Nghiên cứu điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa bằng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và các mức liều hủy mô giáp

Luận văn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh ác tính thường gặp, chiếm 90%bệnh nhân ung thư tuyến nội tiết và khoảng 1% các loại ung thư Tần suấtmắc bệnh hàng năm từ 0,5 - 10/100000 dân và khác nhau giữa các vùng trênthế giới Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 3/100.000 dân/năm, ở nữ caohơn 2 - 3 lần [62], [81], [116], [117], [155]

Theo mô bệnh học, UTTG được chia thành hai thể: thể biệt hoá và thểkhông biệt hoá Tiến triển lâm sàng, cách điều trị và tiên lượng của hai thể làkhác nhau UTTG thể biệt hoá chiếm đa số (khoảng 80%), bao gồm thể nhú,thể nang và thể hỗn hợp nhú - nang, bệnh thường tiến triển chậm, chủ yếuphát triển tại chỗ và di căn hạch vùng cổ, nếu phát hiện sớm, chẩn đoán đúng,lựa chọn các phương pháp điều trị thích hợp sẽ mang lại hiệu quả cao [126]

Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị UTTG như: phẫu thuật, iốtphóng xạ (131I), xạ trị ngoài, hoá trị liệu và hormon liệu pháp Lựa chọnphương pháp nào là tuỳ thuộc vào thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh, thể trạngbệnh nhân Trong thực tế lâm sàng, thường phối hợp đa phương thức điều trị[88], [89], [91], [103], [138], [143] Theo khuyến cáo của Hiệp hội chống ungthư Quốc tế, hầu hết các giai đoạn UTTG và các thể bệnh theo chẩn đoán môbệnh học đều phải phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ để loại bỏ ổ ung thư vithể ở thùy giáp đối bên, giảm tái phát tại chỗ, hạn chế di căn xa, giảm tỷ lệ tửvong và để sự hấp thu 131I của tế bào UTTG còn lại được dễ dàng hơn, làmtăng hiệu quả khi sử dụng 131I, thuận lợi cho sự theo dõi tái phát qua địnhlượng thyroglobulin [67], [105], [106], [133], [134], đồng thời làm tăng hiệuquả của xạ trị ngoài trong trường hợp UTTG không bắt 131I hoặc thể khôngbiệt hóa [62], [75], [76], [116]

Đối với UTTG thể biệt hóa thì phương pháp điều trị đa mô thức bằngphẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp kết hợp 131I và hormon liệu pháp đem lạikết quả tốt đang được áp dụng ở nhiều cơ sở điều trị Sau phẫu thuật cắt toàn

bộ tuyến giáp 4 - 6 tuần, 131I được sử dụng để hủy mô tuyến giáp còn sót lại,diệt các ổ ung thư nhỏ và các tế bào ung thư di căn, kéo dài thời gian sốngcho bệnh nhân [10], [125] Tuy nhiên, liều 131I để huỷ hết mô giáp còn lại sauphẫu thuật bao nhiêu là thích hợp đối với từng bệnh nhân là cần thiết, để giảmtác dụng phụ của 131I, tiết kiệm được chi phí cho bệnh nhân? Nếu dùng liềuquá thấp thì hiệu quả huỷ mô giáp lại không cao, kết quả huỷ hoàn toàn môgiáp còn lại có phụ thuộc liều uống 131I không?

Nhiều cơ sở Y học hạt nhân ở nước ta sử dụng 131I để điều trị UTTG thểbiệt hoá với các mức liều từ 30, 50 đến 100 mCi Tuy nhiên, đối với từngbệnh nhân liều 131I bao nhiêu là thích hợp để điều trị hủy hoàn toàn mô giápcòn lại? Một số bệnh viện dùng liều 100 mCi, không phân biệt mô giáp cònlại nhiều hay ít Liệu với những trường hợp đã phẫu thuật tốt, mô giáp còn lại

ít có thể dùng liều thấp hơn mà vẫn đạt hiệu quả hủy mô giáp tương đươnghay không? về vấn đề này còn chưa có ý kiến thống nhất và chưa được quan

tâm nghiên cứu ở Việt Nam Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu

điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa bằng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và các mức liều 131 I hủy mô giáp” với các mục tiêu:

1 Xác định một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa.

2 Đánh giá hiệu quả hủy mô giáp còn lại sau phẫu thuật cắt toàn bộ

tuyến giáp bằng 131 I với các mức liều 30, 50, 75 và 100 mCi ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ TUYẾN GIÁP

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý tuyến giáp

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết lớn nhất trong cơ thể, trọng lượng khoảng

12 - 20 gam Tuyến giáp có 2 thùy: thùy phải và thùy trái, nối với nhau bởi eogiáp Đôi khi có thêm thùy tháp, nằm lệch sang trái so với đường giữa và nốivới xương móng bằng một dải xơ, là dấu vết của ống giáp lưỡi Cấu trúc vithể tuyến giáp: được tạo bởi các nang tuyến, cấu tạo bởi các tế bào biểu môtuyến, xếp thành nang và ngoài cùng là lớp vỏ xơ bao bọc, đó là bao tuyến.Nang tuyến là đơn vị hoạt động chức năng của tuyến giáp Tuyến giáp có hệthống mạng lưới lympho phong phú, khi tổ chức tuyến giáp bị ung thư, tế bàoung thư dễ dàng di căn vào hệ hạch cổ [27], [49], [84], [86]

Tuyến giáp được cố định bởi: bao tạng dính chặt tuyến giáp vào khungthanh quản Dây chằng treo trước từ mặt giữa trên của mỗi thùy tới sụn giáp

và sụn nhẫn Mặt sau giữa dính vào cạnh của sụn nhẫn, vòng khí quản thứnhất và thứ hai bởi dây chằng Berry Thần kinh quặt ngược, mạch máu, tổchức liên kết cũng tham gia vào cố định tuyến giáp [27], [38]

Chức năng chính của nội tiết tố tuyến giáp là phát triển cơ thể và biệt hoá

tổ chức thông qua việc làm cho sụn liên hợp chuyển thành xương, thúc đẩy sựtrưởng thành, phát triển của não trong thời kỳ bào thai và trong những nămđầu sau khi sinh Tham gia vào quá trình điều hoà chuyển hoá của tế bào, điềuhoà thần kinh giao cảm, phó giao cảm, điều hoà thân nhiệt, nhịp tim Bệnhnhân cường giáp có biểu hiện tăng chuyển hoá: tăng thân nhiệt, ra mồ hôinhiều, tim đập nhanh, tăng nhu động dạ dày - ruột, teo cơ Hệ thần kinh bịkích thích: bồn chồn, mất ngủ, dễ bị xúc cảm, tay chân run Tế bào biểu môtuyến giáp tiết ra hormon là Thyroxin (T4) và Triiodo-thyronine (T3) 2 loại

hormon này có chức năng tăng hoạt động chuyển hóa của tế bào, tăng tốc độcác phản ứng hóa sinh, tăng sử dụng oxy, chuyển hóa cơ sở, phát triển cơ thể,trí tuệ và biệt hóa tổ chức, làm tăng quá trình tổng hợp, đồng hóa protein, tácdụng lên chuyển hóa lipid, glucid, có tác dụng ảnh hưởng đến hệ tim mạch,tiêu hóa, xương khớp, thần kinh Các tế bào cận nang tiết ra calcitonin làmtăng lắng đọng canxi ở xương và tăng hấp thu canxi ở thận, do đó làm giảmcanxi trong máu [46], [131], [138]

Hoạt động của tuyến giáp được duy trì bình thường nhờ cân bằng hoạtđộng của trục dưới đồi (hypothalamus), thùy trước tuyến yên và tuyến giáp.TRH (thyrotropin releasing hormone) tiết ra từ dưới đồi, sẽ tác dụng kíchthích tuyến yên và bị kìm hãm bởi cơ chế ngược của nội tiết tố tuyến giáp Hệthống nội tiết - thần kinh cũng tác động tới chức năng tuyến giáp Các liênbào (epithelium) của nang giáp được các tận cùng thần kinh giao cảm phân bốđến, catecholamin kích thích sự tổng hợp nội tiết tố tuyến giáp và thúc đẩy sựgiải phóng các nội tiết tố đó, có thể là qua tác dụng kích thích của TSH(thyroid stimulating hormone) TSH kích thích tổng hợp, giải phóng cáchormon T3, T4 vào máu ngoại vi và kích thích tế bào tuyến phát triển Tăngtiết TSH quá mức sẽ dẫn đến tăng kích thước tuyến giáp (sinh bướu) [37]

