Điều trị Ung Thư tuyến giáp

Đối tượngUTTG thể biệt hóa gồm: ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú chiếm khoảng 60-80%, ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang chiếm khoảng 10-20%, ung thư tuyến giáp thể nang nhú chiếm kho

§iÒu trÞ ung th­ biÓu m« tuyÕn gi¸p tr¹ng biÖt ho¸

b»ng 131I

1 §¹i c­ ¬ng: ư

Ung th­ tuyÕn gi¸p (TG) tr¹ng chiÕm kho¶ng 1% trong tæng c¸c lo¹i ung th­ (UT) nãi chung, nh­ ng ư ư chiÕm tíi 90% cña ung th ­ hÖ néi tiÕt nãi riªng Tû lÖ ư

¬ng (endemic goiter) ë ViÖt Nam t¹i Hµ Néi tû lÖ m¾c

ư

chuÈn theo tuæi lµ 1,9/100.000 d©n, tû lÖ nam/n÷ lµ 1/2,6 ë thµnh phè Hå ChÝ Minh tû lÖ m¾c lµ 2,8/100.000 d©n vµ tØ lÖ nam/n÷ lµ 1/3.

Theo thÓ m« bÖnh häc cã thÓ chia ung th ­ gi¸p ư tr¹ng thµnh c¸c lo¹i sau:

- Ung thư biểu mô biệt hoá (Differentiated Thyroid Carcinoma): là loại phổ biến nhất chiếm 80% - 85% các trư ờng hợp Trong đó: ư

- UT biểu mô tuyến giáp thể nhú (Papillary Thyroid Carcinoma): 40 - 50%.

- UT biểu mô tuyến giáp thể nang (Folliculary Thyroid Carcinoma): 25%.

- UT biểu mô tuyến giáp hỗn hợp nhú và nang (Mix of PTC and FTC) chiếm 20%.

- UT biểu mô TG không biệt hoá hoặc bất thục sản (Anaplastic or Undifferentiated Carcinoma): 15%.

- UT TG thể tuỷ (Medullary Carcinoma): 4 - 5%.

- UT tế bào Hurthle (Hurthle Cell Carcinoma): 2-5%.

- Hiếm gặp các loại khác như Sarcoma nguyên phát, Lymphoma tại tuyến.

-Vô tình BN khám sức khỏe định

kỳ, siêu âm tuyến giáp thấy có u

tuyến giáp, có những nốt vôi hóa

trong u

-BN tự phát hiện có 1 hay nhiều u

giáp trạng, u thường có đặc điểm:

- Khối u to, rắn, cố định

ở trước cổ.

- Khàn tiếng, có thể khó thở.

Khó nuốt, nuốt vướng do

u chèn ép.

- Da vùng cổ có thể thâm nhiễm hoặc sùi loét, chảy máu.

2 Chẩn đoán

Ngoài ra làm thêm các XN máu ngoại vi, sinh hóa máu, nước tiểu, X -quang tim phổi, điện tim, SÂổ bụng để đánh giá tình trạng toàn thân

có thể xác định khối

u tuyến giáp được lấy ra là lành tính hay ác tính Từ đó, bác sỹ sẽ có cách thức phẫu thuật hợp lý

Đối tượng

UTTG thể biệt hóa gồm: ung thư biểu

mô tuyến giáp thể nhú chiếm khoảng 60-80%, ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang chiếm khoảng 10-20%, ung thư tuyến giáp thể nang nhú chiếm khoảng 20%, ung thư tế bào Hurthle thường được xếp vào với thể nang nhú

UTTG thể không biệt hóa

Chẩn đoán

mô bệnh học

Đối tượng

Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ vùng cổ: Đánh giá hạch di căn xâm lấn của u vào khí quản, thực quản hoặc dấu hiệu vôi hóa

Xạ hình tuyến giáp: Phần lớn UTTG không bắt iod phóng xạ I-131 và biểu hiện bằng hình ảnh “nhân lạnh”

Xạ hình toàn thân có thể phát hiện những

ổ di căn xa đặc biệt là di căn phổi và xương

Siêu âm tuyến giáp: Giúp phân biệt tổ chức u đặc hay nang, phát hiện các nốt vôi hóa, hạch cổ 2 bên, nhiều trường hợp giúp định vị để Cyto và sinh thiết

Chẩn đoán

hình ảnh

Chẩn đoán sinh hóa: Định lượng hormon tuyến giáp: FT3, FT4, TSH, TG và

AntiTg

Ngoài ra còn làm thêm các xét nghiệm máu ngoại vi, sinh hóa máu, nước tiểu, X quang tim phổi, điện tim, siêu âm ổ bụng

để đánh giá tình trạng toàn thân

3 Đi u tr ề ị

Điều trị ung th ư tuyến giáp phác đồ thay đổi tùy ư theo thể mô bệnh học:

- Ung th ư tuyến giáp thể tuỷ: Bệnh có tính gia đình, ư

u cả 2 thuỳ tuyến, di căn hạch sớm Nên phẫu thuật cắt giáp toàn phần và vét hạch cổ Điều trị hoá chất và Iốt phóng xạ (RAI): ít được sử dụng, chiếu xạ ngoài khi không còn khả năng phẫu thuật.

