ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT gãy kín TRÊN lồi cầu XƯƠNG CÁNH TAY ở TRẺ EMTẠI BỆNH VIỆN VIỆT đức

[30],[34] - Trong tư thế thẳng: Đường gãy thường nằm ngang, đi qua mỏm trênlồi cầu và mỏm trên ròng rọc, qua vách mỏng ngăn cách hố vẹt và hố khuỷu.Đường gãy nằm ở trên của đường kính r

HÀ BẢO DUY

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT

G·Y KÝN TR£N LåI CÇU X¦¥NG C¸NH TAY

ë TRÎ EM T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số : 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Xuân Thùy

HÀ NỘI - 2018

Trong quá trình học tập và nghiên cứu hoàn thành luận văn này tôi đã nhậnđược sự giúp đỡ tận tình của các thầy, cô giáo và bạn bè đồng nghiệp.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

- Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội

- Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội

- Phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội

- Ban Giám đốc Bệnh viện Việt Đức

- Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh Viện Việt Đức

- Toàn thể cán bộ, nhân viên khoa Phẫu thuật CTCH Chi Dưới - BệnhViện Việt Đức

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.

Nguyễn Xuân Thuỳ, người thầy hướng dẫn đã luôn quan tâm chỉ bảo, dìu dắt

tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các Giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng chấmluận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu trong quá trìnhhoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc bệnh viện đa khoa tỉnhPhú Thọ, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn ủng hộ, giúp đỡ tôi trong suốt quátrình học tập

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè và người thân đãhết lòng ủng hộ, động viên tôi trên con đường sự nghiệp

Hà Nội, Ngày 15 tháng 10 năm 2018

Hà Bảo Duy

Tôi là Hà Bảo Duy, học viên cao học khóa 25 – Trường Đại học Y HàNội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan đề tài:

- Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.Nguyễn Xuân Thùy

- Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công

bố tại Việt Nam

- Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực,

đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 25 tháng 09 năm 2018

Ha Bảo Duy

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy trên lồi cầu xương cánh tay là loại gãy xương đã được mô tả từ thờicủa Hippocrates Đây là loại gãy xương rất thường gặp ở trẻ em, chiếmkhoảng 3% các gãy xương [8] và chiếm khoảng 60% các gãy xương vùngkhuỷu [9][12] Có nhiều nguyên nhân gây ra gãy TLCXCT ở trẻ em nhưngchủ yếu vẫn là do tai nạn sinh hoạt, trẻ ngã chống tay gây lực gãy gián tiếp.Lứa tuổi gặp nhiều nhất từ 5-8 tuổi, nam gặp nhiều hơn nữ với tỉ lệ xấp xỉ3:2 Trong một số trường hợp có thể gây ra các biến chứng cấp tính TheoSkaggs (2010), tỷ lệ gãy trên lồi cầu trẻ em có biến chứng thần kinh là7,7%[10], tổn thương mạch máu dao động trong khoảng 1 - 20%[10][11].Trong nhóm tổn thương thần kinh, thần kinh quay bị tổn thương nhiềunhất (41,2%), kế đến là thần kinh giữa (36%) và thần kinh trụ (22,8%)[10]

Có nhiều phương pháp điều trị với gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ

em Hiện nay phương pháp điều trị chủ yếu vẫn là kéo nắn bó bột Ngoài ra còn

có những phương pháp khác như kéo liên tục qua da, mổ mở cố định xươngbên trong, hay nắn kín và xuyên đinh kischner qua da dưới màn tăng sáng.Phương pháp điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh và bó bột vẫn giữ đượcnhững ưu điểm như dễ thực hiện tại các cơ sở y tế , ít tốn kém.Tuy nhiên cũng

có những hạn chế như khó nắn chỉnh hết di lệch, dễ di lệch thứ phát dẫn tớican lệch, hạn chế chức năng khớp khuỷu Phương pháp này được áp dụng chủyếu cho các trường hợp gãy TLCXCT không hoặc ít di lệch hay những trườnghợp di lệch nhiều nhưng chống chỉ định phẫu thuật

