ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHẨN đoán VIÊM RUỘT THỪA BẰNG THANG điểm ALVARADO kết hợp với SIÊU âm tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

Các nguyên nhân gây đau b ng c p: ụ ấ • Sỏi niệu quản và viêm bể thận cấp Cơn đau quặn thận phải và viêm bể thận cấp do sỏi cần phải phân biệtvới VRT sau manh tràng.. Thường chỉ chẩn đoá

NGUY N TRUNG NGHĨA Ễ

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ CHÈN §O¸N VI£M RUéT

THõA B»NG THANG §IÓM ALVARADO KÕT HîP VíI

SI£U ¢M T¹I BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ VIÖT §øC

Chuyên ngành : Ngo i khoa ạ

L I C M N Ờ Ả Ơ

Tôi xin trân tr ng c m n Ban Giám hi u,Phòng Sau đ i h c -ọ ả ơ ệ ạ ọ

Trường Đ i h c Y Hà N i; Ban Giám đ c,Phòng Đào t o và ch đ o tuy nạ ọ ộ ố ạ ỉ ạ ế

b nh vi n H u Ngh Vi t Đ c; B môn Ngo i trệ ệ ữ ị ệ ứ ộ ạ ường Đ i h c Y Hà N iạ ọ ộ

đã giúp đ , t o đi u ki n cho tôi th c hi n và hoàn thành lu n văn này.ỡ ạ ề ệ ự ệ ậTôi xin bày t lòng kín tr ng và bi t n sâu s c t i ngỏ ọ ế ơ ắ ớ ười th y:ầ

GS TS Tr n Bình Giang ầ , Phó Giám Đ c đi u hành b nh vi n,ố ề ệ ệ

Trưởng khoa ph u thu t c p c u tiêu hóa- B nh vi n H u Ngh Vi tẫ ậ ấ ứ ệ ệ ữ ị ệ

Đ c và ứ TS D ươ ng Tr ng Hi n, ọ ề phó trưởng khoa ph u thu t c p c uẫ ậ ấ ứtiêu hóa - B nh vi n H u Ngh Vi t Đ c, ngệ ệ ữ ị ệ ứ ười th y đã t n tình giúp đầ ậ ỡtôi trong công vi c, đ nh hệ ị ướng, dìu d t cho tôi trong h c t p và hắ ọ ậ ướng

d n tôi hoàn thành lu n văn này.ẫ ậ

Tôi xin chân thành c m n các nhà khoa h c trong H i đ ng ch mả ơ ọ ộ ồ ấ

lu n văn đã cho tôi nh ng ý ki n quí báu đ tôi hoàn thi n b n lu n vănậ ữ ế ể ệ ả ậnày

Tôi xin chân thành c m n ban lãnh đ o, toàn th nhân viên Khoaả ơ ạ ể

ph u thu t c p c u tiêu hóa, b nh vi n H u Ngh Vi t Đ c, các anh chẫ ậ ấ ứ ệ ệ ữ ị ệ ứ ị

đi trước vàb n bè đ ng nghi p, các anh, các b n và các em n i trú đãạ ồ ệ ạ ộdành nhi u tình c m và t o r t nhi u thu n l i, giúp đ tôi trong côngề ả ạ ấ ề ậ ợ ỡ

vi c cũng nh h c t p, nghiên c u.ệ ư ọ ậ ứ

Tôi xin c m n t t c các b nh nhân trong nghiên c u và thân nhânả ơ ấ ả ệ ứ

c a h đã h p tác, t o đi u ki n cho tôi hoàn thi n lu n văn.ủ ọ ợ ạ ề ệ ệ ậ

và học tập.

Tôi là Nguy n Trung Nghĩa, h c viên bác sĩ n i trú b nh vi n khóa 1ễ ọ ộ ệ ệ

- B nh vi n H u Ngh Vi t Đ c, chuyên ngành ngo i khoa, xin cam đoan:ệ ệ ữ ị ệ ứ ạ

1 Đây là lu n văn do b n thân tôi tr c ti p th c hi n dậ ả ự ế ự ệ ưới

s hự ướng d n c a Th y GS.TS Tr n Bình Giang, TS Dẫ ủ ầ ầ ương

Ng ườ i vi t cam đoan ế

Nguy n Trung Nghĩa ễ

DANH M C B NG Ụ Ả

DANH M C BI U Đ Ụ Ể Ồ

,9,14,39,40,43,44,46,73

1-5,7,8,10-13,15-38,41,42,45,47-72,74-85

Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề

Viêm ru t th a là m t c p c u ngo i khoa thộ ừ ộ ấ ứ ạ ường g p nh t Theoặ ấnghiên c u c a Đ ng Văn Qu t i b nh vi n Vi t Đ c t năm 1974 đ nứ ủ ặ ế ạ ệ ệ ệ ứ ừ ếnăm 1978, ph u thu t do viêm ru t th a chi m 45,5% trong t ng sẫ ậ ộ ừ ế ổ ố

ph u thu t c p c u b ng [1] T i b nh vi n B ch Mai, theo Phan Khánhẫ ậ ấ ứ ụ ạ ệ ệ ạ

Vi t, trong 6 tháng trong năm 1998 t l này là 52%.[2]ệ ỷ ệ

Theo nh ng nghiên c u trong nữ ứ ước và ngoài nước, viêm ru t th aộ ừ

c p đấ ược ch n đoán s m t l t vong th p ch t 1 - 2% [2] Nh ng cácẩ ớ ỷ ệ ử ấ ỉ ừ ư

trường h p VRT có bi n ch ng nh áp xe ru t th a, viêm phúc m c t lợ ế ứ ư ộ ừ ạ ỷ ệ

t vong tăng lên g p 10 l n và đ l i nh ng bi n ch ng mu n sau này,ử ấ ầ ể ạ ữ ế ứ ộ

đ ng th i làm gia tăng th i n m vi n và chi phí đi u tr ồ ờ ờ ằ ệ ề ị

Ngoài ra t l m âm tính trong viêm ru t th a hi n nay (t c làỷ ệ ổ ộ ừ ệ ứ

m ra l i không đúng viêm ru t th a) còn m c cao15 - 30% ngay c ổ ạ ộ ừ ở ứ ả ởcác nước có n n y h c phát tri n Theo nghiên c u c a Dado (năm 2000)ề ọ ể ứ ủcho th y t l này là 23% [3], c a Fente (năm 2009) là 26,4%ấ ỷ ệ ủ [4] Chính

vì v y ch n đoán chính xác viêm ru t th a là m t thách th c l n trongậ ẩ ộ ừ ộ ứ ớ

th c hành ngo i khoa c a các nự ạ ủ ước trên th gi i nói chung và Vi tế ớ ở ệNam nói riêng nh m h th p t l m âm tính và gi m t l m mu nằ ạ ấ ỷ ệ ổ ả ỷ ệ ổ ộ

đ i v i viêm ru t th a.ố ớ ộ ừ

Vì v y ch n đoán đúng và s m b nh viêm ru t th a là thách th cậ ẩ ớ ệ ộ ừ ứ

đ i v i bác sỹ t i t t c c s y t các tuy n Ch n đoán viêm ru t th aố ớ ạ ấ ả ơ ở ế ế ẩ ộ ừ

hi n nay là s k t h p kinh nghi m và ki n th c lâm sàng và s ti n bệ ự ế ợ ệ ế ứ ự ế ộ

c a ch n đoán hình nh D a trên th c t lâm sàng t năm 1986ủ ẩ ả ự ự ế ừ

Alvarado A m t tác gi ngộ ả ười Mỹ đã đ a ra b ng tính đi m th c hànhư ả ể ự

ng d ng cho ch n đoán VRT, b ng tính này nhanh chóng đ c chú ý và

s d ng t i Mỹ và nhi u nử ụ ạ ề ước khác trên th gi iế ớ [5] B ng đi m này giúpả ểcác bác sỹ còn h n ch v kinh nghi m lâm sàng có th đ nh lạ ế ề ệ ể ị ượng tri uệ

ch ng lâm sàng đ ch n đoán xác đ nh Ngày nay nhi u ứ ể ẩ ị ề phương ti nệ

ch n đoán viêm ru t th a trên th gi i và Vi t Nam đã đẩ ộ ừ ế ớ ở ệ ược áp d ng,ụtrong đó ph bi n nh t trên lâm sàng là siêu âm ch n đoán Hi n sổ ế ấ ẩ ệ ố

lượng nghiên c u áp d ng phứ ụ ương pháp s d ng b ng đi m Alvarado v iử ụ ả ể ớsiêu âm trong ch n đoán viêm ru t th a còn ít nên chúng tôi ti n hànhẩ ộ ừ ếlàm nghiên c u sau: “ứ Đánh giá hi u qu ch n đoán viêm ru t th a ệ ả ẩ ộ ừ

b ng thang đi m Alvarado k t h p v i siêu âm t i b nh vi n H u ằ ể ế ợ ớ ạ ệ ệ ữ ngh Vi t Đ c ị ệ ứ ” đ góp ph n nâng cao t l ch n đoán chính xác trongể ầ ỷ ệ ẩ

ch n đoán b nh viêm ru t th a.ẩ ệ ộ ừ

Đ tài đề ược th c hi n v i 2 m c tiêu sau: ự ệ ớ ụ

1. Đánh giá hi u qu ch n đoán viêm ru t th a c a thang ệ ả ẩ ộ ừ ủ

đi m Alvarado ể

2. Đánh giá hi u qu ch n đoán viêm ru t th a c a thang ệ ả ẩ ộ ừ ủ

đi m Alvarado k t h p v i siêu âm ể ế ợ ớ

m thành công vào năm 1736 Năm 1886, Reginald Heber Fitz giáo sổ ư

gi i ph u b nh Boston (Mỹ) l n đ u báo cáo trả ẫ ệ ở ầ ầ ước h i các th y thu cộ ầ ố

