CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH 1.CÁC ĐẶC ĐIỂM CHÍNH CỦA BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH hay còn gọi là bệnh mạch vành ổn định 1.1.Nguyên nhân - Mảng xơ v

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH 1.CÁC ĐẶC ĐIỂM CHÍNH CỦA BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH (hay còn gọi là bệnh mạch vành ổn định)

1.1.Nguyên nhân

- Mảng xơ vữa ổn định ở mạch vành

- Thay đổi chức năng của mạch vành ngoại tâm mạc hoặc vi mạch

1.2.Bệnh sử tự nhiên

- Triệu chứng ổn định

- Một thời gian không triệu chứng mà đột ngột xuất hiện hội chứng động mạch vành cấp

1.3.Cơ chế của thiếu máu cục bộ tim

- Động mạch vành hẹp ổn định hoặc thay đổi

- Rối loạn chức năng vi mạch

- Co thắt động mạch vành tại một điểm hoặc lan toả

- Các cơ chế trên có thể cùng xảy ra trên một bệnh nhân

1.4 Biểu hiện lâm sàng

a Đau ngực khi gắng sức

- Do mạch vành bị hẹp

- Rối loạn chức năng vi mạch

- Co thắt mạch máu tại vị trí hẹp mạch vành

- Hoặc kết hợp các yếu tố trên

b Đau ngực khi nghỉ

- Co thắt mạch vành (tại chỗ hoặc lan toả):

+ Co thắt tại chỗ hoặc lan toả mạch vành thượng tâm mạc

+ Co thắt vi mạch

+ Hoặc kết hợp các kiểu trên

70

- Thiếu máu cục bộ và/hoặc rối loạn chức năng thất trái

2 CHẨN ĐOÁN

2.1 Xác định tính chất cơn đau ngực (hoàn cảnh xuất hiện cơn đau, vị trí, tính

chất, thời gian, hướng lan, yếu tố giảm đau…) Dựa vào các đặc điểm này để tính xác suất có bệnh trên lâm sàng trước khi làm trắc nghiệm cận lâm sàng (pre-test

probablility)

Xác suất có bệnh trước khi làm trắc nghiệm cận lâm sàng (%):

Đau ngực điển hình

Đau ngực không điển hình Không đau ngực

2.2 Phân mức độ đau thắt ngực ổn định

I Những hoạt động thể lực bình

thường không gây đau thắt ngực

Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh

II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình

thường Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao > 1 tầng lấu thông thường bằng cầu thag

hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà III Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực

thông thường Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng lầu

IV Các hoạt động thể lực bình thường

đều gây đau thắt ngực

Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức

2.3 Thăm dò cận lâm sàng

2.3.1 Các xét nghiệm máu cơ bản cho bệnh nhân đã biết hoặc nghi bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định, mục đích tối ưu hoá điều trị

- Troponin T/I hs để loại trừ hội chứng mạch vành cấp (Class I, Level A)

- Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu (Hemoglobin và bạch cầu) cho tất cả bệnh nhân (Class I, Level B)

- Xét nghiệm: đường huyết khi đói, HbA1c tầm soát đái tháo đường ty1p 2 trên bệnh nhân mạch vành ổn định nếu nghi ngờ (Class I, Level B)

- Xét nghiệm creatinin máu và đánh giá chức năng thận cho tất cả bệnh nhân (Class

I, Level B)

- Xét nghiệm đánh giá tình trạng lipid máu (gồm LDL-C) trên tất cả bệnh nhân (Class I, Level C)

- Xét nghiệm TSH, FT3, FT4 nếu có nghi ngờ rối loạn chức năng tuyến giáp (Class

I, Level C)

- Xét nghiệm chức năng gan (SGOT,SGPT) cho bệnh nhân sớm sau khi bắt đầu điều trị với statin (Class I, Level C)

- Xét nghiệm creatine kinase cho bệnh nhân nghi ngờ bệnh cơ khi đang điều trị với statin )Class I, Level C)

