HÌNH ẢNH HỌC LAO CỘT SỐNG

Về phương diện hình ảnh học, việc chẩn đoán các tổn thương này có thể không cần phải cân nhắc hoặc có thể nhầm lẫn với bệnh viêm xương tủy nhiễm trùng sinh mủ.. Những đặc điểm mạnh mẽ n

HÌNH ẢNH HỌC LAO CỘT SỐNG

-

Lao cột sống( Bệnh Pott) là bệnh không thường gặp ở các nước phát triển Về phương diện hình ảnh học, việc chẩn đoán các tổn thương này có thể không cần phải cân nhắc hoặc có thể nhầm lẫn với bệnh viêm xương tủy nhiễm trùng sinh mủ Những

đặc điểm mạnh mẽ nhất hướng đến chẩn đoán lao cột sống là tổn thương đĩa đệm tối

thiểu, abscess lớn cạnh sống, bắt quang dạng viền dày xung quanh khối abscess trong thân sống và cạnh sống, lắng đọng vôi trong khối tụ dịch cạnh sống và phá hủy xương dạng mảnh rời Khi bệnh tiến triển nặng, phá hủy xương nặng nề hơn dẫn đến xẹp thân sống và thậm chí gây biến dạng gù cột sống Bằng những kinh nghiệm hiện tại, các tác giả đánh giá lại những điểm chính về hình ảnh thường đi kèm với lao cột sống và mô tả diễn tiến điển hình của bệnh trên x quang qui ước, chụp cắt lớp vi tính( Computer Tomography Scans) và hình ảnh cộng hưởng từ hạt nhân( Mangetic Resonance Images)

Vào những năm đầu 1990, có sự gia tăng đáng kể tần suất mắc bệnh lao phổi ở

Mỹ Nguyên nhân của sự gia tăng này gồm nhiều yếu tố, tuy nhiên, phần lớn có liên quan đến tình trạng suy giảm miễn dịch do nhiễm virus HIV và sự gia tăng di dân từ các nước nằm trong vùng dịch tể của lao phổi Cũng không ngạc nhiên vì sự bùng phát của lao phổi làm gia tăng phối hợp với tần suất mắc bệnh lao cột sống( Bệnh Pott) Mặc dù vậy, hầu hết các bác sỹ phẫu thuật thần kinh ở Mỹ và ở các nước phát triển chỉ điều trị một vài trường hợp và đa số đều không có kinh nghiệm với những đặc điểm đặc thù về hình ảnh của lao cột sống mà gần đây nó không được tóm lược trong các tài liệu về phẫu thuật thần kinh Chúng tôi đã đánh giá lại những dữ kiện lâm sàng trước đó về phẫu thuật thần kinh liên quan đến lao cột sống cũng như phương pháp điều trị; và trong bài này, chúng tôi chứng minh cơ chế bệnh sinh của lao cột sống bằng việc thể hiện bằng hình ảnh trên X- quang qui ước, CT- Scan và hình ảnh MR

Các đặc điểm về hình ảnh của lao cột sống

Những thay đổi sớm trên thân sống

Nhiễm khuẩn lao thường lan đến cột sống qua con đường tạo máu hơn là sự lan rộng của tổn thương cạnh sống Quá trình nhiễm khuẩn được nghĩ là lan đến cột sống theo đường động hoặc tĩnh mạch Mặc dù bất kỳ mức đốt sống nào đều có thể bị ảnh hưởng nhưng tổn thương thường gặp nhất là các đốt sống vùng ngực thấp, thắt lưng và cột sống cổ với tần suất giảm dần Đa số trường hợp là tổn thương hai hoặc ba thân sống

kế cận dù vậy những tổn thương cách khoảng vẫn có thể gặp( Hình 1)

