- Phòng Công tác HSSV Trường ĐH Tài nguyên và Môi trường Hà Nội Tên em là:……….. Em xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo và Nhà trường.. ngày…..tháng……năm 20…… Xác nhận của chính quyền
Trang 1CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN XIN NGHỈ HỌC TẠM THỜI
VÀ BẢO LƯU KẾT QUẢ HỌC TẬP
Kính gửi: - Thầy (cô) GVCN lớp:……… Khoa:………
- Phòng Công tác HSSV Trường ĐH Tài nguyên và Môi trường Hà Nội Tên em là:……… Nam/ Nữ………
Ngày, tháng, năm sinh:………Mã số HSSV………
Hộ khẩu thường trú:………
Hiện đang học lớp:……… Khoa:………
Khoá học: (20… - 20… )
Lý do xin nghỉ học tạm thời và bảo lưu kết quả học tập: ………
Thời hạn xin bảo lưu:………
Em xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo và Nhà trường. …… ngày… tháng……năm 20……
Xác nhận của chính
quyền địa phương
(Ký tên và đóng dấu)
Xác nhận phòng CTHSSV
Ý kiến của Phụ huynh
HSSV
Xác nhận của khoa
Người làm đơn
(Ký ghi rõ họ tên)
Giáo viên chủ nhiệm