CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH

MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng: 1. Giải thích được cơ chế sinh bệnh học chính, thường gặp nhất của bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định. 2. Mô tả được triệu chứng lâm sàng chính của bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định 3. Trình bày được các xét nghiệm chính của bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định. 4. Chẩn đoán được bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định. 5. Trình bày được nguyên tắc điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định. 6. Phân tích được đặc điểm của các thuốc điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH

PGS TS Phạm Nguyễn Vinh

MỤC TIÊU

Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:

1 Giải thích được cơ chế sinh bệnh học chính, thường gặp nhất của bệnh tim thiếu máucục bộ ổn định

2 Mô tả được triệu chứng lâm sàng chính của bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định

3 Trình bày được các xét nghiệm chính của bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định

4 Chẩn đoán được bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định

5 Trình bày được nguyên tắc điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định

6 Phân tích được đặc điểm của các thuốc điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định

NỘI DUNG BÀI GIẢNG:

Suy động mạch vành dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim có thể là mạn tính (suy Động mạchvành mạn) hay cấp tính (suy Động mạch vành cấp) Biểu hiện lâm sàng của suy Độngmạch vành là cơn đau thắt ngực Trên lâm sàng, suy Động mạch vành mạn có thể biểuhiện dưới một trong 3 dạng : cơn đau thắt ngực ổn định; cơn đau thắt ngực thay đổi (haycơn đau thắt ngực Prinzmetal) và thiếu máu cơ tim yên lặng Suy Động mạch vành cấp baogồm cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp

Nguyên nhân thường gặp nhất của suy động mạch vành mạn là do mảng xơ vữa làm nghẽnhoặc hẹp Động mạch vành (1) (2) Ngồi ra cịn có sự đóng góp của các yếu tố khác như rốiloạn chức năng nội mạc, bệnh vi mạch vành hay co thắt mạch vành, xảy ra đơn độc hayphối hợp trên nền bệnh động mạch vành do xơ vữa Các nguyên nhân tắc nghẽn không do

xơ vữa động mạch là dị tật bẩm sinh Động mạch vành, nghẽn Động mạch vành do thuyêntắc (cục máu, khí, mảnh sùi …), cầu cơ tim (myocardial bridging), viêm Động mạch vành

do bệnh hệ thống (bệnh Kawasaki, bệnh Takayasu, bệnh Lupus ban đỏ …), tổn thươngĐộng mạch vành do xạ trị (3)

cơn đau thắt ngực ổn định thường gặp nhất trong suy Động mạch vành mạn; cơn đau thắtngực Prinzmetal rất hiếm gặp và khó chẩn đoán Thiếu máu cơ tim yên lặng (không cơnđau thắt ngực) có thể riêng biệt (chẩn đoán được bằng cận lâm sàng như trắc nghiệm gắngsức hoặc Holter ECG 24 giờ) hoặc lồng ghép trong cơn đau thắt ngực ổn định

Biểu hiện lâm sàng của bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) rất thay đổi Từ đau thắtngực trong cơn đau thắt ngực ổn định (CĐTNOĐ), cơn đau thắt ngực không ổn định(ĐTNKÔĐ), Prinzmetal, đau ngực do bệnh vi mạch vành, NMCT cấp Tuy nhiên, có dạnglàm sàng của BTTMCB không có triệu chứng đau thắt ngực như thiếu máu cục bộ cơ timyên lặng, suy tim, rối loạn nhịp tim hay đột tử

Tần suất cơn đau thắt ngực ổn định khó ước lượng Có một cách ước lượng là dựa vào sốbệnh nhân NMCT cấp, vì 50% bệnh nhân NMCT cấp có tiền sử cơn đau thắt ngực ổn định(4) Dựa vào cách này số bệnh nhân cơn đau thắt ngực ổn định tại Hoa Kỳ là 16.500.000người trên dân số khoảng 250 triệu người Con số thực tế có thể cao hơn, vì còn nhiều

người đau ngực nhưng không đến viện (5) Tại Việt Nam, số bệnh nhân có thể ít hơnnhưng với dân số bằng 1/3 Hoa Kỳ, cũng có đến hàng triệu bệnh nhân cơn đau thắt ngực.Trong Framingham Heart Study, nguy cơ mắc bệnh mạch vành sau tuổi 40 là 49% ở nam

và 32% ở nữ Năm 2010, BTTMCB là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở Hoa Kỳ, chiếm48% tử vong do bệnh tim mạc Theo ước tính của tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ tửvong toàn cầu do bệnh tim mạch tăng từ 7.6 triệu năm 2005 lên 11.1 triệu năm 2020 [4].Tần suất ĐTN trong dân số tăng theo tuổi, từ 5-7% ở nữ tuổi từ 45 – 64, lên đến 10-12% ở

nữ tuổi từ 65 – 84; ở nam là 4-7% ở tuổi 45 -64, tăng lên 12-14% ở tuổi 65-84 [13] Đauthắt ngực ở tuổi trung niên thường gặp ở nữ nhiều hơn nam, có lẽ do liên quan đến co thắtmạch vành hay bệnh lý vi mạch

Vấn đề chính trong chẩn đoán cơn đau thắt ngực ổn định là chẩn đoán dương tính quá mức(dương giả: không có bệnh chẩn đoán là có) Thăm khám lâm sàng có hệ thống kết hợp vớiphương tiện cận lâm sàng thích hợp giúp giảm sai lầm trong chẩn đoán Điều trị bệnh ngàycàng hoàn thiện nhờ hiểu biết hơn về cơ chế bệnh, tiến bộ của thuốc điều trị, thông tim canthiệp và phẫu thuật Động mạch vành

cơn đau thắt ngực là hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim, xảy ra có thể do cung cấp máucủa Động mạch vành không đủ cho cơ tim hoặc gia tăng nhu cầu oxy cơ tim Sự gia tăngnày có thể gia tăng tần số tim, tăng sức căng thành thất trái và tăng co bóp của tim

Hình 1 mô tả các yếu tố ảnh hưởng đến sự cung cấp và nhu cầu oxy cơ tim

Lực ép Tự điều hòa Kiểm soát

2.1 Cơn đau thắt ngực do gia tăng nhu cầu oxy cơ tim

Ba yếu tố ảnh hưởng đến sự gia tăng nhu cầu oxy cơ tim: tăng tần số tim, tăng lực co bóp

và tăng sức căng thành tâm thu Quan trọng nhất là sự gia tăng tần số tim Các trường hợpxảy ra có thể là: vội vã, stress tâm lý, sự tức giận, gắng sức và xúc động (do hoạt động tình

Lưu lượng Động mạch vànhSức cản mạch

Tần số tim

Article I

Sức căng thành tâm thu

Kh n ng v n ả năng vận ăng vận ận

chuy n oxyển oxy

dục), sau ăn no, sốt, cường giáp, hạ đường huyết (làm tăng giao cảm) Hầu hết bệnh nhânđều đã có nghẽn một phần Động mạch vành Sự gia tăng nhu cầu oxy cơ tim chỉ là yếu tốlàm nặng dẫn đến sự xuất hiện cơn đau thắt ngực.

2.2 Cơn đau thắt ngực do giảm tạm thời cung cấp oxy cơ tim

Không chỉ xảy ra ở cơn đau thắt ngực không ổn định, cơn đau thắt ngực ổn định có giảmtạm thời cung cấp oxy cơ tim do hiện tượng co Động mạch vành

Tổn thương Động mạch vành do xơ vữa động mạch làm thay đổi chức năng nội mạc, làmtăng đáp ứng co mạch khi có kích thích Tiểu cầu và bạch cầu cũng tiết ra chất co mạchnhư serotonin và thromboxane A2 Do đó bệnh nhân cơn đau thắt ngực ổn định có thể cóngưỡng thiếu máu cục bộ cơ tim thay đổi, do sự thay đổi co mạch (24)

Ngoài ra BTTMCB và cơn đau thắt ngực cũng có thể xảy ra trong bệnh cảnh tăng nhu cầuoxy quá mức kèm có hoặc không có mạch vành tắc nghẽn như trong bệnh hẹp van độngmạch chủ, bệnh cơ tim phì đại và bệnh cơ tim dãn nở vô căn

