Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở người cao tuổi

Tình hình điều trị chống huyết khối người cao tuổi 1.. LMWH là thuốc được chọn đầu tiên trong phòng ngừa và điều trị HKTMS và TTP.. Heparin trọng lượng phân tử thấp enoxaparin or Love

Cập nhật :

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

người cao tuổi

PGS.TS Nguyễn Văn Trí

Bộ Môn Lão Khoa, ĐHYD TPHCM Chủ tịch Hội Lão Khoa TPHCM

Cơ chế thay đổi dược động học

thuốc kháng đông trên người cao tuổi

Tình hình điều trị chống huyết khối

người cao tuổi

1 Huyết khối thường gặp ở người cao tuổi (AF,

VTE, etc)

2 Thuốc chống đông chưa được sử dụng đúng

mức (under-utilized) (phòng ngừa rung nhĩ và

TTHKTM)

3 LMWH là thuốc được chọn đầu tiên trong

phòng ngừa và điều trị HKTMS và TTP

4 Warfarin được sử dụng nhưng khó theo dõi

Mark A Supiano (2009), Hazzard’s geriatric medicine and gerontology 6 th , 975-983 McGraw-Hill

Xuất mới mắc TTHKTM tăng theo tuổi

 residents of Worcester, MA

Anderson - Arch Intern Med 1991;151:933

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở

người cao tuổi

Tử vong cao ở BN cao tuổi

Heparin trọng lượng phân tử thấp

( enoxaparin or Lovenox®;dalteparin or Fragmin®;

tinzaparin or Innohep®)

Ưu điểm: - không điều chỉnh liều

- không cần XN theo dõi

- an toàn hơn heparin

- Nhiều nghiên cứu

- Quen dùng

Nhược điểm: - tiêm dưới da mỗi ngày

- tích lũy liều khi suy thận

ACCP 9 guideline , 2012

Rất nhiều NC heparin trọng lượng phân tử thấp

Điều trị lâu dài DVT/PE:

Điều trị lâu dài DVT/PE:

• uncontrolled adenocarcinoma, failed therapeutic

warfarin, high bleeding risk

0,75mg/kg mỗi 12 giở nếu > 75 tuổi

Mark A Supiano (2009), Hazzard’s geriatric medicine and gerontology 6 th , 975-983 McGraw-Hill

Điều trị ban đầu TTHKTM

Heparin thường

suy thận)

II B (II C nếu suy thận)

II B (II C nếu suy

thận)

Không có khuyến cáo

Thời gian điều trị: ít nhất 5 ngày hoặc cho đến khi liều kháng vitamin giúp INR đạt được ngưỡng 2-3

Mark A Supiano (2009), Hazzard’s geriatric medicine and gerontology 6 th , 975-983 McGraw-Hill

Choice of Anticoagulant Regimen for Long-term Therapy

 BN HKTMS, kháng vitamin K tốt hơn LMWH

khi điều trị lâu dài (Mức 2C)

 BN HKTMS không thể điều trị được bằng

kháng vitamin K, LMWH hơn là dabigatran hoặc rivaroxaban khi điều trị lâu dài (Mức 2C)

ACCP 2012

Suy thận và liều khuyến cáo enoxaparin

Liều dùng cho BN người lớn có chức

năng thận bình thường hay suy thận

• BN suy thận nặng (CrCl < 30 mL/min), chỉnh liều như sau

Mark A Supiano (2009), Hazzard’s geriatric medicine and gerontology 6 th , 975-983 McGraw-Hill

•Liều rất khác nhau theo tuổi

Mark A Supiano (2009), Hazzard’s geriatric medicine and gerontology 6 th , 975-983 McGraw-Hill

Cửa sổ kháng đông kháng vit K hẹp

Bleeding risk increases at INR >3

Hylek - NEJM 1996;335:540

Duy trì thuốc kháng đông kháng vit K

ở người cao tuổi

Đánh giá các yếu tố làm tăng chảy máu ở

người cao tuổi

- Tiền căn xuất huyết tiêu hóa trên

Thuốc kháng đông người cao tuổi:

Kết luận

1 Thuốc kháng đông thường có chỉ định

2 Chưa chỉ định đúng mức (under-utilized)

3 LMWH là lựa chọn ban đầu vì có nhiều

nghiên cứu, ít gây chảy máu, dễ sử dụng, không cần XN theo dõi

4 Kháng đông kháng vit K nhạy với cao tuổi,

cần theo dõi sát LS và INR

5 Kháng đông uống mới bắt đầu được

khuyến cáo, cần kinh nghiệm điều trị

Dự phòng TTHKTM BN nội khoa nhập viện,

Bảng điểm Padua Prediction Risk

Ung thư đang hoạt động (ung thư có tại chỗ hay xa và hay BN đã được hóa trị hay

Nguy cơ cao ( > 4 điểm) có nguy cơ TTHKTM là 11% vs nguy cơ thấp (< 4 điểm) là 0,3%

ACCP 9 guideline , 2012

Dự phòng TTHKTM: BN nội khoa nhập viện

Nguy cơ xuất huyết

Loét dạ dày-tá tràng đang hoạt động 4,15 (2,21-7,77) Tiền sử xuất huyết trong vòng 3 tháng trước nhập viện 3,64 (2,21-5,99)

Số lượng tiểu cầu < 50.000/mm3 3,37 (1,84-6,18)

Suy thận nặng (GFR < 30ml/1’/m2) 2,14 (1,44-3,20)