Điều chắc đúng là quá trình nhiễm

khuẩn được bắt đầu tại tấm tận sụn khớp

rồi mới ảnh hưởng đến xương Vị trí

xương của thân sống bị tổn thương trước

tiên thường là phía trước ở mặt trên và

cực dưới Hình ảnh học có thể phát hiện

những dấu hiệu sớm, còn kín đáo chẳng

hạn như mất rõ đường bờ tấm tận và chỉ

hẹp nhẹ khoảng đĩa đệm Mức độ lan rộng

liên quan tổn thương xương được đánh

giá hạn chế trên phim X - quang qui ước

Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn, hình ảnh CT

và MR sẽ giúp đánh giá chính xác hơn về

sự hiện diện cũng như mức độ lan rộng

của tổn thương liên quan( Hình 2) Dấu

hiệu sớm nhất có thể là phù nề tấm tận

được đặc trưng trên hình ảnh MR là giảm

tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên

T2W Hình ảnh STIR( Short Tau

Inversion Recovery) hoặc bão hòa mỡ(

Fat - Saturated) thì ưu thế hơn hình ảnh

T2 FSE( Fast Spin Echo) thường qui vì

tránh được các tín hiệu sáng được tạo bởi

mỡ tủy xương

Hình 1: Hình ảnh X- quang qui ước trên

phim nghiêng phát hiện xẹp hai thân sống cách khoảng nhau và đĩa đệm còn bảo tồn

Hình 2: Hình trên trái: Hình ảnh trên

phim X- quang qui ước thế nghiêng của cột

sống thắt lưng ở bệnh nhân nhiễm lao sớm

tại mức L2-L3 với lâm sàng là đau vùng

lưng Có hẹp nhẹ khoảng đĩa đệm và mất

rõ bờ tấm tận, phá hủy xương dạng phẳng

thì chưa thấy Chẩn đoán nhiễm khuẩn

không có thể thực hiện chắc chắn dựa trên

hình ảnh này Hình trên phải: Hình ảnh

CT- Scan tái tạo trên mặt cắt đứng dọc ở

cửa sổ xương phát hiện có hủy xương(

không thấy trên phim X-quang qui ước) ở

L2, L3 kế cận đĩa đệm khoang đĩa đệm

hẹp nhưng vẫn còn Hình dưới trái: Hình

ảnh Sagittal T1W sau tiêm Gado chứng

minh có bắt thuốc trong thân sống cạnh

vùng hủy xương Hình dưới phải: Hình

ảnh Sagittal T1W cho thấy vùng tăng tín tương ứng với phù nề ở thân sống L2, L3 Có

mảnh xương chết bên trong vùng hủy xương cùng với bắt thuốc tối thiểu khoang trước cột sống nhưng không có bằng chứng nhiễm trùng lan đến kênh tủy sống

Bảo tồn khoang đĩa đệm

Mặc dù sự phá hủy

xương lan rộng nhưng khoang

đĩa đệm thường được bảo tồn

và đây thực sự là dấu hiệu đặc

trưng của lao cột sống( Hình

3)

*Hình 3: Hình ảnh CT-Scan tái

tạo trên mặt cắt đứng dọc ở

cửa sổ xương cho thấy các

khoang đĩa đệm vùng ngực

được bảo tồn mặc dù sự phá

hủy xương lan rộng đến các đốt

sống lân cận

Tổn thương lan rộng dưới dây chằng và tạo Abscess

Nhiễm khuẫn lan rộng từ xương đến khoang ngoài màng cứng hoặc mô

mềm phía sau thân sống( Hình 4 ) Nhiễm khuẩn cũng có thể lan đến phía dưới các dây chằng sát thân sống và vùng cạnh sống( Hình 5 ) Abscess cạnh sống có

thể rất lớn và có thể xác định rõ trên phim X-quang qui ước, CT-Scan và hình ảnh

MR( Hình 6 ) Đường bờ của khối abscess lớn trong khoang cạnh sống và cơ thắt

lưng chậu có thể rõ nét sau khi tiêm thuốc cản quang chứa Iode cùng thời điểm

dẫn lưu qua da( Hình 7 ) Hình ảnh cộng hưởng từ để đánh giá những trường hợp

nghi ngờ nhiễm trùng cột sống nên luôn đánh giá ở các hình ảnh sau tiêm bởi vì tổn thương mô mềm được xác định rõ nhất trên Gado, bao gồm nhiễm khuẩn bên dưới các dây chằng hoặc abscess ngoài màng cứng, mà những tổn thương này có thể còn kín đáo ở giai đoạn sớm Sau khi tiêm Gado, hình ảnh cộng hưởng từ cũng

có thể phát hiện đặc điểm bắt thuốc dạng viền dày xung quanh khối abscess cạnh sống và bên trong tủy xương