2.3 Cơn đau thắt ngực có ngưỡng cố định; cơn đau thắt ngực có ngưỡng thay đổi và cơn đau thắt ngực hỗn hợp

Bệnh nhân có cơn đau thắt ngực ngưỡng cố định có thể tiên đoán được mức vận động,khoảng cách di chuyển sẽ xuất hiện cơn đau thắt ngực Ở đây sự tham gia của co mạch làmgiảm oxy cơ tim rất ít Ở bệnh nhân cơn đau thắt ngực có ngưỡng thay đổi cũng có hẹplòng Động mạch vành do xơ vữa động mạch, tuy nhiên sự tham gia của nghẽn động học(dynamic obstruction) do các chất co mạch rất mạnh Bệnh nhân có thể mô tả ngày “tốt”,ngày “xấu” (có nhiều cơn đau thắt ngực hơn) Số lần cơn đau thắt ngực có thể thay đổi theonhật kỳ, nhiều vào buổi sáng Không khí lạnh, tắm nước lạnh, sau bữa ăn có thể làm tăngcơn đau thắt ngực

cơn đau thắt ngực gọi là hỗn hợp khi nằm giữa cơn đau thắt ngực ngưỡng cố định và cơnđau thắt ngực ngưỡng thay đổi (25)

Sự phân biệt cơn đau thắt ngực theo ngưỡng giúp hướng dẫn lựa chọn thuốc điều trị Trongcơn đau thắt ngực ngưỡng cố định, ưu tiên hàng dầu là thuốc chẹn bêta Các thuốc dãnmạch như ức chế calci, nitrates chiếm ưu tiên trong cơn đau thắt ngực ngưỡng thay đổi

2.4 Cơ chế của đau ngực

Cơ chế của đau ngực do tim chưa được hiểu rõ Có thể các đợt TMCB làm kích hoạt thụthể hóa học và thụ thể cơ học của tim Sự kích hoạt các thụ thể này làm phóng thíchadenosin, bradykinin và một số chất khác Các chất này kích hoạt hệ giao cảm và các sợidẫn truyền về não Dựa vào các phát hiện của chụp cắt lớp phóng tia Positron (PET:Positron Emission Tomography), nhận thấy có sự thay đổi lưu lượng máu não từng vùng ởbệnh nhân đang bị cơn đau thắt ngực, có thể nói là sự kích hoạt vỏ não là cần thiết chocảm giác đau và vùng hạ đồi hoạt động như là cửa ngõ cho các dấu hiệu đau truyền về(26)

3 cơn đau thắt ngực ỔN ĐỊNH

3.1 Chẩn đoán:

cơn đau thắt ngực ổn định là một hội chứng lâm sàng, biểu hiện bằng cảm giác khó chịu ởngực, hàm, vai, lưng hoặc cánh tay Triệu chứng này gia tăng khi gắng sức hoặc stress tìnhcảm, biến mất khi ngậm nitroglycerin

Một bệnh nhân đến khám vì đau ngực, thăm khám lâm sàng bao gồm: hỏi bệnh sử, khámthực thể, lượng giá các yếu tố nguy cơ bằng lâm sàng và cận lâm sàng Sau cùng là thực

hiện các biện pháp cận lâm sàng cần thiết (điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim, siêu âm timgắng sức, xạ ký cơ tim gắng sức …) giúp chẩn đoán xác định bệnh Tiêu chuẩn vàng củachẩn đoán cơn đau thắt ngực ổn định là chụp Động mạch vành Tuy nhiên chụp Độngmạch vành cũng không chẩn đoán được thiếu máu cục bộ cơ tim do vi mạch (hội chứngĐTN hay cơn đau thắt ngực vi mạch – microvascular angina).

3.2 Bệnh sử : quan trọng nhất trong chẩn đoán cơn đau thắt ngực

Cơn đau thắt ngực gọi là ổn định (stable angina) khi các đặc điểm của cơn đau (tần suất, độnặng, thời gian đau, giờ xuất hiện và yếu tố làm nặng) không thay đổi trong 60 ngày trước

Từ đau có thể làm hiểu lầm, vì rất thường gặp bệnh nhân không có cảm giác đau, mà tảcảm giác khác ở ngực như : đè nặng, bóp nghẹt, khó chịu, nóng bỏng, khó tiêu, xiết chặt,tức, đầy đầy Cần tìm hiểu một số chi tiết khác khi hỏi bệnh sử: yếu tố làm xuất hiện cơnđau, vị trí, cách khởi đầu, thời gian đau và cách hết đau, vị trí lan của cơn đau

Cơn đau thường xuất hiện ban ngày, lúc gắng sức hoặc xúc động, đang ăn hay thời tiếtlạnh Nhiều trường hợp bệnh nhân mô tả cơn đau vào đúng mức độ gắng sức Có khi xuấthiện vào đêm lúc ngủ khi bệnh nhân có ngưng thở khi ngủ hoặc gặp ác mộng Cơn đauthường kéo dài vài phút đến 10 hoặc 15 phút Rất hiếm khi đến 30 phút

Đau có thể lan tới cằm, chi trên, thượng vị, ra sau lưng,không bao giờ xuống tới rốn

Một số bệnh nhân suy Động mạch vành mạn có thể không có biểu hiện cơn đau thắt ngực,

mà có biểu hiện "tương đương đau" (anginal equivalents), thường gặp ở phụ nữ, người lớntuổi, hay bệnh nhân đái tháo đường Các biểu hiện này là do rối loạn chức năng tâm trươnghay tâm thu thất trái do thiếu máu cơ tim Các triệu chứng "tương đương đau " là :

- Khó thở gắng sức

- Mệt, cảm thấy kiệt sức khi gắng sức

Một số mô tả của bệnh nhân không phải là cơn đau thắt ngực: cảm giác như kim chích, daođâm, tê, ngứa, cắt xé thông qua vùng ngực, đau khu trú tại một điểm, thường ở dưới vú cơn đau thắt ngực có thể điển hình, không điển hình hay đau ngực không do tim Bảng 1giúp phân loại lâm sàng cơn đau thắt ngực (6)

Bảng 9 - : Phân loại lâm sàng cơn đau thắt ngực (Nguồn: Eur Heart J 2013

Oct;34(38):2949-300, Montalescot G, Sechtem U et al)

cơn đau thắt ngực điển hình (chắc chắn)

1 Đau, tức sau xương ức với tính chất cơn đau và thời gian điển hình

2 Xảy ra khi gắng sức hoặc stress tình cảm

3 Giảm khi nghỉ hoặc sử dụng nitroglycerine

cơn đau thắt ngực không điển hình (có thể có bệnh) : Chỉ 2 trong 3 tiêu chuẩn trên Đau ngực không do tim : Chỉ một hay không có tiêu chuẩn trên

Mức độ nặng nhẹ về lâm sàng của cơn đau thắt ngực dựa vào bảng phân độ của Hội Timmạch Canada được sử dụng nhiều nhất (bảng 9-2) (7)

Bảng 9 - : Phân loại độ nặng cơn đau thắt ngực theo hội tim mạch Canađa (CCS)

(Nguồn: Eur Heart J 2013 Oct;34(38):2949-300, Montalescot G, Sechtem U et al)

Độ I : Hoạt động thông thường không làm cơn đau thắt ngực (TD: đi bộ, lên cầu thang) cơn đau

thắt ngực xảy ra khi gắng sức nhiều hoặc nhanh

Độ II : Hạn chế nhẹ hoạt động cơn đau thắt ngực khi đi bộ hoặc lên thang nhanh, lên dốc; đi bộ

hoặc lên cầu thang sau ăn, hoặc trong gió lạnh, trời lạnh hoặc chỉ vài giờ sau thức dậy cơn đau thắt ngực khi đi bộ hơn 2 khu nhà hoặc leo hơn 1 tầng lầu với tốc độ bình thường và trong điều kiện bình thường.

