài và những mục tiêu ngắn hạn phải được cụ thể hóa trong từngtrường hợp, xem xét phạm vi và mức độ nghiêm trọng của từng vấn đề, cùng khả

năng của đứa trẻ, gia đình, cộng đồng và của nhà trị liệu Để đạt đến sự thay đổi hành vi tối ưu cần kết hợp nhiều phương pháp trị liệu khác nhau Nhà trị liệu càng có

nhiều kỹ năng, kinh nghiệm và linh động trong làm việc với trẻ, thì kết quả trị liệucàng cao

CHƠI

Chơi là một thành phần không thể thiếu trong hầu hết các liệu pháp tâm lý ở trẻ em.Chơi giúp tạo nên một môi trường tự nhiên mà qua đó những suy nghĩ, cảm giác,những mối mâu thuẫn và nỗi sợ hãi bị dồn nén của đứa trẻ có thể được giải bày

Nhà trị liệu có thể dùng môi trường vui chơi của trẻ để áp dụng các chủ đề của việctrị liệu, biết được những tình huống gây ra sự rối nhiễu của đứa trẻ, hiểu được cáchthức suy nghĩ, cảm giác và ứng xử của đứa trẻ trong những tình huống đó

Chơi cũng giúp bản thân đứa trẻ hiểu được những suy nghĩ, cảm giác và hành vi ứng

xử của chính mình trong từng tình huống nhất định Qua chơi, trẻ cũng sẽ phát triểnđược các kỹ năng ứng xử trong những tình huống đó

CÁC PHƯƠNG TIỆN CẦN THIẾT

Trị liệu tâm lý cho người lớn đơn giản chỉ cần một văn phòng làm việc với bàn, ghế,

chiếc ghế dài (sofa), cùng sự bảo đảm bí mật cho thân chủ Trong trị liệu tâm lý cho

trẻ em đòi hỏi phương tiện trang bị nhiều hơn

Một phòng trò chơi trị liệu điển hình phải có đủ những đồ chơi, trò chơi, con rối,cùng các vật liệu để trẻ có thể thao tác bằng tay như đất sét, bột nặn, bút chì, giấy vẽ,

bút màu, và đặc biệt là những “ngôi nhà búp bê” (doll house) Cũng cần có những

hộp đựng cát, vật dụng để chơi với nước như thau, chậu, bình, lọ và màu vẽ mà trẻ

có thể dùng các ngón tay nhúng vào để vẽ tự do

Nhà trị liệu áp dụng phương pháp không hướng dẫn (nondirective approach), hạn chế

hoặc tránh việc “diễn giải” trò chơi cho đứa trẻ và thường đưa ra rất nhiều loại đồchơi khác nhau Điều cần nhớ là chơi quan trọng hơn công việc trị liệu; hay nói cách

khác: Chơi là phương pháp trị liệu cho trẻ em

Một số trường hợp trị liệu theo kiểu phân tâm học cũng bố trí phòng chơi sao cho đứa

trẻ có thể giải bày những huyễn tưởng (fantasy) Một số đồ chơi khác có thể thêm

vào như những búp bê có hình những giống dân khác nhau, vai trò khác nhau (cảnhsát, bác sĩ, người lính ), những con thú, con rối

Phòng chơi cần tạo cho trẻ có cảm giác riêng tư, an toàn, và trẻ được tự do sáng tạotrong việc sử dụng những vật liệu chơi để giao tiếp với nhà trị liệu

QUAN HỆ VỚI NHÀ TRỊ LIỆU

Hiện tượng chuyển di (transference) và vai trò của nó trong trị liệu tâm lý trẻ em

khác biệt rất nhiều so với người lớn Đây là một khái niệm trong phân tâm học và

liệu pháp tâm động học (dynamic psychotherapy), hiện vẫn được xem xét đến trong

tất cả các liệu pháp tâm lý cho trẻ em

Theo lý thuyết học tập (learning theory), cách thức đáp ứng và kỳ vọng của một đứa

trẻ có thể được đoán biết từ những lời nói và hành vi ứng xử của trẻ đối với cha mẹcủa trẻ Các phản ứng chuyển di ở trẻ em không mạnh như ở người lớn do sự hiệndiện thường xuyên của cha mẹ trẻ

