Phòng ngừa biến cố tim mạch ở người cao tuổi

Phòng ngừa biến cố tim mạch ở người cao tuổi PGS.TS.BS.. Quản lý các yếu tố nguy cơ ở người cao tuổi... • Tăng gấp ba lần nguy cơ MI, LVH, rối loạn chức năng thận, đột quỵ và tử vong

Phòng ngừa biến cố tim mạch

ở người cao tuổi

PGS.TS.BS Nguyễn Văn Trí

ĐH Y Dược TP HCM

Nội dung: Một số lưu ý

Quản lý các yếu tố nguy cơ ở

người cao tuổi

Quản lý yếu tố nguy cơ ở

người cao tuổi

 Tập thể dục, tập dưỡng sinh

• Lợi ích:

– Giảm mức cholesterol

– Cải thiện tâm lý và stress

– Giảm huyết áp

4

Quản lý các yếu tố nguy cơ ở người

Tăng huyết áp

– 60% người trên 60 tuổi

– Những người từ độ tuổi 55-65, 90% quảng đời

còn lại của họ nguy cơ THA

– Tăng huyết áp tâm thu là nguy cơ phổ biến nhất

• 60 đến 75% các trường hợp

• Chủ yếu là do động mạch bị giảm đàn hồi

• Tăng gấp ba lần nguy cơ MI, LVH, rối loạn chức năng thận, đột quỵ và tử vong tim mạch

Quản lý các yếu tố nguy cơ ở người

 Không để HA tâm thu < 120 mmHg, HA tâm trương < 60 mmHg

 Lựa chọn đúng loại thuốc

– Bắt đầu liều lượng thấp, tăng liều chậm

– Tránh tụt huyết áp tư thế

6

Quản lý các yếu tố nguy cơ ở người

 Lựa chọn đúng loại thuốc

Dựa vào cá thể hóa:

• Mức độ lão hóa

• Số lượng và loại bệnh đi kèm

Quản lý các yếu tố nguy cơ ở người

Chọn đúng loại thuốc

– Hầu hết người cao tuổi sẽ cần điều trị kết hợp

– Tránh ức chế beta điều trị lần đầu tiên, trừ khi có chỉ định

– Hãy cân nhắc chi phí

8

Thử nghiệm ARB ACEI Năm công

bố

Thời gian theo dõi (năm)

Composite CV risk = cardiovascular mortality, non-fatal myocardial infarction, hospitalisation for congestive heart failure, non-fatal stroke

The ONTARGET Investigators N Engl J Med 2008;358:1547–1559

Điều trị Telmisartan (80 mg / ngày) đơn trị là có hiệu quả tương đương ramipril trong việc làm giảm nguy cơ tim mạch ở những

bệnh nhân có nguy cơ cao

10

Telmisartan (80 mg/ngày) hiệu quả tương đương ramipril làm giảm nguy cơ

tim mạch tổng hợp trên bệnh nhân nguy cơ cao

Telmisartan tốt hơn

Ramipril

Ramipril tốt hơn

Telmisartan

*Tiêu chí gộp tim mạch chính =

Tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim cấp khong tử vong,

đột quỵ không tử vong,

suy tim phải nhập viện

†Tiêu chí chính của nghiên cứu HOPE:

(Tử vong do tim mạch + nhồi máu cơ tim cấp + đột quỵ)

0.8 0.9 1.0 1.1 1.2

Tiêu chí chính tim mạch*

Tiêu chí phụ:

Tiêu chí chính của HOPE †

‡p< 0.01 vs

Giới hạn không thua kém (1.13)

‡

‡

Telmisartan 80mg có tác dụng bảo vệ tương đương

ramipril 10mg trên bệnh nhân nguy cơ cao

*Composite CV endpoint = CV mortality, non-fatal MI, hospitalisation for CHF, non-fatal stroke

†Primary outcome in the HOPE trial (death from CV causes, MI , stroke)

The ONTARGET Investigators N Engl J Med 2008;358:1547–1559

Tử vong do tim mạch

Telmisartan (80 mg)

12

Tóm tắt:

• Cá thể hoá điều trị THA: dựa trên

– Mức độ lão hóa

– Số lượng và loại bệnh đi kèm

• Cá thể hóa HA mục tiêu: < 140 – 150/90 mmHg, không để HATT < 120 mmHg, HATTr < 60 mmHg