Độ III : Hạn chế nhiều hoạt động cơn đau thắt ngực khi đi bộ 1 -2 khu nhà hoặc leo lên 1 tầng lầu

với tốc độ bình thường và điều kiện bình thường

Độ IV : cơn đau thắt ngực với mỗi hoạt động, có thể cả khi nghỉ

Cần chú ý là dù có biểu hiện của cơn đau thắt ngực điển hình, khả năng bị bệnh Độngmạch vành cũng thay đổi theo tuổi và giới tính Bảng 3 nêu lên khả năng bị bệnh Độngmạch vành dựa theo triệu chứng cơ năng, tuổi và giới tính (8) (9)

Bảng 9 - : Khả năng bị BĐộng mạch vành chỉ dựa vào triệu chứng cơ năng, theo

tuổi và giới tính (Nguồn: Eur Heart J 2013 Oct;34(38):2949-300, Montalescot G,

Sechtem U et al)

Tuổi Đau ngực cơn đau thắt ngực không cơn đau thắt ngực

Khi đau, mặt bệnh nhân thường tái và đứng yên Bệnh nhân thường có toát mồ hôi

Mạch và huyết áp thường hơi tăng, có thể có ngoại tâm thu trong cơn đau

Có thể có xuất hiện trong thời gian ngắn tiếng T4 hay T3, hoặc âm thổi tâm thu ở mỏmtim

Một trắc nghiệm giản dị là xoa xoang cảnh (khi không có chống chỉ định) Xoa xoang cảnh

sẽ làm chậm tần số tim Hỏi bệnh nhân là xoa có làm đau thắt ngực không Nếu bệnh nhântrả lời "không" và xoa thêm làm mất cơn đau, là đúng có cơn đau thắt ngực

3.4 Một số điều cần chú ý khi thăm khám lâm sàng

Đau ngực có thể do nguyên nhân tim mạch, nhưng cũng có thể do nguyên nhân ngoài tim:bệnh lý ở phổi, dạ dầy ruột, thành ngực hay bệnh tâm thần Bảng 4 nêu lên các chẩn đoánphân biệt của cơn đau thắt ngực do bệnh Động mạch vành với đau ngực do nguyên nhânkhác

3.1 Bệnh thực quản

Gồm trào ngược dạ dày thực quản và rối loạn vận động thực quản như co thắt thực quản.Cơn ĐTNÔĐ và đau thực quản khó phân biệt vì cả hai đều giảm khi ngậm nitroglycerin.Tuy nhiên, đau do thực quản thường giảm sau khi uống sữa, thuốc chống acid dạ dày, thức

ăn, đôi khi là nước ấm

3.2 Đau quặn mật

Triệu chứng giống NMCT thành dưới Nguyên nhân là do sỏi túi mật, sỏi đường mật trong

và ngoài gan có tắc nghẽn Đặc điểm cơn đau thường cố định, kéo dài 2 – 4 giờ, tự hết, đau

ở 1/4 bụng trên bên phải, thượng vị hoặc vùng trước tim

Bảng 9 - : Chẩn đoán phân biệt đau ngực (Nguồn: Eur Heart J 2013 Oct;34(38):2949-300, Montalescot G, Sechtem U et al)

Tim mạch Phổi Dạ dầy ruột Thành ngực Tâm thần

nhưng không

TMCB

- Bóc tách ĐMC - Thuyên tắc - Thực quản : - Viêm khớp sụn sườn - Rối loạn lo lắng

- Viêm màng - Tràn khí màng .Trào ngược - Viêm màng bao gân Tăng thở

ngoài tim - Viêm phổi .Viêm - Gẫy xương sườn Cơn hoảng loạn

- Viêm phổi - Mật - Viêm khớp đòn ức Lo lắng tiên phát

- Viêm màng Viêm túi mật - Herpes zoster - Rối lọan tình cảm

phổi Sạn ống mật chủ (Zona) Td: Suy nhược

Viêm mạch mật thần kinh Cơn đau quặn - Rối loạn suy nghĩ

Bảng 9 - : Các yếu tố khởi phát hoặc làm nặng TMCB cơ tim (Nguồn: Eur Heart J.

2013 Oct;34(38):2949-300, Montalescot G, Sechtem U et al)

* Cường giáp * Giảm oxy máu

* Ngộ độc làm cường giao cảm Viêm phổi

* BCT phì đại * Hồng cầu hình liềm

* Hẹp ĐMC * Tăng độ nhớt máu: đa hồng cầu,

* BCT dãn nở ung thư máu, tăng tiểu cầu, tăng

* Tim nhanh : thất, trên thất gamma-globuline

Rối loạn chuyển hoá thường gặp ở BTTMCB ổn định do đó cần phải kiểm tra đường huyếtđói, mỡ máu (cholesterol toàn phần, LDL-cholesterol, HDL-cholesterl, triglyceride), mengan, creatinine máu, tính độ lọc cầu thận ước lượng (eGFR) và hs-CRP.

Hs-CRP cũng là một yếu tố nguy cơ tim mạch, có liên quan đến tần suất bệnh tim mạch vàmảng xơ vữa không ổn định Trong một nghiên cứu cho thấy khi hs-CRP > 2 mg/L bệnhnhân cần được điều trị với statin để giảm tần suất biến cố mạch máu liên quan đến xơ vữađộng mạch [21]

4.1.2 Chất chỉ điểm sinh học:

Men tim troponin: giúp chẩn đoán phân biệt với hội chứng động mạch vành cấp Ngoài ra,men tim tăng cho thấy có tình trạng tổn thương cơ tim ở bệnh nhân BTTMCB ổn định, cótương quan với tử vong tim mạch và suy tim [24]

BNP, NT-ProBNP: không giúp chẩn đoán bệnh nhưng có giá trị tiên lượng, có tương quanvới nguy cơ biến cố tim mạch

Một số chất chỉ điểm sinh học mới như MR-proADM (midregional proadrenomedullin),MR-pro-ANP (midregional proatrial natriuretic peptide), ST2, galectin-3 Trong thửnghiệm lâm sàng BTTMCB ổn định cho thấy những chất này phản ánh tình trạng tăng sứccăng thành tim, liên quan đến thiếu máu cục bộ cơ tim và có thể liên quan đến dự hậu

4.2 Điện tâm đồ

Tất cả bệnh nhân đau thắt ngực, cần đo ĐTĐ 12 chuyển đạo

Trên 50% bệnh nhân cơn đau thắt ngực ổn định có ĐTĐ bình thường (10) Ngoài ra ĐTĐbình thường cũng không loại trừ cơn đau thắt ngực nặng Một vài bất thường trên ĐTĐgóp phần tăng khả năng chẩn đoán cơn đau thắt ngực: các sóng Q của NMCT cũ, rung nhĩ ,blốc phân nhánh trái trước, blốc nhánh phải, blốc nhánh trái Cần chú ý là ngoại trừ sóng Qcủa NMCT cũ, các dấu hiệu còn lại có thể do nguyên nhân khác Một ĐTĐ bình thườnggợi ý chức năng thất trái bình thường lúc nghỉ ĐTĐ lúc nghỉ bình thường là dấu hiệu tiênlượng lâu dài tốt hơn Trên ĐTĐ có hình ảnh dy thất tri có ý nghĩa tin lượng không tốt ởbệnh nhân BTTMCM ổn định, điều này gợi ý bệnh nhân có tăng huyết áp, bệnh cơ tim phìđại, tiền sử NMCT có tái cấu trúc thất trái

ĐTĐ được đo trong cơn đau cũng chỉ có khoảng 50% có biểu hiện bất thường

Thường có nhịp xoang nhanh; loạn nhịp xoang chậm ít có Bất thường ST chênh lên haychênh xuống gợi ý tổn thương nặng Động mạch vành Ở bệnh nhân có ST chênh xuốnghoặc sóng T đảo ở ĐTĐ lúc nghỉ, dấu hiệu “giả bình thường” (pseudo-normalisation) lúcđau ngực gợi ý bệnh Động mạch vành (11)

Sự xuất hiện loạn nhịp nhanh, blốc nhĩ thất, blốc phân nhánh trái trước hoặc blốc nhánhtrong cơn đau thắt ngực gia tăng khả năng bị bệnh Động mạch vành; các chứng cớ nàythường đủ để chỉ định chụp Động mạch vành

Theo di Holter ĐTĐ 24 giờ trong các hoạt động thường ngày gip pht hiện TMCB cơ timthể yên lặng

4.3 Chụp X-quang phổi:

Cần chụp X-quang phổi cho tất cả bệnh nhân đau thắt ngực Kết quả x-quang thường làbình thường Tuy nhiên, cần chụp X-quang để loại trừ những nguyên nhân đau ngực kháckhông do BMV như thuyên tắc phổi, viêm phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi.