NHỮNG ĐÒI HỎI Ở NHÀ TRỊ LIỆU

Nhà trị liệu cần phải năng động để xử lý vô số yếu tố và giả thuyết trong khi tiếnhành các buổi trị liệu Trong trị liệu tâm lý trẻ em, nhà trị liệu cần phải hết sức nhẫnnại, chịu đựng, vì trẻ em thường xuyên không ở yên một chỗ, mà hay di chuyển vàhoạt động Không cần thiết giữ “khoảng cách” giữa nhà trị liệu và trẻ Trẻ cũngthường biểu hiện những hành vi bất chợt và không tự chủ để giải tỏa những nỗi lo âu

và sợ hãi không nói thành lời Những tình huống như vậy đòi hỏi nhà trị liệu phải hếtsức trầm tĩnh và tỉnh táo Ngoài ra, nhà trị liệu tâm lý cũng phải thường xuyên duy trìmối giao tiếp với phụ huynh, trường học của trẻ và các cơ quan chăm sóc trẻ em khác

để cùng phối hợp trị liệu

CÁC MỨC ĐỘ PHÁT TRIỂN

Trẻ em có tiềm năng phát triển theo những chiều hướng khác nhau, với những khảnăng và nhu cầu tùy theo giai đoạn phát triển của lứa tuổi Mức độ phát triển của đứatrẻ đóng một vai trò rất quan trọng trong việc xác định những nhu cầu của việc trịliệu Trẻ em thường có khuynh hướng phóng chiếu ra bên ngoài những xung đột nội

tâm và thường tìm kiếm những giải pháp đơn giản để giải quyết các vấn đề của bảnthân Trẻ thường bị hạn chế khả năng “tự quan sát” chính mình Vì thế, kỹ thuật trịliệu cũng cần được điều chỉnh cho phù hợp với giai đoạn phát triển về nhận thức,cảm xúc, tâm lý-xã hội của từng đứa trẻ

MỤC ĐÍCH TRỊ LIỆU

Trị liệu tâm lý cá nhân ở trẻ em chủ yếu nhằm “tập luyện” (habilitation) hơn là để

“phục hồi” (rehabilitation) Việc trị liệu nhằm tạo điều kiện giúp trẻ phát triển bình

thường, đặc biệt là phát triển tính tò mò về bản thân mình và thế giới xung quanh;giúp trẻ phát triển những hành vi thích nghi, và tạo môi trường tốt cho sự trưởngthành của trẻ

TRỊ LIỆU

Việc hoạch định kế hoạch trị liệu bắt đầu ngay từ khi tiếp xúc lần đầu tiên với trẻ, cha

mẹ hoặc người thân của trẻ Kế hoạch trị liệu bao gồm một sự đánh giá về đứa trẻ đểxác định đâu là “vấn đề”, những chẩn đoán phân biệt, những ưu điểm và nhược điểm,các triệu chứng chính, và xác định các giai đoạn của việc trị liệu

Việc tham vấn hoặc trị liệu tâm lý cá nhân cần xem xét các yếu tố sau:

1 Nội tâm, tức là cách thức mà đứa trẻ suy nghĩ, cảm giác, cùng những quan tâm và sựtham gia của đứa trẻ vào thế giới xung quanh;

2 Hành vi, tức là cách thức và thái độ của đứa trẻ trong việc đáp ứng với những tìnhhuống nhất định, kể cả những tình huống đã gây ra vấn đề cho trẻ lẫn tình huống kíchthích các đáp ứng tích cực và sự thỏa mãn nơi đứa trẻ;

3 Trí tuệ - nhận thức, những ưu điểm và nhược điểm của trí khôn của trẻ, mà nhờ đó trẻ

có thể thích nghi được với những nhu cầu của đời sống hằng ngày;

4 Gia đình và cộng đồng, những nguồn lực hỗ trợ từ xã hội hoặc những nguy hiểm cóthể gặp phải;

5 Tình trạng thể chất, tức những vấn đề sức khỏe có thể hạn chế hoặc tạo điều kiện tốtcho trị liệu tâm lý

PHỎNG VẤN PHỤ HUYNH

Nhà trị liệu tâm lý cho trẻ em phải làm việc với đứa trẻ và gia đình của trẻ để xác định những vấn đề của trẻ là gì, tại sao có, xảy ra cách nào và theo một trình tự ra sao Qua phỏng vấn phụ huynh, mối quan hệ trị liệu sẽ được thiết lập