1.1.2 Bệnh lý ung thư tuyến giáp

Ung thư tuyến giáp là bệnh ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết (chiếm90%), tỷ lệ tử vong chiếm 63% trong số tử vong do ung thư tuyến nội tiết.Trong toàn bộ các loại ung thư thì UTTG chiếm 1% [41], [53], [62] Tần suấtmắc bệnh giữa các vùng có khác nhau Tỷ lệ mắc bệnh ở Mỹ là 3,3/100.000dân ở nữ giới, ở Hawaiian là 9,1/100.000 dân ở nữ giới, ở Việt Nam là10,5/100.000 dân ở nữ giới, ở Philippin là 14,6/100.000 dân ở nữ giới Lứa

tuổi mắc bệnh nhiều nhất từ 30 - 45 [86] Tỷ lệ mắc UTTG có xu hướng tăng

nhanh Ở Mỹ, năm 2001 có 9500 bệnh nhân mới mắc UTTG và 1300 bệnh

nhân chết [75], năm 2007 có 33.550 người được chẩn đoán UTTG và có 1530người chết vì bệnh này [67], [100].

1.1.2.1 Các yếu tố nguy cơ ung thư tuyến giáp

Hiện nay, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của UTTG còn chưa đượcsáng tỏ (80-90%), một số yếu tố nguy cơ gây UTTG thường được đề cập tới:

Bệnh nhân có tiền sử chiếu xạ điều trị các bệnh vùng đầu cổ, tuyến giáptrẻ em bị chiếu xạ có nguy cơ cao UTTG, thường là loại biệt hoá rõ, hầu hết làthể nhú [92], [107], [116], [117], [122], [129], [154] Bệnh nhân sử dụng 131I

để chẩn đoán, điều trị ít thấy có nguy cơ bị ung thư hoá Sau sự cố Chernobyltại Ukraina (1986) hay sau vụ bom nguyên tử của Mỹ ở Hiroshima vàNagasaki (Nhật Bản), người ta thấy trong vùng có iốt phóng xạ và một sốđồng vị phóng xạ ngắn này tăng cao đã gây ra UTTG ở trẻ em dưới 10 tuổi.Nguy cơ UTTG phụ thuộc vào tuổi và liều phóng xạ, nếu liều chiếu xạ càng

cao thì nguy cơ UTTG càng tăng [15], [107], [117], [122]

Bệnh tăng theo thời gian ở cả 2 giới, gặp ở nữ nhiều hơn nam, nhất là ở

thời kỳ có thai [120] Người sống lâu năm ở vùng có bướu cổ địa phương,

UTTG dễ phát triển trên nền một bướu giáp, đặc biệt bướu nhân và bướu hỗnhợp (80 - 90%) Thiếu iốt và bướu giáp địa phương phối hợp tăng các yếu tốnguy cơ carcinoma tuyến giáp và sarcoma mạch Bệnh nhân sống gần biển, có

đủ hàm lượng iốt trong lương thực thực phẩm, khi có u đơn nhân giáp trạngthì dễ bị UTTG hơn so với nơi thiếu iốt Có tới trên 80% UTTG biệt hoá và

trong số đó 60 - 80% thể nhú [46], [62]

Khoảng 20 - 50% UTTG thể tủy là do di truyền hoặc do một loại genbất thường gây ra, gia đình có người mắc bệnh nội tiết (Basedow) UTTG thểnhú ở bệnh nhân viêm tuyến giáp Hashimoto, gia đình có người bị UTTG

[92], [107], [129] Tiến bộ về sinh học phân tử đã làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh

UTTG Những biến đổi mang tính trội trên nhiễm sắc thể của các chromosomes

trên các gen 10q11- q12 và 1q32 - q41 có liên quan đến bệnh sinh UTTG Nhữngđột biến điểm kích hoạt gen RAS gặp nhiều trong adenoma tuyến giáp vàcarcinoma thể nang Sự phát triển UTTG thể nang trải qua nhiều giai đoạnkhác nhau, sự hoạt hoá các gen RET/D10S170 có thể kích thích tăng sinh tếbào biểu mô của các nang, tạo thành u tuyến giáp lành tính, đến một lúc nào

đó có thể bị ung thư [46]

1.1.2.2 Phân loại mô bệnh học ung thư tuyến giáp

Theo tổ chức Y tế thế giới (1988) [30], [45], [53], [67], [81], [90],[135] mô bệnh học UTTG được chia ra:

- Ung thư tuyến giáp thể nhú (papillary thyroid cancer - PTC) hay

gặp nhất, chiếm 60 - 80% các loại UTTG, thường gặp ở những người dưới

40 tuổi, kể cả trẻ em, chủ yếu là nữ giới, tiến triển chậm, tiên lượng tốt.Khi phẫu tích tử thi người ta còn phát hiện thấy một tỷ lệ có PTC vi thể,thường là những tổn thương rất nhỏ, khó nhận biết trên lâm sàng Tỷ lệsống 10 năm khoảng 95%, ở Mỹ thời gian gần đây tỷ lệ này lên đến 98%.PTC thường là nhiều ổ, xâm lấn trong tuyến giáp hoặc ra ngoài tuyến Đặcđiểm tế bào học là có nhân dính, hình thành các cấu trúc gai, có xu thếphát triển theo hệ bạch huyết, có thể di căn xa vào phổi và xương [126]

- Ung thư tuyến giáp thể nang (follicular thyroid cancer - FTC) ít

gặp hơn, chiếm khoảng 10 - 20% tổng số bệnh nhân UTTG Bệnh thườnggặp ở người đứng tuổi, nữ nhiều hơn nam Bệnh gặp nhiều hơn ở vùngthiếu hụt iốt và có bướu cổ lưu hành Bệnh cũng tiến triển chậm như thểnhú, giai đoạn cuối hay di căn theo đường máu đến xương (nhiều khi gãyxương là triệu chứng đầu tiên), phổi và hệ thần kinh trung ương [ 126] Dicăn theo đường bạch huyết vào thuỳ bên của tuyến giáp, vào các hạchbạch huyết vùng cổ Tiên lượng xấu hơn PTC Có khoảng 20% UTTG thểhỗn hợp nhú - nang, tiến triển chậm, tiên lượng gần như thể nhú

Ung thư tế bào Hurthle: thường được xếp vào cùng với ung thư thểnang, nhưng đó là một loại tế bào khác U tế bào Hurthle cũng có u lànhtính và u ác tính Có khi phải chờ vài ngày sau phẫu thuật làm xét nghiệmtiêu bản để thấy rõ có xâm lấn hay không mới xác định ác tính hay lànhtính Ung thư tế bào Hurthle thường xảy ra ở người lớn tuổi; tuổi trungbình của bệnh nhân là 55, cao hơn 10 tuổi so với bệnh nhân ung thư thểnang Ung thư tế bào Hurthle ít khi lan ra hạch bạch huyết (10%) nhưng

có thể tái phát tại chỗ và di căn vào phổi hoặc xương

- Ung thư tuyến giáp thể tủy (medullary thyroid cancer- MTC):

chiếm 5 -10% trong số bệnh nhân UTTG Biểu hiện của bệnh là một khối

u ở cổ hoặc tuyến giáp, thường phối hợp với các bệnh lý hạch bạch huyết

Đó là khối u có nhiều tế bào hình thoi và ít dính với nhau Bệnh thường

có liên quan tới gia đình (25%), thường trong gia đình có những người bịtân sinh đa nội tiết (multiple endocrine neoplasia - MEN 2A hoặc 2B) vànhững hội chứng gia đình khác (non MEN) UTTG thể tủy có thể tiết racalcitonin và các chất peptide khác Định lượng calcitonin rất có ích chochẩn đoán và theo dõi kết quả điều trị Bằng phương pháp định lượngmiễn dịch phóng xạ, có thể phát hiện calcitonin tăng cao khi chưa sờ nắnthấy khối u Khối u còn tiết ra nhiều chất khác như: histamin, serotonin,prostaglandin Bệnh nhân thường bị đau đầu và ỉa lỏng Bệnh tiến triểnchậm, tỷ lệ tồn sinh trong 10 năm là 50 - 65% Những yếu tố tiên lượngxấu bao gồm: tuổi già, giai đoạn muộn, có phối hợp với MEN 2B