Hình 4: Hình trái: Abscess cạnh sống Hình ảnh cắt ngang CT nội tủy chứng minh

nhiễm khuẩn lao đã phá hủy cuống sống phải và lan rộng tạo thành khối abscess

lớn phía sau màng phổi phải Hình giữa: Hình Sagittal T1W ở bệnh nhân nhiễm

khuẩn lao ở đốt sống C3 có tạo mô hạt lan vào mô mềm phía sau vùng hầu họng và vào khoang ngoài màng cứng mặt trước ống tủy Lưu ý các khoảng đĩa đệm được

bảo tồn mặc dù sự phá hủy xương của thân sống C3 gần như hoàn toàn Hình

phải: Hình ảnh CT cắt ngang phát hiện nốt vôi bên trong khối abscess cạnh sống,

rất đặc trưng cho lao cột sống

Hình 5: Hình trái: Hình ảnh Sagittal

T1W không tiêm thuốc của cột sống ngực

Tín hiệu thấp của xương trước khi tiêm

Gado đặc trưng cho xương bị nhiễm

khuẩn Rất khó để phân biệt giữa xương

và mô mềm mặc dù hình ảnh này có

abscess ngoài màng cứng và phía trước

cột sống Hình phải: Hình ảnh sau tiêm

Gado, có sự lan rộng rất rõ của mô hạt ra

phía trước cạnh sống trong khoang sau

màng phổi và khối mô mềm ngoài màng

cứng bắt thuốc Bắt thuốc dạng đường

viền bên trong thân sống tương ứng với

các mảnh xương vụn

Hình 6: Hình trên phải: Hình ảnh

X-quang qui ước thế trước sau của cột

sống ngực xác định có khối abscess lớn

cạnh sống bên phải Hình trên trái:

Hình ảnh Axial T1W sau tiêm Gado có

bắt quang viền quanh khối abscess

cạnh sống Hình dưới phải: Hình ảnh

CT cắt ngang khẳng định có tạo

abscess hai bên

Những thay đổi trễ trên thân sống và biến

dạng cột sống

Ở thời điểm hình ảnh nhiễm trùng trở nên quá

rõ ràng trên phim X-quang qui ước như là biến dạng

cột sống và hủy xương nặng( Hình 8) Và ở các

trường hợp nặng nhất, hầu như toàn bộ thân sống có

thể bị phá hủy tăng dần dẫn đến xẹp đốt sống Gù

nặng như là tiến triển nặng của bệnh, đặc biệt nếu có

hủy cuống sống hai bên( Hình 9) Các di lệch do mất

vững đã được mô tả khi mà thân sống và thành phần

sau đều bị nhiễm Dù vậy, với điều trị muộn và không

đầy đủ thì quá trình lành và liền xương vẫn có thể xảy

ra mà không cần phải can thiệp phẫu thuật Tuy

nhiên, sự điều chỉnh tính thẳng và ưỡn cuả cột sống

không được tốt lắm( Hình 10)

Hình 7: Hình ảnh sau tiêm

thuốc cản quang qua ống dẫn lưu ra da cho thấy khối abscess cơ thắt lưng chậu rất lớn