Mỹ v nh ng v n đ chung c a VRT và nh ng h u qu c a nó Ông đ tề ữ ấ ề ủ ữ ậ ả ủ ặtên là b nh viêm ru t th a c p và đ xu t phệ ộ ừ ấ ề ấ ương pháp ch n đoán vàẩ

đi u tr s m 1889 MacBurney xác đ nh đi m đau c a ru t th a là 1/3ề ị ớ ị ể ủ ộ ừ

gi a đữ ường n i r n v i gai ch u trố ố ớ ậ ước trên bên ph i, mô t hình nhả ả ảviêm ru t th a t o đi u ki n ch n đoán s m VRT Năm 1986 Alvarado A,ộ ừ ạ ề ệ ẩ ớ

m t bác sỹ ngộ ười Mỹ đã đ a ra thang đi m Alvarado nh m ch n đoánư ể ằ ẩ

s m viêm ru t th a d a vào tri u ch ng lâm sàng và xét nghi m máu.ớ ộ ừ ự ệ ứ ệCác công trình nghiên c u khác đ a ra các thang đi m ch n đoán c aứ ư ể ẩ ủEskelinen 1992, Ohmann 1995 Viêm ru t th a độ ừ ược h tr ch n đoánỗ ợ ẩ

b ng các phằ ương ti n ch n đoán hình nh Siêu âm ru t th a công b tệ ẩ ả ộ ừ ố ừnăm 1982 do Deutsch A Sau đó các tác gi Puylaert 1986, Jeffrey 1987 đãảphát tri n kỹ thu t ch n đoán b ng siêu âm Ngoài ra các phể ậ ẩ ằ ương pháp

ch n đoán khác nh c t l p vi tính ch n đoán viêm ru t th a đẩ ư ắ ớ ẩ ộ ừ ượcnghiên c u mô t t năm 1991 b i Balthazar và c ng s ứ ả ừ ở ộ ự

Viêm ru t th a c p là nguyên nhân hay g p nh t trong c p c uộ ừ ấ ặ ấ ấ ứ

b ngngo i khoa T i Pháp, t l viêm ru t th a t 40 đ n 60 trụ ạ ạ ỷ ệ ộ ừ ừ ế ường

h p/100.000 dân T i Mỹ kho ng 1% các trợ ạ ả ường h p ph u thu t là doợ ẫ ậviêm ru t th a Vi t Nam, tuy ch a có th ng kê đ y đ nh ng theoộ ừ Ở ệ ư ố ầ ủ ư

m t đ tài ộ ề c a Đ ng Văn Qu trong 5 năm (1974 - 1978) t i b nh vi nủ ặ ế ạ ệ ệ

Vi t Đ c [6], VRT c p chi m trung bình 35,7% trong t ng s c p c u ngo iệ ứ ấ ế ổ ố ấ ứ ạkhoa T i khoa ngo i b nh vi n B ch Mai (1998), VRT chi m 52% c p c uạ ạ ệ ệ ạ ế ấ ứ

b ng nói chung [2].ụ

Hay g p viêm ru t th a tu i v thành niên và ngặ ộ ừ ở ổ ị ười trưởng thành,kho ng 1/3 s b nh nhân viêm ru t th a tu i 17 đ n 20 sau đó t n sả ố ệ ộ ừ ở ổ ế ầ ốnày sẽ gi m d n, tuy nhiên không lo i tr hoàn toàn viêm ru t th a ả ầ ạ ừ ộ ừ ở

tu i già tr em và tu i v thành niên thì s nam m c nhi u h n s n ,ổ Ở ẻ ổ ị ố ắ ề ơ ố ữ

nh ng sau 25 tu i thì t s này cân b ng Viêm ru t th a hay x y ra ư ổ ỷ ố ằ ộ ừ ẩ ở

người thành th h n ngị ơ ườ ởi nông thôn đ c bi t là ngặ ệ ười mi n núi ít bề ịviêm ru t th a.[6]ộ ừ

1.2 GI I PH U SINH LÝ RU T TH A Ả Ẫ Ộ Ừ

1.2.1 Đ i th ạ ể

Ru t th a thộ ừ ường đáy c a manh tràng n i h i t c a 3 gi i cở ủ ơ ộ ụ ủ ả ơ

d c dọ ưới góc h i manh tràng 2-3 cm ngồ Ở ười Vi t Nam, kích thệ ước ru tộ

th a dài t 5 - 20 cm, đừ ừ ường kính là 0,5 - 0,7 cm theo Đ Xuân H pỗ ợ [6]

G c ru t th a là c đ nh, nh ng đ u ru t th a có nhi u v trí khácố ộ ừ ố ị ư ầ ộ ừ ề ịnhau trong b ng so v i manh tràng Khi m i sinh g c ru t th a r ngổ ụ ớ ớ ố ộ ừ ộhình chân kim t tháp T 2 tu i chân ru t th a d n d n khép l i, g cự ừ ổ ộ ừ ầ ầ ạ ố

nh l i làm lòng ru t th a cũng h p theo ru t th a d b t c và gâyỏ ạ ộ ừ ẹ ộ ừ ễ ị ắviêm Đi u đó gi i thích hi m g p viêm ru t th a trề ả ế ặ ộ ừ ước 2 tu i V tríổ ị

ru t th a không h ng đ nh b i hộ ừ ằ ị ở ướng và v trí c a manh tràng r t thayị ủ ấ

đ i Trong quá trình phát tri n bào thai manh tràng đ u tiên dổ ể ầ ở ướ ười s n

trái tháng th ba r i sang dứ ồ ướ ười s n ph i tháng th t và cu i cùng k tả ứ ư ố ếthúc h ch u ph i Quá trình này có th b d ng l i b t c ch nàoở ố ậ ả ể ị ừ ạ ở ấ ứ ỗlàm v trí ru t th a thay đ i theo Cho nên ta có th th y v trí ru t th aị ộ ừ ổ ể ấ ị ộ ừ các v trí sau: ru t th a h ch u trái, ru t th a d i lách, gan Ru t

th a m c treo manh tràng trong trừ ở ạ ường h p manh tràng không dính,ợ

ru t th a có th có sau manh tràng, t do trong b ng, sau phúc m c,ộ ừ ể ự ổ ụ ạ

ru t th a trong ti u khung Ru t th a có th v t qua phía trộ ừ ể ộ ừ ể ắ ước ho cặphía sau quai h i tràng cu i cùng đó là ru t th a trong r m c treo Theoồ ố ộ ừ ễ ạNguy n Quang Quy n (1993) ru t th a h ch u ph i chi m 53,3%, RTễ ề ộ ừ ở ố ậ ả ếsau manh tràng 30%, còn l i RT ti u khung, sau h i tràng, và vào trongạ ở ể ồ

- RT h ch u trái trong trở ố ậ ường h p đ o l n ph t ng.ợ ả ộ ủ ạ

- RT quá dài, đ u RT ch y sang h ch u trái, khi viêm gây đau h ch uầ ạ ố ậ ố ậtrái

- RT có th thể ở ượng v , c nh d dày hay dị ạ ạ ưới gan ph i trongả

trường h p ru t xoay không hoàn toàn.ợ ộ

- Có hai ru t th a.ộ ừ

M c treo ru t th a là ph n ti p t c c a lá dạ ộ ừ ầ ế ụ ủ ưới m c treo ti u tràngạ ể

đi qua phía sau đo n cu i h i tràng Ru t th a đạ ố ồ ộ ừ ượ ấc c p máu b i nhánhở

c a đ ng m ch h i manh k t trùng tràng Nhánh nuôi ru t th a đi trongủ ộ ạ ồ ế ộ ừ

b t do c a m c treo có các tĩnh m ch đ a máu t ru t th a v tĩnhờ ự ủ ạ ạ ư ừ ộ ừ ề

m ch h i đ i tràng r i đ vào tĩnh m ch m c treo tràng trên Ru t th aạ ồ ạ ồ ổ ạ ạ ộ ừkhông có h tu n hoàn bên, khi VRT đ ng m ch này d b t c d n đ nệ ầ ộ ạ ễ ị ắ ẫ ế

ho i t th ng m t s trạ ử ủ Ở ộ ố ường h p có th th y đ ng m ch RT ph xu tợ ể ấ ộ ạ ụ ấphát t đ ng m ch manh tràng sau, cung c p máu cho g c RT t i ch n iừ ộ ạ ấ ố ạ ỗ ố

c a nó v i manh tràng B ch huy t và các h ch b ch huy t RT đ vàoủ ớ ạ ế ạ ạ ế ổnhóm b ch huy t manh tràngạ ế [8]

Hình 1.1: Gi i ph u ru t th a[8] ả ẫ ộ ừ

1.2.2 Vi thể

Ru t th a có thành dày, lòng ru t th a nh không đ u thông v iộ ừ ộ ừ ỏ ề ớmanh tràng qua van bán nguy t g i là van Gerlach Ru t th a g m 4 l pệ ọ ộ ừ ồ ớ

t ngoài vào trong là thanh m c, c , dừ ạ ơ ưới niêm m c và niêm m c.ạ ạ

• L p thanh m c là l p v b c ngoài dính v i l p c nh ng khi ru tớ ạ ớ ỏ ọ ớ ớ ơ ư ộ