Ngày nay gẫy trên LCXCT ở trẻ em ngày càng phức tạp, nhiều tổnthương phối hợp Bên cạnh sự phát triển của gây mê hồi sức, phòng mổ trangbị hiện đại và vô khuẩn tốt hơn, phương tiện kết hợp xương hiện đại, phẫuthuật viên có kinh nghiệm, yêu cầu của xã hội và gia đình do đó việc phẫu

thuật điều trị gãy TLC xương cánh tay ở trẻ em được thực hiện ở nhiều bệnhviện trong cả nước Bệnh viện Việt Đức là một trung tâm phẫu thuật lớn của

cả nước, trong nhiều năm qua đã áp dụng nhiều tiến bộ khoa học kỹ thuật vàođiều trị nói chung và trong điều trị phẫu thuật gãy trên lồi cầu xương cánh tayở trẻ em sau khi kéo nắn không đạt yêu cầu Do có nhiều bệnh nhân ở cáctuyến gửi về thường muộn, có nhiều bỏ sót tổn thương và biến chứng trongchẩn đoán và điều trị gãy trên lồi cầu ở trẻ em Vì vậy chúng tôi tiến hành đề

tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy kín trên lồi cầu xương cánh tay ở

trẻ em tại bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu :

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của gãy kín trên lồi cầu xương cánh tay được chỉ định phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức.

2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy kín trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em tại bệnh viện Việt Đức.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG VÙNG KHUỶU.

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu đầu dưới xương cánh tay và khớp khuỷu.

Đầu dưới xương cánh tay dẹt, bè ra hai bên và hơi cong ra sau

- Phần trong hình ròng rọc gọi là ròng rọc, tiếp khớp với đầu trên xương trụ

- Ở giữa lồi cầu và ròng rọc có rãnh ròng rọc- lồi cầu

- Giữa mỏm trên lồi cầu trong và mỏm khuỷu có rãnh cho thần kinh trụ

đi qua

1.1.1.2 Hố trên khớp.

Có ba hố: hai ở mặt trước và một ở mặt sau [4]

- Hố quay: nằm ở trên lồi cầu, khi gấp cẳng tay chỏm quay sẽ nằm trong

chung ngón tay; cơ duỗi ngón út; cơ duỗi cổ tay trụ (cơ trụ sau) và cơ khuỷu.

- Mỏm TLC trong: hay còn gọi là mỏm trên ròng rọc, có 6 cơ bám vào,gọi là khối cơ trên ròng rọc bao gồm: cơ sấp tròn; cơ gấp cổ tay quay (cơ gantay lớn); cơ gan tay nhỏ; cơ gấp cổ tay trụ (cơ trụ trước); cơ gấp chung nông

và cơ gấp chung sâu các ngón

Hình 1.1: Đầu dưới xương cánh tay và khớp khuỷu.

* Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (1994) [6].

1.1.1.4 Sụn tiếp hợp.

Nằm giữa đầu xương và thân xương, gồm có 4 khu vực hay 4 vùng [15]:

- Khu vực 1: Là vùng dự trữ, gồm các tế bào mầm nằm sát với bảnxương Đây là các tế bào không biệt hóa, được nuôi dưỡng bởi động mạchđầu xương

- Khu vực 2: Là vùng sinh sản, nằm sát tế bào mầm của khu vực 1 Khuvực này gồm các tế bào sụn phát triển nhanh được nuôi dưỡng bởi động mạchđầu xương Khu vực này đảm bảo cho xương phát triển theo chiều dài

- Khu vực 3: Là vùng phì đại, bao gồm các tế bào nở to đó là các tế bàosụn trong quá trình chín trước khi bị canxi hóa Khu vực này được nuôi dưỡngbằng động mạch từ hành xương, ở đây không có hoạt động phát triển Đây là

vùng yếu nhất của sụn tiếp hợp và các tổn thương thường xảy ra ở đây - Khuvực 4: Là vùng hóa vôi, bao gồm các tế bào hóa vôi tạm thời, chúng được cấpmáu từ động mạch nuôi của hành xương.