Hình 8: Hình trái: Hình ảnh X-quang cột sống

ngực thế nghiêng ở bệnh nhân viêm xương tủy

Hình 9: Hình trái: Hình ảnh

Axial T1W phát hiện tổn thương

do lao có tổn thương đốt sống ngực T11, T12

cho thấy có giảm chiều cao đĩa đệm, mất xương

rõ ở mặt trước dưới đốt sống T11 và biến dạng

gù cột sống giai đoạn sớm Hình phải: Hình

ảnh CT Scan tái tạo ở mặt phẳng đứng dọc cửa

sổ xương khẳng định sự hủy xương lan rộng

hơn mà đã được xác định trên X-quang qui ước

nhiễm trùng trong thân sống cũng như cuống sống hai bên

Hình phải: Hình ảnh Sagittal

T1W chứng minh có biến dạng

gù cột sống do hậu quả của sự phá hủy cuống sống hai bên

Bàn luận

Chẩn đoán phân biệt

Lao cột sống là bệnh không thường

gặp ở các nước phát triển, và những triệu

chứng đi kèm với nó không quá điển hình

để có được tức thì chẩn đoán chính xác

Các bệnh nhân có thể có than phiền về đau

vùng cổ và lưng tăng dần, mệt mỏi, tê hoặc

đi đứng khó khăn Việc phân biệt giữa lao

cột sống với viêm xương tủy do vi trùng

sinh mủ thường khó Bệnh sử có sốt nhẹ

hoặc đổ mồ hôi trộm về đêm còn tăng số

lượng bạch cầu và tốc độ lắng máu thường

có ở cả lao cột sống và viêm xương tủy do

vi trùng sinh mủ Tuy nhiên, nếu có tổn

thương lao phổi trên phim X quang ngực,

test phản ứng da dương tính, có tình trạng

suy giảm miễn dịch hoặc gần đây có sự di

dân từ các nước nằm trong vùng dịch tể của

lao phổi đều là những yếu tố hữu ích giúp chẩn

Hình 10: Hình trái: Hình ảnh

X-quang cột sống cổ ở bệnh nhân đã được điều trị bằng hóa trị liệu nhưng không được phẫu thuật do bệnh nhân

từ chối mặc dù đã có bệnh lý tủy cổ Mặc dù khoang đĩa đệm vẫn còn thấy, nhưng đã dính phía trước thân sống và nó không thay đổi ở thế chụp

ưỡn tối đa Hình phải: Hình ảnh

Sagittal T2W cho thấy có chèn ép tủy

cổ mạn và rất nặng

đoán chính xác Mặc dù vậy, trong đa số các trường hợp thường là không có thông tin lâm sàng rõ ràng nào như là tiêu điểm để hướng đến lao cột sống X quang ngực có thể không có bằng chứng của tổn thương lao ở nhiều bệnh nhân thậm chí những bệnh nhân này đã được chẩn đoán là bị bệnh lao

Những tổn thương di căn từ bệnh lý ác tính ở các cơ quan cũng gây tổn thương nhiều trên cột sống mà cần phải phân biệt lao cột sống Đặc điểm di căn là tổn thương rất ít đĩa đệm giống như lao cột sống Thực sự là vì lao cột sống gây tổn thương rất ít đĩa đệm, cũng liên quan nhiều đốt sống và cả những đốt sống

không kế cận nhau, vì thế, hình ảnh có thể dễ nhầm lẫn vói tổn thương di căn Những yếu tố gợi ý và giúp phân biệt giữa lao cột sống với bệnh lý u là có tổn

thương abscess cạnh sống và tổn thương lan rộng dưới dây chằng( Hình 11)

Hình 11: Hình trái: Hình ảnh X- quang ngực quy ước kiểu thế nghiêng ở bệnh

nhân đã được chẩn đoán trước phẫu thuật không phù hợp là tổn thương di căn Hình ảnh X- quang cho thấy có giảm nhẹ chiều cao thân sống và tổn thương bào

mòn tấm tận Hình cạnh trái: Hình ảnh MR Sagittal T1W phát hiện tổn thương rất ít đĩa đệm Hình cạnh phải: Hình ảnh MR Sagittal T2W khẳng định có tổn thương nhiều thân sống.Hình phải: Hình ảnh CT cắt ngang cho thấy có tăng tạo

mô mềm cạnh sống nhưng không có abscess cũng như các mảnh xương nhỏ bên trong vùng hủy xương

Mặc dù không thường gặp nhưng viêm thân sống do nấm có thể khó phân biệt với lao cột sống nếu chỉ đơn thuần dựa vào duy nhất là hình ảnh hay các triệu chứng lâm sàng Viêm cột sống do nấm cũng xảy ra ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch mặc dù có vài trường hợp hiếm xảy ra trên cơ địa bình thường Các đặc điểm về hình ảnh cũng tương tự và có thể gồm tổn thương rất ít đĩa đệm, kiểu tổn

thương cách khoảng( Skip Lesions) và có tổn thương cạnh sống Có lẽ không thể

chẩn đoán viêm cột sống do nấm nếu không làm sinh thiết dưới hướng dẫn của CT- Scan để đánh giá mô bệnh học