1: Đoạn cuối hồi tràng 2: Mạc treo ruột thừa 3: Động mạch ruột thừa 4: Ruột thừa

5: Manh tràng

5

3 1

• L p niêm m c g m 3 l p là l p bi u mô, l p đ m và c niêm Bi uớ ạ ồ ớ ớ ể ớ ệ ơ ể

mô gi ng bi u mô đ i tràng có 3 lo i t bào là t bào h p thu, tố ể ạ ạ ế ế ấ ếbào hình đài ti t nh y và t bào a b c L p đ m là l p mô liên k tế ầ ế ư ạ ớ ệ ớ ế

có tuy n Lieberkuhn, nhi u nang b ch huy t nh và l n phát tri nế ề ạ ế ỏ ớ ề

xu ng c l p dố ả ớ ưới niêm m c L p c niêm là c tr n không liên t cạ ớ ơ ơ ơ ụ

m ng và b ng t quãng b i các nang b ch huy t.ỏ ị ắ ớ ạ ế

1.2.3 Sinh lý ru t th a ộ ừ

Vai trò c a RT v n ch a rõ ràng, Trủ ẫ ư ước đây, người ta cho r ng RTằkhông có vai trò gì, RT ch là v t tích trong quá trình phát tri n vì th cóỉ ế ể ế

th c t b khi ti n hành ph u thu t vùng h ch u ph i ho c các ph uể ắ ỏ ế ẫ ậ ở ố ậ ả ặ ẫthu t g n đó, nh t là trong trậ ở ầ ấ ường h p ch n thợ ấ ương b ng.ụ

Nh ng năm g n đây, m t s tác gi coi RT cũng nh các ph n khácữ ầ ộ ố ả ư ầ

c a ng tiêu hóa có ch c năng mi n d ch Trong l p dủ ố ứ ễ ị ớ ưới niêm m cRT ạ ở

tr s sinh ch có vài ba nang b ch huy t S lẻ ơ ỉ ạ ế ố ượng các nang b ch huy tạ ếnày tăng d n, đ n đ tu i 15 thì có ch ng 200 nang, đ n 30 tu i thìầ ế ộ ổ ừ ế ổ

gi m nhi u, ch còn kho ng m t n a, đ n tu i 60 thì hoàn toàn bi nả ề ỉ ả ộ ử ế ổ ế

m t Các nang lympho RT đấ ở ược coi là ti n đ n c a h th ng b o v vàề ồ ủ ệ ố ả ệ

là n i ch u s t n công c a vi khu n, ch ng l i các vi khu n xâm nh p.ơ ị ự ấ ủ ẩ ố ạ ẩ ậCho đ n nay ngế ười ta m i bi t vai trò c a RT trong vi c t o ra các t bàoớ ế ủ ệ ạ ế

mi n d ch IgG giúp cho ru t ch ng đ v i các b nh nhi m trùng ễ ị ộ ố ỡ ớ ệ ễ Ở

nh ng ngữ ười đã c t RT t l b tiêu ch y cao h n ngắ ỷ ệ ị ả ơ ười bình thường

1.3 GI I PH U B NH VIÊM RU T TH A Ả Ẫ Ệ Ộ Ừ

Trong viêm ru t th a c p có 4 th gi i ph u b nh tộ ừ ấ ể ả ẫ ệ ương đương

v i giai đo n ti n tri n c a b nhớ ạ ế ể ủ ệ

• Viêm ru t th a th xu t ti t ộ ừ ể ấ ế

Kích thước ru t th a bình thộ ừ ường ho c h i to, đ u tù h i dài h nặ ơ ầ ơ ơbình thường, m u s c bình thầ ắ ường, có m ch máu to ngo n ngoèo Vi thạ ằ ể

th y ng m t bào viêm thành ru t th a nh ng không có áp xe Khôngấ ấ ế ở ộ ừ ư

có d ch ph n ng trong phúc m c n u có là d ch trong vô trùng.ị ả ứ ạ ế ị

• Viêm ru t th a m ộ ừ ủ

Ru t th a căng m ng thành m t bóng có dính gi m c, đ u tù vàộ ừ ọ ấ ả ạ ầdài Trong lòng ru t th a có m th i, có nh ng loét nh niêm m c, ộ ừ ủ ố ữ ổ ỏ ở ạ ổ

áp xe thành ru t th a Khi áp l c trong lòng ru t th a căng d ch thoátở ộ ừ ự ộ ừ ị

ra ngoài b ng m u đ c không th i, c y không có vi khu n ổ ụ ầ ụ ố ấ ẩ

• Viêm ru t th a ho i t ộ ừ ạ ử

Ru t th a nh lá úa ho i t đen t ng m ng trên thanh m c Ti nộ ừ ư ạ ử ừ ả ạ ếtri n này là h u qu do t c m ch tiên phát ho c th phát sau ru t th aể ậ ả ắ ạ ặ ứ ộ ừnung m gây nên khi đó ru t th a l n l n 2 quá trình ho i t và nhi mủ ộ ừ ẫ ộ ạ ử ễtrùng Vi th th y phá hu hoàn toàn các l p c a thành ru t th a D chể ấ ỷ ớ ủ ộ ừ ịtrong b ng có m u đen và th i đôi khi có h i, c y d ch có vi trùng.ổ ụ ầ ố ơ ấ ị

• Viêm ru t th a th ng ộ ừ ủ

Th ng là h u qu c a ho i t và áp l c m quá căng trong lòngủ ậ ả ủ ạ ử ự ủ

ru t th a Th ng d n t i viêm phúc m c t c thì toàn th ho c khu trú.ộ ừ ủ ẫ ớ ạ ứ ể ặViêm phúc m c khu trú là do ph n ng c a các t ng lân c n đ n khu trúạ ả ứ ủ ạ ậ ế viêm l i Cũng có khi ru t th a viêm đ c m c n i l n và các t ng lân

c n đ n khu trú l i đ đ a b ch c u sang tiêu viêm bi u hi n trên lâmậ ế ạ ể ư ạ ầ ể ệsàng là đám quánh ru t th a, đôi khi đám quánh áp xe hoá và nh v yộ ừ ư ậ

gi a đám quánh hình thành m , m này có th v ra gây viêm phúcữ ổ ủ ổ ủ ể ỡ

m c toàn th ạ ể

Hình 1.2: Hình nh vi th trên gi i ph u b nh ru t th a[8] ả ể ả ẫ ệ ộ ừ

1.4 NGUYÊN NHÂN HÌNH THÀNH VIÊM RU T TH A [14] Ộ Ừ

Ru t th a b viêm do 2 nguyên nhân chính là lòng ru t th a b t cộ ừ ị ộ ừ ị ắ

và b nhi m khu nị ễ ẩ

• T c lòng ru t th a do m t s nguyên nhân sau ắ ộ ừ ộ ố

- H th ng nang lympho trong lòng ru t th a s ng to bít lòngệ ố ộ ừ ư

xu t phát t nh ng nhi m trùng n i khác nh : ph i, tai, mũi,ấ ừ ữ ổ ễ ơ ư ổ

h ng Tuy v y nguyên nhân này hi m g p.ọ ậ ế ặ

- Vi khu n thẩ ường g p trong viêm ru t th a là vi khu n gram (- )ặ ộ ừ ẩ

ái khí (Escherichia Ecoli, Klebsiella Enterobacter, ProteusVulgaris ) và vi khu n gram (- ) y m khí (Bacteroid Fragilis,ẩ ếClostridia, Strep tococci )

• C ch : ơ ế Khi ch t nh y b tích t và áp l c trong lòng ru t th aấ ầ ị ụ ự ộ ừtăng lên, vi khu n phát tri n chuy n ch t nh y thành m S ti tẩ ể ể ấ ầ ủ ự ế

d ch liên t c k t h p v i tính tị ụ ế ợ ớ ương đ i kém đàn h i c a thanhố ồ ủ

m c RT làm áp l c trong lòng RT tăng gây c n tr tu n hoàn b chạ ự ả ở ầ ạ

m ch, lúc đ u làm RT phù n , xung huy t và xâm nh p c a b chạ ầ ề ế ậ ủ ạ

c u đa nhân (giai đo n VRT xu t ti t), sau đó là giai đo n viêm,ầ ạ ấ ế ạlúc này xu t hi n s xâm nh p c a vi khu n vào thành RT, quáấ ệ ự ậ ủ ẩtrình nhi m khu n xu t hi n gây loét niêm m c, s chèn ép ti nễ ẩ ấ ệ ạ ự ếtri n gây huy t kh i tĩnh m ch và chèn ép đ ng m ch, vùng RTể ế ố ạ ộ ạnghèo m ch máu nuôi dạ ưỡng nh t b ho i t , v i các đi m nh iấ ị ạ ử ớ ể ồmáu, đây là giai đo n viêm ho i t Sau đó các đi m ho i t nh tạ ạ ử ể ạ ử ấ

là vùng b t do sẽ b th ng, m trong lòng RT và vi khu n ch yờ ự ị ủ ủ ẩ ảvào phúc m c gây ra viêm phúc m c.ổ ạ ạ