- Ung th ư thể không biệt hoá: Thư ờng chẩn đoán ư ư muộn, không phẫu thuật được Điều trị hoá chất đơn thuần hoặc phối hợp với tia xạ thư ờng được áp dụng ư

- Ung th ư thể biệt hoá: Mô hình phối hợp đa ph ư ư ư

ơng thức: Phẫu thuật + 131 I + Hormon liệu pháp hiện

đ ược áp dụng phổ biến và cho kết quả tốt ư

Trong đó phẫu thuật cắt giáp toàn phần và vét hạch là phư ơng thức điều trị cơ bản, ư 131 I và hormon là phư

ơng thức điều trị bổ trợ Một số tác giả cho rằng nếu

Hiệu quả là tế bào UT bị tiêu diệt hoặc giảm sinh và chết dần, mạch máu nhỏ nuôi khối u bị xơ hoá dẫn đến

“bỏ đói” tế bào, khối u nhỏ lại hoặc bị tiêu diệt.

Trong UT tuyến giáp thể biệt hoá, tổ chức UT tại tuyến hay ổ di căn vẫn có khả năng hấp thu nhiều Iod từ hệ tuần hoàn Tuy nhiên, khi tổ chức giáp lành còn sót lại sau phẫu thuật thì khả năng 131 I tập trung vào các tế bào, tổ chức UT này sẽ giảm Vì vậy, để tiêu diệt các tổ chức tuyến còn sót lại cần một liều bổ sung 131 I.

3.2 Mục đích điều trị

- Huỷ diệt tổ chức tuyến giáp còn lại sau mổ.

- Diệt những tổn thương UT nhỏ (Microcarcinoma) còn lại sau mổ.

- Diệt những ổ di căn xa của ung thư tuyến giáp.

- Bảo đảm giá trị của xét nghiệm Thyroglobulin (Tg) trong quá trình theo dõi bệnh tái phát về sau:

- Phụ nữ đang cho con bú.

- Bệnh nặng, tuổi cao (>75 tuổi), thể lực kém.

- Bệnh có di căn vào n o nhiều ổ, cần cân nhắc cẩn ã thận vì nguy cơ gây xung huyết, phù nề n o khi lượng ã

131 I tập trung vào u cao.

- Bệnh có di căn xâm nhiễm làm hẹp tắc lòng khí quản có nguy cơ tắc thở khi tổ chức UT này bị phù nề, xung huyết do tác dụng của tia bức xạ Nếu cần thiết

và có thể, xét chỉ định mở khí quản chủ động

- Nếu có chụp X quang hoặc các thủ thuật phải tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch thì phải chờ tối thiểu sau 1 tháng.

* Bệnh nhân đư ợc giải thích về tình hình bệnh tật và ư các mặt lợi hại của việc dùng thuốc phóng xạ 131I điều trị, làm giấy cam đoan tự nguyện, đồng ý điều trị bệnh bằng thuốc phóng xạ.

* Người bệnh được hư ớng dẫn thực hiện các quy ư

định bảo đảm vệ sinh, an toàn bức xạ.

Xạ hình toàn thân khảo sát sau mổ với 131 I liều

1ữ2mCi Sau khi uống 48ữ72 giờ với mục đích: Đo độ tập trung 131 I vùng tuyến giáp, xác định tổ chức giáp còn lại sau mổ: vị trí, khối lượng xác định các ổ tập trung 131 I khác ngoài tuyến giáp nếu có.

* Thường sau mổ 4 ữ 6 tuần khi bệnh nhân ở tình trạng như ợc giáp, TSH 30UI/ml thì cho liều ư 131 I điều trị 3.5 Xác định liều điều trị

- Liều huỷ mô giáp còn sau mổ, bệnh chưa có di căn: 50-100 mCi.

- Khi bệnh đ có DC vùng, liều cho là: 150-200 mCi ã

- Khi bệnh đ có di căn xa liều cho là 250 - 300 mCi ã

Bệnh nhân nhận liều điều trị qua đư ờng uống, có ư thể cho bệnh nhân dùng 1 số thuốc ngăn ngừa tác dụng không mong muốn của phóng xạ nh ư thuốc ư chống nôn (Primperan), thuốc chống viêm (Corticoid) trước khi uống 131 I.

- Sau khi nhận liều điều trị ng ười bệnh nằm viện ư nội trú, trong buồng cách li có che chắn phóng xạ để theo dõi và xử trí các biến chứng nếu có

- 5 ữ 7 ngày sau khi nhận liều điều trị, khi hoạt độ phóng xạ trong máu đ thấp tiến hành xạ h ã ỡnh toàn thân để khảo sát sự tập trung 131 I tại vùng tuyến giáp

và ghi nhận các ổ tập trung 131 I, tổn thư ơng di căn ư ngoài tuyến giáp nếu có.

