Bài Giảng Phương Thức Vô Cảm

Vì sao phải sử dụng phương thức vô cảm?• “Tiên đề: Quá trình gây đau thì vẫn thường thấy trong cấp cứu, nhưng đau thì có thể tránh được.” • “Bác sĩ, trong lúc cấp cứu mà không dùng bất

Phương thức vô cảm

Christian La Rivière, MD, FRCPC

• “Tuy an thần – hồi tỉnh thì rất an toàn, nhưng

thỉnh thoảng cũng rất nguy hiểm.”

Dr J Mansfield

• “… Trách nhiệm cho thuốc an thần – hồi tỉnh

Tổng quan

• Biết rõ cơ sở, trang thiết bị và nhân sự.

• Biết rõ người bệnh.

• Biết rõ thuốc, liều lượng và tác dụng phụ.

• Biết rõ những nguy cơ hoặc những vấn đề đặc

biệt liên quan đến quá trình thực hiện.

• Biết cách tránh tai biến, và biết cách xử trí tai

biến.

Vì sao phải sử dụng phương thức vô cảm?

• “Tiên đề: Quá trình gây đau thì vẫn thường thấy

trong cấp cứu, nhưng đau thì có thể tránh được.”

• “Bác sĩ, trong lúc cấp cứu mà không dùng bất kỳ

phương pháp vô cảm nào là người không có tính

nhân đạo.”

Dr Grant Innes

Vì sao phải sử dụng phương thức vô cảm?

• “Dùng để giảm đau và an thần trong việc

chẩn đoán và điều trị đau ở khoa cấp cứu Dùng để giảm ức chế tâm lý liên quan đến các can thiệp y khoa”

• “Ở trẻ em hay người lớn không hợp tác,

quá trình vô cảm giúp cho bệnh nhân

không cử động khi làm thủ thuật.”

Dr Grant Innes

•Dr Jeffery Gross

Chỉ định đặc hiệu

• Nắn gãy xương, trật khớp

• Rữa vết thương do tai nạn giao thông

• Các vết xây xát sâu, phức tạp hoặc nhiều nơi mà

không cần gây tê tại chỗ, đặc biệt ở lưỡi và môi

• Cắt lọc bỏng

• Đặt ống dẫn lưu ở ngực

• Lấy dị vật

• Trẻ em sợ hãi, không thể kiểm soát

• Nong và nạo (thai)

Chống chỉ định

• Thiếu người có kinh nghiệm kiểm soát đường

thở hoặc hồi sinh tim phổi

• Chưa quen dùng các loại thuốc an thần

• Thiếu phương tiện theo dõi thích hợp

• Bệnh nhân không ổn định

• Dị ứng hoặc nhạy cảm với thuốc liên quan

• Đường hô hấp khó (CCĐ tương đối)

Chuẩn bị và kế hoạch

• Đánh giá và chọn lựa bệnh nhân

• Đánh giá đường hô hấp

Khám đường thở

Đường thở

• Bệnh sử

• Những vấn đề vô cảm và an thần trước đây

• Thở khò khè, ngáy, hoặc ngưng thở khi

ngủ

• Viêm khớp dạng thấp giai đoạn muộn

Thông khí qua mask khó

Nhân viên có kinh nghiệm

• Quen với thuốc

• Hồi sinh tim phổi

• Kiểm soát đường thở

• Nhi khoa: PALS

Theo dõi & trang thiết bị

• Có đủ không gian

• Y tá, bác sĩ

• Trang thiết bị:

• Máy đo nồng độ oxy mao mạch

• Máy đo huyết áp

• Máy theo dõi điện tim liên tục

Trang thiết bị

• Đường truyền tĩnh mạch

• Oxy - máy hút đàm

• Mask có túi – van phù hợp với bệnh nhân

• Bóng giúp thở tại giường

• Máy phá rung & và thuốc hồi sinh tim phổi nâng

cao

• Thuốc hóa giải có tại giường bệnh

Theo dõi & trang thiết bị

Bảng ghi chép

Tiêu chuẩn chuyển trại

• Sinh hiệu bình thường

• Trạng thái tinh thần bình thường

• Nói mạch lạc

• Ngồi mà không cần đỡ

• Hiểu lời nói sau khi tỉnh thuốc an thần

Tổng quan về thuốc

Nên chọn thuốc nào?

