Bài giảng bệnh lý viêm gan siêu vi

VIÊM GAN  Viêm gan siêu vi là một nhóm bệnh lý nhiễm khuẩn ở gan do ít nhất 5 loại siêu vi gây ra A,B,C,D,E  Dù các loại siêu vi có đặc tính kháng nguyên khác nhau, nhưng cả 5 loại

VIÊM GAN SIÊU VI

Nguyễn thị Đoàn Hương

VIÊM GAN

 Viêm gan siêu vi là một nhóm bệnh lý

nhiễm khuẩn ở gan do ít nhất 5 loại siêu

vi gây ra (A,B,C,D,E)

 Dù các loại siêu vi có đặc tính kháng

nguyên khác nhau, nhưng cả 5 loại đều gây ra bệnh cảnh lâm sàng như nhau

VIÊM GAN

 Biểu hiện lâm sàng : ăn kém, nôn,mệt mõi, gan to, chức năng gan bất thường, vàng da

 Siêu vi A và E thường gây viêm gan

cấp, siêu vi B, C và D đưa đến viêm

mãn và chai gan, ung thư gan

 Đợt viêm gan cấp kéo dài khoảng 2-4 tháng

 Gần đây đã tìm thấy 2 loại virus mới là HGV và TTV

Lây truyền qua đường ngoài ruột

Trước/sau- Phơi bày Miễn dịch

Chương trình Cho máu Phơi bày

Miễn dịch

Bảo đảm an toàn Rượu

Nước

CÁC LOẠI VIÊM GAN

Trước/sau -

VIRUS VIÊM GAN A

HAV

 HAV là một loại picornavirus và được

phân loại enterovirus thứ 72, và gần đây lại được xem là heparnavirus

 Virion HAV là hạt tử hình cầu, đường

kính 27nm

 Có chứa một genome gồm dây RNA

thẳng, 7.5kb Genome này gồm 3 vùng

mã hóa : vùng P1(mã hóa protein cấu

trúc), P2 và P3 (mã hóa protein không cấu trúc )

HAV

 Trong giai đoạn nhiễm khuẩn cấp, HAV

có trong máu và phân của người bị

nhiễm

 Khỉ và tinh tinh có thể là những sinh vật nghi ngờ bị lây nhiễm

 HAV không gây bệnh cho tế bào, sao

chép trong tế bào chất của tế bào gan, theo mật vào ruột và ra theo phân

HAV

 7 genotypes, type 1, 2, 3, 7 từ người

 Chỉ có một hệ thống KN-KT IgM

Anti-HAV là chứng cứ chẩn đoán mới lây

nhiễm, IgG là KT che chở

HAV

 Biến chứng : viêm gan nặng

Độ

IgM anti-HAV

Tháng sau khi phơi nhiễm

Test huyết thanh

 Tiếp xúc trực tiếp với người bệnh

(tiếp xúc trong nhà, qua tình dục, nhà trẻ)

 Thức ăn, nước bị lây nhiễm

(dùng thức ăn bị nhiễm, cua sò hến còn sống)

 Tiếp xúc với máu (hiếm)

(tiêm chích thuốc, truyền máu)

LÂY NHIỄM VG A

CƠ CHẾ BỆNH SINH

HAV xâm nhập vào cơ thể người qua miệng và gây nhiễm virus /máu (viremia) Sau 1 tuần HAV đến TB gan và sao chép tại đó

Sau đó theo mật vào ruột và ra phân

HAV không gây bệnh cho tế bào

Tổn thương TB gan có thể do đáp ứng miễn dịch

nhiễm HAV

CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG

 Nhiễm cấp được chẩn đoán qua phát hiện HAV-IgM trong huyết thanh bằng EIA (enzyme immunoassay)