- BNP/NT-ProBNP nên cân nhắc trên bệnh nhân nghi ngờ suy tim (Class Iia, Level C)

2.3.2 Các thăm dò thông thường

- Điện tâm đồ khi nghỉ

- X-quang tim phổi thẳng

- Siêu âm tim khi nghỉ

2.3.3 Test gắng sức

- ECG gắng sức

- Siêu âm tim gắng sức (dobutamin hoặc dipyridamole)

2.3.4 Chụp MSCT hệ động mạch vành

72

2.4 Qui trình chẩn đoán ban đầu bệnh nhân nghi có bệnh tim thiếu máu cục bộ (TMCB) ổn định

Tất cả bệnh nhân

Triệu chứng

Khám lâm sàng

Triệu chứng cơn đau thắt ngực không ổn định

Xử trí theo phác đồ H/c MVC không ST chênh

ECG Xét nghiệm Siêu âm tim lúc nghỉ X-quang ngực

Cân nhắc khả năng sống còn và

chất lượng cuộc sống

Sự sống còn hoặc chất lượng sống không phù hợp với tái thông mạch

Điều trị nội khoa

Nguyên nhân đau ngực khác

hơn bệnh động mạch vành Điều trị thích hợp

Chụp mạch vành

Lựa chọn test chẩn đoán

Đánh giá khả năng có bệnh mạch vành (PTP)

Thấp (PTP <15%) Trung bình (PTP 15-85%)

Tìm nguyên nhân khác

Cân nhắc bệnh mạch vành

chức năng

Test không xâm lấn để chẩn đoán

Cao (PTP >85%)

Chẩn đoán xác định bệnh tim TNCB ổn định

Phân tầng nguy cơ cho điều trị nội khoa hoặc xem xét PCI nếu nguy cơ cao

2.5 Trắc nghiệm không xâm nhập cần thực hiện trên bệnh nhân nghi bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định

Bệnh nhân nghi ngờ bệnh tim TMCB ổn định và

xác suất có bệnh trước test trung bình (15%-85%)

Cân nhắc: -Bệnh nhân đủ chuẩn/ phù hợp

- Khả năng có thể làm được

- Trình độ chuyên môn tại chỗ

Test

gắng

sức

đánh

giá

TMCB

Khả năng

có bệnh (15-65%)

và LVEF

≥50%

ECG gắng sức, test hình ảnh (siêu âm, CMR, SPECT, PET)

Test hình ảnh (siêu

âm, SPECT, PET)

Khả năng có

bệnh 66-85%

hoặc

LVEF<50%

không đau

ngực điển hình

Chụp CT mạch vành bệnh nhân

có nguy cơ bệnh thấp – trung

bình (15%-50%)

- Nếu đối tượng phù hợp

- Nếu kỹ thuật đầy đủ và

chuyên môn tại chỗ khả thi

Test hình ảnh gắng sức (lần hai)

Chụp CT mạch vành trên bệnh nhân phù hợp (nếu chưa làm)

Chụp mạch vành (với FFR khi cần)

Xác định đặc điểm và lựa chọn của bệnh nhân

Không

rõ

Thiếu máu cục

bộ

Không thiếu máu cục

bộ

Không hẹp

Hẹp mạch

Xem xét bệnh mạch vành cơ năng Tìm nguyên nhân khác

Chẩn đoán bệnh mạch vành, phân tầng nguy cơ

Test hình ảnh gắng sức nếu chưa làm trước

đó Không rõ

74

2.6 Định nghĩa nguy cơ dựa trên kiểu trắc nghiệm

ECG gắng

sức

Nguy cơ cao Nguy cơ trung bình Nguy cơ thấp

Tử vong do tim mạch > 3%/năm

Tử vong do tim mạch 1%-3%/năm

Tử vong do tim mạch < 1%/năm

Hình ảnh

thiếu máu

cục bộ

Nguy cơ cao

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ thấp

Vùng thiếu máu cục bộ >10% (>10% với SPECT; ≥ 2/16 vùng cho CMR hoặc ≥ 3 vùng cho siêu âm dobutamin)