1.5 TRI U CH NG LÂM SÀNG VÀ C N LÂM SÀNG VIÊM RU T TH A Ệ Ứ Ậ Ộ Ừ

ch u ph i, ít khi đau d d i Ch đau d d i khi ru t th a căngậ ả ữ ộ ỉ ữ ộ ộ ừ

s p v ho c giun chui vào ru t th a.ắ ỡ ặ ộ ừ

ch u trậ ước trên

+ Đi m Clado: n i g p c a để ơ ặ ủ ường liên gai ch u trậ ước trên và

b ngoài c th ng to ph i.ờ ơ ẳ ả+ Đi m đau trên mào ch u ph i g p viêm ru t th a sauể ậ ả ặ ở ộ ừmanh tràng

- Thăm tr c tràng, âm đ o: khi ru t th a n m trong ti u khungự ạ ộ ừ ằ ể

n vào thành bên ph i tr c tràng, âm đ o b nh nhân đau

1.5.1.2 C n lâm sàng ậ

• Xét nghi m ệ

- S lố ượng b ch c u tăng t 10.000/ml đ n 15.000/ml ch y uạ ầ ừ ế ủ ế

là đa nhân trung tính, song c n l u ý có t 10% đ n 30%ầ ư ừ ề

trường h p s lợ ố ượng b ch c u không tăng.ạ ầ

- T l b ch c u đa nhân trung tính tăng trên 75%.ỷ ệ ạ ầ

• Xquang b ng không chu n b : ụ ẩ ị có th th y hình nh m t quaiể ấ ả ộ

ru t giãn vùng HCP, b ng m , thành quai ru t dày do có d chộ ổ ụ ờ ộ ịtrong b ng, đ n mu n có hình nh t c ru t c năng Khôngổ ụ ế ộ ả ắ ộ ơ

có li m h i dề ơ ưới hoành

• Siêu âm

Siêu âm ch n đoán viêm ru t th a c p đẩ ộ ừ ấ ược công b t năm 1982ố ừ

do tác gi Deutsch A Sau đó nhi u nghiên c u khác đả ề ứ ược công b đ cố ặ

bi t là Puylaert 1986, Jeffery 1987[9],[11] Vi t Nam, tác gi Phanệ Ở ệ ảThanh H i, Nguy n Quý Khoáng Thành ph H Chí Minh đã công bả ễ ở ố ồ ố

nh ng nghiên c u c a mình t năm 1991 – 1994, Nguy n Văn S nữ ứ ủ ừ ễ ơ(2001), Tr n Minh Đ o (2006) ầ ạ

V các đ c đi m siêu âm c a ru t th a bình thề ặ ể ủ ộ ừ ường, RT có hình

ng v i đ u t t và m t đ u c m vào manh tràng, có th đè d t ít nhi u,

không có nhu đ ng, đây là d u hi u ch n đoán phân bi t RT v i c u trúcộ ấ ệ ẩ ệ ớ ấ

ng tiêu hóa khác Trên l p c t ngang, Puylaert [9] cho r ng ru t th a là

m t c u trúc ng có đ u t t và thành có ba l p rõ ràng, t trong ra ngoàiộ ấ ố ầ ị ớ ừ

là b m t niêm m c: tăng âm, l p dề ặ ạ ớ ưới niêm m c tăng âm, l p c : ít âm,ạ ớ ơ

l p thanh m c: tăng âm D a vào kích thớ ạ ự ước, bình thường đ dàyộthành RT ≤ 3mm đo t b m t niêm m c t i l p thanh m c, đừ ề ặ ạ ớ ớ ạ ườngkính ngang RT theo chi u trề ước sau ≤ 6mm Theo m t nghiên c u, tácộ ứ

gi Wada cho r ng ru t th a có th đả ằ ộ ừ ể ược xác đ nh bình thị ường ho cặ

lo i tr VRT c p ch khi ru t th a có đạ ừ ấ ỉ ộ ừ ường kính ngang ≤ 6mm [10]

Khi RT viêm, kích thước đường kính RT chính là m c đ đánh giố ể ả

có viêm hay không Theo Thomas R và c ng s n u độ ự ế ường kínhRT đo

t 6mm tr lên thì kh năng ch n đoán VRT có đ nh y 100%, đ đ cừ ở ả ẩ ộ ạ ộ ặ

hi u 68%, giá tr dệ ị ương tính 63%, giá tr âm tính 100% và đ chính xácị ộ79% Jeffrey và cs [11] xác đ nh đị ường kính ngang c a ru t th a ≥ 7ủ ộ ừ

mm g p 84 trong t ng s 86 b nh nhân b VRT Motoyama và cs [12]ặ ở ổ ố ệ ịcho r ng đằ ường kính ngang ≥ 10 mm g p trong VRT thành m ho cặ ứ ủ ặ

ho i t là m t d u hi u cho đi u tr ph u thu t ạ ử ộ ấ ệ ề ị ẫ ậ

D a và hình nh siêu âm, viêm ru t th a đự ả ộ ừ ược phân lo i nh sau: ạ ư

- V i RT viêm ch a v , RT tăng kích thớ ư ỡ ước, đường kính ngang chỗ

l n nh t≥ 6mm, n đ u dò không x p, đau khi n đ u dò, phúc m c RTớ ấ ấ ầ ẹ ấ ầ ạdày Ngoài ra xung quanh RT có th bi u hi n thâm nhi m m , nhi uể ể ệ ễ ỡ ề

h ch m c treo vùng h ch u ph i và manh tràng thành dày.ạ ạ ố ậ ả

- Khi RT đã v , siêu âm th y m t s phân bi t gi a các l p c a RTỡ ấ ấ ự ệ ữ ớ ủ

ho c m t liên t c thành RT Giai đo n mu n, RT v t o nên áp xe th yặ ấ ụ ạ ộ ỡ ạ ấ

kh i t d ch vùng đáy ho c sau manh tràng có v dày, d ch trong kh iố ụ ị ở ặ ỏ ị ốkhông trong, n đ u dò b nh nhân r t đau N u RT v t o đám quánhấ ầ ệ ấ ế ỡ ạ

RT, có th th y kh i HCP, không có d ch khu trú trong kh i N u viêmể ấ ố ở ị ố ếphúc m c do VRT v th y d ch t do b ng Douglas, Morison và gi aạ ỡ ấ ị ự ổ ụ ở ữcác quai ru t.ộ

Khi tri u ch ng lâm sàng không đi n hình c n ph i ch n đoánệ ứ ể ầ ả ẩphân bi t v i m t s b nh khác nh : S i ni u qu n ph i, ch a ngoài tệ ớ ộ ố ệ ư ỏ ệ ả ả ử ửcung, u nang bu ng tr ng xo n ồ ứ ắ

Hình 1.3: Hình nh viêm ru t th a c p đi n hình trên siêu âm [41] ả ộ ừ â ể

• C t l p vi tính: ắ ớ là phương pháp hi n đ i có giá tr cao trongệ ạ ị

ch n đoán VRT Cho chúng ta th y hình nh c a ru t th a:ẩ ấ ả ủ ộ ừchi u dài, kích thề ước, thâm nhi m HCP, d ch b ng, h ch m cễ ị ổ ụ ạ ạtreo Tuy nhiên là phương pháp đ t ti n ch a áp d ng đắ ề ư ụ ượ ởc

m i tuy n c s y t ọ ế ơ ở ế

• N i soi ch n đoán và đi u tr ộ ẩ ề ị

M c dù ngày nay n i soi phát tri n m nh giúp ích r t l n trongặ ộ ể ạ ấ ớ

ch n đoán và đi u tr , song nhi u tác gi không ch trẩ ề ị ề ả ủ ương m n i soiổ ộ

m t cách h th ng nh ng trộ ệ ố ữ ường h p ch n đoán rõ viêm ru t th a màợ ẩ ộ ừ

ch áp d ng cho nh ng trỉ ụ ữ ường h p không đi n hình c n ch n đoán phânợ ể ầ ẩ

bi t v i m t s b nh khác đ c bi t là ph n đang trong th i kỳ ho tệ ớ ộ ố ệ ặ ệ ở ụ ữ ờ ạ

đ ng sinh d c nh : v nang hoàng th hay nang Degraff, viêm ph n ph ,ộ ụ ư ỡ ể ầ ụ

ch a ngoài t cung v hay u nang bu ng tr ng xo n ử ử ỡ ồ ứ ắ

Trong nh ng trữ ường h p đó n i soi là phợ ộ ương ti n t t giúp ch nệ ố ẩđoán chính xác và có th giúp đi u tr tích c c, hi u qu h n.ể ề ị ự ệ ả ơ

1.5.2 Th không đi n hình [14] ể ể

1.5.2.1.Th theo v trí ể ị

• Viêm ru t th a sau manh tràng ộ ừ

Th này thể ường g p chi m 20% - 25% H ch u ph i chặ ế ố ậ ả ướng nh ,ẹ

ph n ng không rõ r t, b nh nhân đau l ch ra phía sau, đôi khi đau hả ứ ệ ệ ệ ở ố

th t l ng, phía sau trên mào ch u bên ph i.Trong nhi u trắ ư ậ ả ề ường h p c nợ ầphân bi t viêm c th t l ng ch u.ệ ơ ắ ư ậ

• Viêm ru t th a quanh r m c treo ộ ừ ễ ạ

Trong trường h p này ru t th a n m gi a b ng, xung quanh cóợ ộ ừ ằ ữ ổ ụcác quai ru t, nên khi viêm ru t th a gây ra li t ru t B nh c nh lâmộ ộ ừ ệ ộ ệ ảsàng được g i ý b i h i ch ng t c ru t kèm theo s t, ch có m m iợ ở ộ ứ ắ ộ ố ỉ ổ ớ

kh ng đ nh gi thuy t đó ẳ ị ả ế

• Viêm ru t th a d ộ ừ ướ i gan

Ru t th a dài ho c manh tràng còn dính dộ ừ ặ ở ưới gan B nh nhânệđau dướ ười s n ph i, có ph n ng dả ả ứ ướ ười s n ph i B nh c nh lâm sàngả ệ ả

gi ng viêm túi m t c p do v y c n phân bi t v i viêm túi m t c p quaố ậ ấ ậ ầ ệ ớ ậ ấsiêu âm gan m t.ậ