Cĩ thể thấy hình ảnh bĩng tim to ở bệnh nhân có NMCT cũ, tăng huyết áp, bệnh van tim,bệnh cơ tim

Trên soi X-quang, dấu vôi hóa Động mạch vành có độ chuyên biệt lên tới 94% tuy nhiên

độ nhậy chỉ 40% (12), hiện nay ít làm trên làm sàng

Một phương tiện khác là chụp cắt lớp điện toán cực nhanh (Ultrafast Computedtomography) để tìm vôi hóa Động mạch vành Mặc dù phương tiện này có độ nhậy và độchuyên biệt cao, nhưng chưa được chuẩn hóa

Bảng 6 tóm tắt hiệu quả của ĐTĐ lúc nghỉ và phim Xquang ngực trong chẩn đoán cơn đauthắt ngực ổn định

Bảng 9 - : ECG lúc nghỉ và Xquang ngực (Nguồn: Eur Heart J 2013 Oct;34(38):2949-300, Montalescot G, Sechtem U et al)

° > 50% bệnh nhân cơn đau thắt ngực ổn định có ĐTĐ lúc nghỉ bình thường

° Trong cơn đau, ĐTĐ cũng bình thường ở 50% trường hợp

° Bệnh nhân đã có sẵn ST - T sụp hoặc T đảo, sự bình thường lại các sóng này trong cơn đau : dấu hiệu BĐộng mạch vành

° Loạn nhịp nhanh, Blốc nhĩ thất, Blốc bán nhánh trái trước, Blốc nhánh trong cơn đau : cần chụp Động mạch vành

° Vôi hóa Động mạch vành khi soi X-quang ( BĐộng mạch vành) :

Độ nhậy 40%

Độ chuyên biệt 94%

4.4 Siêu âm tim lúc nghỉ

Tương tự như ĐTĐ, Siêu âm tim lúc nghỉ có thể bình thường ở bệnh nhân cơn đau thắtngực ổn định Hai chỉ định chính của SAT lúc nghỉ đối với bệnh nhân nghi có cơn đau thắtngực ổn định (5)

- Lượng giá độ nặng của TMCB cơ tim (Td: Bất thường vận động vùng thất trái)trong cơn đau thắt ngực hoặc trong vòng 30 phút sau cơn đau

- Ở bệnh nhân có âm thổi tâm thu, nghi hẹp ĐMC hay bệnh cơ tim phì đại; ởbệnh nhân có clíc hay âm thổi nghi sa van 2 lá

Chỉ định siêu âm tim lúc nghỉ đối với bệnh nhân nghi có cơn ĐTN ổn định [2013 - ESC]

- Loại trừ những nguyên nhân gây đau ngực khác

- Xác định bất thường vận động vùng nghi do BMV

- Đánh giá phân suất tống máu (PSTM) thất trái để phân tầng nguy cơ

- Đánh giá chức năng tâm trương thất trái

Các dấu hiệu rối loạn vận động vùng: giảm vận động, không vận động, vận động nghịchthường (loạn động), phối hợp với dấu hiệu vách thất không dày hơn trong kỳ tâm thu giúpgợi ý chẩn đoán TMCB cơ tim (20)

Cần chú ý là dấu hiệu rối loạn vận động vùng có thể có ở bệnh nhân không bị bệnh Độngmạch vành nhưng có blốc nhánh trái, tăng tải thể tích thất phải, có đặt máy tạo nhịp trongbuồng tim và bệnh nhân sau phẫu thuật tim hở.

Siêu âm tim là phương tiện đánh giá chức năng tâm thu thất trái tốt, rất có giá trị tiên lượng

ở bệnh nhân BTTMCB ổn định Đặc biệt khi rối loạn vận động vùng và giảm PSTM xảy rakhi làm TNGS với thảm lăn, xe đạp hay bằng thuốc Hình 4 cho thấy mối tương quan giữaPSTM thất trái và sống cịn của bệnh nhân BTTMCB ổn định

Hình 9 - : Sơ đồ cho thấy sống củn của bệnh nhân điều trị nội khoa trong nghiên cứu CASS, được phân ra chức năng thất trái bình thường, giảm nhẹ, giảm trung bình và giảm nặng A bệnh nhân có hẹp 1 nhánh mạch vành B bệnh nhân có hẹp 2 nhánh mạch vành

C bệnh nhân hẹp 3 nhánh mạch vành.(Nguồn: Circulation 1994, 90:2651,Emond M, Mock

MB, Davis KB, et al)

Siêu âm tim còn giúp khảo sát chức năng tâm trương thất trái Thiếu máu cục bộ cơ tim làmột nguyên nhân của rối loạn chức năng tâm trương tâm thất Khảo sát chức năng tâm thutâm thất trên bệnh nhân TMCB cơ tim giúp hướng dẫn quyết định điều trị nội khoa hayngoại khoa cho người bệnh.

4.5 Chụp cắt lớp vi tính (Multi Slides Computed Tomography):

Chụp MSCT giúp tính điểm vôi hoá mạch vành và thấy hình ảnh cy mạch vành nếu có dngchất cản quang

Điểm vôi hoá mạch vành có độ nhạy cao (90%), nhưng độ đặc hiệu trong BMV thấp(50%) Hiện nay chụp MSCT mạch vành không được chỉ định thường quy tầm soát BMV

ở người có nguy cơ BTTMCB thấp (nguy cơ ước tính 10 năm < 10%) Bệnh nhân đ xcđịnh có BMV, làm ĐTĐ gắng sức tốt hơn chụp MSCT để quyết định trước chụp mạchvành

Chỉ định chụp MSCT mạch vành khi bệnh nhân có nguy cơ BMV trung bình, có triệuchứng, đặc biệt là khi trắc nghiệm gắng sức cho kết quả không r rng

MSCT mạch vành có giá trị tiên đoán âm cao nên có thể làm trong trường hợp cần loại trừBMV

4.6 Cộng hưởng từ tim (Cardiac Magnetic Resonance)

Cộng hưởng từ tim (CRA) giúp đánh giá sống cịn cơ tim, phân biệt rối loạn chức năng cơtim do TMCB hay không do TMCB, và lượng định chức năng tâm thu thất CMR có khảnăng tiên đoán hồi phục chức năng cơ tim sau tái tưới máu mạch vành bằng mổ bắc cầuhay can thiệp qua da, có tương quan tốt với PET

CMR mạch vành thấy được hình ảnh mạch mu 3 chiều, đánh giá được mảng xơ vữa không

ổn định, hình ảnh hẹp mạch vành thượng mạc đoạn gần và đoạn giữa hoặc cầu nối mạchvành

4.7 Trắc nghiệm gắng sức:

Là phương tiện chẩn đoán không xâm nhập có giá trị chẩn đoán và tiên lượng BMV

Độ tin cậy và giá trị tiên đoán của trắc nghiệm gắng sức phụ thuộc vào độ nhạy, độ đặchiệu và khả năng mắc BMV trước test Giá trị của trắc nghiệm tốt nhất khi khả năng mắcBMV trước test ở mức độ trung bình, khả năng chẩn đoán BMV cao hơn và có giá trị quyếtđịnh điều trị trên lâm sàng

Bảng 9 - : Chỉ định của ĐTĐ gắng sức (Nguồn: Circulation 2012, 126:e354, Fihn

SD, Gardin JM, Abrams J et al)

Loại 1 : Bệnh nhân có khả năng trung bình BĐộng mạch vành (Thấp < 5%, Cao > 90%)

dựa vào tuổi, giới tính và triệu chứng cơ năng

Bao gồm bệnh nhân có Blốc nhánh phải hoặc ST chênh xuống dưới 1mm lúc nghỉ (Mức B)

Loại 3 : 1 Bệnh nhân có 1 trong các bất thường ở ĐTĐ :

a Hội chứng WPW (Mức B)

b Đang tạo nhịp thất (Mức B)

c ST chênh xuống > 1mm (Mức B)

d Blốc nhánh trái hoàn toàn (Mức B)

2 Bệnh nhân đã có chẩn đoán BĐộng mạch vành do đã có NMCT hay chụp Động mạch vành Tuy nhiên ĐTĐ gắng sức có thể giúp lượng giá chức năng và tiên lượng

Loại 1 : Nên thực hiện (có NCKH chứng minh)

Loại 3 : Không nên thực hiện

Bảng 9 - : Mức an toàn và chống chỉ định của ĐTĐ gắng sức (Nguồn: Circulation.