Phỏng vấn phụ huynh là gặp gỡ phụ huynh, có hoặc không có sự hiện diện của đứatrẻ, xem xét và đánh giá những vấn dề mà phụ huynh nêu ra trong việc nuôi dạy trẻ,những diễn tiến trước kia và tình hình hiện tại Phỏng vấn phụ huynh cũng xem xétnhững kết quả trắc nghiệm và đánh giá trước đó (nếu có), đồng thời đánh giá tìnhtrạng của đứa trẻ, gia đình và cộng đồng nơi trẻ sống Việc phỏng vấn cũng chuẩn bịcho phụ huynh tiếp nhận những khuyến cáo trị liệu sau đó

TRỊ LIỆU BẰNG THUỐC

Nhà trị liệu thường phối hợp nhiều phương pháp trị liệu khác nhau, do vậy có lúcviệc trị liệu bằng thuốc cũng được xem xét đến khi cần thiết (Do Bác sĩ tâm thần đảmtrách) Thái độ của trẻ, người chăm sóc trẻ và giáo viên của trẻ trong việc tiếp nhậntrị liệu bằng thuốc có ảnh hưởng đến đáp ứng của trẻ với điều trị, cả trị liệu tâm lý vàtrị liệu bằng thuốc Nhiều nhà trị liệu cho rằng việc dùng thuốc có tác dụng tích cựctrên quá trình trị liệu, rút ngắn thời gian trị liệu, và làm giảm khả năng bỏ trị Chỉđịnh dùng thuốc là do thầy thuốc quyết định

CÁC MÔ HÌNH TRỊ LIỆU TÂM LÝ Ở TRẺ EM

TRỊ LIỆU PHÂN TÂM

Kỹ thuật phân tâm được xem là sự kết hợp giữa khoa học và nghệ thuật Mỗi trường hợp phân tâm là một hiện tượng độc đáo, có một không hai Tâm bệnh được hiểu là những xung đột hướng vào thế giới nội tâm của trẻ Nền tảng cơ bản là lý thuyết của Freud Tình trạng rối nhiễu tâm lý và hành vi của trẻ được xem là kết quả của những

tương tác giữa trẻ với môi trường sống dẫn đến sự mất cân bằng và biến đổi trong quá trình phát triển

Đối với Melanie Klein, chơi trong tình huống phân tâm sẽ thể hiện biểu tượng của những huyễn tưởng hung tính và huyễn tưởng tính dục, đồng thời góp phần tạo nên tình trạng chuyển di giữa đứa trẻ và nhà phân tâm Sự can thiệp bằng phương pháp phân tâm giúp tháo bỏ những hàng rào ngăn cản sự phát triển bình thường của cái Tôicủa đứa trẻ

Chỉ định chính của trị liệu phân tâm ở trẻ em là tình trạng nhiễu tâm cắm chốt (fixed neurosis) gây cản trở cho sự phát triển của trẻ Trẻ cần có một trí thông minh nhất

định, khả năng dung nạp với sự hụt hẫng và khả năng kiểm soát các xung động Phân

tâm không được chỉ định ở những trẻ có các triệu chứng thoái lùi (regressive

symptom) do rối nhiễu phát triển tạm thời Trẻ chậm khôn cũng không có chỉ định

Cha mẹ cần nhận biết được những nỗi khổ của trẻ, mong muốn trẻ được trị liệu thànhcông và hợp tác tốt với nhà trị liệu trong việc nêu vấn đề và cung cấp thông tin Phụ huynh cũng phải có khả năng “nới lỏng” những gắn bó với trẻ và đương đầu với những thay đổi dược dự kiến

Chống chỉ định đối với trị liệu phân tâm trẻ em tùy thuộc vào quan điểm của nhà trị liệu Những người theo trường phái Freud cho rằng trẻ không nói được và những trẻ

có cha mẹ không hợp tác là những trường hợp khó áp dụng trị liệu phân tâm Các

nhiễu tâm và loạn tâm giáp ranh (bordeline) cũng được xem là chống chỉ định

Những tác giả khác lại xem những trẻ thiếu một cái Tôi mạnh mẽ để có thể biểu lộ các xung đột hoặc bộc lộ thế giới nội tâm thông qua lời nói hoặc trò chơi, những trẻ thiếu khả năng tự kiểm soát và tự quan sát, là những đối tượng khó áp dụng trị liệu phân tâm

Thực hiện

Kiến thức, kỹ năng, tình cảm của nhà phân tâm là những công cụ chính của trị liệu phân tâm Mỗi giai đoạn phát triển của đứa trẻ được tiếp cận theo những cách thức khác nhau