• Viêm ru t th a trong ti u khung ộ ừ ể

Thường g p ph n , v trí n đau và ph n ng thành b ngặ ở ụ ữ ị ấ ả ứ ụ

thường vùng th p h ch u ph i ho c trên xở ấ ố ậ ả ặ ương mu Thường có d uấ

hi u v ti t ni u kèm theo dệ ề ế ệ ướ ại d ng đái khó, đái bu t th m chí bí đái ố ậ ở

người già nên nh m l n v i b nh lý ti t ni u Trong giai đo n đ u, ít cóầ ẫ ớ ệ ế ệ ạ ầ

d u hi u v tr c tràng nh mót r n, a nh y, a l ng Các d u hi u vấ ệ ề ự ư ặ ỉ ầ ỉ ỏ ấ ệ ề

tr c tràng thự ường ch xu t hi n khi đã hình thành áp xe ti u khung.ỉ ấ ệ ở ểThăm tr c tràng th y có d u hi u túi cùng bên ph i tr c tràng ho cự ấ ấ ệ ả ự ặ

th y kh i căng r t đau túi cùng douglas khi đ mu n thành áp xe Doấ ố ấ ở ể ộ

v y, th này nhi u khi ph i ch n đoán phân bi t v i các b nh lý ti tậ ể ề ả ẩ ệ ớ ệ ế

tr em m t s n c Đau kh i đ u th ng vùng th ng v Ti n

tri n nhanh thể ường v dỡ ưới 48 gi ờ

• Viêm ru t th a ng ộ ừ ườ i già

Viêm ru t th a ngộ ừ ở ười già ch n đoán khó khăn vì tri u ch ng lâmẩ ệ ứsàng không đi n hình, ể s t không cao, đôi khi không s t.B ng đau r t ít,ố ố ụ ấ

có khi ch h i nóng t c n ng Ti n tri n c a th b nh này ch m B nhỉ ơ ứ ặ ế ể ủ ể ệ ậ ệ

v i viêm ru t th a nh : ch a ngoài t cung, do s y thai, viêm túi m t ớ ộ ừ ư ử ử ạ ẩ ậ ở

ph n có thai Viêm ru t th a ph n có thai 3 tháng cu i: nh ngụ ữ ộ ừ ở ụ ữ ố ở ữtháng cu i thai to đ y ru t th a lên cao nên đi m đau cao h n đi mố ẩ ộ ừ ể ơ ểMacBurney Viêm ru t th a ngộ ừ ở ười mang thai khó ch n đoán vì: v tríẩ ị

c a ru t th a thay đ i, thành b ng m m do n i ti t progesteron nên coủ ộ ừ ổ ụ ề ộ ế

c ng và ph n ng thành b ng không rõ ràng b ng ngứ ả ứ ụ ằ ười không mangthai Do t cung co bóp nên viêm phúc m c ngử ạ ở ười mang thai thường làviêm phúc m c toàn th Viêm ru t th a ph n có thai d d n t i s yạ ể ộ ừ ở ụ ữ ễ ẫ ớ ẩthai, nguy c này cao h n nhi u khi viêm phúc m c.ơ ơ ề ạ

1.5.3 Thang đi m Alvarado ể

Thang đi m Alvarado là m t h th ng đi m đ a ra nh m ch nể ộ ệ ố ể ư ằ ẩđoán viêm ru t th a Thang đi m độ ừ ể ược gi i thi u vào năm 1986 do tácớ ệ

gi ngả ười Mỹ Alvarado A, thang đi m này ông đ a ra khi nghiên c u h iể ư ứ ồ

c u trên 305 b nh nhân b đau b ng có các tri u ch ng g i ý viêm ru tứ ệ ị ụ ệ ứ ợ ộ

th a B ng đi m g m 6 tiêu chu n v lâm sàng và 2 tiêu chu n c n lâmừ ả ể ồ ẩ ề ẩ ậsàng v i t ng đi m là 10 Thang đi m áp d ng cho m i l a tu i tuyớ ổ ể ể ụ ọ ứ ổ

nhiên không chính xác đ i v i ph n mang thai [5] ố ớ ụ ữ Ưu đi m là phể ươngpháp không can thi p, an toàn, đ n gi n, đáng tin c y và có th th làmệ ơ ả ậ ể ểnhi u l n, giúp cho các nhà lâm sàng đ nh hề ầ ị ướng đi u tr ề ị

Các y u t ch n đoán c a thang đi m: ế ố ẩ ủ ể

< 5 đi m: ít có kh năng b nh nhân b viêm ru t th a ể ả ệ ị ộ ừ

5 - 6 đi m: nghi ng b nh nhân b viêm ru t th a ể ờ ệ ị ộ ừ

7 - 8 đi m: ch c ch n b nh nhân b viêm ru t th a ể ắ ắ ệ ị ộ ừ

>8 đi m: r t ch c ch n b nh nhân b viêm ru t th a ể ấ ắ ắ ệ ị ộ ừ

Thang đi m Alvarado g m 8 y u t giúp ch n đoán thông quaể ồ ế ố ẩ

ch m đi m m t trấ ể ộ ường h p b nh nhân đ n khám nghi ng viêm ru tợ ệ ế ờ ộ

th a Trong đó các y u t lâm sàng c năng nh b nh nhân có đau b ngừ ế ố ơ ư ệ ụ

h ch u ph i, nôn ho c bu n nôn, có chán ăn trong kho ng th i gianố ậ ả ặ ồ ả ờ

xu t hi n và di n bi n tri u ch ng, m i y u t đấ ệ ễ ế ệ ứ ỗ ế ố ược ch m 1 đi m Y uấ ể ế

t toàn thân, b nh nhân s t trên 37,5ố ệ ố oC được ch m 1 đi m Trong cácấ ể

y u t ch n đoán th c th , bác sỹ thăm khám vùng h ch u ph i c aế ố ẩ ự ể ố ậ ả ủ

b nh nhân nhân t nông đ n sâu nh n đ nh b nh nhân tăng c m giácệ ừ ế ậ ị ệ ảđau khi s b ng thì y u t đờ ụ ế ố ược ch m 2 đi m, phát hi n tri u ch ng cấ ể ệ ệ ứ ơthành b ng ph n ng khi khám vùng h ch u ph i đụ ả ứ ố ậ ả ược ch m 1 đi m.ấ ể

V xét nghi m c n lâm sàng, xét nghi m máu có ý nghĩa quan tr ngề ệ ậ ệ ọtrong b ng đi m, s lả ể ố ượng b ch c u trên 10000/ml đạ ầ ược đánh giá 2

đi m, trong đó t l b ch c u đa nhân trung tính chi m trên 75% ch mể ỷ ệ ạ ầ ế ấ

1 đi m T ng thang đi m Alvarado n u < 5 đi m b nh nhân ít có khể ổ ể ế ể ệ ảnăng b viêm ru t th a, t 5 đ n 7 đi m b nh nhân nghi ng b viêmị ộ ừ ừ ế ể ệ ờ ị

ru t th a c n ph i theo dõi trên lâm sàng, > 7 đi m có th ch n đoánộ ừ ầ ả ể ể ẩ

b nh nhân b viêm ru t th a ệ ị ộ ừ

Thang đi m Alvado mang l i ý nghĩa cao trong ch n đoán viêmể ạ ẩ

ru t th a Giá tr ch n đoán c a thang đi m độ ừ ị ẩ ủ ể ược áp d ng r ng rãi trênụ ộ

kh p th gi i Đây là m t phắ ế ớ ộ ương pháp ch n đoán không xâm l n, đ nẩ ấ ơ

gi n, đáng tin c y có th l p l ivà có kh năng hả ậ ể ặ ạ ả ướng d n các bác sỹ lâmẫsàng trong các trường h p b nh M t s nghiên c u g n đây th y đợ ệ ộ ố ứ ầ ấ ộ

nh y và đ đ c hi u tạ ộ ặ ệ ương đ i cao t 80 - 90%.Tuy nhiên giá tr ch nố ừ ị ẩđoán c a thang đi m không cao trong ch n đoán viêm ru t th a phủ ể ẩ ộ ừ ở ụ

n có thai[15],[16] ữ

Viêm ru t th a đã độ ừ ược các nhà nghiên c u lâm sàng nghiên c uứ ứ

t lâu, nhi u b ng đi m lâm sàng đừ ề ả ể ược đ a ra đ ch n đoán như ể ẩ ưTeicher, Alvarado c i ti n, Ohmann, Linberg hay thang đi m PAS trongả ế ể

ch n đoán VRT c p tr em [16] Thang đi m Teicher khác v i thangẩ ấ ở ẻ ể ớ

đi m Alvarado có thêm tiêu chu n gi i tính, tu i và th i gian xu t hi nể ẩ ớ ổ ờ ấ ệ

b nh mà không có tiêu chu n s t [17] Theo nghiên c u c a Kiani vàệ ẩ ố ứ ủ

c ng s (2011) khi s d ng b ng đi m Alvarado và Teicher đ đánh giáộ ự ử ụ ả ể ểVRT thì đ nh y tộ ạ ương ng là 95%,89,55% và đ đ c hi u tứ ộ ặ ệ ương ng làứ69,5% và 66,65%[18] Nh v y giá tr ch n đoán c a thang đi mư ậ ị ẩ ủ ểAlvarado cao h n c a Teicher B ng đi m Ohmann g m 8 tiêu chu nơ ủ ả ể ồ ẩtrong đó có thêm tiêu chu n tu i Kim và c ng s (2010) đã nghiên c uẩ ổ ộ ự ứtrên 270 b nh nhân cho th y đ nh y và đ đ c hi u tệ ấ ộ ạ ộ ặ ệ ương ng c aứ ủthang đi m Alvarado là 83,23% và 64,62%, tể ương ng v i b ng đi mứ ớ ả ểOhmann là 74,85% và 66,35% [20] M t s tác gi đ a ra b ng đi mộ ố ả ư ả ểAlvarado s a đ i có 9 đi m trong đó không tính t i s tăng c a t lử ổ ể ớ ự ủ ỷ ệ

b ch c u đa nhân trung tính Tuy nhiên giá tr ch n đoán không b ngạ ầ ị ẩ ằthang đi m ban đ u [21],[22] ể ầ B ng đi m Alvarado s a đ i có đ nh y vàả ể ử ổ ộ ạ