2012, 126:e354, Fihn SD, Gardin JM, Abrams J et al)

° Mức an toàn : NMCT và tử vong < 1/2500 tests

° Chống chỉ định tuyệt đối :

 NMCT cấp trong vòng 2 ngày

 Loạn nhịp tim có triệu chứng cơ năng hoặc rối loạn huyết động

 Hẹp ĐMC nặng, có triệu chứng cơ năng

 Suy tim có triệu chứng cơ năng

 Nhồi máu phổi hoặc thuyên tắc phổi cấp

 Loạn nhịp nhanh; loạn nhịp chậm

 BCT phì đại; Bệnh tim làm nghẽn đường ra

TC/CN : triệu chứng cơ năng ; VMNT : viêm màng ngoài tim ; ĐMC : động mạch chủ

Bảng 9 nêu lên chỉ định tuyệt đối và chỉ định tương đối của ngưng thực hiện ĐTĐ gắngsức

Bảng 9 - : Chỉ định ngưng thực hiện ĐTĐ gắng sức (Nguồn: Circulation 2012,

126:e354, Fihn SD, Gardin JM, Abrams J et al)

- NTT thất đa ổ, NTT thất nhịp ba, nhịp nhanh trên thất, blốc tim, loạn nhịp chậm

- Mệt, thở rít, hụt hơi, vọp bẻ, đau cách hồi, đau ngực tăng

- HA tâm thu > 250 mmHg hoặc HA tâm trương > 115 mmHg

Lượng định kết quả của ĐTĐ gắng sức dựa vào triệu chứng cơ năng, khả năng gắng sức,đáp ứng huyết động và biến đổi ĐTĐ

Biến đổi ĐTĐ quan trọng nhất là ST chênh xuống và ST chênh lên ĐTĐ gắng sức dươngnghiệm khi ST chênh xuống bằng ngang hay chúc xuống > 1mm kéo dài 0,06 giây đến0,08 giây sau phần cuối của QRS trong lúc hay sau gắng sức

ST chênh lên chỉ có ý nghĩa khi xảy ra ở các chuyển đạo không có sóng Q của NMCT cũ;biểu hiện của co thắt Động mạch vành hay tổn thương nặng Động mạch vành

Độ nhậy cảm trung bình của ĐTĐ gắng sức là 68% + 16%, độ chuyên biệt là 77% + 17%(5) Một số nghiên cứu đã hiệu chỉnh sự sai lệch cho thấy độ nhậy cảm còn thấp hơn 45%trong khi độ chuyên biệt là 85% (15)

Kết quả của ĐTĐ gắng sức nếu dương tính nên tính điểm số Duke Treadmill Score (DTS).DTS có ý nghĩa tin lượng và giúp quyết định điều trị

Bảng 9 - : nguy cơ theo thang điểm DTS (Nguồn: Circulation 2012, 126:e354,

Fihn SD, Gardin JM, Abrams J et al)

DTS = thời gian gắng sức (pht) – 5*ST chnh xuống (mm) – 4*n

n=0 nếu không đau ngực, n=1 nếu đau ngực nhưng không hạn chế vận động, n=2 nếu đaungực gây hạn chế vận động

Gibbon AJ, Abrams J, Chatterjee K, et al)

Bảng 9 - : Định nghĩa nguy cơ của các phương tiện cận lâm sàng khác nhau

(Nguồn: Eur Heart J 2013 Oct;34(38):2949-300, Montalescot G, Sechtem U et al)

ECG gắng sức Nguy cơ cao

Nguy cơ trung bìnhNguy cơ thấp

Tử vong tim mạch >3%/năm

Tử vong tim mạch từ 1-3%/năm

Tử vong tim mạch < 1%/nămHình ảnh thiếu mu

cục bộ

Nguy cơ cao

Nguy cơ trung bìnhNguy cơ thấp

Vùng TMCB > 10% (>10% cho SPECT; có

lẽ ≥ 2/16 vùng giảm tưới máu mới xuất hiệnhoặc rối loạn vận động ≥ 3 vùng vớidobutamine trên cộng hưởng; rối loạn vậnđộng ≥ 3 vùng với siêu âm gắng sức)

Vùng thiếu máu cục bộ giữa 1-10% bởi cộnghưởng từ hay siêu âm gắng sức

Không vùng cơ tim TMCBChụp CT mạch

vành

Nguy cơ cao

Nguy cơ trung bìnhNguy cơ thấp

Tổn thương nặng có nguy cơ cao (bệnh 3nhánh với hẹp đoạn gần, thân chung và đoạngần động mạch liên thất trước)

Hẹp nặng và ở đoạn gần nhưng không thuộcnhóm nguy cơ cao

Động mạch vành bình thương hoặc chỉ cómảng xơ vữa

Bảng 9 - : Phân tầng nguy cơ dựa vào kết quả cận lâm sàng không xâm nhập (Nguồn: Circulation 2012, 126:e354, Fihn SD, Gardin JM, Abrams J et al)

Nguy cơ cao ( > 3% nguy cơ tử vong v NMCT hàng năm)

1 Rối loạn chức năng tâm thu thất tri nặng lc nghỉ không giải thích được bởi nhữngnguyên nhân không do mạch vành (PSTM < 35%)

2 Bất thường tái tưới mu lc nghỉ ≥ 10% cơ tim mà không có NMCT trước đó

3 Dấu hiệu nguy cơ cao trên ĐTĐ gắng sức, bao gồm:

 ST chnh xuống ≥ 2mm ở cơng gắng sức thấp hay kéo dài đến giai đoạn hồiphục

 ST chnh ln khi gắng sức

 Rung thất/nhanh thất xảy ra khi gắng sức

4 Rối loạn nặng chức năng thất tri gy ra do gắng sức (PSTM khi gắng sức tối đa <45%, hoặc PSTM giảm ≥ 10% khi gắng sức)

5 Bất thường tưới mu gy ra do gắng sức ≥ 10% cơ tim hoặc bất thường điểm số vậnđộng vng khi gắng sức liên quan đến nhiều mạch mu

9 Điểm vơi hố mạch vành (coronary artery calcium) > 400 đơn vị Agatston

10 Tắc nghẽn nhiều nhánh mạch vành (hẹp ≥ 70%) hoặc hẹp thn chung (hẹp ≥ 50%)trên MSCT mạch vành

Nguy cơ trung bình ( 1- 3% nguy cơ tử vong và NMCT hàng năm)

1 Rối loạn chức năng thất tri lc nghỉ mức độ nhẹ đến vừa (PSTM từ 35% đến 49%) mkhông giải thích được bởi những nguyên nhân không do mạch vành

2 Bất thường tưới mu lc nghỉ liên quan đến 5 - 9.9% cơ tim của bệnh nhân khôngtiền sử hoặc bằng chứng NMCT trước đó

3 ST chnh xuống ≥ 1mm với triệu chứng khi gắng sức

4 Bất thường tưới mu gy ra do gắng sức chiếm 5 – 9.9% cơ tim hoặc điểm số vậnđộng vng khi gắng sức (nhiều vng) cho thấy có liên quan đến bất thường 1 mạchmáu nhưng không làm dn thất tri

5 Bất thường vận động vng nhỏ liên quan đến 1-2 vng v chỉ liên quan đến 1 mạchvành

6 Điểm vơi hố mạch vành từ 100- 399 đơn vị Agatston

7 Tắc nghẽn 1 nhánh mạch vành ≥ 70% hoặc hẹp mức độ trung bình (50 – 59%) ở ≥ 2nhánh mạch vành trên MSCT

Nguy cơ thấp ( < 1% nguy cơ tử vong và NMCT hàng năm)

1 Điểm số thảm lăn gắng sức nguy cơ thấp (DTS ≥ +5) hoặc không thay đổi đoạn STmới xuất hiện hay đau ngực liên quan đến gắng sức khi gắng sức đến mức tối đa

2 Tưới máu cơ tim bình thường hoặc giảm vng nhỏ lc nghỉ hoặc với gắng sức liênquan đến ≥ 5% vùng cơ tim

3 TNGS bình thường hoặc bất thường vận động vng lc nghỉ không thay đổi khi làmgắng sức

4 Điểm vơi hố mạch vành < 100 đơn vị Agatston

5 Khơng có hẹp nhánh mạch vành > 50% trên MSCT

4.7.2 Siêu âm tim gắng sức và xạ ký gắng sức

Siêu âm tim (SAT) gắng sức và xạ ký gắng sức bằng vận động (xe đạp, thảm lăn) hoặcbằng thuốc (dobutamine, adenosine, dipyridamole) có độ nhậy cảm và độ chuyên biệt caohơn ĐTĐ gắng sức

