Bệnh phổi kẽ ở trẻ em

Bệnh phổi kẽ ở trẻ em

ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Chuyên đề:

BỆNH PHỔI KẼ Ở TRẺ EM

GIỚI THIỆU

Bệnh phổi kẽ (intertestial lung disease _ ILD) là tình trạng viêm phổi kẽ bao gồmnhiều nhóm khác nhau các rối loạn hiếm gặp của nhu mô phổi gây cản trở thôngkhí ILD ít gặp ở trẻ em hơn người lớn Ở mỗi độ tuổi có tỷ lệ mắc bệnh khác nhau.Đây là nhóm bệnh hiếm gặp ở trẻ sơ sinh[1-6]

Việc chẩn đoán bệnh phổi kẽ ở trẻ em không dễ và khi chẩn đoán được bệnh thìvấn đề điều trị không dễ dàng

PHÂN LOẠI

Phân loại các bệnh phổi kẽ ở trẻ em được trích dẫn trong bảng sau[7]:

Phân loại theo bệnh nguyên:

Bệnh phổi kẽ tiên phát Bệnh phổi kẽ thứ phát sau bệnh

Bệnh phổi mãn tính do nhiễm trùng

hoặc không do nhiễm trùng

Hội chứng thần kinh da

Bệnh protein phổi phế nang Các rối loạn chuyển hóa bẩm sinh

như không dung nạp proteinlysinunic

Bệnh tăng bạch cầu ái toan thâm

Viêm phổi kẽ thông thường

Viêm phổi kẽ tróc biểu mô

Viêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho bào và các rối loạn liên quan

Viêm phổi kẽ không đực hiệu

Viêm phổi tổ chức

Tổn thương khuyêchs tán phế nang

Viêm tiểu phế quản

Dựa vào lâm sàng, Xquang và chẩn đoán bệnh

Xơ hóa phổi tự phát hay không rõ nguồn gốcViêm phổi kẽ trốc biểu mô

Viêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho bào

Viêm phổi kẽ không đặc hiệu

Viêm tổ chức phổi không rõ nguồn gốc

Viêm phổi kẽ cấp tính

Bệnh phổi kẽ trong viêm tiểu phế quản

Bệnh viêm phổi kẽ ở trẻ sơ sinh

Rối loạn tăng trưởng và phát triển phổi

Tăng sản tế bào thần kinh nội tiết ở trẻ sơ sinh

Viêm phế quản dạng nang

Bệnh glycogen trong tổ chức kẽ

Xuất huyết phổi tự phát cấp tính ở trẻ sơ sinh

Bệnh phổi mãn tính ở trẻ sơ sinh

DỊCH TỄ

Ở trẻ em bệnh phổi kẽ hiếm gặp Trong khảo sát tại nước Anh và Ireland ước tính

tỷ lệ mắc bệnh phổi kẽ ở trẻ dưới 16 tuổi là 3,6 trên 1 triệu trẻ [8] Một nghiên cứutại Cộng hòa liên bang Đức báo cáo cứ 1 triệu dân có 1,32 trẻ mắc ILD [9] Hầuhết trẻ em ILD được chẩn đoán trong năm đầu tiên của cuộc sống [8,10,11] ILDphổ biến ở trẻ trai hơn trẻ gái đặc biệt là trẻ dưới 2 tuổi[10]

Trong các nghiên cứu ca bệnh hồi cứu cho thấy chẩn đoán ILD có thể sai dẫn đếntăng tỷ lệ mắc bệnh[12,13] Có một nghiên cứu ở Pháp trong 3 năm cho thấy 205trường hợp trẻ bị ILD chỉ ra rằng việc chẩn đoán chính xác ILD có thể thay đổi tỷ

lệ mắc bệnh này trong cộng đồng[14]

Việc xác định các nguyên nhân gây ILD ở trẻ em bao gồm cả việc xác định cácgen đột biến có thể đưa ra 1 tỷ lệ mắc bệnh chính xác hơn[15-17] Ngoài ra gầnđây dựa vào bảng phân loại bệnh quốc tế ICD 9 cũng góp phần cải tiến tỷ lệ mắcbệnh chính xác của ILD[18]