•Chọn thuốc và kết hợp thuốc tùy thuộc:

•Bệnh nhân

•Phương thức thực hiện

•Sự hài lòng của bạn về thuốc

Thuốc lý tưởng

•Thời gian bán hủy ngắn

•Hiệu quả có thể tiên đoán

•Dễ định lượng

•Có thể hóa giải được

•Không tác dụng phụ

•Giá rẻ

Đường tiêm lý tưởng

•nhanh, có thể tiên đoán được, định lượng

được; đường truyền dịch có sẵn, thuốc hóa giải

IV

•Opiod mạnh, tác dụng nhanh

•Tác dụng sinh lý qua trung gian gắn kết với

thụ thể opiod ở não và tủy sống

Dược động học của Fentanyl

•Khởi phát tác dụng trong khoảng 90 giây

•Thời gian tác dụng 20-30 phút

•TG bán hủy trong huyết tương 90 phút

•Mạnh gấp 100 lần morphin (10 mg Morphine

= 100 mcg Fentanyl)

Liều Fentanyl

•iv: 1-3 mcg/kg, tác dụng tùy thuộc liều

•Ở người lớn trung bình, liều 25-75 mcg, chia

nhiều liều nhỏ, tiêm mỗi 2-3 phút

Tác dụng phụ của Fentanyl

•Suy hô hấp:

•Suy hô hấp xảy ra tối đa trong 5 phút

•Tùy theo liều và các thuốc phối hợp khác

(như: midazolam)

Tác dụng phụ của Fentanyl

•Ngứa, nhưng hiếm khi gây ra các phản ứng dị

ứng khác

•Buồn nôn và nôn (ít hơn các opioid khác)

•Co cứng cơ và thanh môn:

•Chỉ xảy ra nếu bạn cho liều sai (TD: cho

50 mcg/kg, thay vì 50 mcg x 1!)

•Tác động lên thụ thể GABA, gây ra tác dụng

giải lo âu, buồn ngủ, và mê

•So với các benzodiazepine khác, midazolam

tác dụng nhanh và dễ tính liều hơn

•Tan trong nước và ái mỡ (lipophilic)

Dược động học của

Midazolam

•Khởi phát tác dụng trong 1-3 phút

•Thời gian tác dụng khoảng 30 phút

•TG bán hủy trong huyết tương 1,5 – 3 giờ

Liều Midazolam

•TM: tổng liều khuyến cáo 0.02-0.1 mg/kg

•Ở người lớn trung bình, liều 1-2 mg, chia

nhiều liều nhỏ, tiêm mỗi 2-3 phút

•Ketamin dẫn xuất từ

phencyclidine (PCP)

•Chỉ có thuốc có tác dụng

phân ly này được sử dụng

trong tiến trình vô cảm

•Gây phân ly giữa vùng vỏ tân não - đồi thị và

hệ viền

•Chặn những luồng thần kinh hướng tâm từ thị

giác, thính giác và cảm giác đau đến các

trung tâm cao hơn

•“Bật đèn lên, chẳng có ai ở nhà”

Ketamine (tiếp theo)

•Không gây suy hô hấp (trừ khi cho liều nạp

nhanh và liều đủ lớn)

•Duy trì trương lực cơ và bảo vệ đường thở

•Tan trong nước và ái mỡ (lipophilic)

Tác dụng sinh lý khác

•Ức chế tái hấp thu catecholamine (có thể gây

nhịp nhanh và tăng huyết áp)

•Dãn cơ trơn phế quản

•Kích thích tiết nước bọt và tiết dịch khí phế

quản

•Có thể gây tăng áp lực nội sọ (ICP) và tăng áp

lực nội tạng (IOP)

Liều Ketamine

•Nếu dùng ketamin đơn thuần hoặc với

midazolam, bắt đầu liều 0.5-1.0 mg/kg, iv; lập lại liều 0.05-0.1 mg/kg, iv khi cần

•Nếu tiêm bắp, liều 4-5 mg/kg

•Nếu dùng cho trẻ em, cân nhắc sử dụng

atropine trước, liều atropine 0.01-0.02 mg/kg,

iv để giảm tiết dịch phế quản

Tác dụng phụ

• Co thắt thanh quản:

• Hầu như chỉ riêng với bé < 3 tháng tuổi

• Yếu tố nguy cơ là trẻ nhỏ và bệnh nhân đang nhiễm trùng

đường hô hấp trên

• Nói chung, rất hiếm với toàn thể những người khác

• Tần suất co thắt thanh quản là 0.4% trong nghiên cứu 1022

trường hợp

• Với 11,589 trẻ > 3 tuổi, tần suất co thắt thanh môn là 0.017%

Tác dụng phụ (tt)

•Co cứng cơ, cử động tự ý, rung giật nhãn cầu

•Thường không có hậu quả lâm sàng đáng kể

Tác dụng phụ (tt)

khoảng 10-17% đối với các người khác

tâm thần, dùng những thuốc cấm, liều cao

benzos ở người lớn, nhưng không được dùng ở trẻ em

•Thuốc an thần gây ngủ có tác dụng cực ngắn

•Giảm đau tùy thuộc liều, từ giảm đau nhẹ đến

gây mê toàn diện

•Cũng có đặc tính chống nôn và có thể làm

giảm áp lực nội sọ (ICP) trong lúc đặt NKQ

•KHÔNG dùng để giảm đau đơn thuần

Dược động học của Propofol

•Khởi phát tác dụng trong 15 – 30 giây

•Thời gian tác dụng ít hơn 10 phút

•Chuyển hóa nhanh, không tích lũy trong máu

hoặc trong mô

Liều Propofol

•Hầu hết các nghiên cứu lâm sàng dùng:

•1 mg/kg, iv bolus, tiếp theo bởi 0.5 mg/kg,

iv, mỗi 3-5 phút

•Thận trọng hơn ở bệnh nhân lớn tuổi, giảm

thể tích, hoặc có bệnh phối hợp đáng kể

Tác dụng phụ của Propofol

•Giảm huyết áp: hiếm gặp ở trẻ em và người

lớn khỏe mạnh; hiếm khi cần phải điều trị

•Tăng nguy cơ ở bệnh nhân lớn tuổi, giảm

thể tích, nếu tiêm nhanh

Tác dụng phụ (tt)

•Suy hô hấp:

•Ngưng thở và suy hô hấp tùy thuộc liều

•Tăng nguy cơ nếu cho liều cao hoặc tiêm

nhanh

•Cũng tăng nguy cơ ở những bệnh nhân có

bệnh lý hô hấp phối hợp

Propofol có an toàn không ?

•Suy hô hấp hiếm khi xảy ra

•Nếu xảy ra, can thiệp thông thường nhất là

nâng cằm và cho thở oxy

•Chưa có ghi nhận về việc cần thiết phải đặt

nội khí quản khi sử dụng thuốc này

YES

Thuốc hóa giải

•Narcan và Flumazenil

•Phải có sẵn thuốc và phải hiểu rõ chỉ định và

liều lượng

Tôi nên dùng thuốc nào?

thuốc an thần và dị ứng thuốc

Để tiện dụng

• Nếu sử dụng lần đầu, bắt đầu vời liều thấp,

dò liều đến khi hiệu quả

• Đừng quá thận trọng, vì thuốc mất dần tác

dụng và sẽ không đạt được tác dụng vô cảm

• Nên tham khảo những đồng nghiệp có kinh

nghiệm

Loại can thiệp

•Không xâm lấn (an thần để

chẩn đoán hình ảnh)

•Đau ít, lo âu nhiều

•Đau nhiều, lo âu nhiều

Can thiệp không xâm lấn

•VD: cho em bé chụp CT, hoặc người già bị

kích động

•Cân nhắc sử dụng một loại thuốc với đặc tính

giảm đau, an thần, và giải lo âu

•benzodiazepines (Versed, Ativan )

Đau ít, lo âu nhiều

•Chăm sóc vết thương, chọc dò tủy sống

•Chỉ cần an thần nhẹ; thường dùng gây tê tại

chỗ để giảm đau

•Lựa chọn:

•midazolam đơn thuần

•ketamine

Đau nhiều, lo lắng nhiều

•Nắn gãy xương, sốc điện

•Chọn lựa thuốc tùy thuộc thời gian can thiệp,

mức độ vô cảm cần thiết

•Nắn trật khớp:

•Cần vô cảm sâu

•Thuốc tác dụng ngắn là lựa chọn tốt nhất

The End!

Questions?