Gắng sức bằng vận động (từ 6 đến 12 phút) được ưa chuộng hơn bằng thuốc Tuy nhiên cómột số bệnh nhân không thể vận động, cần SAT gắng sức hay xạ ký gắng sức bằng thuốcngay

Bảng 3.14 nêu lên chỉ định của SAT gắng sức và xạ ký gắng sức bằng vận động hay bằngthuốc (5)

Bảng 9 - : Siêu âm tim gắng sức và xạ ký gắng sức (Nguồn: Circulation 2012,

126:e354, Fihn SD, Gardin JM, Abrams J et al)

1 Thực hiện 2 biện pháp này khi bệnh nhân có khả năng BĐộng mạch vành mức trung bình và có kèm :

- H/c WPW (mức B)

- ST chênh xuống > 1mm lúc nghỉ (mức B)

2 Bệnh nhân đã có tái lưu thông Động mạch vành từ trước (nong, mổ bắc cầu) (mức B)

3 Xạ ký gắng sức bằng adenosine hoặc dipyridamole khi

bệnh nhân có khả năng BĐộng mạch vành mức trung bình và có kèm :

- Đang được tạo nhịp thất (mức C)

- Bệnh nhân không thể vận động đủ cho ĐTĐ gắng sức

- Bệnh nhân đau ngực, trước đó đã được tái lưu thông Động mạch vành Nhữngbệnh nhân này cần xác định vị trí TMCB và khảo sát chức năng tim, tìm vùng

cơ tim còn sống

Các dấu hiệu SAT gắng sức gợi ý TMCB bao gồm :

Giảm vận động thành > 1 vùng

Giảm dầy thành tim > 1 vùng

Tăng động bù trừ ở vùng cơ tim không TMCB

Độ nhậy cảm và độ chuyên biệt của SAT gắng sức và xạ ký gắng sức đạt trên 80%

Bảng 3.15 nêu lên ưu điểm của SAT gắng sức và ưu điểm của xạ ký gắng sức (Nguồn: Circulation 2012, 126:e354, Fihn SD, Gardin JM, Abrams J et al)

Bảng 9 - : So sánh ưu điểm của SAT gắng sức với ưu điểm của xạ ký gắng sức trong chẩn đoán bệnh Động mạch vành (Nguồn: Circulation 2012, 126:e354, Fihn

SD, Gardin JM, Abrams J et al)

Ưu điểm của siêu âm tim gắng sức

- Độ chuyên biệt cao hơn

- Đa dụng (khảo sát được giải phẫu học và chức năng)

- Tiện lợi, hiệu quả, dễ thực hiện hơn

- Ít tốn kém

Ưu điểm của xạ ký gắng sức

- Tần suất thành công kỹ thuật cao hơn

- Độ nhạy cao hơn – đặc biệt cho tổn thương 1 nhánh Động mạch vành (nhánhmũ)

- Chính xác hơn trong lượng định vùng TMCB khi có nhiều vùng rối loạn vậnđộng thất trái lúc nghỉ

- Có nhiều nghiên cứu hơn, đặc biệt trong khảo sát tiên lượng

4.8 Chụp Động mạch vành

Chụp Động mạch vành là phương pháp thăm dò xâm nhập, chính xác nhất để xác địnhchẩn đoán nghẽn Động mạch vành do xơ vữa động mạch hoặc cơn đau thắt ngực ổn định

do co Động mạch vành, bệnh Kawasaki, bóc tách Động mạch vành và bệnh Động mạchvành do xạ trị (16)(17)(18)

Chụp Động mạch vành được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán hẹp Động mạch vành.Triệu chứng cơn đau thắt ngực ổn định có điển hình hay không, kết hợp bệnh nhân ở trongnhóm có khả năng bệnh Động mạch vành cao sẽ qui định mức dương nghiệm của chụpĐộng mạch vành Một người nam cao tuổi, có cơn đau thắt ngực ổn định có tới khoảng90% sẽ có tổn thương có ý nghĩa khi chụp Động mạch vành (19)

Ngồi ra, chụp mạch vành cịn gip xác định vị trí giải phẫu cũng như mức độ nặng của hẹpmạch vành Ở bệnh nhân có cơn đau thắt ngựcÔĐ khi chụp mạch vành có 25% hẹp 3nhánh mạch vành, từ 5-10% hẹp thân chung, và có ít nhất 15 – 30% hẹp Động mạch vànhkhông đáng kể Bệnh nhân có TMCB cơ tim nhưng chụp mạch vành thượng mạc không cóhẹp, có thể do bệnh lý vi mạch vành hay do co thắt mạch vành Có khoảng < 5% trườnghợp chụp mạch vành phát hiện cầu cơ mạch vành (myocardial bridging) Cầu cơ mạchvành có thể gy triệu chứng TMCB khi bệnh nhân gắng sức qu mức, có thể làm NMCThoặc khởi kích cơn loạn nhịp thất ác tính Có khoảng 2/3 đến 3/4 trường hợp bệnh nhânNMCT cấp có hẹp lịng mạch vành < 50% trước đó

Hình ảnh mạch vành ở bệnh nhân BTTMCB ổn định thường khác bệnh nhân NMCT cấp.Bệnh nhân ĐTNÔĐ thường tổn thương nhiều nhánh mạch vành, mức độ hẹp hoặc tắcnghiêm trọng hơn, tổn thương lan toả nhiều hơn Đánh giá độ nặng của tổn thương mạchvành dựa vào điểm số SYNTAX (Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery)[50]

Hạn chế của chụp mạch vành là không đánh giá được tổn thương mạch vành nguy cơ cao,tổn thương nào dễ xảy ra biến cố trong tương lai như NMCT hay đột tử ở bệnh nhânBTTMCB ổn định Chụp mạch vành xác định được mức độ hẹp lịng mạch trên giải phẫu,nhưng không đánh giá được tình trạng chức năng mạch vành đặc biệt là khi gắng sức Tổnthương hẹp lịng mạch vành > 60% được coi là hẹp nặng, có ảnh hưởng huyết động, có thểgây giảm tưới máu cơ tim và gây triệu chứng khi gắng sức Trường hợp hẹp < 60% có thểphải cần làm thêm siêu âm trong lịng mạch (Intravascular ultrasound, IVUS) hay đo phân

suất dự trữ vành (FFR, fractional flow reserve) để xác định hẹp có nghĩa và cần can thiệptái tưới máu.

Mild Stable Angina : cơn đau thắt ngực ổn định và nhẹ

Disabling Stable Angina : cơn đau thắt ngực ổn định và nặng

Progressive Effort Angina : cơn đau thắt ngực gắng sức và tiến triển

Bảng 9 - : Tóm tắt số nhánh Động mạch vành bị tổn thương trên phim Động mạch

vành ở bệnh nhân nam và nữ tùy theo độ nặng cơn đau thắt ngực gắng sức (Nguồn:

Chest 1980 ; 77 : 94-97, Stuart RJ, Ellestad MH.)

Bảng tóm tắt các chỉ định chụp Động mạch vành để chẩn đoán ở bệnh nhân nghi bị cơnđau thắt ngực hoặc bệnh nhân đã bị nhưng nay triệu chứng cơ năng thay đổi nhiều (5).Bảng 9 - : Chỉ định chụp Động mạch vành để chẩn đoán ở bệnh nhân nghi bị cơn đau thắt

ngực hoặc bệnh nhân đã bị nhưng nay triệu chứng cơ năng thay đổi nhiều (Nguồn:

Circulation 2012, 126:e354, Fihn SD, Gardin JM, Abrams J et al)

Loại I : Bệnh nhân nghi hay bị cơn đau thắt ngực, còn sống sau đột tử (Mức B)

Loại IIa :

1 Trắc nghiệm không xâm nhập không chắc chắn; lợi điểm để biết chẩn đoán cao hơn phí

tổn và nguy hiểm của chụp Động mạch vành (Mức C)

2 Bệnh nhân không thể làm trắc nghiệm không xâm nhập (Mức C)

3 Bệnh nhân mà nghề nghiệp cần chẩn đoán chắc chắn (Mức C)

4 Bệnh nhân trẻ, khảo sát không xâm nhập và xét nghiệm khác

nghi TMCT do không xơ vữa (bất thường Động mạch vành, bệnh Kawasaki,

Bóc tách Động mạch vành tiên phát )

5 Bệnh nhân nghi có co thắt Động mạch vành, cần làm trắc nghiệm khởi kích

6 Bệnh nhân có khả năng cao nghẽn thân chính Động mạch vành trái hoặc 3

nhánh Động mạch vành

Một số thực thể lâm sàng cần chú ý trong chẩn đoán bệnh Động mạch vành :

- Phụ nữ: tỷ lệ dương giả qua ĐTĐ gắng sức ở phụ nữ cao (38% đến 67%) hơn ở nam(7% đến 44%) (21) Do đó có khả năng chụp Động mạch vành bình thường ngay ở nữtrên 55 tuổi có cơn đau thắt ngực điển hình (22)

Nữ

Bình thường hay nghẽn 50% Bệnh 1 Động mạch vành Bệnh 2 Động mạch vành Bệnh 3 Động mạch vành Bệnh thân chính Động mạch vành trái

- Chỉ định chụp Động mạch vành còn dùng lượng giá nguy cơ trên bệnh nhân đã có chẩnđoán cơn đau thắt ngực ổn định (bảng 16).