Diễn giải

Việc diễn giải được xem là kỹ thuật cơ bản của phân tâm học trẻ em Nhà phân tâm diễn giải những ý nghĩa của lời nói, hành vi và trò chơi của đứa trẻ Sự thấu cảm của nhà trị liệu cũng là một công cụ quan trọng Đứa trẻ được tạo điều kiện để phóng chiếu cái thế giới nội tâm của trẻ thông qua trò chơi và những đồ chơi Nhà trị liệu chú trọng đến các vấn đề nội tâm của đứa trẻ và sẽ thực hiện những thay đổi cần thiết

Ở trẻ lớn, nhà trị liệu sẽ giúp trẻ dùng lời nói để diễn đạt, nhưng không dùng những diễn giải quá phức tạp đối với trẻ Công việc của nhà trị liệu là phải hiểu và sử dụng tình cảm, trò chơi, lời nói để thay thế cho kỹ thuật liên tưởng tự do dùng ở thiếu niên

và người lớn

Quan hệ giữa nhà trị liệu và gia đình của đứa trẻ

Sự cộng tác trị liệu phải được thiết lập giữa đứa trẻ, cha mẹ trẻ và nhà trị liệu Mối quan hệ này giúp duy trì sự thăng bằng giữa cảm giác thỏa mãn và hụt hẫng ở đứa trẻ Trong khi trẻ chơi, nhà trị liệu đóng vai trò người quan sát chứ không phải người cùng chơi với trẻ

Kỹ thuật

Chơi ở trẻ em đóng vai trò như liên tưởng tự do trong trị liệu phân tâm ở người lớn.Trong phòng trị liệu, đứa trẻ được tự do hoạt động, chơi và nói Giấc mơ được xem làcon đường trực tiếp nhất để đi đến cõi vô thức của trẻ Trẻ nhỏ thường hành độngnhư thể giấc mơ là thật, và nhà trị liệu phải đáp ứng với trẻ theo cùng một mức độnhư thế Muốn diễn giải, nhà trị liệu cần phải dựa vào những tư liệu từ lời nói và cácbiểu lộ tích cực từ đứa trẻ vì trẻ không có khả năng liên tưởng tự do

Nhà trị liệu cần phải đối chất các tư liệu được ghi nhận qua trò chơi, hành vi hoặc lờinói của trẻ Điều này giúp hiểu và diễn giải được các cơ chế phòng vệ của đứa trẻ.Bằng nhiều cách, nhà trị liệu

Những nguyên lý cơ bản của trị liệu theo hướng tâm động học

Quan sát đứa trẻ và nghiên cứu môi trường xã hội của đứa trẻ có vai trò quan trọngtrong trị liệu phân tâm trẻ em, nhằm giúp trẻ đạt được sự thăng bằng giữa đời sốngnội tâm và môi trường sống

Phưong pháp cổ điển nhắm vào những quá trình nội tâm hơn là những tác nhân gâystress từ môi trường hoặc từ những mối quan hệ giữa trẻ với người khác Nhiều tácgiả khác lại tin rằng gia đình là một yếu tố quan trọng góp phần vào quá trình tâmbệnh của trẻ và sự cộng tác của gia đình là yếu tố bắt buộc cần thiết cho thành côngcủa trị liệu Mục đích của trị liệu phân tâm nhắm vào việc đánh giá lại các thái độhơn là thay đổi các cấu trúc gia đình Cho trẻ chơi và nói chuyện sẽ cung cấp tư liệucho nhà trị liệu thực hiện sự diễn giải, với trọng tâm là “tháo gỡ” những xung đột nộitâm thông qua chơi và nói chuyện

Có bốn nguyên lý cơ bản của trị liệu theo hướng tâm động học:

1 Chức năng tâm trí vô thức là khái niệm trung tâm;

2 Hành vi là biểu hiện của các xung đột nội tâm;

3 Những triệu chứng có một ý nghĩa đối với đứa trẻ;

4 Sự chuyển di giúp hiểu được quan hệ giữa trẻ và nhà trị liệu, dựa vào những kinhnghiệm trước đó của trẻ với cha mẹ và những người khác