 Miễn dịch trong quá khứ được xác định bởi HAV-IgG bằng EIA

 Nhiều trường hợp xảy ra trong cộng đồng

 Trong hầu hết các trường hợp không có yếu tố nguy cơ

 Trước –phơi nhiễm

 Các viện (trung tâm chăm sóc)

 Nguồn phơi nhiễm thường gặp (thức ăn được chuẩn bằng tay bị nhiễm khuẩn)

PHÒNG NGỪA VG A - IMMUNE

GLOBULIN

HBsAg) và một lõi trong (lõi, chứa HBcAg, HBeAg, HBV-

DNA và DNAP )

HBV

 Genome của virion

HBV là dây DNA đôi với

3200 nucleotides , hình

cầu Chiều dài của 2

dây không đối xứng :

dây nhỏ và dây dài

 Có 4 cấu trúc ( open

reading frames :ORF)

mã hóa trên dây nhỏ :

vùng C, S, X, và P

HbsAg

HbeAg HbcAg

HbXAg

DNA polymerase

VIRUS VG B

HBV

KHÁNG NGUYÊN-KHÁNG THỂ

1- HBsAg anti-HBs

Gồm HBsAg, anti-HBs, pre-s1,s2 antigen và

anti-pre s1, s2

 HBsAg xuất hiện từ 1-2 tuần (muộn đến

11-12 tuần) sau khi bị nhiễm, kéo dài 1-6 tuần

( có khi 5 tháng) trong viêm gan cấp

Trong VG mãn hoặc người mang mầm bệnh, HBsAg tồn tại nhiều năm

 HBsAg có tính KN nhưng không có tính lây

nhiễm

KN-KT

 HBsAg là chỉ điểm của lây nhiễm

 HBsAg có trong dịch tiết: nước bọt, nước tiểu, tinh dịch, nước mắt, mồ hôi và sữa mẹ

 10 phụ nhóm HBsAg, 4 phụ nhóm chính: adr, adw, ayr, ayw

 Anti-HBs xuất hiên sau khi HBsAg biến mất vài tuần (hay tháng), anti-HBs là kháng thể

che chở, có thể kéo dài nhiều năm

 Antigen pre-s1 và pre-s2 xuất hiện sau

HbsAg, là chỉ điểm của lây nhiễm Anti –pre s2 có tác dụng lọc sạch virus

KN-KT

2-HBcAg—anti-HBc

 HBcAg có trong nhân của tế bào gan, không

có HBcAg tự do trong huyết thanh

 HBcAg là chỉ điểm của sao chép HBV

 Giai đoạn gọi là giai đoạn cửa sổ (window

phase)

 IgM Anti-HBc là chỉ điểm của nhiễm HBV cấp

và cơn tấn công của nhiễm HBV mạn

IgG Anti-HBc là chỉ điểm cho biết nhiễm

khuẩn trong quá khứ, hiệu giá cao có nghĩa là sao chép HBV thấp

KN-KT

3- HBeAg—anti-HBe

 HBeAg là KN tin cậy

 HBeAg là chỉ điểm tin cậy của sao chép hoạt động của HBV

 Anti-HBe là chỉ điểm cho biết tính lây nhiễm giảm Nếu có lâu dài là chỉ điểm của sự hòa nhập của HBV trong tế bào gan

HBV-DNA

 Chỉ điểm sinh học phân tử của HBV

 HBV-DNA

Chỉ điểm trực tiếp của nhiễm HBV

Có thể có hòa nhập vào genome của tế

bào gan

 HBV DNA polymerase

men có khả năng sao chép ngược (reverse transcriptase) và là chỉ điểm của khả năng sao chép của HBV

CƠ CHẾ BỆNH SINH

 HBV xâm nhập qua da và niêm mạc , theo máu đến gan và các cơ quan khác như tụy, ống dẫn mật, mạch máu,WBC, tủy xương màng đáy cầu thận

 HBcAg,HBsAg,HBeAg và HLA-Ⅰxuất hiện trên tế bào gan và được CTL nhận biết

cùng lúc và đưa đến hủy tế bào gan

(cytolysis)