Bảng 9 - : Chỉ định chụp Động mạch vành nhằm lượng giá nguy cơ/cơn đau thắt

ngực ổn định (Nguồn: Circulation 2012, 126:e354, Fihn SD, Gardin JM, Abrams

J et al)

Loại I

1 cơn đau thắt ngực nặng (CCS III và IV) mặc dù đã điều trị nội (mức B)

2 Bệnh nhân có nguy cơ cao phát hiện bằng trắc nghiệm không xâm nhập (ở bất cứ mức cơn đau thắt ngực nào) (mức B)

3 Bệnh nhân cơn đau thắt ngực sống sót sau đột tử hoặc loạn nhịp thất nặng (mức B)

4 Bệnh nhân cơn đau thắt ngực kèm theo triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim (mức C)

5 Bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng gợi ý tổn thương nặng Động mạch vành (mức C)

2 Bệnh nhân không muốn tái lưu thông Động mạch vành

- Các dấu hiệu nguy cơ cao BĐộng mạch vành phát hiện bằng trắc nghiệm không xâmnhập được mô tả trong bảng 17

Bảng 9 - : Các dấu hiệu nguy cơ cao phát hiện qua trắc nghiệm gắng sức không xâm nhập

(Nguồn: Circulation 2012, 126:e354, Fihn SD, Gardin JM, Abrams J et al)

- ST chênh xuống > 2mm

- ST chênh xuống > 1 mm ở giai đoạn I (Bruce protocol)

- ST chênh xuống kéo dài trên 5 phút trong kỳ hồi phục

- Chỉ thực hiện được công < 4 METS hoặc tần số tim thấp

- Đáp ứng huyết áp bất thường

- Loạn nhịp thất

Article II Xạ ký tưới máu cơ tim

- Nhiều vùng khuyết (khuyết hoàn toàn kết hợp với vùng khuyết hồi phục được) ở trên hay bằng

2 vùng tưới máu của nhánh Động mạch vành (Td: khuyết tưới máu ở vùng của nhánh liên thất trước và nhánh mũ)

- Vùng khuyết nặng và rộng (chỉ số bán định lượng vùng khuyết cao)

- Gia tăng thu nhận Thallium 201 ở phổi chứng tỏ rối loạn chức năng thất trái

- Dãn buồng thất trái tạm thời sau gắng sức

- Rối loạn chức năng thất trái

Article III Siêu âm tim gắng sức

- Nhiều vùng rối loạn vận động, hồi phục được

- Độ nặng và độ rộng của các vùng rối loạn vận động cao (chỉ số vận động thành cao)

- Dãn nặng buồng tim, hồi phục được

- Rối loạn chức năng tâm thu thất trái lúc nghỉ

5.5 Diễn tiến tự nhiên

Dựa trên kết quả của nghiên cứu Framingham, ở thời kỳ bệnh nhân chưa được điều trị vớiaspirin, chẹn beta, điều chỉnh tích cực các yếu tố nguy cơ tim mạch cho thấy tỷ lệ tử vongtrung bình hằng năm là 4% ở bệnh nhân BTTMCB ổn định Từ khi có những tiến bộ trongđiều trị BMV, tỷ lệ tử vong hằng năm giảm còn 1-3%, tỷ lệ biến cố tim mạch cũng giảmxuống còn 1-2%

Hiện nay, dựa vào bệnh cảnh lâm sàng và kết quả trắc nghiệm không xâm nhập để phântầng nguy cơ của từng người bệnh, xác định những trường hợp nguy cơ cao cần chụp mạchvành và điều trị tái tưới máu

3.6 Điều trị

- Hai mục tiêu chính của điều trị cơn đau thắt ngực ổn định là

1 Phòng ngừa nhồi máu cơ tim và tử vong do đó kéo dài đời sống

2 Giảm triệu chứng cơ năng (tăng chất lượng cuộc sống)

Để đạt được các mục tiêu này, năm khía cạnh cần quan tâm khi điều trị bệnh nhân cơn đauthắt ngực ổn định

 Xác định và điều trị các bệnh phối hợp có thể làm nặng cơn đau thắt ngực

 Giảm yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành

 Sử dụng các biện pháp điều trị không dùng thuốc, thay đổi lối sống

 Điều trị nội khoa bằng thuốc

 Tái tưới máu cơ tim (tái thơng động mạch vành qua da hay mổ bắc cầu)

Trong điều trị nội khoa, ba thuốc được chứng minh kéo dài đời sống người bệnh là aspirin,thuốc ức chế men chuyển và thuốc giảm lipids (statins) được chứng minh giảm bệnh tật, tửvong và bảo tồn chức năng thất trái Những thuốc khác như nitrate, chẹn beta, ức chếcanxi, ivabradin, trimetazidine, ranolazine giúp giảm triệu chứng đau thắt ngực, cải thiệngắng sức nhưng không làm tăng sống cịn ở bệnh nhân BTTMCB ổn định

Bệnh nhân BMV ổn định có rối loạn chức năng tâm thu thất trái sau NMCT, dùng thuốc ứcchế men chuyển và chẹn beta được chứng minh giảm tử vong và nguy cơ tái nhồi máu dùbệnh nhân có hay không có đau thắt ngực

3.7.1 Điều trị bệnh phối hợp thúc đẩy ĐTN

Điều trị các bệnh nội khoa khác đi kèm làm tăng tình trạng tiu thụ v giảm cung cấp oxy cơtim, làm khởi phát cơn đau thắt ngực hay làm nặng hơn cơn ĐTNÔĐ trước đó Nhữngbệnh đó là sốt, nhiễm trùng, thiếu máu, tăng cân nhiều, cường giáp, rối loạn nhịp nhanh

3.6.1 Giảm yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành

Bảng 18 nêu lên các biện pháp không thuốc nhằm giảm nguy cơ của bệnh động mạchvành

Bảng 9 - : Điều trị cơn đau thắt ngực ổn định: điều trị không thuốc (Nguồn: Eur Heart J 2013 Oct;34(38):2949-300, Montalescot G, Sechtem U et al)

° Hạn chế muối natri / THA

° Giảm cân nặng

Điều trị tăng huyết áp

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính của BMV Huyết áp cao thúc đẩy tổn thương mạchmáu, tăng phát triển mảng xơ vữa, tăng nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim, làm nặng lên triệuchứng TMCB cơ tim ở bệnh nhân có BMV trước đó Người ta thấy nguy cơ mắcBTTMCB tăng gấp đôi cho mỗi 20 mmHg huyết áp tâm thu tăng trên mức bình thường ởnhững người từ 40 đến 70 tuổi [66] Mức huyết áp mục tiêu cần đạt được là < 140/90mmHg Những trường hợp tăng huyết áp nặng có thể phối hợp sớm 2 thuốc hạ áp hoặc hơn

để kiểm soát được huyết áp mục tiêu Trong nghiên cứu ACCORD-BP người ta nhận thấy

hạ huyết áp tâm thu tích cực < 120 mmHg không mang lại lợi ích ở bệnh nhân THA, ĐTĐtype 2 có BMV so với mức huyết áp 140 mmHg [70]

Thuốc lá tăng kích hoạt giao cảm làm tăng co mạch Thuốc lá cũng làm tiến triển nặng xơ

vữa động mạch và làm giảm hiệu quả của thuốc chống cơn đau thắt ngực

Điều trị rối loạn lipid máu

Thuốc giảm lipid máu statin được chứng minh giảm tử vong toàn bộ và tử vong tim mạch