Các triệu chứng bệnh được xem là biểu tượng của những nhu cầu và ước muốn nộitâm

Yêu cầu của việc trị liệu

Mô hình trị liệu này đòi hỏi những buổi trị liệu thường xuyên trong nhiều năm, tậptrung nhắm vào những gì xảy ra trong các buổi trị liệu; với khoảng 2 buổi trị liệu mỗituần Sự bố trí thời gian như thế cho phép đứa trẻ hiểu được mối quan hệ giữa nhữngcảm xúc với những sự kiện xảy ra trong đời sống của trẻ

Trọng tâm trị liệu nhắm vào: (1) nội tâm của đứa trẻ, giúp phát triển sự nhận thức củatrẻ, và (2) liên hệ giữa trẻ với người khác, giúp thiết lập những quan hệ thân tình,không gây cho trẻ sự sợ hãi, xoa dịu và giải tỏa những mâu thuẫn nội tâm

Gia đình có vai trò rất quan trọng trong sự hình thành những cảm xúc, xung đột vànhững huyễn tưởng của đứa trẻ Xác định vai trò này là một trong những việc quantrọng của nhà trị liệu Và trị liệu cho trẻ cần kèm theo trị liệu cho cả gia đình của trẻ

Nhà trị liệu cần giúp trẻ giải tỏa những dồn nén, làm tăng sự tự trọng (self-esteem)

của trẻ, diễn giải những động cơ vô thức của trẻ vào đúng lúc mà trẻ có thể chấp nhậnđược một sự bộc lộ hiển nhiên như thế

Việc kết thúc trị liệu phải được hoạch định trước Trị liệu chỉ chấm dứt khi nào giađình và đứa trẻ hiểu được những mối xung đột và cơ chế phòng vệ đã góp phần làmnên những vấn đề của trẻ, khi nhà trị liệu nhận thấy trẻ và gia đình có thể tự họ giảiquyết được vấn đề hoặc khi đứa trẻ cảm thấy mình có khả năng tự đương đầu đượcvới những vấn đề của chính mình trong hiện

tại và trong tương lai Trong thực tế, trị liệu thường bị chấm dứt bởi đứa trẻ hoặc giađình khi vấn đề được giải quyết, nhưng các kiểu hành vi thích nghi chưa được hìnhthành Do vậy, việc chấm dứt trị liệu cũng cần phải được thảo luận trước với đứa trẻ

và gia đình ngay từ lúc bắt đầu trị liệu

LIỆU PHÁP QUAN HỆ TƯƠNG HỖ (SUPPORTIVE RELATIONSHIP

1 Phát triển một mối quan hệ thân thiện và nồng ấm với đứa trẻ

2 Chấp nhận hiện trạng của đứa trẻ như nó đang thật sự biểu hiện

3 Thiết lập một cảm giác lạc quan, cho phép trẻ tự do giải bày cảm xúc

4 Nhận diện và đáp ứng lại với những cảm xúc của trẻ theo một cách thức sao cho đứatrẻ tự hiểu được ý nghĩa của những hành vi của nó

5 Trông đợi ở trẻ một khả năng tự giải quyết vấn đề và có trách nhiệm trong việc lựachọn quyết định cũng như thực hiện quyết định đó

6 Tránh việc hướng dẫn hành vi và lời nói của trẻ; nhà trị liệu cần phải “đi theo” sựhướng dẫn của đứa trẻ

7 Trị liệu là một quá trình từ từ, không có gì phải vội vã

8 Đặt ra một ít giới hạn cần thiết cho việc trị liệu và giúp trẻ có trách nhiệm trong trịliệu

Liệu pháp kinh nghiệm (experiential psychotherapy) cho rằng nhận thức đi theo sau

cảm xúc, và những thay đổi về cảm xúc sẽ dẫn đến sự thay đổi trong ý nghĩ Khả

năng nội thị (insight) được coi là kết quả của những thay đổi trong trị liệu Những

thay đổi về hành vi và suy nghĩ sẽ theo sau sự thay đổi về cảm xúc

Việc trị liệu phải trải qua các giai đoạn: thiết lập mối thân tình, biểu hiện những cảmxúc trước đó, và sự phát triển của trẻ phải tương đồng với mức độ tăng trưởng thểchất (vd trẻ diễn đạt cảm xúc qua lời nói tốt hơn) Trọng tâm của trị liệu luôn là mốiquan hệ giữa trẻ và nhà trị liệu nhằm tái cấu trúc nhân cách của đứa trẻ Nhiệm vụthực hiện sự thay đổi là của đứa trẻ

phản hồi (reflection) như đặt ra những câu hỏi cảm thông như: “Cháu cảm thấy như

thế phải không?” hoặc “Nghĩ như thế này đúng không?” Nhà trị liệu phải giúp trẻ

có trách nhiệm bằng cách không đặt ra những hoạt động hoặc chủ đề cho cuộc thảoluận, cũng không tìm cách đánh giá, khuyên răn hoặc diễn giải những hành vi và suynghĩ của trẻ Nhà trị liệu cần thể hiện sự cảm thông, am hiểu và chân thật Thời giantrị liệu thường kéo dài 6-18 tháng