CƠ CHẾ BỆNH SINH

T Helper bị kích hoạt bởi thụ thể HLA-Ⅱ trên

bề mặt phối hợp với HBsAg, HBcAg và

HLA-Ⅱ antigen trên tế bào B làm TB B phóng

thích anti-HBs và làm sạch HBV

Biểu hiện của HBcAg trên tế bào gan có thể gây bệnh tế bào

CƠ CHẾ BỆNH SINH

– Phức hợp KN-KT kết tủa trên thành mạch máu

và màng đáy cầu thận gây viêm thận và viêm

đa động mạch,sốt, đau khớp được gọi là đau

do đáp ứng huyết thanh

– TNF,IL-1,IL-6 có vai trò trong cơ chế bệnh sinh

– Tính kéo dài bệnh (mãn) liên quan đến dung

nạp miễn dịch, ức chế miễn dịch và các yếu tố

di truyền

– Nhiễm HBV liên quan đến ung thư gan

 Thời gian ủ bệnh: trung bình 60-90 ngày

 Lâm sàng (vàng da ): <5 năm, <10%

 Tử vong trong trường hợp cấp: 0.5%-1%

 Tử vong sớm do viêm gan mạn: 15%-25%

VIÊM GAN B – ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

VG B MÃN

1 Viêm gan dai dẳng mãn – không

triệu chứng

2 Viêm gan hoạt động mãn – Các

triệu chứng gia tăng

3 Chai gan

4 Ung thư tế bào gan (Carcinoma)

Triệu chứng HBeAg anti-HBe

IgM anti-HBc

Total anti-HBc HBsAg

TIẾN TRIỂN CỦA VG B MÃN

Đặc điểm huyết thanh

 Cao (>8%): 45% dân số toàn cầu

 Nguy cơ nhiễm >60%

 Thường nhiễm ở tuổi thiếu niên

 Trung bình (2%-7%): 43% dân số toàn cầu

 Nguy cơ lây nhiễm 20%-60%

 Nhiễm xảy ra ở mọi lứa tuổi

 Thấp (<2%): 12% dân số toàn cầu

 Nguy cơ nhiễm hầu hết lây nhiễm xảy ra ở người lớn

NHIỄM HBV MÃN TOÀN CẦU

NỒNG ĐỘ HBV TRONG DỊCH CƠ THỂ

 Tình dục – nguy cơ cao ở những người đồng tính hay có nhiều bạn tình

 Ngoài ruột – nghiện ma túy (IVDA : intravenous drug abuse), hành nghề chăm sóc sức khỏe

 Chu sinh – Mẹ có HBeAg (+) dễ lây truyền sang con Cách truyền từ mẹ sang con là cách thường gặp

KIỂU LÂY NHIỄM HBV

 anti-HBc IgM – chỉ điểm cho viêm cấp

 anti-HBc IgG – đã nhiễm trong quá khứ hoặc nhiễm mãn

 HBV-DNA – cho thấy virus có hoạt động sao chép, chính xác hơn HBeAg, đặc biệt trong những trường hợp thoát biến

dị, được dùng để theo dõi đáp ứng với điều trị

 Trị liệu thành công khi HBsAg(-), HBV-DNA -, và chuyển huyết thanh (seroconversion) với HBeAg

PHÒNG NGỪA

 Chủng ngừa – dùng vaccine tái tổ hợp có hiệu quả cao Vaccine được dùng cho người có nguy cơ cao nhiễm HBV như chăm sóc sức khỏe, sơ sinh

 Hepatitis B Immunoglobulin - HBIG có thể dùng để bảo vệ những người phơi nhiễm với viêm gan B Rất hiệu quả trong vòng 48 giờ trong các trường hợp đột xuất Có thể sử dụng cho trẻ sơ sinh có nguy cơ cao như mẹ có HBsAg và HBeAg (+)