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

ILD cần được chú ý để chẩn đoán ở những trẻ sơ sinh có biểu hiện suy hô hấp

không rõ nguyên nhân, hoặc ở những trẻ tiền sử sản khoa bình thường có biểu hiệnthở nhanh, dai dẳng, thiếu oxy máu, ho mãn tính ILD cúng nên được chú ý ởnhững trẻ sinh non có biểu hiện bệnh phổi mạn tính nhưng mức độ khó thở khôngtương xứng với bệnh lý[19,20] Các biểu hiện lâm sàng phổ biến khác ở trẻ nhưthở nhanh trong những tháng đầu tiên của cuộc đời phải nhập viện vì nhiễm trùngđường hô hấp cấp tính do virus và bệnh ngày càng nặng lên so với dự đoán (suy hôhấp, thiếu oxy máu, tăng CO2 liên tục) Đặc biệt khi trẻ này có tiền sử gia đình cóanh chị em bị bệnh tương tự [8,19] Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ bị viêm phổi kẽ cókèm theo cả biểu hiện chán ăn, chậm tăng cân, trào ngược dạ dày thực quản[12,21]

Trên phim chụp phổi có hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa dai dẳng không rõ nguyênnhân

Ở trẻ lớn biểu hiện mệt mỏi không chơi đùa là các triệu chứng khởi đầu của bệnh.Trong 1 nghiên cứu hồi cứu ở 48 trẻ em mắc ILD, có 44% xuất hiện các triệuchứng này trước khi chẩn đoán [22] Trong một nghiên cứu từ hội hô hấp châu Âu(ERSTF), thời gian trung bình trước khi chẩn đoán là 6.6±0.5 tháng[10] Hơn 255trẻ ILD có biểu hiện tăng áp phổi [23] và 35% số trẻ chẩn đoán nhầm và điều trịhen xuyễn trước khi chẩn đoán xác định bệnh [22]

Một số nhà lâm sàng đòi hỏi định nghĩa của ILD kéo dài thời gian của triệu chứngtrên 3 tháng [10] Cách tiếp cận này có thể giúp loại trừ các nguyên nhân khác cóbiểu hiện lâm sàng tương tự

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Tiếp cận tổng thể để chẩn đoán xác định bệnh và chẩn đoán mức độ nặng củabệnh Dựa vào khai thác bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng và cận lâm sàng để chẩnđoán

Bảng 2: Các bước tiến hành chẩn đoán trẻ nghi ngờ bệnh phổi kẽ

Loại trừ các nguyên nhân phổ biến gây các triệu chứng suy hô hấp mạn tính

Xét nghiệm clo trong mồ hôi

Đánh giá trào ngược dạ dày thực quản và chậm phát triển thể chất

Nội soi phế quản

Các xét nghiệm loại trừ căn nguyên nhiễm trùng

Siêu âm tim

HIV và các xét nghiệm miễn dịch

Siêu âm tim

Đo chức năng hô hấp ở trẻ sơ sinh

Các xét nghiệm chuyên sâu đánh giá các bệnh lý nền

Kháng thể kháng bạch cầu Hội chứng Wegener

Kháng thể kháng màng cầu thận Bệnh chống màng đáy cầu thận

Các xét nghiệm khác

Các panel gây viêm phổi quá mẫn Viêm phổi quá mẫn

Acid amin máu, nước tiểu Bệnh lysosome và không dung nạp protein

phổi, LCHSinh thiết phổi Các bệnh lý ILD từ thời ấu thơ

Ngay cả khi chẩn đoán xác định là bệnh phổi kẽ thì việc chẩn đoán loại phổi kẽnào cũng là chẩn đoán khó khăn Trong số trẻ bị mắc ILD chỉ có 70% trẻ đượcchẩn đoán bệnh cụ thể[24] Trong 1 nghiên cứu 51 bệnh nhân mắc ILD có 1 bệnhnhân chẩn đoán dựa vào tiền sử và thăm khám lâm sang, 8 bệnh nhân dựa vào cácxét nghiệm cận lâm sàng không xâm lấn, 26 bệnh nhân phải dựa vào sinh thiết phổi

để chẩn đoán, 8 bệnh nhân không có chẩn đoạn loại ILD và 8 bệnh nhân có gợi ýchẩn đoán Tương tự trong 1 nghiên cứu đa trung tâm đánh giá chẩn đoán 131 trẻ

bị mắc ILD, 89% trẻ được chẩn đoán dựa trên sinh thiết phổi, chỉ có 4 % trẻ đượcchẩn đoán không dựa vào sinh thiết phổi[11]

Bệnh sử

Khi khai thác bệnh sử cần khai thác thông tin chi tiết về thời gian, mức độ nặngcủa các triệu chứng của bệnh phổi hạn chế gồm thở nhanh, khó thở, rút lõm, hokhan hoặc hạn chế vận động

Hội hô hấp châu Âu (ERSTF) nghiên cứu hồi cứu 185 trường hợp ILD ở trẻ emthấy 58% trường hợp trẻ dưới 2 tuổi[10] Các triệu chứng nhất của ILD mãn tínhgồm:

• Ho (chiếm 75% tổng số trẻ và 84% số trẻ nhỏ hơn 2 tuổi)

• Thở nhanh, khó thở(74% tổng số trẻ và chiếm 84% trẻ nhỏ hơn 2 tuổi)

• Chậm phát triển thể chất (37% tổng số trẻ, 62% số trẻ nhỏ hơn 2 tuổi)

• Sốt (20% tổng số trẻ , 29% trẻ nhỏ hơn 2 tuổi)

Trong 1 nghiên cứu về bệnh phổi kẽ ở trẻ em hội nghiên cứu Bắc Mỹ (ChILDRN)đánh giá ILD cho trẻ nhỏ hơn 2 tuổi nhờ sinh thiết phổi cho các bệnh nhân có tổnthương phổi lan tỏa Phần lớn các trường hợp có giảm oxy máu, thở nhanh, co kéo

cơ hô hấp Một nửa số trường hợp có kèm theo trào ngược dạ dày thực quản vàchậm phát triển thể chất Ít hơn 1 nửa số trường hợp có ran nổ, ho, khò khè[12].Khi khai thác bệnh sử cũng cần chú ý đến các triệu chứng gợi ý chẩn đoán cụ thểgồm có:

• Chán ăn – gây chậm phát triển thể chất

• Ho ra máu – do xuất huyết phổi

• Sốt hoặc viêm long đường hô hấp trên

• Tiếp xúc với gia cầm hoặc bụi hữu cơ – viêm phổi do quá mẫn

Ngoài ra còn dựa vào các bệnh lý đã mắc từ trước để chẩn đoán Ở những bệnhnhân có tiền sử mắc các bệnh lý mô liên kết, các bệnh lý suy giảm miễn dịch hoặcbệnh tự miễn cũng là nguyên nhân gây ILD (bảng 1) Với các bệnh nhân chưa cóchẩn đoán cụ thể về các bệnh hệ thống cũng cần chú ý các triệu chứng gợi ý chẩnđoán (sốt tái phát, viêm khớp, phát ban…)

Cần chú ý đến tiền sử gia đình nhất là có người thân trong gia đình mắc bệnh phổimãn tính Trong nghiên cứu của hội hô hấp châu Âu có 10 % trẻ có chẩn đoán ILD

có ảnh hưởng đến anh chị em ruột[10] Ở trẻ sơ sinh suy hô hấp không rõ nguyênnhân nghi ngời rối loạn chức năng surfactant và các bệnh lý khác ở thời ký bào thai(bảng 1)

Thăm khám

Việc thăm khám trẻ bị ILD là rất cần thiết cho chẩn đoán Ở trẻ nhỏ thường cótriệu chứng thở nhanh và rút lõm Chậm phát triển thể chất do bệnh có tính chấtmạn tính hoặc giai đoạn nặng

• Rales nổ rất phổ biến ở hầu hết bệnh nhân ILD Trong nghiên cứu củaERSTF rales nổ chiếm 44% số trẻ nhưng ở trẻ dưới 2 tuổi chỉ chiếm 9%ERSTF tím tái chiếm 28% số bệnh nhân và 54% trẻ nhỏ hơn 2 tuổi[10]

• Ngón tay dùi trống là biểu hiện của bệnh giai đoạn muộn.Trong nghiên cứucủa ERSTF triệu chứng này chiếm 13% số bệnh nhân và 9% trẻ nhỏ hơn 2tuổi

• Biến dạng lồng ngực[21,25]

Các biểu hiện ngoài phổi giụp cho việc chẩn đoán phân biệt thu hẹp hơn, đặc biệt

là ở trẻ lớn Các triệu chứng này gồm có các biểu hiện trên da, mắt, hạch, viêmkhớp, gan to thể hiện trong bảng dưới đây[26]

Bảng 3: Các biểu hiện ngoài phổi của bệnh phổi kẽ

Biểu hiện lâm sàng Bệnh lý liên quan

Tăng huyết áp Bệnh mô liên kết, neurofibromatosis, một số hội

chững xuất huyết phế nang la tỏa

Thay đổi trên da

Ban đỏ dạng nốt Sarcoidosis; bệnh mô liên kết; hội chứng Behcet,

histoplasmosis, coccidioidomycosis Ban đỏ dạng sẩn Do thuốc, amyloidosis; lipoidosis; bệnh mô liên kết;