Các đặc điểm đặc thù về hình ảnh hướng đến lao cột sống

Dấu hiệu rõ ràng nhất giúp phân biệt lao cột sống với viêm cột sống sinh mủ

là tổn thương rất ít đến các đĩa đệm( Hình 4, Bảng 1) Trực khuẩn lao không có

enzym proteolytic, mà được tìm thấy ở các vi khuẩn là nguyên nhân gây bệnh

viêm cột sống sinh mủ, và điều này giải thích tại sao lao cột sống gây tổn thương

rất ít đến các đĩa đệm Trạng thái vô mạch của đĩa đệm cũng có thể giúp ngăn chặn được sự tấn công của trực khuẩn nên đĩa đệm không là vị trí tổn thương đầu tiên của quá trình nhiễm khuẩn, và đã có nhận định là tổn thương phá hủy đĩa đệm chỉ khởi đầu khi hai thân sống kế cận quá tổn thương đến nỗi mà đĩa đệm mất đi nguồn cung cấp dinh dưỡng cho nó Ở một số trường hợp, giảm đáng kể chiều cao

đĩa đệm thực sự chỉ do thoát vị đĩa đệm vào phần thân sống bị phá hủy( Hình 2

dưới trái) Và sự lan rộng của nhiễm khuẩn đến các thân sống kế cận chủ yếu qua

đường dưới dây chằng hơn là con đường trực tiếp

Bảng 1: Tóm tắt những đặc trưng về hình ảnh hướng đến lao cột sống hơn là viêm xương tủy do vi trùng sinh mủ

• Đóng vôi bên trong khối abscess cạnh sống

• Khối abscess cạnh sống có kích thước lớn

• Tổn thương > 02 mức thân sống

• Liên quan các thành phần sau

• Tổn thương đa tâm

• Lan rộng dưới dây chằng

• Tín hiệu không đồng nhất trên hình ảnh MRI

Lao cột sống cũng có thể được phân biệt bởi đặc tính tạo khối abscess cạnh sống Mức độ lan rộng của khối abscess này có thể vượt khỏi vùng xương bị tổn thương Một số tác giả tin tưởng rằng, tổn thương abscess càng lớn thì có lẽ nguyên nhân cơ bản là lao cột sống Các tổn thương abscess này có thể ở phía trước, phía sau, cạnh bên hoặc bao quanh thân sống Sự hóa vôi bên trong ổ abscess gần như là nét đặc thù của lao cột sống nhưng không phải lúc nào cũng

có Vỏ bao dày và bắt thuốc không đều ở cả hình ảnh CT và MRI và đây là đặc điểm hướng đến lao cột sống

Các dấu hiệu đặc trưng ở các phương tiện hình ảnh khác

Chẩn đoán bằng hình ảnh nên bắt đầu bằng phim X- quang qui ước thế trước sau và thế nghiêng Nó cung cấp nhiều thông tin giúp cho chẩn đoán và một số tác giả tin tưởng rằng chỉ với những hình ảnh này cũng đủ hướng đến chẩn đoán Những dấu hiệu sớm bao gồm xẹp phía trước thân sống, giảm chiều cao thân sống, hoặc những thay đổi tấm tận ở nhiều đốt sống với đĩa đệm tương đối được bảo tồn Khi bệnh tiến triển, X- quang qui ước cho thấy có giảm chiều cao đĩa đệm, xẹp nặng thân sống và biến dạng gù cột sống Xơ cứng cột sống được báo cáo ở 50 % các trường hợp Sự hiện diện của khối cạnh sống thường là dấu hiệu

gợi ý bệnh Những bằng chứng của phá hủy xương trên phim vẫn còn tiếp tục đến

14 tháng sau kể từ đợt hóa trị đầu tiên và đó không là dấu hiệu thất bại điều trị