Bản chất của vấn đề, tuổi của đứa trẻ và giai đoạn quan hệ giữa trẻ và nhà trị liệu lànhững yếu tố quan trọng cần được xem xét Vd một đứa trẻ nhỏ được trị liệu trongmột căn phòng có quá ít đồ chơi và vật dụng sẽ trở nên xao lãng với nhà trị liệu Môitrường và vật liệu chơi phải được chọn lựa để tạo thuận lợi cho quan hệ trị liệu Chơiphải được xem là một hoạt động trị liệu

Những buổi đầu tiên thường được dành cho việc giải thích về mối quan hệ, những gì

sẽ xảy ra trong quá trình trị liệu và về những kỳ vọng khi kết thúc trị liệu Người thântrong gia đình trẻ cũng cần được thông tin về những điều này Mức độ sẵn sàng thamgia vào công việc của trẻ phải được đánh giá Trị liệu được kết thúc khi đã đạt mụcđích hoặc khi không thể đạt thêm sự tiến bộ nào khác

LIỆU PHÁP HÀNH VI CÁ NHÂN (INDIVIDUAL BEHAVIOR THERAPY)

Từ thập niên 1970, trị liệu hành vi đã được áp dụng rộng rãi ở trẻ em, cả trong các rối

loạn tâm thể, loạn tâm, tự bế (autism), đái dầm, bỏ học, trầm cảm, rút lui khỏi xã

hội

Nền tảng của liệu pháp

Các hành vi, cả bình thường lẫn lệch lạc, của trẻ em đều được “học tập” thông qua

quá trình điều kiện hóa (conditioning) Và các quá trình học tập hay điều kiện hóa với

cùng cơ chế như vậy cũng có thể được dùng để làm thay đổi hành vi của trẻ theo nhưmong muốn

Điều kiện hóa cổ điển (classical conditioning)

Điều kiện hóa cổ điển hoặc việc học tập theo kiểu đáp ứng (respondent learning) có

liên quan đến đáp ứng của cơ thể đối với một sự kiện từ môi trường, một kích thích

từ bên ngoài Điều cần thiết để làm xuất hiện các hành vi (cả thích nghi lẫn không

thích nghi) là có sự hiện diện của các tác nhân gây củng cố (reinforcer)

Điều kiện hóa có tác động (operant conditioning)

Trong tình trạng điều kiện hóa có tác động, hệ thần kinh tự động sẽ chọn lựa mộttrong số những hành vi có thể đáp ứng với một kích thích trước đó từ môi trường.Một hành vi không mong muốn có thể làm giảm hoặc mất đi bằng cách loại trừ

(extinction) và điều kiện hóa ngược (counterconditioning) Những hành vi mong muốn sẽ được gia tăng nhờ sự khen thưởng (reward) hoặc củng cố tích cực (positive reinforcement) Hành vi có được là kết quả của một hoạt động có trình tự Tâm bệnh

được xem là kết quả của sự củng cố không đúng đắn và không đầy đủ khiến dẫn đếnnhững hành vi đáp ứng không thích nghi Các đáp ứng lệch lạc này, đến lượt chúng,lại ngăn trở việc “tiếp thu” những hành vi bình thường và thích nghi Nói chung, cácnhà trị liệu hành vi ít chú ý đến nguyên nhân của các hành vi lệch lạc, mà tập trungvào việc thay đổi các hành vi đó Nhà trị liệu lập một danh sách các hành vi, đánh giá