ở bệnh nhân BMV Statin làm giảm mức LDL-cholesterol trong tuần hoàn, giảm hs-CRP,giảm tính sinh huyết khối, thay đổi collagen và quá trình vim trong mảng xơ vữa, ổn địnhmảng xơ vữa

Mục tiêu của điều trị rối loạn lipid máu không chỉ khi trú ở giảm LDL-cholesterol mà còncần gia tăng HDL-cholesterol (28) - Mức LDL-cholesterol cần đạt là dưới 100mg/dL,cholesterol toàn phần <170mg/dL, HDL-c holesterol nên ở trên 40mg/dL Theo khuyếncáo mới của Trường môn Tim Mạch Hoa kỳ 2013 về Điều trị rối loạn lipid máu, bệnhnhân có BTTMCB cần được điều trị với statin cường độ mạnh nếu không có chống chỉđịnh, không đề cập đến mức LDL-c mục tiêu

Điều trị đái tháo đường:

Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng, mục tiu kiểm soát đường huyết đói

< 130 mg/dL, giữ HbA 1c < 7.0%

Chích ngừa cm hàng năm được chỉ định cho tất cả bệnh nhân có BMV, đặc biệt ở người

lớn tuổi

Điều trị thay đổi lối sống

 Hướng dẫn bệnh nhân cách sinh hoạt và tập luyện phù hợp Bỏ những thói quen cóhại cho sức khoẻ như hút thuốc lá, uống rượu bia, ít vận động Uống rượu nên vừaphải, không quá 720ml bia hoặc 200ml rượu vang hoặc 40ml rượu mạnh mỗi ngày

 Cân nặng nên giữ ở mức sao cho BMI < 25 (BMI : Body Mass Index)

 Tập thể dục giúp bệnh nhân BTTMCB ổn định cải thiện khả năng gắng sức, giảmtiêu thụ oxy, và cải thiện chất lượng cuộc sống Một số nghiên cứu nhỏ cho thấybệnh nhân tập thể dục đều đặn giảm số lần nhập viện và giảm thủ thuật tái tưới máumạch vành [81] Tập thể dục có làm tăng phát triển của tuần hoàn bàng hệ ở bệnhnhân BMV mạn hay không thì không r

 Bệnh nhân nên tham gia chương trình tập thể dục có người hướng dẫn, tập vớicường độ tăng dần Tập thể dục có thể có lợi về mặt tâm lý cho bệnh nhân, gip

bệnh nhân thấy khoẻ hơn, thường chú ý đến chế độ ăn, cân nặng v việc bỏ thuốc l.Mục tiêu cần đạt được là tập 30 – 45 phút/ngày, ít nhất 5 ngày trong tuần hoặc tổngcộng 150 phút/tuần.

 Hướng dẫn bệnh nhân tham gia các hoạt động vui chơi, giải trí

 Phịng ngừa và điều trị chứng trầm cảm

 Hướng dẫn bệnh nhân tránh hoặc giảm thiểu yếu tố thúc đẩy xuất hiện cơn đau thắtngực, như tránh hoạt động mạnh đột ngột, nhất là sau một thời gian dài nghỉ ngơi, ítvận động; tránh hoạt động ngay sau bữa ăn; hay tránh thời tiết quá lạnh Có thể dngnitroglycerin phịng ngừa trước những hoạt động đến ngưỡng có thể gây ra cơn đauthắt ngực

 Người ta thấy một lần hoạt động tình dục tương đương với mức độ gắng sức khi đi

bộ lên cầu thang một tầng lầu với nhịp điệu bình thường hoặc hoạt động gắng sứclàm tăng nhịp tim < 120 lần/phút Bệnh nhân BTTMCB ổn định vẫn có thể thoả mnđời sống tình dục Tuy nhiên cần lưu ý trnh sinh hoạt tình dục trong vịng 2 giờ sauăn; có thể dùng thêm thuốc chẹn beta tác dụng ngắn trước đó 1 giờ, nitroglycerintrước đó 15 phút để phịng ngừa xuất hiện cơn đau thắt ngực Dùng được sildenafilkhi cần thiết nhưng tránh kết hợp với nitrate

Các bệnh lý làm tim nhanh như tăng huyết áp, cường giáp, sốt, rung nhĩ hoặc làm giảm tảioxy đến cơ tim (TD; Thiếu máu mạn) cần được điều trị để giảm yếu tố làm nặng cơn đauthắt ngực

Chẹn bêta

Thuốc hàng đầu trong điều trị cơn đau thắt ngực ổn định, không chỉ giảm cơn đau thắtngực, thuốc còn giảm tử vong và giảm biến chứng tái NMCT ở bệnh nhân NMCT cấp(32) Thuốc chẹn beta làm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim do làm giảm nhịp tim Nhịptim chậm kéo dài thời gian tâm trương, làm tăng thời gian tưới máu mạch vành Ngoài rathuốc cịn giảm sự gia tăng huyết áp và hạn chế sự tăng co bóp của cơ tim khi gắng sức,giúp cải thiện triệu chứng ĐTN khi gắng sức Chưa có chứng cớ rõ về hiệu quả phòngngừa tử vong và NMCT của chẹn bêta trên bệnh nhân cơn đau thắt ngực ổn định đơnthuần Bảng 19 mô tả một số nghiên cứu chứng tỏ hiệu quả của chẹn bêta trong cơn đauthắt ngực ổn định

Bảng 9 - : Các nghiên cứu chứng tỏ hiệu quả của chẹn bêta trong cơn đau thắt ngực

ổn định

Tác giả N Chẹn beta Ức chế Theo dõi Tiêu chí Tỷ số chênh

nghiên cứu calci Tử vong/ NMCT

APSIS / 809 Metoprolol 406 Verapamit 403 3,4 năm Tử vong 1,01 (0,63 1,6) Rehnqvist Tử vong do tim

NMCT không t.vong TIBET / 458 Atenolol 226 Nifedipine 232 2 năm Tử vong do tim 1,22 (0,63 2,4) Dargic NMCT không t.vong

IMAGE / 127 Metoprolol 65 Nifedipine 62 6 tuần Tử vong 0,5 (0,55 5,8) Savonitto NMCT không t.vong

de Vries 128 Atenolol 66 Nifedipine 62 4 tuần NMCT không t.vong 1,07 (0,2 55) TIBBS / 330 Bisoprolol 161 Nifedipine 169 4 tuần NMCT không t.vong 1,91 (0,06 57) Von Arnim

Ahuja 134 Metoprolol 68 Diltiazem 66 4 tuần Tử vong hoặc NMCT 1,03 (0,02 53) (tóm tắt tỷ số chênh)

Tổng số 1986 992 994 1,06 (0,73 1,54)

Nghiên cứu TIBET (Total Ischemic Burden European Trial) (33) chứng minh atenolol vànifedipine phối hợp giảm tử vong, giảm NMCT và cơn đau thắt ngực không ổn định Hiệuquả riêng biệt của atenolol và nifedipine tương đương

Nghiên cứu TIBBS (Total Ischemie Burden Bisoprolol Study) (34) chứng minh bisoprolol

và nifedipine giảm số cơn đau thắt ngực ổn định Bisoprolol hiệu quả hơn nifedipine.Một số nghiên cứu quan sát gần đây cho thấy sử dụng chẹn beta cho bệnh nhân BTTMCB

ổn định không làm giảm tử vong [51] Tuy nhiên, không thể phủ nhận hiệu quả của chẹnbeta trên TMCB và rối loạn nhịp ở bệnh nhân BTTMCB ổn định

Hình 9 - : A Đánh giá mối liên quan giữa chẹn beta và tỷ lệ tử vong trên 201.752 bệnh

nhân có tiền sử NMCT theo di bởi nghiên cứu sổ bộ Medicare, xuất viện từ 1994 – 1995 (Nguồn: Am Heart J 2006 Apr;151(4):786.e1-10, Ohman EM, Bhatt DL et al)

Bệnh nhân NMCT không biến chứng điều trị với chẹn beta giảm tỷ lệ tử vong tương đối 40% B Nghiên cứu quan sát, cắt dọc của bệnh nhân trong nghiên cứu REACH (Reduction

of Artherothrombosis for Continue Health) trong phân nhóm 12.012 bệnh nhân có BMV,