đ đ c hi u tộ ặ ệ ương ng 72% (95% CI 58% to 84%) và 54% (95% CI 47%ứ

to 61%) Tuy r ng có r t nhi u thang đi m đằ ấ ề ể ược đ a ra nh ng b ng đi mư ư ả ểAlvarado v n là đ n gi n và đẫ ơ ả ượ ử ục s d ng nhi u h n c ề ơ ả

1.6 CH N ĐOÁN PHÂN BI T Ẩ Ệ

1.6.1 Các nguyên nhân gây đau b ng c p: ụ ấ

• Sỏi niệu quản và viêm bể thận cấp

Cơn đau quặn thận phải và viêm bể thận cấp do sỏi cần phải phân biệtvới VRT sau manh tràng Tính chất cơn đau quặn thận là đau cơn, xuyên từthắt lưng xuống vùng bẹn Siêu âm hệ tiết niệu và chụp X-quang niệu tĩnhmạch có thể khẳng định được chẩn đoán Tuy nhiên, cũng cần nhớ rằng có thểvẫn có viêm ruột thừa trên bệnh nhân có sỏi niệu quản, sỏi thận Trong viêm

bể thận cấp, cần xét nghiệm tìm bạch cầu, mủ, hồng cầu trong nước tiểu

• Viêm đoạn cuối hồi tràng

Bệnh thường gặp ở người trẻ, các dấu hiệu lâm sàng giống như viêm ruộtthừa cấp, thường có ỉa chảy Thường chỉ chẩn đoán xác định được trong mổ.

• U manh tràng

Áp xe ruột thừa ở hố chậu phải cần phải phân biệt với áp xe quanh khối

u manh tràng Đối với khối u manh tràng, thường kèm theo hội chứng tắc ruộtkhông hoàn toàn (hội chứng Koenig), rối loạn lưu thông ruột (ỉa lỏng hoặc táobón) Chụp X-quang khung đại tràng cản quang thấy hình khuyết không đều ởmanh tràng Soi đại tràng bằng ống soi mềm giúp khẳng định chẩn đoán

• Viêm hạch mạc treo

Thường gặp ở trẻ em, bệnh cảnh lâm sàng giống như viêm ruột thừacấp, chỉ chẩn đoán được trong mổ Khi mổ thấy ruột thừa bình thường, hạchmạc treo hồi tràng viêm rất to, đôi khi thấy hạch bị áp xe hoá

• Viêm túi thừa Meckel

Thường gặp ở trẻ em, bệnh cảnh lâm sàng giống viêm ruột thừa hoặcviêm phúc mạc ruột thừa nếu viêm thủng túi thừa, trong tiền sử có thể cónhững đợt ỉa phân đen hoặc bán tắc ruột Thường chỉ chẩn đoán được trong

mổ, thấy ruột thừa bình thường, kiểm tra hồi tràng một cách hệ thống để tìmtổn thương túi thừa Meckel

• Viêm phúc mạc do thủng dạ dày

Đối với viêm phúc mạc do thủng dạ dày, cơn đau khởi phát đột ngột,như dao đâm ở vùng trên rốn sau đó lan ra khắp bụng Co cứng khắp bụng,đặc biệt là trên rốn Ngược lại, trong viêm ruột thừa, bệnh khởi phát từ từ, đaubụng âm ỉ ở hố chậu phải vài ngày rồi mới lan ra khắp bụng Co cứng thànhbụng chủ yếu là hố chậu phải Tuy vậy, nhiều trường hợp chẩn đoán trước mổ

là VRT, khi mổ thấy trong bụng có nhiều dịch tiêu hoá, thức ăn, ruột thừa chỉ

xung huyết do nằm trong dịch tiêu hoá Trong trường hợp này, phải cắt ruộtthừa, khâu lại đường mổ ruột thừa và mổ đường giữa trên rốn để xử lý thủng

dạ dày

• Viêm túi mật cấp

Viêm ruột thừa dưới gan cần phân biệt với viêm túi mật cấp Các dấuhiệu lâm sàng của 2 bệnh tương tự như nhau rất khó phân biệt Trong viêm túimật cấp, siêu âm thấy túi mật căng, thành dày, có dịch quanh túi mật, có thểthấy hình ảnh sỏi túi mật (hình tăng âm kèm bóng cản âm) Nhiều trường hợpchỉ có thể khẳng định được trong mổ

• Một số bệnh ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục

Viêm ruột thừa ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục cần phân biệtvới vỡ các nang cơ năng (nang De Graff, nang hoàng thể), chửa ngoài dạ con

vỡ, xoắn u nang buồng trứng, viêm mủ vòi trứng Trong các trường hợp này,nội soi ổ bụng vừa là phương tiện chẩn đoán xác định tốt nhất vừa là phươngpháp điều trị có rất nhiều ưu điểm

1.6.2 Các nguyên nhân n i khoa ộ

• Viêm phổi

Viêm thuỳ dưới phổi phải có thể gây đau bụng bên phải kèm theo sốt,

dễ nhầm với viêm ruột thừa nhất là đối với trẻ em Cần lưu ý khi thấy trẻ códấu hiệu khó thở, cánh mũi phập phồng Nên chụp X-quang phổi một cách hệthống cho những trường hợp nhi ngờ là VRT ở trẻ em

• Sốt phát ban

Trong các trường hợp sốt phát ban, có thể có đau hố chậu phải và sốtcao trước khi có các dấu hiệu phát ban ở da từ 24 – 48 giờ nên dễ bị nhầm vớiviêm ruột thừa cấp

• Viêm gan siêu vi trùng

Khi viêm gan siêu vi trùng, có thể thấy đau ở dưới sườn phải hoặc hốchậu phải, kèm sốt nhẹ trong giai đoạn chưa có vàng da nên dễ nhầm vớiviêm ruột thừa Làm các xét nghiệm tìm kháng nguyên HBsAg, định lượngmen gan (SGPT, SGOT), bilirubin trong máu giúp ích cho chẩn đoán

1.7 DI N BI N C A VIÊM RU T TH A Ễ Ế Ủ Ộ Ừ

1.7.1 Viêm phúc m c toàn th ạ ể

• Viêm phúc m c t c thì ạ ứ

Viêm ru t th a sau 24 gi không độ ừ ờ ược theo dõi và x lý k p th iử ị ờ

ru t th a t do trong b ng, v m gây viêm phúc m c toàn th B nhộ ừ ự ổ ụ ỡ ủ ạ ể ệnhân đau b ng không khu trú h ch u ph i mà lan ra kh p b ng, cóụ ở ố ậ ả ắ ụ

c m ng phúc m c, h i ch ng nhi m trùng rõ, b ch c u cao.ả ứ ạ ộ ứ ễ ạ ầ

• Viêm phúc m c thì 2 ạ

Đau h ch u ph i và s t sau đó thì d u đi, th i gian d u đi g i làố ậ ả ố ị ờ ị ọ

"th i gian kh i d i trá" Sau đó l i đau và đan lan ra kh p b ng, b ng coờ ỏ ố ạ ắ ụ ụ

c ng, có c m ng phúc m c và có h i ch ng nhi m trùng rõ.ứ ả ứ ạ ộ ứ ễ

• Viêm phúc m c thì 3 ạ

Là do áp xe ru t th a v ra gây viêm phúc m c toàn th r t n ngổ ộ ừ ỡ ạ ể ấ ặnguy c t vong r t cao.ơ ử ấ

Tri u ch ng c năng c a trệ ứ ơ ủ ường h p viêm phúc m c ru t th aợ ạ ộ ừ

thường là đau b ng, lúc đ u đau khu trú h ch u ph i nh ng hi n t iụ ầ ở ố ậ ả ư ệ ạđau kh p b ng và đau nh t v n là h ch u ph i, đau liên t c tăng d nắ ụ ấ ẫ ố ậ ả ụ ầkèm theo đau có nôn ho c bu n nôn, có bí trung đ i ti n, đôi khi có aặ ồ ạ ệ ỉ

l ng thỏ ường g p tr em ặ ở ẻ Tri u ch ng tệ ứ oàn thân: s t cao dao đ ng ho cố ộ ặtình tr ng nhi m trùng nhi m đ c.ạ ễ ễ ộ V thăm khám th c th , chúng ta cóề ự ể

th th y b ng b nh nhân chể ấ ụ ệ ướng đ u, ít di đ ng theo nh p th , s n nề ộ ị ở ờ ắ

th y đau kh p b ng, đau nh t vùng h ch u ph i, b ng có c m ngấ ắ ụ ấ ố ậ ả ụ ả ứphúc m c Thăm tr c tràng hay âm đ o trạ ự ạ ường h p này th y túi cùngợ ấDouglas ph ng hay cùng đ ph i r t đ y và đau ồ ồ ả ấ ầ