Cả hình ảnh CT- Scan và MRI đều giữ vai trò quan trọng trong chẩn đoán

và lên kế hoạch điều trị đặc biệt những tổn thương ở những vị trí mà khó phát hiện trên phim X- quang qui ước và chứng minh sự hiện diện của abscess cạnh sống Hình ảnh CT giúp nhận biết rõ những nốt vôi hóa bên trong khối abscess cũng như các mảnh xương nhỏ còn lại ở vùng hủy xương Sự hiện diện của những mảnh xương này được mô tả như là đặc điểm duy nhất chỉ có ở lao cột sống, điều này được giải thích là do trực khuẩn lao không có enzym proteolytic cần thiết cho

sự hủy xương

CT- Scan cũng phát hiện rất tốt sự lan rộng của tổn thương phá hủy xương đặc biệt là các thành phần sau Hình ảnh tái tạo ở mặt cắt đứng dọc và đứng ngang giúp mô tả chính xác tổn thương hủy xương rất hữu ích để lên kế hoạch phẫu thuật Hơn nữa, nó cũng làm rõ tổn thương tủy sống là do xương hay mô mềm

xung quanh( Hình 12)

Hình 12: Hình trái: Hình ảnh MR Sagittal T2W ở bệnh nhân có tổn thương phá

hủy xương lan rộng ở khoảng đốt sống T11- T12 và có biến dạng gù cột sống Ở hình ảnh này không rõ khối chèn ép vào tủy sống là do mô hạt hoặc là xương

Hình phải: Hình ảnh CT Scan tái tạo ở mặt cắt đứng dọc chứng minh tổn thương

chèn ép tủy là do mảnh xương ép vào

Chụp Cộng hưởng từ là phương pháp khảo sát hình ảnh tốt nhất để đánh giá tổn thương mô mềm đặc biệt là abscess ngoài màng cứng mà rất khó nhận biết trên hình ảnh CT Hình ảnh cộng hưởng từ cũng tạo ra những hình ảnh ưu việt hơn trong việc đánh giá tổn thương dưới dây chằng và cạnh sống Những đặc điểm của tổn thương thân sống là giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W và bắt thuốc sau tiêm Gado tĩnh mạch Ở một số trường hợp, tổn thương có tín hiệu không đồng nhất Mặc dù đĩa đệm tương đối được bảo tồn, nhưng nếu đĩa đệm bị tổn thương thì tăng tín hiệu trên T2W Trong nhiều trường hợp, nhiều thân sống bị nhiễm và tổn thương lan rộng dưới dây chằng nhưng đĩa đệm tín hiệu vẫn bình thường trên T2W Sự giảm cường độ tín hiệu trên T1W có thể gợi ý tổn thương viêm xương trước khi xương bị phá hủy đến mức biểu hiện trên CT- Scan và X-quang qui ước

Kết luận

Mặc dù không có nét đặc thù duy nhất nào về hình ảnh là chắc chắn và đặc hiệu, nhưng với tập hợp vài đặc điểm gợi ý thì càng củng cố vững chắc chẩn đoán lao cột sống Những dấu hiệu hướng đến lao cột sống như là tổn thương rất ít đĩa đệm, lan rộng dưới dây chằng và tạo abscess lớn cạnh sống có hóa vôi bên trong với vỏ bao dày bắt thuốc dạng viền Và đó là những dấu hiệu thật hữu ích để hướng đến chẩn đoán bệnh lý không thường gặp này

BS NGUYỄN LÊ MINH THANH

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh – Bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long

Biên dịch theo : Modern imaging of spinal tuberculosis của các tác giả SETH

S JOSEFFER, M.D., AND PAUL R COOPER, M.D Department of Neurosurgery, New York University Medical Center, New York, New York

TÀI LIỆU THAM KHẢO -

1 al-Mulhim FA, Ibrahim EM, el-Hassan AY, Moharram HM: Magnetic

resonance imaging of tuberculous spondylitis Spine 20:2287–2292, 1995

2 Arizono T, Oga M, Shiota E, Honda K, Sugioka Y: Differentiation of vertebral

osteomyelitis and tuberculous spondylitis by magnetic resonance imaging Int Orthop

19:319–322, 1995

3 Boxer DI, Pratt C, Hine AL, McNico IM: Radiological features during and

following treatment of spinal tuberculosis Br J Radiol 65:476–479, 1992

4 Chapman M, Murray RO, Stoker DJ: Tuberculosis of the bones and joints

Semin Roentgenol 14:266–282, 1979