Hội chứng Raynaud Xơ cứng bì, xơ hóa phổi tự phát

Điểm như hạt cà phê Neurofibromatosis

Viêm mạch dưới da Viêm mạch hệ thống, bệnh mô liên kết

Nốt dưới da Neurofibromatosis, viêm khớp dạng thấp

Tuyến nước bọt sưng

to

Sacoidose phổi kẽ thâm nhiễm lympho bào

Hạch ngoại vi Sarcoidosis; lymphangitic carcinomatosis;lymphoma,

bệnh phổi kẽ thâm nhiễm lympho bào

Gan lách to Sarcoidosis;bệnh phổi histiocytosis X; bệnh mô liên

kết, amyloidosis; viêm phổi kẽ thâm nhiễm lymphobào

Viêm cơ Bệnh mô liên kết, thuốc (L-tryptophan)

Viêm màng ngoài tim Viêm phổi do bức xạ, bệnh mô liên kết

Cận lâm sàng

Bước đầu tiên là loại trừ các nguyên nhân khác phổ biến hơn Chẩn đoán phân biệtILD ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh khác nhau tùy thuộc vào các xét nghiệm cận lâm sàng.Các chẩn đoán phổ biến hơn ILD gồm:

• Bệnh xơ nang

• Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải

• Bệnh tim bẩm sinh

• Loạn sản phế quản

• Viêm phổi

• Chậm phát triển thể chất do các nguyên nhân khác bao gồm trào ngược dạdày thực quản, rối loạn chức năng nuốt, bất thường giải phẫu thanh quản,khí thực quản

• Dị dạng đường thở

Trẻ mắc ILD có thể có một số bệnh kèm theo ở trên Vì vậy ở những bệnh nhânmắc các bệnh lý trên nếu có các triệu chứng về hô hấp dai dẳng và mức độ nặngkhông tương xứng với mức độ của bệnh nền thi cần nghĩ đến có ILD kèm theo[7].Đặc biệt cần chú ý đến trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có trào ngược dạ dày thực quản và cóthể chất kém phát triển

Các xét nghiệm cơ bản

Các xét nghiệm cơ bản này thường khó xác định chi tiết ILD Tuy nhiên rất có giátrị khi sàng lọc các bệnh lý nền Các xét nghiệm này bao gồm xét nghiệm máu, visinh, miễn dịch Công thức máu và sinh hóa máu rất có y nghĩa khi chẩn đoán ILD

ở trẻ sơ sinh, Định lượng Globulin miễn dịch cần được xem xét ở hầu hết cáctrường hợp Ỏ trẻ lớn hơn cần xem xét các xét nghiệm về khớp, hoặc các xétnghiệm này cũng cần làm ở trẻ sơ sinh có biểu hiện xuất huyết phổi

Các xét nghiệm di truyền

Tìm các đột biến gen xảy ra gây rối loạn chức năng bề mặt[19] như vậy sẽ tránhthủ thuật sinh thiết phổi[7,15,27] Các xét nghiệm này nên được chú ý ở trẻ sơ sinh

bị suy hô hấp không giải thích được bằng các nguyên nhân khác hoặc ở trẻ lớn hơn

có tiền sử gia đình hoặc các trường hợp có chẩn đoán hình ảnh phù hợp với ILD[7]

Đánh giá mức độ nặng của bệnh

Mức độ nặng của bệnh được đánh giá dựa trẻn các xét nghiệm chức năng phổi vàoxy máu bệnh nhân được đánh giá tăng áp phổi dựa trên siêu âm và thông tim.Mức độ thiếu oxy máu và tăng áp phổi là cơ sở đánh giá mức độ nặng củabệnh[24].

Tình trạng dinh dưỡng và phát triển cũng đánh giá tình trạng nặng của bệnh ở trẻ

sơ sinh và trẻ nhỏ

Chức năng hô hấp

Đo chức năng phổi cần được thực hiện tùy thuộc vào tuổi và sự hợp tác của trẻ

Trẻ mắc ILD thường có giảm thông khí phổi hạn chế Cần chú ý dạng thông khíphổi hạn chế cuãng có thể là giai đoạn muộn của các bệnh lý phổi tắc nghẽn nhưviêm phế quản tắc nghẽn, viêm tiểu phêa quản, viêm phổi quá mẫn đánh giá chứcnăng phổi là xét nghiệm rất có ý nghĩa trong việc mô tả sinh lý bệnh và đánh giámức độ nặng của bệnh Các biểu hiện gồm:

• FEV1 và FVC giảm, tỷ lệ FEV1/FVC bình thường

• TLC giảm, RV tăng, tỷ lệ RV/TLC tăng[28 – 30 ]