ý nghĩa các hành vi nơi một đứa trẻ, rồi xác định các hành vi “trọng điểm” để cóhướng tác động trị liệu Việc đánh giá các hành vi tập trung xác định các yếu tố cóảnh hưởng đến hành vi của trẻ và tạo điều kiện cho sự thay đổi các hành vi lệch lạc Werry và Wollersheim định ra 7 giai đoạn của trị liệu hành vi như sau;

tự bế (autistic disorder), cuồng ăn (overeating), đái dầm, rối nhiễu hành vi, lo âu, sợ

hãi được xem là có đáp ứng tốt với trị liệu hành vi Hầu hết trường hợp đều đòi hỏi

sự hợp tác giữa phụ huynh và nhà trị liệu

áp dụng Điều kiện hóa có tác động gồm 4 giai đoạn: xác định vấn đề và những hành

vi có thể quan sát thấy; ghi nhận tốc độ diễn ra những hành vi “trọng điểm”; áp dụngcác biện pháp can thiệp; ghi nhận sự xuất hiện các hành vi mong muốn và đánh giá Những kỹ thuật được sử dụng trong hầu hết các liệu pháp hành vi dùng ở trẻ em vàngười lớn là: huấn luyện các kỹ năng xã hội, giải cảm ứng hệ thống bằng tập luyện

thư giãn, điều chỉnh, làm mẫu có củng cố, phản hồi sinh học (biofeedback) Các kỹ

thuật áp dụng cho phụ huynh, giáo viên hoặc nhân viên các cơ sở nội trú là nhữngbiện pháp khen thưởng và trừng phạt, cùng những kỹ thuật định hướng môi trườngkhác

LIỆU PHÁP NHẬN THỨC - HÀNH VI (COGNITIVE BEHAVIOR THERAPY)

lý thuyết về nhân cách, nghiên cứu về các yếu tố nhận thức trong quá trình điều kiệnhóa, các công trình về sự khuấy động sinh lý và cảm xúc liên quan đến nhận thức, vàcông trình nghiên cứu về nhận thức như một yếu tố cơ bản ban đầu của quá trình họctập

Nền tảng của liệu pháp

Mô hình trị liệu nhận thức - hành vi xem xét đến sự tương tác giữa các yếu tố nhậnthức, xã hội, cảm xúc, phát triển và hành vi trong bệnh sinh và trị liệu tình trạng tâmbệnh ở trẻ em Mối quan tâm được đặt ra là hành vi có liên quan đến các lệch lạchoặc khiếm khuyết về nhận thức; do đó việc chữa trị phải theo một phương pháp kếthợp nhiều mô hình Kendall liệt kê các nguyên lý cơ bản của một hệ thống nhận thứchành vi như sau:

1 Con người đáp ứng chủ yếu với các biểu trưng và kinh nghiệm về nhận thức trongmôi trường của mình, hơn là đáp ứng với chính môi trường và các kinh nghiệm

2 Hầu hết quá trình học tập của con người đều thông qua quá trình nhận thức

3 Các suy nghĩ, cảm xúc và hành vi đều có tương quan nhân quả với nhau

4 Các sự kiện, quá trình, sản phẩm và cấu trúc của nhận thức (như tự nói chuyện, kỳvọng, qui kết, giản lược) có vai trò quan trọng trong việc hiểu và tiên đoán các hành

vi tâm bệnh và hiệu quả của việc trị liệu

5 Các sự kiện, quá trình, sản phẩm và cấu trúc của nhận thức có thể được công thức hóa

để trắc nghiệm và lồng ghép vào các mô hình hành vi, từ đó đòi hỏi nhiều chiến lượctrị liệu phối hợp

6 Công việc của nhà trị liệu hành vi là chẩn đoán, giáo dục và tham vấn; đánh giá cáclệch lạc và khiếm khuyết về nhận thức, các kiểu hành vi sai lạc; làm việc với thânchủ để thiết lập những kinh nghiệm học tập nhằm sửa chữa những kiểu nhận thức,hành vi và cảm xúc sai lạc ấy

Trọng tâm của trị liệu đặt nặng vào việc học tập, ảnh hưởng của những yếu tố trongmôi trường, hiểu biết về tâm bệnh lý và nhu cầu trị liệu tâm lý Các yếu tố khác nhưthần kinh, sinh học, di truyền, gia đình, xã hội và các quá trình cảm xúc cũng đượcxem xét và đưa vào chẩn đoán, điều trị khi chúng có liên quan đến những tình huốngrối loạn đặc hiệu Các yếu tố về phát triển cũng quan trọng trong việc hiểu cănnguyên của sự rối nhiễu Việc xem xét quá trình nhận thức trước, trong và sau khixảy ra một sự kiện được xem là điều chủ yếu trong quá trình trị liệu này