Những thành viên trong gia đình cần phải được kiểm tra lượngcalcitonin và những đột biến về RET protooncogene để phát hiện bệnh.Kiểm tra những đột biến về RET bằng kiểm định ADN là chắc chắn hơnviệc định lượng calcitonin Nếu những thành viên trong gia đình có dấuhiệu về đột biến gen đó thì nên phẫu thuật tuyến giáp sớm để dự phòng

- Ung thư tuyến giáp không biệt hoá: chiếm khoảng 15% các

trường hợp UTTG, thường xảy ra ở người cao tuổi (từ 70 - 80) Bệnh xuấthiện với một khối u to nhanh, thường kèm theo khàn giọng, khó nuốt, khóthở Carcinoma tế bào vảy và carcinosarcoma có thể coi như biến thể củaung thư biểu mô không biệt hoá Về mô học có 2 loại: loại tế bào nhỏ vàloại tế bào khổng lồ Loại tế bào khổng lồ có độ ác tính cao nhất, khoảng50% bệnh nhân tử vong trong 6 tháng

Tuy nhiên, phân loại trên có một số nhược điểm: không đề cập đếnloại kém biệt hóa Tiên lượng về các biến thể của UTTG thể nhú như:biến thể nang lan tỏa, biến thể tế bào trụ và biến thể tế bào sao cũngkhông được đề cập Biến thể tế bào ưa eosin của các u nang cũng khôngđược chấp nhận Các tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư biểu mô hỗn hợp nhúnang được coi là có nhiều hạn chế và vị trí của ung thư biểu mô biểu bìnhầy vẫn chưa được xác định Chính vì những lý do trên, năm 2004, tổchức Y tế thế giới đã công bố bảng phân loại mới về UTTG [13]:

1 Ung thư biểu mô thể biệt hóa (thể nhú, thể nang)

2 Ung thư biểu mô thể kém biệt hóa

3 Ung thư biểu mô không biệt hóa

4 Ung thư biểu mô tế bào vảy

5 Ung thư biểu mô biểu bì nhầy

6 Ung thư biểu mô biểu bì nhầy xơ cứng với tăng bạch cầu ái toan

7 Ung thư biểu mô thể nhầy

8 Ung thư biểu mô thể tủy

9 Ung thư biểu mô hỗn hợp thể tủy và tế bào nang

10 U tế bào hình thoi với biệt hóa dạng tuyến ức

11 Ung thư biểu mô biệt hóa dạng tuyến ức

1.1.2.3 Sự tiến triển ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

Theo cấu trúc mô bệnh học, ung thư biểu mô tuyến giáp gồm thểbiệt hoá và không biệt hoá Thể biệt hoá bao gồm thể nhú, thể nang, thểhỗn hợp nhú - nang Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa phát triển chậm, biểuhiện lâm sàng giống các bệnh lành tính khác của tuyến giáp nên dễ nhầmlẫn trong chẩn đoán Thường phát triển tại chỗ, xâm lấn ra vỏ tuyến giáp,

tổ chức xung quanh (thực quản, khí quản, thanh quản, thâm nhiễm da ),

di căn hạch vùng cổ, di căn xa phụ thuộc loại mô bệnh học và thời gianphát hiện bệnh [53], [92] Lúc đầu u thường nhỏ, nếu không chú ý có thểkhông phát hiện được Bệnh thường di căn hạch cổ tạo thành khối cứngchắc, tỷ lệ di căn hạch là 50 - 60%, cùng thời gian đó di căn xa khoảng5% bệnh nhân UTTG thường di căn phổi Ung thư tuyến giáp thể nangtheo đường máu vào phổi, xương, đặc biệt là xương chậu, xương cột sống,

ít khi tới não, gan và cơ quan khác [26], [55], [94], [117], [134] TheoSin-Ming Chow (2006), 32,8% di căn hạch cổ; tỷ lệ di căn xa tới phổi là3,9%; xương 0,8%; gan 0,1%; não 0,3% [152]

Di căn hạch cổ trên lâm sàng của UTTG thể nhú từ 15 - 50% Nhómhạch hay bị di căn là hạch cảnh (II, III, IV), hạch trung thất trên UTTG biệthóa có di căn hạch cảnh đối bên khoảng 10%, hạch cảnh thấp (nhóm IV), hạchcạnh khí quản thường hay bị di căn, hạch dưới hàm ít bị di căn (< 3%) [55].Ung thư tuyến giáp có 10 - 30% bệnh nhân di căn xương [153] Ung thưtuyến giáp biệt hóa có 10 -15% di căn xa, thể nhú di căn phổi thường gặp

ở bệnh nhân trẻ, nhất là ở trẻ em [111] Ở trẻ em, di căn hạch vùng và dicăn xa rất cao, 30 -70% bệnh nhân sờ thấy hạch ở thời điểm chẩn đoán và90% tổ chức ung thư thâm nhiễm ra xung quanh khi phẫu thuật, hầu hết

có di căn hạch vùng, 6 -20% bệnh nhân có di căn phổi phát hiện nhờ chụp

X - quang phổi hoặc CT - scanner hoặc xạ hình toàn thân Di căn xươnghiếm gặp ở trẻ em (< 1%), nếu có thì tiên lượng rất xấu [68], [75]

Theo Douglas V.N (2006), UTTG biệt hóa ở nam có khoảng 30%bệnh nhân di căn, cao gấp 2 lần so với ở nữ [68] Di căn hạch vùng cả khi

u còn nhỏ (khoảng 40%), nhiều khi hạch rất nhỏ nhưng đã thấy tế bào ungthư ở hạch Di căn xa theo đường máu khoảng 10% và 1- 2% di căn xa ởthời điểm chẩn đoán [53], [100] Khi u xâm lấn ra vỏ tuyến giáp, tỷ lệ tửvong là 38% Ở bệnh nhân trên 40 tuổi, u phát triển nhanh, xâm lấn tổchức xung quanh, thường di căn hạch cổ cùng bên, hạch trung thất, có khi

di căn hạch đối bên [75], [111], [123]

1.1.2.4 Các yếu tố tiên lượng ung thư tuyến giáp

Tiên lượng của UTTG phụ thuộc vào các yếu tố: tuổi, giới, tiền sử tia

xạ vùng đầu cổ, kích thước, số lượng u, thâm nhiễm tổ chức ung thư ra vỏtuyến giáp, thâm nhiễm vào mạch máu (thể nhú, nang), di căn hạch cổ, di căn

xa, độ tập trung 131I, loại mô bệnh học, điều trị sớm hay muộn, cắt tuyến giáphoàn toàn hay không hoàn toàn, bổ sung Levothyroxin sau điều trị, nồng độ

Tg cao hay thấp, xạ hình toàn thân còn ổ bắt xạ không [62], [64], [67], [123],[158] Theo Pacini F, 60 - 80% UTTG có u < 1cm tiên lượng lâu dài tốt [136]

UTTG ở nam giới, tuổi trên 16, dưới 45, gia đình không có người bịbệnh, kích thước u nhỏ, không xâm lấn xung quanh, chưa di căn hạch cổ,chưa di căn xa thì tiên lượng tốt hơn Với nhóm bệnh nhân có nguy cơ thấp,theo dõi sau 10 - 20 năm thấy: tỷ lệ tử vong là 2 - 5%, tỷ lệ tái phát 10% Vớinhóm bệnh nhân có nguy cơ cao: tỷ lệ tử vong là 40 - 50%, tỷ lệ tái phát là45%, khoảng 10 - 15% di căn xa, tỷ lệ tử vong khi ung thư tái phát là 33-50%.Nếu ung thư thâm nhiễm ra xung quanh, có di căn hạch tiên lượng càng xấu.UTTG thể nhú và nang có tiên lượng tốt [62], [116], [117], [129]