V ề tri u ch ng c n lâm sàngệ ứ ậ , xét nghi m b ch c u đa nhân trungệ ạ ầtính tăng cao,siêu âm th y có d ch t do trong b ng: d ch Douglas, ấ ị ự ổ ụ ị ở ởkhoang Morisson, d ch vòm gan, d ch h lách, d ch h ch u ph i.ị ở ị ở ố ị ở ố ậ ảGan m t, ph n ph bình thậ ầ ụ ường

1.7.2 Áp xe ru t th a hay viêm phúc m c khu trú ộ ừ ạ

• Áp xe ngoài phúc m c ạ

Khi ru t th a n m sát thành b ng bên, sau bên ho c sau nh : ru tộ ừ ằ ụ ặ ư ộ

th a sau manh tràng khi b v m , lúc đó các t ng lân c n cùng m c n iừ ị ỡ ủ ạ ậ ạ ố

l n t i bao b c khu trú m l i, bi t l p nó v i các t ng còn l i trongớ ớ ọ ổ ủ ạ ệ ậ ớ ạ ạ ở

b ng b i thành trong, còn thành ngoài chính là thành b ng Thăm

khám th y m t kh i dính sát thành b ng trấ ộ ố ụ ước bên ho c sau bên liênặ

t c v i mào ch u, kh i tròn, căng ranh gi i rõ, n đau, đôi khi s p v raụ ớ ậ ố ớ ấ ắ ỡ

da làm ta th y rõ các d u hi u: s ng, nóng, đ , đau Trấ ấ ệ ư ỏ ường h p này c nợ ầ

ph i ch n đoán phân bi t thêm v i áp xe c thành b ng và áp xe c đáiả ẩ ệ ớ ơ ụ ơ

ch u, phân bi t v i và u manh tràng xâm l n vào thành b nậ ệ ớ ấ ụ g C n làmầsiêu âm và ch p khung đ i tràng đ ch n đoán xác đ nh X trí: Ch c dòụ ạ ể ẩ ị ử ọtrên đi m nào đau nh t, s ng nh t, căng nh t, g n thành b ng nh t, t tể ấ ư ấ ấ ầ ụ ấ ố

nh t là ch c dò dấ ọ ưới hướng d n c a siêu âm và theo kim ch c dò đẫ ủ ọ ể

r ch tháo m ngoài phúc m c, không nh t thi t ph i c t ru t th a N uạ ủ ạ ấ ế ả ắ ộ ừ ếkhi r ch không th y ru t th a thì ch c n tháo m đ da h hoàn toàn vàạ ấ ộ ừ ỉ ầ ủ ể ở

h n b nh nhân sau 6 tháng vào m c t ru t th a.ẹ ệ ổ ắ ộ ừ

• Áp xe ru t th ộ ừa trong phúc m c ạ

Khi ru t th a n m quanh r m c treo, ru t th a v m độ ừ ằ ễ ạ ộ ừ ỡ ủ ược rễ

m c treo cùng các quai ru t và m c n i l n t i khu trú ạ ộ ạ ố ớ ớ ổ m l i B nhủ ạ ệnhân thường s t cao dao đ ng có d u hi u t c ru t ho c bán t c ru t,ố ộ ấ ệ ắ ộ ặ ắ ộkhám th y kh i u c nh r n bên ph i cách xa thành b ng, ranh gi i rõ, nấ ố ạ ố ả ụ ớ ấ

r t đau, không di đ ng Xquang có d u hi u t c ru t, siêu âm cho ta th yấ ộ ấ ệ ắ ộ ấhình nh c a áp xe Trả ủ ường h p này ph i m vào b ng, hút s ch m ợ ả ổ ổ ụ ạ ủ ổ

áp xe, g dính ru t, l p l i l u thông c a đỡ ộ ậ ạ ư ủ ường tiêu hoá, lau r a s ch ử ạ ổ

b ng ụ

• Áp xe trong ti u khung ể

Khi ru t th a v n m sâu dộ ừ ỡ ằ ướ ểi ti u khung thường th y b nh nhânấ ệđau vùng h v , h ch u ph i đau ít và đau m h , ph n ng thành b ngạ ị ố ậ ả ơ ồ ả ứ ụkhông rõ, ch y u là đau vùng trên xủ ế ương mu bên ph i, s t cao daoả ố

đ ng Có đái r t, đái bu t, th m chí bí đái Có kèm theo h i ch ng r iộ ắ ố ậ ộ ứ ố

lo n tiêu hoá gi ng nh l : đau qu n, mót r n, phân l y nh y l n máu,ạ ố ư ỵ ặ ặ ầ ầ ẫthăm tr c tràng và âm đ o túi cùng Douglas và cùng đ bên ph i đ y vàự ạ ồ ả ầđau, c th t h u môn nhão, siêu âm th y m t kh i áp xe trong ti uơ ắ ậ ấ ộ ố ể

khung N u d n l u m đế ẫ ư ủ ược qua đường túi cùng Douglas thì sau 6tháng h n b nh nhân vào m l i đ c t ru t th a.ẹ ệ ổ ạ ể ắ ộ ừ

1.7.3 Đám quánh ru t th a ộ ừ

Ru t th a viêm gây ph n ng t ch c m c n i l n cùng các t ngộ ừ ả ứ ổ ứ ạ ố ớ ạlân c n nh : ru t, thành bàng quang, vòi bu ng tr ng đậ ư ộ ồ ứ ược huy đ ngộ

đ n đ bao vây l y ru t th a khu trú viêm l i B nh nhân thế ể ấ ộ ừ ổ ạ ệ ường đau

h ch u ph i vài ngày trố ậ ả ước đó, khám th y h ch u ph i có m t m ngấ ố ậ ả ộ ảdày c p, không có ranh gi i rõ, n đau ít, còn h i ch ng nhi m trùng,ộ ớ ấ ộ ứ ễsiêu âm ch a th y áp xe hình thành Đây là trư ấ ổ ường h p không có chợ ỉ

đ nh m mà ph i cho vào vi n đi u tr kháng sinh v i kháng khu n phị ổ ả ệ ề ị ớ ẩ ổ

r ng và theo dõi th y tri u ch ng lâm sàng gi m d n trong vòng 1 tu nộ ấ ệ ứ ả ầ ầthì cho b nh nhân ra vi n và h n sau 6 tháng vào m c t ru t th a.ệ ệ ẹ ổ ắ ộ ừTrong khi còn đang đi u tr t i b nh vi n mà s t dao đ ng tăng lên, hề ị ạ ệ ệ ố ộ ố

ch u ph i n vào th y đau chói, đó là đám quánh ru t th a b áp xe hoáậ ả ấ ấ ộ ừ ị

và ph i x trí nh áp xe ru t th a ngoài phúc m c đã nói trên.ả ử ư ộ ừ ạ ở

1.8 ĐI U TR VIÊM RU T TH A Ề Ị Ộ Ừ

Khi ch n đoán là viêm ru t th a c p thì phẩ ộ ừ ấ ương pháp đi u tr làề ị

ph u thu t Kháng sinh đẫ ậ ược s d ng nh m m c đích d phòng trử ụ ằ ụ ự ước

m Ngày nay m t s công trình trên th gi i nghiên c u phổ ộ ố ế ớ ứ ương pháp

đi u tr kháng sinh, mà không ph i m trong VRT ề ị ả ổ

1.8.1 Ch đ nh đi u tr [23] ỉ ị ề ị

Khi ch n đoán là viêm ru t th a c n m càng s m càng t t Đ lâuẩ ộ ừ ầ ổ ớ ố ể

có th gây nhi m đ c ho c viêm phúc m c ru t th a làm tăng t l tể ễ ộ ặ ạ ộ ừ ỷ ệ ửvong đ ng th i nhi u bi n ch ng xa (dính, t c ru t…).ồ ờ ề ế ứ ắ ộ

Không đượ ắc c t ru t th a v i m c đích đ phòng viêm ho c nhânộ ừ ớ ụ ề ặ

ti n m t cu c m khác.ệ ộ ộ ổ

C n xác đ nh rõ có ph i viêm ru t th a đ quy t đ nh m hay làầ ị ả ộ ừ ể ế ị ổ

m t b nh khác nh t là nh ng ngộ ệ ấ ở ữ ười có tu i, già y u, d u hi u viêmổ ế ấ ệ

ru t th a không đi n hình nh ngộ ừ ể ư ười tr , thẻ ường l i bi u hi n b ng uạ ể ệ ằhay t c ru t.ắ ộ