Đứa trẻ là người tham gia tích cực

Đứa trẻ phải tham gia tích cực vào các biến đổi trên lâm sàng, vừa là người diễn giải,vừa là người ghi nhận các kinh nghiệm Việc trị liệu có hai mức độ: một cho nhữngtrẻ bị thiếu khả năng giải quyết vấn đề; và một cho những trẻ có khả năng ấy nhưngkhông tự thực hiện được

Việc trị liệu bao gồm sự lĩnh hội khả năng nhận thức về các vấn đề hiện tại và tươnglai, cũng như về các tình huống gây stress Nó cho phép đứa trẻ suy nghĩ và hànhđộng một cách thông minh hơn và phát triển một phương thức giải quyết vấn đềthông qua việc tạo lập quan hệ trị liệu tốt, giúp đứa trẻ hiểu được thực tế cuộc sốngthay vì phản ứng lại bằng những cách thức kém thích nghi

Chỉ định

Liệu pháp nhận thức-hành vi và liệu pháp lý lẽ-cảm xúc thích hợp cho những trẻ cóbiểu hiện gây hấn về thể chất và về xã hội, những người trẻ tuổi gặp khó khăn trongquan hệ với người cùng trang lứa, những trường hợp bị cách ly với xã hội, kém tậptrung, bốc đồng, hiếu động Các liệu pháp này được áp dụng thành công ở những trẻkém chú ý, khó khăn về vận động và hành vi xã hội, những trẻ kém kỹ năng tự giác,làm giảm stress do việc trị bệnh hoặc nhổ răng gây ra, và trị liệu cho những tội phạm.Chúng cũng được áp dụng cho trẻ chậm khôn nhẹ và trung bình, trẻ học kém

Chống chỉ định

Các chương trình huấn luyện khả năng tự lực không thích hợp với những trẻ có rốiloạn nặng về phát triển, đặc biệt là các khiếm khuyết về quan niệm-nhận thức, cảmxúc-động cơ, và nhân cách-xã hội Các chứng loạn tâm cũng chống chỉ định

Kỹ thuật

Mô hình trị liệu tùy thuộc vào mức độ phát triển, mức độ nhận thức của trẻ và loạivấn đề được biểu hiện Một số kỹ thuật được định hướng vào việc hạn chế hành động(như kỹ thuật tự hướng dẫn đối với những người trẻ tuổi bốc đồng, hiếu động) Các

kỹ thuật này không thích hợp với những người bị trầm uất và bị các rối nhiễu nội tâmsâu sắc hơn Vì sự đo lường trực tiếp khả năng nhận thức là rất khó khăn, nên các

hành vi đích (target behavior) thường nhắm vào sự thay đổi các điểm số có thể đo đạt

được bằng các công cụ trắc nghiệm tâm lý Quá trình phải được đánh giá qua trao đổiriêng tư, qua các công việc làm bộc lộ sự nhận thức và cung cách đáp ứng, hoặc quaviệc đương sự tự báo cáo

Trong trị liệu tâm bệnh lý trẻ em, không có liệu pháp nào được áp dụng một cách đơnđộc Việc kết hợp các liệu pháp hành vi như làm mẫu, củng cố tích cực, huấn luyệnphụ huynh, cùng với các biện pháp tiếp cận nhận thức có thể phát huy lợi ích củaviệc trị liệu khi làm việc với những trẻ có rối nhiễu về hành vi Các phương thức tựhướng dẫn bằng lời là một phần của chiến lược trị liệu Nó giúp tăng cường khả năng

tự chủ và cải thiện kỹ năng suy nghĩ cho phép đứa trẻ phát huy khả năng giải quyếtvấn đề Nó cũng giúp định hướng giải quyết vấn đề: nhận biết và phát hiện vấn đề,đưa ra các giải pháp, lựa chọn và thực thi giải pháp thích hợp nhất Các kỹ thuật đặchiệu là tự hướng dẫn bằng lời, làm mẫu theo nhà trị liệu, huấn luyện kỹ năng giảiquyết vấn đề nói chung và huấn luyện các khả năng đặc hiệu

Huấn luyện kỹ năng tự quản cũng là một phần khác của liệu pháp hành vi-nhận thức,việc này rất phù hợp với những trẻ chậm khôn Tự theo dõi các hành vi của bản thân

và tự lập ra các mục tiêu cho sự thay đổi hành vi là phần đầu của việc huấn luyện kỹ