Kích thước u lớn, xâm lấn rộng, mức độ di căn hạch và di căn xa nhiềuthì tiên lượng càng xấu Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp 131I thì tiênlượng tốt hơn UTTG thể nhú không liên quan yếu tố gia đình, 3 - 5% bệnh

nhân UTTG thể nhú ở gia đình có người bệnh thì tiên lượng xấu hơn, thờigian khỏi bệnh sau điều trị là ngắn UTTG thể nhú, u <1 cm, không có hạch

cổ, chưa xâm lấn vỏ bao, tỷ lệ tái phát từ 6 - 8%, tỷ lệ tử vong là 0,2%, khi dicăn hạch cổ hoặc thâm nhiễm mạch máu thì tỷ lệ tái phát và tử vong cao,

nhiều tác giả khuyên cắt toàn bộ tuyến giáp khi kích thước u ≥1cm [154]

Diana S.D, nghiên cứu 859 bệnh nhân UTTG thể nhú (1946 -1979),dựa vào các yếu tố: tuổi, giai đoạn bệnh, mức độ xâm lấn của u, kích thước u

để tiên lượng UTTG loại biệt hóa, tỷ lệ tử vong sau 20 năm là 1,1% (nhóm cónguy cơ thấp) và 39% (nhóm có nguy cơ cao) [69] Một nghiên cứu điều trị

821 bệnh nhân UTTG biệt hóa (1941-1980) dựa vào tuổi, di căn, mức độ xâmlấn của u, kích thước u để tiên lượng, tỷ lệ tử vong sau 20 năm là 1,2% (nhóm

có nguy cơ thấp) và 39,5% (nhóm có nguy cơ cao) [67]

1.1.2.5 Đặc điểm giải phẫu liên quan đến phẫu thuật tuyến giáp

- Tuyến cận giáp: nằm ở bờ sau thùy tuyến giáp, hình bầu dục, dẹt, màu

vàng nâu, trong bao tuyến Kích thước trung bình: dài 6 mm, rộng 3 - 4 mm,dày 1- 2 mm, nặng khoảng 50 mg Người bình thường có 2 - 6 tuyến, thường

là 4 tuyến Các tuyến cận giáp liên quan với bờ sau thùy bên tuyến giáp, sựtiếp nối giữa động mạch giáp trên và giáp dưới Mỗi bên có 2 tuyến cận giáp: 1

ở trên, 1 ở dưới [27], [84], [131], [146]

Mỗi tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của động mạchgiáp trên và dưới hoặc các nhánh nối giữa 2 động mạch này, 80% trường hợp

có động mạch đơn, 15% có 2 động mạch và tĩnh mạch Mặc dù 20% tuyếncận giáp trên được cấp máu bởi động mạch giáp trên, đôi khi có nhánh kếthợp giữa động mạch giáp trên và giáp dưới Trong phẫu thuật phải bảo tồnđộng mạch nuôi tuyến cận giáp Nếu không giữ được nguồn cung cấp máu

cho một hoặc nhiều tuyến cận giáp thì tuyến bị thiếu máu cục bộ [146].

- Các dây thần kinh thanh quản: ở vùng cổ trước, dây X đi sau động

mạch và tĩnh mạch cảnh, cho ra các nhánh bên [27], [86]:

+ Dây thanh quản trên: từ đám rối hạch chạy vòng quanh, sau đó bắtchéo mặt trong của động mạch cảnh tới bờ trên xương móng chia 2 nhánh

Nhánh trong chi phối cảm giác niêm mạc thanh quản, chạy ngang vào màng

giáp - móng, tận hết ở thanh quản Nhánh ngoài chi phối vận động cơ nhẫngiáp và sự căng dây thanh, nhánh ngoài bị tổn thương dẫn đến khó nói do mất

sự điều chỉnh dây thanh Các nhánh này do nằm cạnh động mạch giáp trên,nên rất dễ bị tổn thương khi phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ [84], [131]

Hình 1.1 Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản.

* Nguồn: theo Frank H Nette (1996) [18]

+ Dây thanh quản dưới phải (thần kinh quặt ngược) là nhánh dây X ởchỗ bắt chéo với phần đầu trên của động mạch dưới đòn, chạy quặt lên ởtrong mặt bên khí quản, trước thực quản, ở ngoài phần sau mặt trong thùy bêntuyến giáp, đi sau dây chằng Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó nhẫn -hầu của cơ căng màn hầu dưới Dây thần kinh quặt ngược thường phân chia ởchỗ bắt chéo với nhánh của động mạch giáp dưới Dây thần kinh này dễ bị tổnthương do vị trí quá gần động mạch giáp dưới, dây chằng Berry và đỉnh củathùy giáp [84], [131], [146]

- Hạch bạch huyết vùng cổ:

Cơ thể có khoảng 500 hạch, trong đó vùng đầu có 200 hạch, các hạch

cổ chia làm 7 vùng (I -VII): hạch dưới cằm và dưới hàm, hạch cảnh trên, hạchcảnh giữa, hạch cảnh dưới, hạch thượng đòn và tam giác sau, hạch khoangtrung tâm (hạch trước thanh quản, trước khí quản, cạnh khí quản) và hạchtrung thất trên [98], [121]

Hình 1.2 Phân chia vùng hạch cổ Hình 1.3 Các chuỗi hạch ở cổ

*Nguồn: theo John C.W (2006) [98] *Nguồn: theo Frank H.Nette (1996) [18]

Tuyến giáp chứa hệ bạch huyết dày đặc nối với nhau ở vùng eo, rờituyến giáp đi theo các mạch máu lớn của tuyến Bạch huyết ở phía trên đitheo động mạch giáp trên Bạch huyết ở phía dưới đi theo động mạch giáp

dưới Dòng lympho ban đầu có xu hướng đi vào hạch nhóm VI cùng bên Ở cực

trên thùy giáp và eo giáp, hạch bạch huyết dẫn lên phía trên, vào hạch nhóm II, III

Ở cực dưới, hệ bạch huyết ở cực dưới ban đầu dẫn vào hạch nhóm VI, sau vàonhóm IV và VII Ban đầu hạch lympho thường di căn tới hạch nhóm VI cùng bên,sau đó lên hạch cổ cùng bên, rồi hạch cổ đối bên, tuy nhiên vẫn di căn kiểu nhảycách Đám rối bạch huyết niêm mạc khí quản và tuyến giáp nối trực tiếp với nhau,

vì vậy UTTG có di căn sớm vào hạch trước khí quản Căn cứ vào động mạch cảnhchung để xác định khoang bạch huyết trung tâm và khoang bên, những khoangnày thường được nạo vét hạch trong UTTG [36]

1.2 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TUYẾN GIÁP

1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng:

+ Ở giai đoạn đầu: bệnh tiến triển âm thầm, chậm và kéo dài, triệu

chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít giá trị Bệnh nhân thường không nhậnthấy những thay đổi của toàn thân, vẫn lao động sinh hoạt bình thường và đikhám bệnh vì u tuyến giáp hay hạch cổ di căn đơn độc hoặc một ung thư biểuhiện trên lâm sàng với đầy đủ tính chất ác tính [30], [41] Cần ghi nhận hoàncảnh, thời gian phát triển, sự thay đổi mật độ và thể tích khối u: u tuyến giáp

đã có từ lâu mà không thay đổi kích thước nhưng phát triển to hơn trong thờigian ngắn và cứng hơn [3], [6], [36], u phát triển nhanh nghĩ đến ung thư, utuyến và u nang cũng có thể to nhanh Khi xuất huyết trong u thường đau cấptính và to nhanh Thể giả viêm của UTTG: tuyến giáp to toàn bộ, đau, sốt.UTTG không biệt hóa: u phát triển rất nhanh, xâm lấn tổ chức xung quanhgây khàn tiếng, khó nuốt, khó thở [6]

Theo Lê Văn Quảng, 98,8% bệnh nhân không có biểu hiện toàn thân;96,6% bệnh nhân có khởi phát của bệnh là u và hạch cổ; 68,5% có u giáp đơnthuần và 26,9% có hạch cổ là triệu chứng ban đầu; 94,8% bệnh nhân có utuyến giáp; 5,2% bệnh nhân không có u tuyến giáp mà chỉ có hạch cổ hay đã

có di căn xa [41]

