Chuẩn đoán và điều trị hôn mê hạ đường huyết

Chuẩn đoán và điều trị hôn mê hạ đường huyết

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HÔN MÊ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

ThS.BS Trần Quang Nam

Bộ môn nội tiết

Chuyển hóa đường bình thường

Mô ngoại biên (cơ và mỡ)

Glucose

Gan

Bài tiết insulin

Dự trữ (glycogen) và

sản xuất glucose-gan

Dinh dưỡng (carbohydrates)

Dự trữ glucose (glycogen) và chuyển hóa

Định nghĩa

• Hạ đường huyết= ĐH < 70mg/dL

• Thường có triệu chứng khi ĐH< 50 mg/dL

- Tân sinh đường ( neoglucogenesis) (20-25%):

• Cơ  lactat, pyruvat, alanin, các acid amin

• Mô mỡ: Triglycerides Glycerol, acid béo

Hormon đối kháng Insulin

• - Glucagon: tăng sản xuất glucose từ gan

• - Epinephrin: c ch phóng thích insulin : c ch phóng thích insulin ức chế phóng thích insulin ức chế phóng thích insulin ế phóng thích insulin ế phóng thích insulin từ tụy, ngăn sử dụng glucose ở mô cơ,

hoạt hóa phosphorylase trong ly giải

glycogen, hhóa lypase trong thủy phân

Triglyceride → glycerol +ax béo

• - Hạ ĐH lâu hơn: GH, ACTH, cortisol

được tiết ra

Điều hòa hormon trong hạ đường huyết

ĐH Đáp ứng Yếu tố kích thích Tác dụng

< 80 mg

/dl Ngưng tiết insulin ĐH thấp,Catecholamines gây kích

thích alpha kích thích giao cảm tế bào bêta

↓ thu nhận glucose/cơ, mỡ

↑ ly giải glycogen (gan) tiết glucagon

↑ ly giải glycogen (gan) ly gi i glycogen (gan, cơ) ải glycogen (gan) tân sinh glucose (gan,thận)

↑ ly giải glycogen (gan)

ly giải mỡ

↑ ly giải glycogen (gan)

< 70 mg/dl Đói Hệ phó giao cảm Aên vào

< 70 mg/dl Tăng

Glucagon

Hạ ĐH, insulin ↓ Tác dụng bêta của Catecholamines kích thích giao cảm tế bào alpha

↑ ly giải glycogen (gan) ly gi i glycogen (gan) ải glycogen (gan) tân sinh glucose (gan)

↑ ly giải glycogen (gan)

< 60 mg/dl Tăng GH Hạ ĐH ↑ ly giải glycogen (gan) ly giải mỡ

Triệu chứng hạ đường huyết

Rối loạn thần kinh tự chủ:

• Đói, mồ hôi

• Tim đập nhanh, hồi hộp

• Tái nhợt

• Run, yếu cơ

Rối loạn thần kinh trung ương: hạ ĐH kéo dài, nặng nhìn đôi, mờ mắt, lú lẫn

• Thay đổi tri giác hoặc hành vi

• Mất trí nhớ

• Co giật

• Hôn mê

Triệu chứng hạ đường huyết

 Tr/c thường có khi ĐH <45-50 mg/dl

 tùy tuổi, bệnh lý kèm

 Hạ ĐH do tăng Insulin: hôn mê nhanh, ít

triệu chứng báo trước

 Lớn tuổi có XVĐM: tr/c nặng và dễ

TBMMN, nhồi máu cơ tim trong cơn hạ ĐH

Không nhận biết HĐH ở bn ĐTĐ

Nguyên nhân hạ ĐH

 Hạ ĐH Sau ăn: chỉ choáng váng,

không mê

• (2-4 giờ sau khi ăn)

 Hạ ĐH Lúc đói:

• (sau 5-6 giờ ăn bữa cuối)

Hạ đường huyết sau ăn

Hạ đường huyết do phản ứng với thức ăn

cắt bao tử, hấp thu carbohydrat nhanh

Glucose ↑nhanh kích thích Insulin gây

choáng váng, đổ mồ hôi sau vài giờ

phân biệt với hội chứng dumping xảy ra 30 phút do tiết peptide dạ dày ruột

Có thể dùng thuốc ức chế alpha-glucosidase

Hạ đường huyết sau ăn

Hạ đường huyết phản ứng trên bệnh nhân đái tháo đường:

ĐH tăng 2 giờ sau ăn và lại giảm xuống mức HĐH 3-5 giờ sau ăn

(GĐ sớm của ĐTĐ típ 2 có tăng tiết Insulin nhiều và trễ sau bữa ăn

Hạ đường huyết sau ăn

• Hạ đường huyết “chức năng”

• Hồi hộp đổ mồ hôi sau ăn nhiều gluxit

• Do tăng tiết insulin hay tăng nhạy cảm insulin

• Đo ĐH không giảm

• ĐT: ăn nhiều bữa nhỏ

Hạ đường huyết khi đói

• Tam chứng Whipple:

• - Triệu chứng HĐH xuất hiện khi đói

• - ĐH đói nhiều lần <45-50 mg/dl

• - tr/c hết khi uống hoặc chích đường

• Có thể nặng, hôn mê, vào ban đêm, sau vận động

• Thường do nguyên nhân thực thể

Hạ đường huyết khi đói

• Do thuốc:

vận động quá sức

• - Salicylat, Quinin, Propanolol, ethanol,

disopyramid (rythmodan), pentamidin

• YTTL: quá nhỏ hoặc lớn tuổi, thiếu ăn, nhịn đói lâu ngày, suy gan, suy thận

Hạ đường huyết khi đói

Hạ đường huyết do rượu

Hạ đường huyết khi đói

Bướu tế bào Bêta tụy

• Hiếm 1/250.000 , nữ nhiều hơn nam, tuổi 50

• Đa số 1 u lành

• 10% là u ác

• Có thể trong đa u nội tiết

• Hạ ĐH lúc đói

• < 20% BN tạng mập, 20% BN lầm là bệnh tâm thần

Hạ đường huyết khi đói

Bướu tế bào Bêta tụy

 NP nhịn đói kéo dài:

• - ĐH < 55 mg/dl + Insulin > 3 µU/ml là bất thường

- Proinsulin máu: BT từ 5-20% tổng số insulin, u

Điều trị bướu tế bào Bêta tụy

 Bướu lành: cắt bỏ bướu

 Dùng thuốc: Diazoxid ức chế sự tiết Insulin từ tụy, Streptozotocin phá hủy tế bào Bêta được dùng khi bướu ác tính

Hạ đường huyết khi đói

Bướu ngoài tụy

• 2/3 nằm ở bụng

• Bướu lành sợi, bướu cơ, bướu sợi TK,…

• Cơ chế:

• - tiết ra IGF II ( insulin like Growth Factor II)

• - bướu rất lớn sử dụng nhiều glucose

• - Di căn tới thượng thận, tuyến yên làm giảm hormon đối kháng insulin

• HĐH sẽ hết khi cắt u

Hạ đường huyết khi đói

bị phá hủy gần hết: VGSV tối cấp, K giai đoạn cuối

glucose ưu kích thích insulin

ĐH trên trẻ em<6 tuổi

Hạ đường huyết khi đói

 Hạ đường huyết do cơ chế tự miễn: rất hiếm

- Tự kháng thể với insulin: sau ăn insulin được tiết ra gắn vào tự KT, sau đó phức hợp kháng thể – insulin tách ra phóng insulin vào

- Tự kháng thể với thụ thể insulin

Gắn vào thụ thể sẽ kích thích giống insulin

Chẩn đoán hạ đường huyết

• Triệu chứng lâm sàng hạ ĐH

• Đo ĐH thấp <=70mg/dL

• HĐH khi đói hay sau ăn

• Bệnh sử: dùng thuốc, uống rượu,

• NP hạ ĐH: Đo insulin cùng lúc hạ đường huyết (quan trọng nhất)

• Đo nồng độ SU huyết tương

• Hình ảnh học: MRI

Chẩn đoán nguyên nhân HĐH

1. HĐH đói:

- Insulin thấp: do rượu, suy thượng thận, suy

tuyến yên, suy gan, suy thận, sốc nhiễm trùng,

u ngoài tụy

- Insulin cao (không thích hợp):

+ thường gặp nhất là do thuốc insulin

+ sulfonylurea (chú ý bệnh cảnh có thể nhầm insulinom), có thể do dùng nhầm thuốc

Chẩn đoán nguyên nhân HĐH

Điều trị

• Bệnh nhân tỉnh táo :

Uống đường hấp thu nhanh (thí dụ: nước trái cây, viên đường, viên glucose, dung dịch chứa

Bấm lại ĐH mao mạch sau 10-15 phút, nếu

còn hạ <70 mg/dL thì cho ăn hoặc uống tiếp

1 phần đường hấp thu nhanh nữa

Điều trị

• Bệnh nhân hôn mê / Bệnh nhân thay đổi tri giác:

- Tiêm Tĩnh mạch glucagon hoặc glucose

(50ml glucose 30- 50%) sau đó truyền tĩnh mạch chậm glucose 5-10%

- HĐH do thuốc: Thời gian truyền TM glucose tùy: thời gian bán hủy của thuốc gây hạ ĐH,

BN đã ăn được

Điều trị

BN nội trú không uống được, không truyền TM được

lần, mỗi lần cách nhau 10-15 phút, nếu không tỉnh

gan

Điều trị

Hạ đường huyết do uống

sulfonylurea ( tác dụng còn kéo dài ) :

Theo dõi bệnh nhân trong 24-48 giờ,

Nếu ngưng truyền glucose quá sớm, bệnh nhân có thể hôn mê trở lại

Ngăn ngừa tái phát hạ đường

Thay thế các hormones nếu cần

Luôn luôn ăn uống đúng bữa, đúng giờ