1.8.2 Cách th c m viêm ru t th a ứ ổ ộ ừ

• M m [14],[23],[24] ổ ở

Gây tê t y s ng hay gây mê n i khí qu nủ ố ộ ả

Đường r ch: Kinh đi n là đạ ể ường m Mac - Burney (đi m ti p giápổ ể ế1/3 ngoài và 2/3 trong c a đủ ường n i gai ch u trố ậ ước trên v i r n r chớ ố ạchéo theo th c chéo l n Nh ng đớ ơ ớ ư ường m này ch d dàng đ i v i vổ ỉ ễ ố ớ ịtrí ru t th a bình thộ ừ ường Đường m b ngoài c th ng to là đổ ờ ơ ẳ ường dễ

th c hi n và d dàng ng phó v i nh ng v trí b t thự ệ ễ ứ ớ ữ ị ấ ường c a ru t th a.ủ ộ ừ

Tìm và c t ru t th a sát g c (n i g p nhau c a 3 d i c d c) Cóắ ộ ừ ố ơ ặ ủ ả ơ ọ

th c t m c treo ru t th a trể ắ ạ ộ ừ ước r i c t ru t th a ho c ngồ ắ ộ ừ ặ ượ ạc l i Có

th khâu vùi ho c không vùi g c ru t th a Khi không th y phù h p gi aể ặ ố ộ ừ ấ ợ ữtình tr ng b ng v i t n thạ ổ ụ ớ ổ ương đ i th c a ru t th a (ru t th a bìnhạ ể ủ ộ ừ ộ ừ

thường, ru t th a có th xung huy t khi tình tr ng b ng nhi u m vàộ ừ ể ế ạ ổ ụ ề ủ

d ch tiêu hóa) thì c n thăm dò toàn di n đ tìm nguyên nhân th c s ị ầ ệ ể ự ự

Ph i ki m tra đo n cu i h i tràng m t cách h th ng đ tìm túi th aả ề ạ ố ồ ộ ệ ố ể ừmeckel Đóng l i thành b ng theo các l p gi i ph u N u m b ngoài cạ ụ ớ ả ẫ ế ở ờ ơ

th ng to thì đóng 2 l p: l p trong cùng là cân c phúc m c, l p ngoài làẳ ớ ớ ơ ạ ớ

l p da.ớ

• M n i soi c t ru t th a[23] ổ ộ ắ ộ ừ

Ph u thu t n i soi c t ru t th a có u đi m có th cho phép quanẫ ậ ộ ắ ộ ừ ư ể ểsát toàn b phúc m c nên có th s d ng nh m t phộ ổ ạ ể ử ụ ư ộ ương pháp ch nẩđoán xác đ nh trong nh ng trị ữ ường h p b nh nhân đau b ng vùng hợ ệ ụ ố

ch u ph i và dậ ả ướ ối r n Ph u thu t n i soi cũng cho phép x lý d dàngẫ ậ ộ ử ễkhi ru t th a v trí b t thộ ừ ị ấ ường, các t n thổ ương ph i h p hay t n thố ợ ổ ươngsai khác so v i ch n đoán ban đ u nh viêm túi th a meckel, th ng dớ ẩ ầ ư ừ ủ ạdày, viêm phúc m c do viêm ph n ph …ch n đoán nh m v i viêm ru tạ ầ ụ ẩ ầ ớ ộ

th a Có nhi u kỹ thu t m n i soi VRT: n i soi kinh đi n, n i soi m t l ,ừ ề ậ ổ ộ ộ ể ộ ộ ỗ

n i soi m t độ ộ ường r ch, n i soi qua đạ ộ ường âm đ o, n i soi h tr robotạ ộ ỗ ợ

Khi th c hi n trự ệ ước tiên thường s d ng k p đ t đi n lử ụ ẹ ố ệ ưỡng c cự

đ k p và đ t c m máu m c treo ru t th a, gi i phóng m c treo ra kh iể ẹ ố ầ ạ ộ ừ ả ạ ỏ

- Viêm phúc m c toàn th : do lau r a m ch a s ch ho c ô áp xe vạ ể ử ủ ư ạ ặ ỡ

ra ho c b c g c ru t th a d ch tiêu hoá lan tràn kh p b ng.ặ ụ ố ộ ừ ị ắ ổ ụ

• Rò manh tràng

• Nhi m trùng thành b ng ễ ụ

• Toác thành b ng ụ

1.8.3.2 Bi n ch ng mu n ế ứ ộ

• T c ru t sau m : ắ ộ ổ M t trong nh ng nguyên nhân chính gây t c ru tộ ữ ắ ộsau m viêm phúc m c ổ ạ

• Sa l i thành b ng: ồ ụ Do nhi m trùng thành b ng ho i t cân cễ ụ ạ ử ơthành b ng.ụ

2.1.1 Tiêu chu n l a ch n bênh nhân ẩ ự ọ

Các trường h p ợ khám cấp cứu tại phòng khám bệnh viện Hữu nghịViệt Đức được theo dõi hoặc chẩn đoán viêm ruột thừa trên 16 tuổi từ tháng 5năm 2016 đến tháng 8 năm 2016

2.1.2 Tiêu chu n lo i tr b nh nhân ẩ ạ ừ ệ

• B nh nhân theo dõi và ch n đoán VRT ≤ 16 tu i.ệ ẩ ổ

• B nh nhân VRT nh ng RT v trí b t thệ ư ở ị ấ ường không ph i hả ở ố

ch u ph i.ậ ả

• B n nhân đệ ược ch n đoán VRT có bi n ch ng: áp xe RT, viêm phúcẩ ế ứ

m c do VRT, đám quánh RT.ạ

• B nh nhân theo dõi VRT kèm b nh lý khác bi t trệ ệ ế ước: b nh lý ti tệ ế

ni u (s i bàng quang, s i ni u qu n), b nh lý s n khoa (u nangệ ỏ ỏ ệ ả ệ ả

bu ng tr ng, viêm ph n ph ).ồ ứ ầ ụ

• Đau b ng h ch u ph i do ch n thụ ố ậ ả ấ ương, do thoát v ị

• Ph n mang thai.ụ ữ

2.2 PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C U Ứ

Những trường hợp có chỉ định phẫu thuật, sau phẫu thuật bệnh phẩmruột thừa sẽ được gửi giải phẫu bệnh chẩn đoán Nếu GPB là viêm ruột thừa,kết luận bệnh nhân VRT; nếu GPB không phải VRT thì kết luận bệnh nhânkhông VRT.

Những trường hợp không có chỉ định phẫu thuật sẽ được theo dõi tạicác khoa phòng hoặc cho ngoại trú theo dõi Các trường h p theo dõi VRTợsau ngo i trú sẽ đạ ược theo dõi trong vòng 1 tháng thông qua h i b nhỏ ệqua liên l c, khám l i b nh nhân Quy trình theo dõi b nh nhân ngo i trúạ ạ ệ ệ ạ

được th c hi n t ng tu n, liên l c h i các tri u ch ng c năng và toànự ệ ừ ầ ạ ỏ ệ ứ ơthân: tri u ch ng đau b ng h ch u ph i (di n bi n, m c đ , tính ch tệ ứ ụ ố ậ ả ễ ế ứ ộ ấđau), tri u ch ng kèm theo (bu n nôn, chán ăn, trung ti n, đi ngoài, tìnhệ ứ ồ ệ

tr ng tiêu hóa), s t hay khôngạ ố G i b nh nhân vào khám th c thọ ệ ự ể (khám

b ng)ụ và xét nghi m công th c b ch c u sau 1 tháng N u các trệ ứ ạ ầ ế ường

h p b nh nhân này không có các tri u ch ng b t thợ ệ ệ ứ ấ ường nh trư ước khi

nh p vi n có th k t lu n là ch n đoán không viêm ru t th a.ậ ệ ể ế ậ ẩ ộ ừ

Sơ đồ 2.1: Các bước tiến hành nghiên cứu

Sơ đồ 2.1: Các bước tiến hành nghiên cứu

GPB không VRT

Theo dõi ngoại trú sau 30 ngày Theo dõi tại viện

Không phẫu thuật Phẫu thuật

Khám lâm sàng Xét nghiệm bạch

cầu Bệnh nhân trong nghiên cứu

GPB có VRT

Giải phẫu bệnh

Chấm thang điêm Alvarado

Siêu âm chẩn đoán

2.2.4 Các ch tiêu nghiên c u ỉ ứ

2.2.4.1 Đ c đi m chung ặ ể

• Tu i > 16 tu iổ ổ

• Gi iớ

• Th i gian t khi kh i phát tri u ch ng t i khi vào vi n.ờ ừ ở ệ ứ ớ ệ

• Lý do vào vi n: đau b ng h ch u ph i, đau kh p b ng.ệ ụ ố ậ ả ắ ụ

2.2.4.2.Thang đi m Alvarado ể

• Các tri u ch ng lâm sàng theo thang đi m Alvaradoệ ứ ể

+ Tăng c m giác đau h ch u ph i: khám b ng t nông đ n sâuả ố ậ ả ụ ừ ế

th y b nh nhân có c m giác đau vùng h ch u ph i.ấ ệ ả ố ậ ả

+ Khám th y có ph n ng thành b ng h ch u ph i: khám b ngấ ả ứ ụ ố ậ ả ụ

t nông đ n sâu th y c thành b ng vùng h ch u ph i co l iừ ế ấ ơ ụ ố ậ ả ạ

dưới tay ch ng l i đ ng tác thăm khám c a bác sỹ.ố ạ ộ ủ

• Các tri u ch ng c n lâm sàng theo thang đi m Alvarado: xétệ ứ ậ ểnghi m công th c máu thu các k t qu sau:ệ ứ ế ả

2.2.4.4 Siêu âm ch n đoán ẩ

- Th y đấ ược ru t th a trên siêu âmộ ừ

- V trí ru t th aị ộ ừ

- Đường kính ru t th aộ ừ