+ Giai đoạn muộn: u to, xâm lấn tổ chức xung quanh, thường nuốt

vướng, khó thở, khàn tiếng UTTG không biệt hóa phát triển nhanh, dính với

tổ chức xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở [3], [6], [16] Khi khối u

to gây suy hô hấp do chèn ép, ho ra máu do u xâm lấn rộng ra tổ chức xungquanh, các triệu chứng này gặp nhiều hơn ở UTTG không biệt hóa, bệnh nhânđau lên mang tai do u chèn ép và kích thích đám rối thần kinh cổ [17] TheoTrần Minh Đức (2002), bệnh nhân UTTG có cảm giác tức, vướng, bó chặtvùng cổ là 53,4%; nghẹn khi ăn là 38,9%; khàn tiếng là 15,3%; đau tại chỗlan lên mang tai là 22,1% [17]

- Triệu chứng thực thể:

+ U tuyến giáp: có 1 hay nhiều nhân U cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay

gồ ghề, di động khi nuốt U ở 1 thùy, eo hoặc cả 2 thùy [15], [48] Khả năng

ác tính của bướu giáp đơn nhân gặp nhiều ở nam giới, người sống ở gần bờbiển hay ở trẻ em (30% u đơn nhân là ác tính), đặc biệt u đơn nhân ở trẻ em

có tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ U to thường có mật độ cứng, không di

động, đỏ da, sùi loét, chảy máu Ở trẻ em, UTTG khi sờ thấy khối u thay đổi

từ 20 - 40%, có thể chỉ là u đơn độc hay nhiều u [6], [53], [83] Theo Lê Văn

Quảng: 83,7% u tuyến giáp mật độ cứng, chắc; 76,9% có 1 u đơn độc; 23,1%

có 2 u trở lên [41] Sin-Ming Chow (2006) nghiên cứu 1297 bệnh nhân UTTGthể nhú, u xâm lấn tổ chức xung quanh: phần mềm là 18,1%; cơ xương là15,9%; thực quản là 3,1%; khí quản là 8,9%; thần kinh thanh quản là 6,2%;

hạ họng là 1,7%; động mạch cảnh là 1,6% [152]

+ Hạch cổ: di căn hạch cổ là triệu chứng thường gặp của ung thư tuyến

giáp [30], hạch cùng bên, đối bên hoặc 2 bên Hạch máng cảnh, thượng đòn,dưới hàm, dưới cằm, hạch gai Hạch rắn, di động, không đau Có trường hợp

có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát Người trẻ tuổi, hạch cổ gợi ý

UTTG ngay cả khi không có u giáp [5], [53], [116], [129]

Nghiên cứu 1500 bệnh nhân UTTG thể nhú, 38% di căn hạch cổ lúcchẩn đoán và 2% có di căn xa [100] Theo Mihailovic, 15 - 40% UTTG có dicăn hạch cổ khám thấy trên lâm sàng (thể nhú) và dưới 20% (thể nang) [126]

Karl Y.B (2007) theo dõi kết quả điều trị 52173 bệnh nhân UTTG thểnhú bằng phẫu thuật, 34,6% bệnh nhân có di căn hạch và 2,2% có di căn xavào thời điểm chẩn đoán [100]

UTTG thể tủy: u phát triển nhanh, có nhiều u, xâm lấn tổ chức xungquanh, di căn hạch cổ sớm UTTG thể không biệt hóa tiến triển nhanh trongthời gian ngắn [143] Có bệnh nhân vì một di căn xa, qua khám mới phát hiệnUTTG Ở bệnh nhân có u tuyến giáp, có xâm lấn tại chỗ hoặc vùng cổ, khàntiếng, nuốt sặc, u phát triển nhanh, tiền sử có tia xạ đầu cổ, gia đình có người bịUTTG hoặc hệ thống nội tiết thì nguy cơ UTTG tăng, nhất là u giáp và hạch

cổ cùng bên sờ thấy trên lâm sàng kèm giọng nói khàn, cần khám tai mũihọng để phát hiện liệt dây thanh [62]

1.2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

1.2.2.1 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm tuyến giáp: siêu âm tuyến giáp được Miskin mô tả năm

1973 [71] Siêu âm phát hiện cả u nhỏ, nằm sâu, u đặc hay u nang, điểmvôi hóa, xác định vị trí, kích thước, giới hạn, số lượng u (đơn nhân hay đanhân) [6], [47], [54], [55], [122], [143] Siêu âm để sàng lọc u tuyến giáp

và kết hợp với chọc tế bào để phát hiện sớm ung thư [ 124] Siêu âm giúpchọc sinh thiết tế bào được chính xác hơn, nhất là u nhỏ đường kính ≤ 5

mm, u ở sâu, không thể sờ thấy trên lâm sàng [71], [114], [116], [117],[124], [143] Siêu âm thấy tổ chức ung thư phá vỡ vỏ tuyến giáp hay nằmtrong nhu mô tuyến giáp, là dấu hiệu gợi ý UTTG để có phương phápphẫu thuật thích hợp [54], [55], [114]

Siêu âm phát hiện những hạch cổ mà lâm sàng không nhận biếtđược, hạch cổ đối bên với u tuyến giáp, kể cả hạch nhỏ 2 - 3 mm Xácđịnh ranh giới, sự xâm lấn của u tuyến giáp ra tổ chức xung quanh, các ổcan xi hóa trong tổ chức tuyến giáp (ung thư tuyến giáp thể tủy) Siêu âmtrong mổ phát hiện những u không sờ thấy hay tổ chức tuyến giáp còn lạisau phẫu thuật [71], [75], [83], [114]

- Chụp X quang, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ vùng cổ, ngực:

Chụp cổ - ngực thông thường: để phát hiện khối u có chèn ép khí quản,thực quản có bị đè đẩy xâm lấn X quang phổi, xương để tìm di căn Chụp Xquang cổ - ngực áp dụng thăm dò bệnh lý tuyến giáp rất sớm, đặc biệt giá trịvới u nằm sâu sau xương ức là đám mờ, bờ rõ nét, nhiều cung, đẩy lệch khíquản Khi chụp X quang thực quản có uống Barit có thể phát hiện u giáp nằmgiữa khí quản và thực quản Khi khám bệnh nhân ưỡn cổ mà sờ thấy u nằm ởcực dưới tuyến giáp thì chụp X quang ngực để xem u có nằm sau xương ức Xquang ngực để phát hiện u chìm sâu khi khám lâm sàng không thấy X quang

là xét nghiệm bổ sung không thể thiếu để chẩn đoán, tiên lượng u giáp sauxương ức [6], [15], [17] Trần Minh Đức (2002) nghiên cứu 131 bệnh nhânUTTG, hình ảnh X quang cho thấy 61,8% có chèn đẩy khí quản, 22,5%trung thất giãn rộng [17]

Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: đánh giá vị trí, kích thước, hìnhdạng, mức độ xâm lấn, chèn ép của UTTG tới thực quản, khí quản, các mạchmáu, trung thất và sự di căn để đưa phương pháp điều trị tốt nhất, đặc biệt cần

thiết khi lâm sàng, siêu âm không phát hiện được [54], [55], [62], [81], [114],[143]

Chụp cắt lớp vi tính kiểm tra hạch và cấu trúc vùng cổ, hạch trung thấtđường kính ≤ 1,5 cm, phát hiện u nhỏ, khối di căn phổi, UTTG tái phát sauđiều trị [105], [106] Chụp cộng hưởng từ phát hiện được hạch di căn hoặc unang nhỏ kích thước ≤ 1,3 cm trong UTTG thể nhú UTTG di căn xươngnhưng xạ hình không bắt xạ (40%) [53]

- Ghi hình phóng xạ cắt lớp bằng bức xạ positron: kỹ thuật PET

(PET-positron emission tomogaphy) với 18F-fluoro-deoxyglucose có giá trị cao,đang được phát triển và áp dụng ngày càng rộng rãi hơn PET xác định giaiđoạn, mức độ di căn, xâm lấn tại chỗ và tiên lượng của UTTG PET có giá trịrất lớn trong theo dõi, phát hiện tái phát và di căn sau điều trị UTTG biệt hoá.Chỉ định chụp PET khi nồng độ Tg cao, xạ hình không bắt xạ trong trườnghợp bệnh tái phát, xác định mức độ xâm lấn và tái phát, phát hiện UTTG cókích thước u còn nhỏ, khối di căn, các hạch nhỏ, mức độ xâm lấn mạch máu[28], [62], [106], [107]

- Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng 131 I: ghi hình tuyến

giáp dựa trên khả năng bắt giữ được các chất phóng xạ trong tổ chức nhu môtuyến giáp Xạ hình cho thấy kích thước, hình dạng, vị trí, hình ảnh chức năngtuyến giáp và nhân tuyến giáp Đa số nhân UTTG không bắt phóng xạ, hìnhảnh nhân lạnh nhiều khả năng ác tính hơn nhân nóng Tỷ lệ ác tính với nhânlạnh là 5 -15% [15], [81] Ashcraft nghiên cứu trên 8177 bệnh nhân UTTGbằng xạ hình với 131I, kết quả cho thấy: 17% nhân lạnh, 3% nhân nóng Khi xạhình với 99mTc, UTTG có 22% nhân lạnh, 29% nhân nóng [150]

Xạ hình tuyến giáp phát hiện tổ chức giáp còn sót lại sau phẫu thuật,theo dõi UTTG tái phát hoặc di căn hạch sau điều trị phẫu thuật kết hợp 131I

Xạ hình toàn thân sau khi đã cắt toàn bộ tuyến giáp để phát hiện các ổ tái phát

và di căn và để tiên lượng bệnh [53], [62], [75], [116], [117], [156]

1.2.2.2 Xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học

- Sinh thiết tế bào bằng kim nhỏ: chọc tế bào bằng kim nhỏ để chẩn

đoán tế bào, xác định u đặc hay u nang [6], [25], [136], [143] Nhà tế bào học

có kinh nghiệm, chẩn đoán xác định được khoảng 90% và khoảng 5% âm tínhgiả Đặc biệt, với ung thư thể nhú chọc hút sinh thiết bằng kim dễ dàng hơnsinh thiết lạnh [6]

Xạ hình tuyến giáp có nhân lạnh, khi nghi ngờ, nên chọc tế bào để xácđịnh Chọc tế bào kiểm tra nếu nghi ngờ u tái phát sau điều trị [53], [132]

Chọc sinh thiết tế bào u tuyến giáp có kích thước ≥ 1 cm, u cứng, khám

thấy trên lâm sàng hoặc các hạch di căn vùng cổ Nếu kích thước u < 5 mm, u

ở sâu, hoặc không sờ thấy u thì cần phối hợp với hướng dẫn của siêu âm [62],[74], [83], [109], [122], [127], [136] Phối hợp chọc tế bào, siêu âm, xạ hìnhtuyến giáp trong chẩn đoán UTTG rất có ý nghĩa, để đưa ra chỉ định phẫu

thuật phù hợp [56]

- Sinh thiết tức thì: có giá trị chẩn đoán chính xác từ 80 - 85% [17].

Biện pháp chẩn đoán nhanh về tổn thương mô bệnh học trong quá trình phẫuthuật, giúp phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫu thuật hợp lý, tránhphẫu thuật không cần thiết cho 20% bệnh nhân chọc tế bào xác định là ungthư, tránh phẫu thuật lại vì mổ nhiều lần dễ gây tổn thương tuyến cận giáp vàthần kinh thanh quản quặt ngược [53]

- Sinh thiết tuyến giáp: chẩn đoán mô bệnh học có giá trị quyết định và

độ chính xác cao Sinh thiết tuyến giáp chẩn đoán chính xác 90% cho kết quảlành hay nghi ngờ ác tính và dưới 5% cho kết quả âm tính giả hoặc dươngtính giả Mô bệnh học rất quan trọng để chọn phương pháp điều trị bổ sungthích hợp sau phẫu thuật Một số nhà giải phẫu bệnh cho rằng: UTTG thể nhú

chẩn đoán qua sinh thiết bằng kim dễ hơn sinh thiết lạnh Tuy nhiên, sinh thiếtbằng kim không thể phân biệt lành hay ác tính trong ung thư thể nang và tế bàoHurthle, bởi vì chẩn đoán ác tính dựa vào sự xâm lấn mạch máu lên vỏ bao củakhối u, không dựa vào đặc tính tế bào [5], [30], [129].

- Mô bệnh học: xác định ung thư biểu mô thể nhú, thể nang, thể tủy, thể

không biệt hóa Chẩn đoán mô bệnh học có giá trị quyết định đối với UTTG,

để có hướng điều trị bổ sung thích hợp sau phẫu thuật [45]

1.2.2.3 Xét nghiệm thyroglobulin (Tg):

Có giá trị theo dõi phát hiện tái phát và di căn sau điều trị UTTG biệthóa bằng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp 131I Nồng độ Tg tăng cao

ở bệnh nhân UTTG có di căn hạch cổ và di căn xa (xương, phổi ) [2], [15]

1.3 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP BIỆT HÓA

1.3.1 Nghiên cứu điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa

* Nghiên cứu ở nước ngoài: UTTG được nghiên cứu từ rất sớm với số

lượng lớn bệnh nhân trên nhiều phương diện khác nhau và được theo dõi thờigian dài Ở Mỹ (1985-1998), đã theo dõi kết quả điều trị phẫu thuật 52173bệnh nhân UTTG thể nhú, trong đó cắt toàn bộ tuyến giáp 43227 bệnh nhân(82,9%), cắt thùy giáp 8946 bệnh nhân (17,1%) Qua theo dõi: tái phát sau 5năm là 5,7% và sau 10 năm là 9,4% Cắt toàn bộ tuyến giáp tỷ lệ tái phát và tỷ

lệ chết thấp hơn so với cắt một thùy tuyến giáp [100] UTTG thể nhú sau cắttoàn bộ giáp, tỷ lệ tái phát là 7,1% và tỷ lệ chết là 0,3% Cắt gần toàn bộ giáp,

tỷ lệ tái phát là 18,4% và tỷ lệ chết là 1,5% Nếu điều trị 131I sau cắt toàn bộgiáp thì tỷ lệ tái phát là 2,6% và tỷ lệ chết là 0% Nếu chỉ điều trị hormon sau

cắt tuyến giáp thì tỷ lệ tái phát là 10% Nếu không điều trị 131I và hormontuyến giáp thì tỷ lệ tái phát là 40%, tỷ lệ chết là 13,3% [143].

Năm 1946, đồng vị phóng xạ 131I được Seidlin sử dụng điều trị các bệnhtuyến giáp, mặc dù thời gian sử dụng đã lâu nhưng 131I điều trị UTTG thể biệthóa vẫn còn có nhiều tranh luận vì UTTG phát triển chậm, tiên lượng tốt, tỷ lệ

tử vong thấp, thời gian theo dõi lâu dài 2 - 3 thập kỷ mới thấy tái phát và tửvong Mục đích sử dụng 131I trong UTTG thể biệt hóa để hủy tổ chức tuyếngiáp còn sót sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp, điều trị các di căn hạch cổ

và di căn xa, giảm tỷ lệ tái phát bệnh, giảm tỷ lệ tử vong và làm xạ hình tuyếngiáp, xạ hình toàn thân để phát hiện tái phát và di căn [150]

Markus D điều trị UTTG nhiều ổ nhỏ được mổ cắt gần hoàn toàn tuyếngiáp, nhu mô giáp còn lại trung bình là 4,3g Liều 100 mCi, 50 mCi 131I kếtquả 80% huỷ mô giáp với liều đầu tiên [115]

Pedro W.S điều trị huỷ mô giáp liều 100 mCi cho bệnh nhân UTTG giaiđoạn I và 150 mCi cho bệnh nhân UTTG giai đoạn II - III, tỷ lệ thành côngđối với thể nhú và thể nang là 93,6% với giai đoạn I và 88,7% với giai đoạnII-III Bệnh nhân có di căn hoặc có ĐTT 131I trên 5% thì hiệu quả huỷ mô giápkém hơn [140]

Robert B.T chọn liều phụ thuộc vào giá trị ĐTT 131I ở vùng cổ trước điềutrị 235 bệnh nhân UTTG thể biệt hoá sau phẫu thuật kết hợp 131I huỷ mô giáp,