 Các cách khác – sàng lọc những người cho máu, máu và các dịch cơ thể

VIÊM GAN C

 HCV nằm trong nhóm flavivirus

 Genome HCV là một dây positive –

sense RNA chứa 9.4kb

 Genome chứa vùng 5’-không mã hóa, vùng C, vùng E và vùng NS

 Genome HCV có thể chia thành nhiều loại và phụ loại

 Đề kháng

HCV

Hệ kháng nguyên-kháng thể

 Nồng độ HCV trong máu thấp, không

phát hiện HCV Ag, anti-HCV là chỉ điểm của nhiễm khuẩn và tính lây nhiễm

 HCV-RNA

HCV-RNA có thể được khám phá

trong máu hoặc mô gan , là chỉ điểm

trực tiếp của nhiễm khuẩn

HCV

se

dependent

Miễn dịch : không phân biệt được KT bảo vệ

VIÊM GAN C – ĐẶC ĐIỂM LÂM

SÀNG

NHIỄM VG C MÃN

 Phổ rộng của VG C mãn gần giống VG B mãn

 Các biểu hiện của VG B mãn đều có mặc dù với tần số thấp hơn: viêm gan dai dẳng mãn, viêm gan hoạt động mãn, chai gan, ung thư

tế bào gan

Triệu chứng

HCV

anti-ALT

Bình thường

 Truyền máu hoặc ghép tạng người cho bị lây nhiễm

 Tiêm chích ma túy

 Thẫm phân máu

 Tai nạn do kim chích hoặc vật nhọn

 Tiếp xúc gia đình hoặc tình dục với người có anti-HCV (+)

 Nhiều bạn tình

 Sinh ra từ mẹ nhiễm HCV

YẾU TỐ NGUY CƠ

– Nhiễm HCV liên quan đến HCC (hepato

cellular carcinoma) nhưng HCV không hòa nhập vào tế bào gan, do đó từ nhiễm HCV đên HCC liên quan đến viêm mãn tính và chai gan

CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG

 HCV antibody – thường dùng để chẩn đoán nhiễm siêu vi VG C Không dùng trong pha cấp tính, ít nhất 4 tuần sau khi bị lây nhiễm kháng thể mới xuất hiện

 HCV-RNA – nhiều kỹ thuật có giá trị như PCR và DNA phân nhánh Có thể sử dụng để chẩn đoán nhiễm HCV trong giai đoạn cấp tính Tuy nhiên sử dụng chính là theo dõi đáp ứng kháng virus

 HCV-antigen – một thử nghiệm EIA cho KN HCV có giá trị Được dùng như các HCV-RNA tests

ĐIỀU TRỊ

 Interferon – có thể sử dụng cho BN viêm gan hoạt động mãn Khoảng 50% đáp ứng tốt, 50% phải ngưng trị liệu

 Ribavirin – ít kinh nghiệm về hiệu quả của ribavirin Tuy nhiên, các khảo sát cho thấy phối hợp interferon và ribavirin hiệu quả hơn

là chỉ dùng interferon

 Sàng lọc máu, cơ quan, mô được cho

PHÒNG NGỪA VG C

HDV (Delta hepatitis virus) là một loại virus

có khiếm khuyết

HDV được tìm thấy trong nhân của tế bào

gan bị nhiễm khuẩn và sao chép

Genome HDV là dây RNA vòng chứa 1.7kb Sao chép của HDV tùy thuộc HBV và các

hepadnavirus khác, trong máu bọc ngoài bởi HBsAg

VIÊM GAN D

HDV RNA có thể được tìm thấy trong tế bào gan , máu và dịch thể

Đề kháng

HDV

HBsAg

RNA

 antigen

VG D (Delta Virus)

 Đồng nhiễm (Coinfection)

– Bệnh cấp tính nặng

– Nguy cơ nhiễm mãn thấp

 Nhiễm lần hai (Superinfection)