Vùng thiếu máu cục bộ 1-10% hoặc vùng thiếu máu cục bộ ít hơn nguy cơ cao cho CMR hoặc siêu âm gắng sức

Không có vùng thiếu máu cục bộ

CT chụp

mạch vành

Nguy cơ cao

Nguy cơ trung bình Nguy cơ thấp

Tổn thương nguy cơ cao (bệnh 3 mạch máu với hẹp/tắc đoạn gần, thân chung, và đoạn gần động mạch liên thất trước)

Nhiều sang thương rộng và đoạn gần mạch máu nhưng không thuộc nhóm nguy cơ cao

Mạch máu bình thường hoặc chỉ có mảng xơ vữa

2.7 Xử trí người bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định (TMCBOĐ) dựa trên nguy

cơ

Xác định chẩn đoán bệnh tim TMCBDĐ

- Khả năng có bệnh: 15-85% test xác định chẩn đoán

- Khả năng có bệnh >85%  cộng test phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân có triệu chứng trung bình với điều trị nội, tái thông mạch máu những trường

hợp nguy cơ cao

Nguy cơ thấp (tử vong

<1%/năm

Nguy cơ trung bình (tử vong ≥ 1% nhưng ≤ 3%/năm)

Nguy cơ cao (tử vong

≥ 3%/năm)

Điều trị nội và cân nhắc can thiệp mạch vành (tuỳ vào sự sống còn và nguyện vọng của bệnh nhân)

Chụp mạch vành xâm lấn (+FFR khi cần thiết) (+tái thông mạch khi thích hợp) + OMT

Điều trị nội khoa

Tiếp tục điều

trị nội

Triệu chứng cải thiện?

Tích cực điều trị nội

Triệu chứng cải thiện?

76

2.8 Chụp động mạch vành

Là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV hay không và mức độ cũng như vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV Chụp ĐMV ở bệnh nhân mạch vành

là nhằm mục đích can thiệp nếu có thể

Chụp ĐMV được coi là một tiêu chuẩn vàng trong ứng dụng lâm sàng để đánh giá tổn thương ĐMV

III ĐIỀU TRỊ

3.1 Điều trị nội khoa: nhằm mục tiêu

- Phòng ngừa các biến cố tim mạch cấp

- Cải thiện chất lượng cuộc sống (giảm triệu chứng đau ngực)

Ưu tiên 1

Nitrate tác dụng ngắn, cộng với

Thay đổi lối sống Kiểm soát các yếu tố nguy cơ

- Chẹn bêta hoặc CCB-giảm tần số tim

- Cân nhắc CCB-DHP nếu tim chậm hoặc

không dung nạp/chống chỉ định

- Cân nhắc chên bêta + CCB-DHP nếu

đau ngực CCS >2

+ Giáo dục bệnh nhân

Có thể phối hợp thêm hoặc

chuyển sang (là lựa chọn 1

trong một số ca)

Ivabradine

Nitrate tác dụng dài

Nicorandil

Ranolazine

Trimetazidine

Lựa chọn 2

- Aspirin

- Statin

- Thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin

+ Xét chỉ định chụp mạch vành -PCI-Stent hoặc mổ bắc cầu chủ-vành

3.2 Điều trị tái tưới máu mạch vành

- Can thiệp động mạch vành qua da

- Phẫu thuật bắc cầu chủ-vành

3.2.1 Lựa chọn biện pháp tái tưới máu mạch vành trong bệnh tim thiếu máu cục bộ

ổn định có tổn thương thân chung

Khi bệnh nhân hẹp thân chung động mạch vành trái, cần giải thích rõ cho bệnh nhân và gia đình; lựa chọn của bệnh nhân là quan trọng Nếu nguy cơ phẫu thuật cao thì ngay cả Syntax score > 32: tiến hành nong và đặt stent thân chung động mạch vành trái