6 tháng sau khi huỷ mô giáp đánh giá hiệu quả bằng xạ hình và Tg, kết quảđạt được là 67% Nhóm đạt hiệu quả thì ĐTT 131I trung bình là 5,4% và nhómkhông hiệu quả ĐTT 131I trung bình là 8,2% [148]

* Nghiên cứu trong nước: có một số nghiên cứu về UTTG trên các lĩnh

vực khác nhau Nhiều tác giả cũng đã đề cập đến phẫu thuật UTTG NguyễnQuốc Bảo (1999) nghiên cứu phẫu thuật cắt giáp toàn bộ 31 bệnh nhânUTTG, kết quả cho thấy: kích thước u > 4 cm là 58,1%, tỷ lệ có ≥ 2 nhân là61,3% Di căn hạch cổ là 80,6%, di căn xa là 3,2% Xạ hình tuyến giáp sau

mổ: 51,6% bệnh nhân không còn tổ chức tuyến giáp; 41,9% còn thấy rải rác

mô giáp sót tại vùng tuyến giáp và 6,5% còn tổ chức tuyến giáp [5] TrầnMinh Đức (2002) nghiên cứu chẩn đoán và điều trị ngoại khoa 131 bệnh nhânUTTG: 53,4% bệnh nhân cắt hoàn toàn tuyến giáp; 46,6% cắt gần hoàn toàntuyến giáp; 48,1% vét hạch cổ 12% u xâm lấn một phần trung thất trên; 8,4%bệnh nhân phải mở trung thất cắt u xâm lấn sâu vào trung thất và vét hạchtrung thất [17] Phạm Văn Trung nghiên cứu 198 bệnh nhân UTTG, đã rút racác chỉ số giá trị trong chẩn đoán, tiên lượng kết quả điều trị ngoại khoa [47].UTTG biệt hóa sau cắt toàn bộ tuyến giáp đã kết hợp 131I để hủy mô giápcòn sót lại sau phẫu thuật 131I đã được sử dụng tại khoa Y học Hạt nhân -Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện BạchMai, Bệnh viện 103, Viện Y học phóng xạ và U bướu Quân đội [4] Nhiềunghiên cứu sử dụng 131I trong điều trị đã được tiến hành Trương Quang Xuân(2002) nghiên cứu điều trị 131I sau phẫu thuật 222 bệnh nhân UTTG biệt hoá

có nguy cơ cao: U >1,5cm, xâm lấn vỏ bao, di căn hạch, di căn xa, mô bệnhhọc là thể nang, kết quả cho thấy 23,9% khỏi bệnh; 52,3% giảm bệnh; 13,5%bệnh không giảm; 5,8% bệnh tiến triển nặng hơn và tái phát; 4,5% tử vong.Điều trị hỗ trợ 131I sau phẫu thuật UTTG biệt hoá có vai trò quan trọng, giảmtiến triển và tái phát bệnh [52] Trần Đình Hà (2004) nghiên cứu UTTG biệthoá sau phẫu thuật cắt tuyến giáp và nạo vét hạch cổ kết hợp 131I, huỷ hoàntoàn mô giáp còn lại với liều 50 mCi là 56,3%, liều 100 mCi là 79,4% [19].Phạm Thị Minh Bảo (2006) nghiên cứu 510 bệnh nhân UTTG biệt hoá sauphẫu thuật cắt hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn được điều trị 131I, có 85% bệnhnhân UTTG thể nhú, 15% thể nang; 56,1% bệnh nhân ở giai đoạn II - IV;36,9% di căn hạch vùng; 28,8% di căn xa (di căn phổi 13,5%) Sau đợt đầu sửdụng 131I có 33,3% huỷ sạch mô giáp sót và 87,9% được huỷ mô giáp sót sau

3 lần điều trị 79,6% bệnh nhân kết thúc điều trị với liều 131I < 300 mCi và10% bệnh nhân di căn điều trị ít nhất 5 đợt 131I [3]

1.3.2 Điều trị phẫu thuật

1.3.2.1 Chỉ định phẫu thuật

- Ung thư tuyến giáp thể nhú:

+ Cắt toàn bộ thùy giáp có u và eo tuyến giáp: khi kích thước u < 1 cm,

u nhỏ, đơn độc, chưa vượt quá vỏ tuyến giáp, chưa thâm nhiễm mạch máu và

di căn hạch cổ, bệnh nhân có nguy cơ thấp [67], [129], [133], [155]

+ Cắt toàn bộ tuyến giáp: khi kích thước u ≥ 1cm, UTTG thể nhú cả haithùy, u đã vượt qua vỏ tuyến giáp, xâm lấn tại chỗ, có di căn [53], [67], [155]

UTTG thể nhú khi u còn nhỏ chưa xâm lấn vỏ bao tuyến (T1), chưa dicăn hạch vùng (N0), chưa di căn xa (M0), bệnh nhân < 40 tuổi có thể phẫuthuật cắt thùy là đủ Trong thực tế, UTTG thường nhiều ổ, tổn thương mức vithể mắt thường chưa nhìn thấy (microcarcinoma) và bệnh nhân đến muộn nênphẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp, nạo vét hạch cổ là cần thiết Chỉ mổ lấy u vàcắt thùy là chưa đủ, phẫu thuật triệt để tạo thuận lợi cho điều trị bổ sung 131I, cắtsạch tuyến giáp thì 131I mới tập trung cao vào tổ chức di căn để tiêu diệt tế bàoung thư, bệnh nhân không cần chịu liều phóng xạ lớn 131I, tránh các tai biến do

bức xạ [19] Schlumberger (1998), khi chẩn đoán xác định trước phẫu thuật là

UTTG thì nên cắt toàn bộ tuyến giáp vì sẽ cải thiện được kết quả sau điều trị,thậm chí ở cả trẻ em và người lớn có nguy cơ thấp [129]

Đối với UTTG thể nhú, chỉ định cắt tuyến giáp toàn bộ được nhiềuphẫu thuật viên áp dụng vì: UTTG thể nhú có kích thước u < 1cm, đôi khi đã

có các microcarcinoma, do vậy tiên lượng xấu như UTTG có kích thước u > 4

cm [59], [159] Sau cắt toàn bộ tuyến giáp kiểm tra thấy 30 - 87% bệnh nhân

có nhiều ổ ung thư nhỏ ở 2 thùy tuyến giáp, cắt tuyến giáp toàn bộ sẽ giảm tỷ

lệ tái phát và có tiên lượng tốt hơn [116], [117], [133] Theo dõi 20 năm thấy

tỷ lệ tái phát và di căn sau cắt 1 thùy tuyến giáp là 14% và 19%; sau cắt toàn

bộ tuyến giáp là 2% và 6% [75] UTTG thể nhú với kích thước ≥ 1 cm, cắttoàn bộ tuyến giáp sẽ ít tái phát, kết quả sau điều trị sẽ tốt hơn cắt thùy và eo

tuyến giáp [133] Bệnh nhân có nguy cơ cao nên phẫu thuật cắt toàn bộ tuyếngiáp 60 - 86% UTTG thể nhú có nhiều ổ ở cả 2 thùy và 5 - 10% tái phát ởthùy tuyến giáp đối diện khi phẫu thuật cắt 1 thùy giáp [62], [106]

- Ung thư tuyến giáp thể nang:

Cắt toàn bộ tuyến giáp được nhiều phẫu thuật viên áp dụng UTTG thểnang khi cắt 1 thùy và eo tuyến giáp, 20% bệnh nhân tái phát thùy bên đốidiện, do vậy cần chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp [67]

Nếu UTTG xâm lấn tối thiểu thì cắt tuyến giáp toàn bộ, nếu xâm lấnrộng thì cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp 131I và hormon thay thế [15]

UTTG thể nang thường thâm nhiễm ra vỏ bao, vào mạch máu, có cácnang nhỏ ung thư, thường di căn theo đường máu đến phổi và xương nên điềutrị cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp 131I và hormon tuyến giáp thay thế [134]

UTTG thể nhú và thể nang điều trị cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp 131Icho kết quả rất tốt, hạ thấp tỷ lệ tái phát và di căn so với cắt một thùy tuyếngiáp Do vậy, các tác giả chủ trương cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp 131I đểđiều trị UTTG thể biệt hóa [53], [75], [129], [149]