• Cá thể hóa thuốc hạ áp khuyến cáo: CCBs, Diuretics, ƯCMC, ƯCTT, chẹn bêta

Quản lý yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân

THA cao tuổi

Quản lý yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân

cao tuổi tăng lipid máu

• Mức cholesterol toàn phần tăng theo tuổi chủ yếu tăng LDL-cholesterol

– Nhiều nghiên cứu cho thấy cao LDL và thấp HDL ở người cao tuổi có liên quan đến nguy cơ bệnh tim mạch có ý nghĩa

14

Quản lý yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân

cao tuổi tăng lipid máu

• Lợi ích của thuốc làm giảm lipid ở người cao tuổi

– Nghiên cứu 4S – thử ngiệm simvastatin – 1000 bệnh nhân trên 65 – với đau thắt ngực hoặc NMCT – giảm tử vong mọi nguyên nhân 34%, tử vong do NMCT

43%, và tái thông mạch máu 41%

– Nghiên cứu CARE – 1200 bệnh nhân > 65

• Điều trị giúp ngăn ngừa 225 trường hợp nhập viện và 207 biến cố ở người cao tuổi; 121 và 150 ở người trẻ tuổi

– Nghiên cứu LIPID – điều trị với pravastatin –

• Số BN cần điều trị ở người cao tuổi so với người trẻ tuổi để phòng ngừa biến cố; 20 - 30 vs 40 - 70

Quản lý yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân

cao tuổi tăng lipid máu

• Những nghiên cứu khác

– Nghiên cứu ROSPER – tuổi 70-82 – pravastatin 40

vs placebo - 5000 người tham gia – giảm tử vong

do mạch vành và NMCT không tử vong – nhưng

không giảm tử vong do mọi nguyên nhân

– Nghiên cứu SAGE – tuổi 65-80 – atorvastatin 80

mg vs 40 mg of pravastatin – giảm biến cố tim

mạch chính với liệu pháp tích cực và giảm tử vong

16

Quản lý yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân

cao tuổi tăng lipid máu

– Quan niệm sai về điều trị làm mất thời gian nhiều năm – Khoảng 6 tháng có tác dụng dự phòng

– Cải thiện chức năng nội mô mỗi ngày

Quản lý yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân cao tuổi tăng lipid máu

• Phòng ngừa nguyên phát – giới hạn dữ liệu ở người cao tuổi

– Trên 40% người hơn 65 tuổi đạt kết quả điều trị theo

hướng dẫn NCEP

– 37% biến cố bệnh mạch máu xảy ra ở những bệnh nhân

trên 65 tuổi có biểu hiện dưới lâm sàng được đo bằng ECG, Echo và ABI (< 0.9)

– Trên 50% người cao tuổi sẽ chết vì bệnh tim mạch

18

Rung nhĩ

• Lợi ích cho người cao tuổi phần lớn khi sử

dụng thuốc chống đông

– Không tăng tác dụng phụ nghiêm trọng ở bệnh

nhân cao tuổi trên warfarin so với liều cao aspirin – Tuy nhiên, vì điều kiện bệnh lý kèm theo, mất trí nhớ, không có khả năng theo dõi INR, giảm tái

phát, warfarin thường bị ngưng – NOAC cân nhắc lựa chọn

– Bằng chứng hỗ trợ aspirin và clopidogrel nếu

warfarin, NOAC không thể dùng

Rung nhĩ

• Nếu bệnh nhân không có triệu chứng do rung nhĩ, kiểm soát nhịp được chỉ định

• Nếu bệnh nhân có triệu chứng khó thở,

chuyển nhịp được chỉ định

20

Quản lý yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân

cao tuổi dùng Aspirin

• Aspirin trong phòng ngừa nguyên phát ở nam đã được chứng minh

• Phụ nữ, còn tranh cãi

• Cân nhắc lợi ích-nguy cơ

Kết luận

• Nếu 1 người sống đủ lâu, người đó sẽ chết

• Công việc của người thầy thuốc là làm chậm cái chết và tăng chất lượng sống

• Chọn lựa điều trị dựa vào cá thể hóa

• Điều trị và dự phòng cẩn thận cho bệnh nhân và quan tâm như là đang điều trị cho cha mẹ của mình

22