Mẫu bệnh án tổng hợp1

Tiền sử cá nhân: - Thời gian bị bệnh lần này từ lúc phát hiện rụng tóc đến ngày khám: ..... Kết quả điều trị:- Đánh giá kết quả trên lâm sàng trong gian điều trị bệnh nhân tự đánh giá: Đ

Phụ lục 1

MẪU BỆNH ÁN

Ngày tháng năm 2013

I Hành chính: Mã bệnh nhân

- Họ tên bệnh nhân: Tuổi Giới: nam nữ

- Địa chỉ: - Điện thoại: cố định Di động

- Nghề nghiệp: CB- CC CN ND

HS- SV KD Hưu

II Tiền sử và bệnh sử: 1 Tiền sử cá nhân: - Thời gian bị bệnh lần này (từ lúc phát hiện rụng tóc đến ngày khám):

- Sang chấn tâm lý: Có Không

- Tiền sử bị RTTV: Có Không

- Các bệnh phối hợp: + Mắc các bệnh cơ địa dị ứng: Có Không

+ Mắc bệnh bạch biến: Có Không

+ Bệnh tuyến giáp: Có Không

+ Lichen phẳng: Có Không

+ Lupus ban đỏ hệ thống: Có Không

+ Các bệnh khác:(ghi rõ)

2 Tiền sử gia đình bị RTTV (bố, mẹ, anh, chị, em ruột, con): Có Không

III Thăm khám:

1 Toàn thân:

- Mạch: lần/phút

- Nhiệt độ: độ C

- Huyết áp: / mmHg

2 Tại chỗ:

- TTCB:

+ Số lượng tổn thương: đám

+ % Diện tích tổn thương so với da đầu: %

Bên trái đầu: 18%

Bên phải đầu: 18%

Đỉnh đầu : 40%

Phía sau gáy: 24% + Mức độ tổn thương: S1 S2 S3 S4

S0= không mất tóc S1(nhẹ)= mất <25% tóc S2(trung bình)= mất từ 25-49% tóc S3( nặng)= mất từ 50-74% tóc S4(rất nặng)= mất từ 75-99% tóc - Sợi tóc dấu chấm than: Có Không - Vị trí tổn thương phối hợp: + Râu: Có Không

+ Lông mày Có Không

+ Lông mi Có Không

+ Khác (ghi rõ):

- Tổn thương móng phối hợp: Có Không

IV Kết quả điều trị:

- Đánh giá kết quả trên lâm sàng trong gian điều trị (bệnh nhân tự đánh giá): Đánh giá kết quả trên lâm sàng: 3 mức độ

Tốt: tóc mọc đều, dày, đen, kín đám rụng tóc

Trung bình: tóc mọc lưa thưa, màu nâu hoặc màu trắng và phủ không kín đám rụng tóc

Kém: tóc không mọc lại

+ Sau 1 tháng điều trị: Tốt Trung bình Kém + Sau 2 tháng điều trị: Tốt Trung bình Kém

+ Sau 3 tháng điều trị: Tốt Trung bình Kém

- Đánh giá kết quả trong điều trị theo SALT của Hoa Kỳ (Thầy thuốc đánh giá):

+ A1(kém, không đáp ứng)= rụng nhiều thêm, tóc mọc lại 0-24% + A2(trung bình)= tóc mọc lại 25-74%

+ A3(tốt)= tóc mọc lại 75-100%

Thời gian

Tốt (75-100%)

Trung bình (25-74%)

Kém (0-24%)

- Tác dụng không mong muốn của thuốc:

Rát bỏng

Ngứa

Ban đỏ

Viêm nang lông

Khô da bong vẩy

Khác

VI Sự xuất hiện tổn thương mới trong điều trị:

Thời gian Sau 1 tháng Sau 2 tháng Sau 3 tháng

Mức độ

Nhẹ (S1)

Trung bình (S2)

Nặng (S3)

Rất nặng (S4)

Ngày tháng năm 2013

Bác sỹ