- Ung thư tế bào Hurthle:

Tỷ lệ ung thư cả 2 thùy cao (10%), tái phát 50%, khi có di căn thì tiênlượng xấu [59] và UTTG tế bào Hurthle có 30% di căn hạch cổ, thường ởnhóm hạch trung tâm và không bắt 131I Vì vậy, cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo

vét hạch cổ để tránh tái phát tại chỗ [59], [133]

UTTG thường nhiều ổ, sau phẫu thuật thấy trên 30% bệnh nhân có các

ổ ung thư ở cả 2 thùy, 50% có nhiều ổ nhỏ trong 1 thùy, kết quả phẫu tíchthấy 5 - 36% có microcarcinoma (< 1cm) mà các phương pháp thông thườngkhông phát hiện được Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp là chỉ định hợp lý vớiUTTG ở tất cả giai đoạn nếu có thể được, nhất là bệnh nhân có nguy cơ cao,

có di căn hạch, di căn xa, u phát triển cả 2 thùy tuyến giáp, xâm lấn vỏ baotuyến giáp hoặc trước phẫu thuật chẩn đoán UTTG thể kém biệt hóa vàUTTG có tiền sử tia xạ vùng cổ [59].

- Ưu điểm cắt toàn bộ tuyến giáp điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa:

+ Thuận lợi sử dụng 131I để hủy mô giáp còn lại, phát hiện tái phát vàđiều trị di căn hạch, di căn xa

+ Tăng giá trị của xét nghiệm Tg để theo dõi phát hiện tái phát và di cănsau điều trị

+ Giảm tái phát sau điều trị (vì 50 - 85% ung thư tuyến giáp có nhiều unhỏ ở thùy đối diện)

+ Tăng hiệu quả điều trị (nếu không cắt tuyến giáp tỷ lệ tái phát là 7%

và 50% bệnh nhân tái phát tử vong)

+ Giảm khả năng tổ chức ung thư biệt hóa ở thùy đối diện chuyển sangung thư biểu mô không biệt hóa

+ Sau điều trị tỷ lệ sống thêm cao hơn, giảm tỷ lệ tái phát ở bệnh nhân

UTTG có u ≥ 1,5 cm, hạn chế tái phát thùy đối diện

1.3.2.2 Các phương pháp phẫu thuật

Hiện nay, có nhiều quan điểm khác nhau về phương pháp phẫu thuật

dựa vào các yếu tố: mô bệnh học, vị trí, kích thước, số lượng, mức độ xâm lấn của u ra tổ chức xung quanh, tình trạng di căn hạch cổ, di căn xa mà cắt 1

thùy hay cắt toàn bộ tuyến giáp, nạo vét hạch cổ Theo khuyến cáo của Hiệphội Nội tiết học lâm sàng Mỹ, điều trị phẫu thuật các khối u tuyến giáp nên ápdụng các phương pháp sau [59]:

- Cắt u tuyến giáp đơn thuần: cắt khối u và rất ít tổ chức xung quanh

- Cắt giáp một phần: cắt khối u và lấy rộng tổ chức giáp xung quanh

- Cắt một nửa 2 thùy và eo tuyến giáp

Các phương pháp này hiện nay không áp dụng với UTTG vì không lấy

đủ rìa mô bệnh lý xung quanh, chỉ áp dụng với u tuyến giáp lành tính

- Cắt 1 thùy tuyến giáp và eo tuyến giáp cho UTTG biệt hóa ở 1 thùy,đường kính u <1 cm, chưa xâm lấn ra vỏ tuyến hay các mạch máu xung

quanh, chưa di căn hạch và di căn xa, thuộc nhóm nguy cơ thấp [100]

- Cắt tuyến giáp gần hoàn toàn: cắt toàn bộ thùy có u và eo, để lại dưới10% phần sau bên của thùy giáp đối diện

- Cắt tuyến giáp hoàn toàn: cắt bỏ cả hai thùy, thùy tháp và eo tuyếngiáp Được áp dụng phổ biến trong phẫu thuật UTTG thể biệt hóa có kíchthước u ≥ 1cm, bệnh nhân có nguy cơ cao

1.3.2.3 Phẫu thuật vét hạch cổ ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa

Theo John C.W (2006) [98], hạch cổ được chia thành 7 nhóm: hạchdưới cằm và dưới hàm (I), hạch cảnh trên (II), hạch cảnh giữa (III), hạch cảnhdưới (IV), hạch thượng đòn và tam giác sau (V), hạch khoang trung tâm (gồmhạch trước thanh quản, hạch trước khí quản, hạch cạnh khí quản - nhóm VI),hạch trung thất trên (VII)

Căn cứ theo sự phân chia hệ thống hạch, mục đích điều trị, mức độ dicăn và khả năng kỹ thuật của từng phẫu thuật viên mà có nhiều phương phápnạo vét hạch cổ Các phương pháp nạo vét hạch vùng cổ [30], [67], [72]:

1 Vét hạch cổ triệt căn đầy đủ: vét toàn bộ hạch từ nhóm II - V

2 Vét hạch triệt căn cổ điển: vét tất cả các nhóm hạch Cắt bỏ cơ ứcđòn chũm, cơ nhị thân hoặc bó sau, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh gai, tuyếndưới hàm Bảo tồn động mạch cảnh, dây thần kinh phế vị, thần kinh giao cảm

cổ, thần kinh hoành, thần kinh dưới lưỡi, các nhánh thần kinh cằm mặt

3 Vét hạch triệt căn mở rộng: vét hạch triệt căn mở rộng tới các thànhphần xâm lấn như da, cơ, thần kinh sọ

4 Vét hạch triệt căn cải biên: để lại một số cấu trúc mà trong vét hạchtriệt căn lấy đi nhưng vẫn vét được các nhóm hạch, gồm:

+ Loại I: bảo tồn dây gai

+ Loại II: bảo tồn dây gai, cơ ức đòn chũm Cắt bỏ tĩnh mạch cảnh trong + Loại III: vét các nhóm hạch Bảo tồn dây gai, cơ ức đòn chũm, tĩnhmạch cảnh trong

5 Vét hạch chọn lọc: vét hạch phát hiện trước hoặc trong phẫu thuật

1.3.2.4 Các tai biến của phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ

- Suy tuyến cận giáp: bệnh nhân có co cứng cơ sau mổ do cắt mất tuyếncận giáp hoặc do khối máu tụ sau mổ, phù nề quanh tuyến cận giáp làm chèn

ép mạch nuôi tuyến cận giáp Xét nghiệm can xi máu ≤ 1,9 mmol/l [5], [145]

- Tổn thương dây thần kinh quặt ngược: khi dây 1 bên tổn thương, bệnhnhân bị khàn tiếng nhẹ, thay đổi giọng nhưng vẫn nói được, triệu chứng giảmdần và hết, soi thanh quản gián tiếp hoặc trực tiếp thấy di động hạn chế củadây thanh bên liệt Tổn thương dây 2 bên do cắt đứt dây thần kinh quặtngược, bệnh nhân khàn nặng hoặc mất tiếng hoặc có thể khó thở sau rút ốngnội khí quản, phải đặt lại ngay ống nội khí quản hoặc mở khí quản Liệt dâythần kinh quặt ngược do chèn ép vì bọc máu tụ hay phù nề hoặc do va chạmnhiều đến dây thần kinh quặt ngược khi mổ, các triệu chứng xuất hiện muộn

và sẽ hết sau một thời gian [5] Khi cắt tuyến giáp toàn bộ kết hợp vét hạch

cổ, tổn thương tuyến cận giáp và thần kinh quặt ngược tăng lên [121], [128].Điều trị UTTG thể biệt hóa bằng phẫu thuật cắt tuyến giáp đơn thuầnkhông giải quyết được trường hợp đã có di căn xa vào xương, phổi, não ,không loại bỏ được hết tổ chức tuyến giáp bình thường Trong khi đó, nếucòn sót lại một phần nhu mô giáp sẽ tiết không đủ hormon theo nhu cầucủa cơ thể, kích thích tuyến yên tiết TSH - một yếu tố kích thích tổ chức