• Khả năng khuyêchs tán của CO dưới mức bình thường

• Chức năng phổi thử nghiệm ở trẻ sơ sinh(iPFTs) được sử dụng để mô tả cácthay đổi sinh lý ở trẻ em ILD[31] Có 2 nghiên cứu cho thấy phương phápnày có ý nghĩa cho việc đánh giá tăg sản tế bào thần kinh và nội tiết ở trẻ sơsinh (NEHI)[32,33]

Phương pháp đi bộ 6 phút là xét nghiệm đánh giá khả năng tập thể dục rất có lợitrong việc đánh giá mức độ nặng và mức độ tiến triển của bệnh

SpO2 là biện pháp đánh giá oxy ở trẻ em có ILD từ nhẹ đền vừa bão hòa oxy bìnhthường với các thể bệnh nhẹ , khi bệnh tiến triển SpO2 có thể giảm cả lúc nghỉ vàlúc hoạt động Sử dụng khí máu động mạch đánh giá Oxy ở những trẻ bị bệnhnặng, CO2 thường ít gặp trừ khi bệnh tiến triển.

Đánh giá tăng áp phổi

Giảm oxy máu, thay đổi cấu trúc trong phổi góp phần làm tăng áp động mạch phổi.Hơn 25% trẻ em có ILD có biểu hiện tăng áp phổi[23] Do có vai tro tiên lượngnên tăng áp phổi nên được đánh giá ở trẻ em ILD[7] Siêu âm tim thường là biệnpháp đầu tiên lựa chọn để đánh giá tăng áp phổi, đây là thủ thuật không xâm lấn,tuy nhiên siêu âm tim cũng có một số hạn chế nên thông tim vẫn là biện pháp đánhgiá áp lục động mạch phổi một cách chính xác

Chẩn đoán hình ảnh

Xquang ngực

Là biện pháp quan trọng trong chản đoán

Trong 1 nghiên cứu hồi cứu ở 48 trẻ với ILD , X quang phổi bất thường trong hầuhết trường hợp Thâm nhiễm kẽ, phế nang và cả 2 chiêm tương ứng 75%, 8% và13%[22] Ngoại trừ bệnh tăng sản tế bào thần kinh nội tiết ở trẻ sơ sinh(NEHI) cóXquang phổi bình thường.

Chụp CT ngực có độ phân giải cao(HRCT)

Chụp RHCT có giá trị chẩn đoán hơn Xquang ngực Chụp HRCT có thể cho hìnhảnh rõ nét để chẩn đoán và từ đó giảm sinh thiết phổi Nếu trong trường hợp bắtbuộc sinh thiết thì RHCT cũng rất có ý nghĩa cho việc lực chọn các vị trí sinhthiết[6, 34-36] Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có thở nhanh việc chụp HRCT có kềm theo

an thần và kiểm soát thông khí rất có ý nghĩa Kỹ thuật chụp này sử dụng áp lụcdương cuối thì thở ra không xâm lấn cho trẻ sau khi sử dụng an thần[31,37]

HRCT có thể cho các hình ảnh như dày vách ngăn, kình mờ, tăng vùng sáng, nangphổi hoặc dạng nốt

Các nghiên cứu đã cho thấy tính chính xác của HRCT trong chẩn đoánILD[38,39] Trong 1 nghiên cứu 20 trẻ em có sinh thiết phổi chẩn đoán ILD , độtin cậy của HRCT là 63%, còn Xquang tim phổi là13%[38].

CT cũng đặc biệt có ích trong việc chẩn đoán các thể ILD gồm cả rối loạnsurfactant và NEHI(7,26,40)

Trong 1 nghiên cứu ở 23 trường hợp NEHI và 6 trường hợp trẻ ILD khi so sánhvới sinh thiết phổi thấy CT có độ tin cậy 100% Tuy nhiên không phải NEHI nàocũng có hình ảnh phù hợp, và độ nhạy so với sinh thiết phổi là 78 -83%[40] Dựavào các kế quả nghiên cứu và kinh nghiệm lâm sàng cho thấy việc chẩn đoánNEHI có thể dựa vào CT và các triệu chứng lâm sàng tương ứng[7,32]

Soi và rửa phế quản

Soi phế quản rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh hô hấp ở bệnh nhân nhi Qua hìnhảnh soi phế quản có thể đánh giá nhiễm trùng, giải phẫu sinh lý đường thở Đối vớitrẻ ILD soi phế quản loại trừ các bệnh lý khác Đặc biệt rửa phế quản để xétnghiệm tìm nguyên nhân nhiễm khuẩn và tìm xem có chảy máu phổi hay trongphổi có dịch do hít vào hay không Ngoài ra rửa phế quản có thể chẩn đoán cácbệnh cụ thể như bệnh langerhans [41], bệnh phổi có proteinosis trong phế nang[42]