(Thống kê sổ bộ các nghiên cứu Boudriot, PRECOMBAT, SYNTAX, NOBLE, EXCEL cho thấy tỷ lệ tử vong, tái NMCT, TBMMN giữa phẫu thuật bắc cầu chủ-vành

và can thiệp mạch vành qua da tương đương nhau; tuy nhiên phải tái thông lại mạch máu thì phẫu thuật bắc cầu chủ-vành có tỷ lệ thấp hơn can thiệp mạch vành qua da)

Hẹp thân chung động mạch vành trái

SYNTAX score

≤ 22

SYNTAX score 23-32

SYNTAX score

>32

CTMVQD (IB, IIa B)

hay PTBCCV (IB, IB)

CTMVQD (IIa B, IIb B) hay PTBCCV (IB, IB)

PTBCCV (IB, IB)

78

Hẹp một nhánh mạch vành

CTMVQD (IC, III B) CTMVQD (IA, III b B) hay

PTBCCV (IA, IIa B)

3.2.2 Lựa chọn biện pháp tái tưới máu mạch vành trong bệnh tim thiếu máu cục bộ

ổn định có tổn thương một nhánh

3.2.3 Lựa chọn biện pháp tái tưới máu mạch vành trong bệnh tim thiếu máu cục bộ

ổn định có tổn thương hai nhánh

Hẹp hai nhánh mạch vành

CTMVQD (IC, IIb B) hay

PTBCCV (IB, IIa B)

CTMVQD (IC, IIb B) hay PTBCCV (IB, I A)

Cân nhắc bệnh kết hợp

Nếu nguy cơ phẫu thuật cao,

80

3.2.4 Lựa chọn biện pháp tái tưới máu mạch vành trong bệnh tim thiếu máu cục bộ

ổn định có tổn thương ba nhánh

Hẹp ba nhánh động mạch vành

SYNTAX score

≤ 22

SYNTAX score 23-32

SYNTAX score

>32

CTMVQD (IB, IIb B)

hay PTBCCV (IB, IB)

PTBCCV (IA, IB) PTBCCV (IA, IB)

Cân nhắc bệnh kết hợp

Nếu nguy cơ phẫu thuật cao,

CTMVQD (IIa B, IIa B) hay nếu

nguy cơ phẫu thuật vừa phải,

PTBCCV (IIa B, IIa B)

PTBCCV (IA, I A) hay nếu SYNTAX score ≤ 22,

CTMVQD (IIa B, IIb B)

Khi bệnh nhân hẹp ba nhánh mạch vành, cần giải thích rõ cho bệnh nhân và gia đình; lựa chọn của bệnh nhân là quan trọng Nếu nguy cơ phẫu thuật cơ thì ngay cả Syntax score > 32: tiến hành nong và đặt stent ba nhánh mạch vành (IIa-B)

Chú thích: CTMVQD = can thiệp mạch vành qua da; PTBCCV = phẫu thuật bắc cầu chủ-vành; LAD = động mạch liên thất trước Các khuyến cáo trên dựa vào hướng

dẫn tái tưới máu mạch vành của châu Âu (ESC) chữ nghiêng in đậm và của Hoa Kỳ

(ACC/AHA) chữ thường

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 2013 ESC guidelines on the management of the stable coronary artery disease

2 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization

3 2013 ESC Guidelines on the managemanet of stable coronary artery disease

4 2014 ACC/ AHA/ AATA/ PNCA/ SCAI/ STS Focused update of the Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients with Stable Ischemic Heart Disease

5 2012 ACCF/ AHA/ AATS/ PCNA/ SCAi/STS Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients with Stable Ischemic Heart Disease

6 Ohman EM Chroic stable angina N Engl J Med 2016; 1167-1176