– Đưa đến nhiễm HDV mãn

– Nguy cơ cao bệnh gan mãn tính nặng

– Có thể biểu hiện là một viêm gan cấp

VIÊM GAN D – ĐẶC ĐIỂM LÂM

SÀNG

Đặc điểm huyết thanh học

Thời gian sau phơi nhiễm Titre

Đặc điểm huyết thanh

Thời gian sau phơi nhiễm Titre

NHIỄM LẦN HAI HBV - HDV

Đặc điểm huyết thanh

Thời gian phơi nhiễm Titre

HEV thuộc nhóm calicivirus (một loại RNA virus vòng, nhỏ)

HEV là một hạt tử có 20 mặt hình cầu không

có bao ngoài (spherical nuenveloped

icosahedral particles)

Genome HEV là một dây positive –sense

RNA (7.5kb), gồm vùng cấu trúc và không –cấu trúc

có 3 ORF

ORF-1: mã hóa protein không cấu trúc ORF-2: mã hóa protein neucleocapside ORF-3: mã hóa một phần protein

neucleocapside

HEV

2 loại phụ HEV : Burma và Mexico ; hoặc dịch tễ và thỉnh thoảng xuất hiện

Sao chép HEV xảy ra trong tế bào gan

VIÊM GAN E

HEV

 Thời gian ủ bệnh : Trung bình 40 ngày

từ 15-60 ngày

 Tử vong : Tổng quát, 1%-3% Phụ nữ có thai,

 Độ nặng của bệnh : Tăng theo tuổi

 Di chứng mãn : Không phân biệt

VIÊM GAN E – ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

 Thường do nhiễm từ thức ăn và nước uống

 Nhiều vùng dịch tễ học xảy ra ở Ấn độ , Nga, Phi châu và Mexico

 Thường anti-HEV (<2%) thấp ở cộng đồng người bình thường

 Lây truyền ít từ người sang người

VIÊM GAN E - ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC

 Tránh uống nước không sạch , trái cây/ rau không nấu chín, nghêu sò không nấu chín

 IG được sản xuất không phòng ngừa được nhiễm khuẩn

 Hiệu quả của IG đã chuẩn bị từ người cho trong vùng có dịch chưa rõ

 Vaccine?

PHÒNG NGỪA VG E

Thoái hóa tế bào bao gồm :

tế bào phồng lên , thoái hóa mỡ , thoái hóa

ưa acid

nhân có không bào

Hoại tử khu trú hoặc lốm đốm

Tẫm nhuận tế bào monocyte, tương bào,

lympho trong vùng mạch cửa

Ứ mật và tạo thành cục mật gây nghẽn trong ống mật nhỏ trong gan

Hoại tử từng phần

VIÊM GAN CẤP

VIÊM GAN MÃN

Viêm gan mãn nhẹ

Thoái hóa,hoại tử lốm đốm , khu trú , thể

ưa acid Vùng TM cửa tẫm nhuận tế bào viêm , đa nhân hoặc phì đại

Cấu trúc còn nguyên vẹn Viêm gan mãn vừa

Vùng cửa có viêm rõ rệt , tẫm nhuận nhiểu

BC đa nhân

Viêm nặng với BN trong thùy

Các vách ngăn bằng mô sợi , cấu trúc thùy còn nguyên vẹn

VIÊM GAN MÃN NẶNG

Vùng cửa viêm nặng nhiều BC đa nhân

BN có khoảng rộng liên quan đến nhiều thùy

Nhiều vách bằng mô sợi làm rối loạn cấu trúc thùy và tiến triển sang chai gan

VIÊM GAN RẤT NẶNG NHANH (hepatitis gravis)

Gan bị hoại tử nhanh, rộng làm hủy một số lượng lớn tế bào gan Hoại tử và hệ thống mạng bị hủy, gan nhỏ lại và vàng