-3 ữ 5 ngày sau nhận liều 131 I cần cho bệnh nhân uống Thyroxin để chống suy giáp Liều T4 thư ờng ư dùng là 2-4 àg/kg/ngày Bệnh nhân cần phải tiếp tục dùng T4 suốt qu ng đời còn lại trừ nh ã ững đợt tạm ngư

ng để xét nghiệm theo yêu cầu của thầy thuốc Liều

ư

T4 được điều chỉnh sao cho đủ ức chế TSH < 0,01

àUI/ml mà không gây cư ờng giáp ư

-Bệnh nhân xuất viện khi hoạt độ phóng xạ trong cơ thể còn < 30mCi tính theo lí thuyết hoặc < 50 àSv/h đo cách tuyến giáp 01 mét.

3.6 Quản lí, theo dõi bệnh nhân sau điều trị 131 I

- Sau liều 131 I điều trị đầu tiên bệnh nhân đư ợc uống ư T4 liên tục 5 tháng sau đó ngừng T4 01 tháng và đến khám lại để đánh giá kết quả qua các chỉ số:

+ Lâm sàng: toàn thân, tuyến giáp, hạch cổ

+ Định lư ợng Tg bằng kỹ thuật RIA hoặc hoá sinh ư Tg(-) khi nồng độ trong máu < 10 ng/ml, tổ chức tuyến giáp đ xoá hết không có di căn Tg(+) khi nồng độ ã >10 ng/ml, với nồng độ > 20ng/ml giá trị dự báo (+)

Nếu kết quả Tg(-) và WBS(-): Đ sạch tổ chức giáp, ã không còn tổ chức ung th ư trong cơ thể Bệnh nhân ư

đư ợc dùng lại T4 với liều 2-4 ư àg/kg/ngày nh ư trên ư

và theo dõi định kỳ 6 tháng một lần trong 2 năm đầu

và sau đó 1 năm /lần cho những năm tiếp theo.

Nếu Tg(+) và/hoặc WBS(+): Còn tổ chức giáp và/ hoặc còn tổ chức ung th ư trong cơ thể, cần điều trị ư tiếp đợt II với liều 200-250mCi rồi theo dõi tiếp nh ư ư trên.

Cần phải điều trị tiếp tục nhiều đợt nếu tình trạng bệnh nhân cho phép cho đến khi đạt đ ược kết quả ư Tg(-) và WBS(-), đ diệt sạch đ ược hoàn toàn tổ chức ã ư giáp và di căn ung th ư của nó trong cơ thể ư

3.7 Các biến chứng của điều trị ung th ư biểu mô ư tuyến giáp biệt hoá bằng 131 I

* Biến chứng sớm

- Viêm TG cấp do bức xạ, gặp với tỉ lệ 20%, có thể xảy

ra trong những ngày đầu sau uống 131 I Điều trị bằng chườm lạnh, thuốc giảm đau, chống viêm và Corticoid.

- Viêm tuyến nước bọt do bức xạ: Xảy ra trong những ngày đầu Điều trị bằng chư ờm lạnh, các thuốc giảm ư

đau, chống viêm và Corticoid.

- Viêm dạ dày, thực quản cấp do bức xạ: Cần điều trị triệu chứng bằng các thuốc bọc niêm mạc, trung hoà và giảm tiết acid Phòng ngừa bằng cách cho bệnh nhân uống nhiều nư ớc sau liều ư 131 I điều trị.

- Viêm bàng quang cấp do bức xạ: Đề phòng bằng cách uống nhiều nư ớc, không nhịn tiểu ư

- Phù n o, tắc đ ường thở khi tổn thương UT vào n o, ã ư ã xâm nhiễm khí quản gây hẹp lòng khí quản từ trư ớc ư Phải cân nhắc trước khi chỉ định điều trị Nếu xảy ra xử trí bằng thuốc chống phù n o, lợi tiểu và Corticoid ã

- Khô miệng do xơ teo tuyến nước bọt.

- Vô sinh: Hiếm thấy.

3.8 HiÖu qu¶ ®iÒu trÞ

Phøc hîp ®iÒu trÞ PhÉu thuËt + 131 I + Hormon liÖu ph¸p lµ m« h×nh ®iÒu trÞ h÷u hiÖu, an toµn nªn ¸p dông ViÖc sö dông 131 I ®iÒu trÞ bæ trî sau phÉu thuËt

® gãp phÇn gi¶m tØ lÖ t¸i ph¸t, gi¶m tØ lÖ tö vong, kÐo · dµi thêi gian sèng cßn cña bÖnh nh©n Tæng kÕt sau

10 n¨m, trªn 1005 bÖnh nh©n ® ® ­îc ®iÒu trÞ cña · ư khoa Y häc h¹t nh©n bÖnh viÖn Chî RÉy cho kÕt qu¶:

cã di c¨n lµ 47,4%; nhãm cã di c¨n h¹ch lµ 35,2%; nhãm cã di c¨n xa lµ 3,4% Tû lÖ t¸i ph¸t sau 5 n¨m lµ 3,8% TØ lÖ sèng cßn sau 5 n¨m cho nhãm ch­a cã di c¨n lµ 95,2% vµ nhãm bÖnh nh©n ® cã di c¨n xa lµ · 76,5%.

The End