Khi trẻ trưởng thành, sụn tăng trưởng hàn lại và sẽ mất điểm yếu sụntăng trưởng Do đó bong sụn tiếp hợp TLCXCT chỉ xảy ra ở trẻ còn sụn tăngtrưởng, nữ thường từ 11- 13 tuổi và nam thường từ 13- 15 tuổi [15]

Hình 1.2: Các vùng sụn tiếp hợp.

*Nguồn: Theo William L và Wilkins K(2004) [16]

1.1.1.5 Sự cốt hóa đầu dưới xương cánh tay.

Có 4 tâm cốt hóa phụ ở đầu dưới xương cánh tay, xuất hiện trên phimXquang ở những thời điểm khác nhau trong tuổi xương trẻ em [10],[19]:

- Điểm lồi cầu ngoài (1- 2 tuổi)

- Điểm trên lồi cầu trong (4- 6 tuổi)

- Điểm lồi cầu trong (7- 8 tuổi)

- Điểm trên lồi cầu ngoài (10- 11 tuổi).

Khi trẻ gần đến tuổi trưởng thành, các tâm cốt hóa và sụn tăng trưởng sẽcanxi hóa

1.1.2 Phương tiện nối khớp.

Gồm dây chằng khớp cánh tay- trụ- quay, dây chằng khớp quay- trụ trên

Hình 1.4: Bao khớp và dây chằng của khuỷu.

*Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (1994) [6].

* Dây chằng khớp cánh tay- trụ- quay.

- Dây chằng bên trong: gồm ba bó đi từ mỏm TLC trong xương cánh taytỏa xuống bám vào đầu trên xương trụ

- Dây chằng bên ngoài: bao gồm ba bó từ mỏm TLC ngoài tỏa xuốngbám vào cổ, bờ sau khuyết quay và mỏm khuỷu

- Dây chằng trước và dây chằng sau: đi từ xương cánh tay xuống xươngtrụ và xương quay

* Dây chằng khớp quay- trụ trên.

- Dây chằng vòng: vòng quanh cổ xương quay bám vào bờ trước và bờsau hõm sigma bé Dây chằng này được xem như một diện khớp vì có sụn bọcở mặt trong

- Dây chằng vuông: Dây chằng này buộc cổ xương quay vào bờ dướihõm sigma bé, dây này rất chắc chắn

1.1.3 Các cơ vận động chính của khuỷu.

- Cơ tam đầu cánh tay: Có ba phần gồm phần dài bám vào diện dưới ổchảo; cơ rộng ngoài và cơ rộng trong bám vào xương cánh tay ở trên và dướirãnh xoắn chạy xuống dưới bám vào mỏm khuỷu Cơ tam đầu cánh tay dothần kinh quay chi phối Tác dụng của cơ là duỗi cẳng tay

- Cơ cánh tay trước: Đi từ nửa dưới xương cánh tay và vách liên cơxuống bám vào mỏm vẹt của xương trụ Cơ cánh tay trước có tác dụng gấpcẳng tay vào cánh tay

- Cơ nhị đầu cánh tay: Gồm hai nguyên ủy từ diện trên ổ chảo và mỏmquạ, chạy xuống dưới bám vào lồi củ nhị đầu ở xương quay Cơ nhị đầu có tácdụng gấp cẳng tay vào cánh tay và sấp cẳng tay khi cánh tay để ngửa Cả cơcánh tay trước và cơ nhị đầu đều do thần kinh cơ bì chi phối

1.1.4 Mạch máu và thần kinh vùng khuỷu.

Cơ nhị đầu và cơ cánh tay trước khi tới khuỷu đều thu hẹp để thọc nhưmột cái mác vào hai toán cơ bên, giới hạn ở nếp gấp khuỷu thành máng nhịđầu trong và máng nhị đầu ngoài Trong hai máng nhị đầu có thần kinh vàmạch máu vùng khuỷu chạy qua.

Hình 1.5: Mạch máu và thần kinh vùng khuỷu.

*Nguồn: Theo Scott J và Mubarak S.J (2002) [31].

- Động mạch cánh tay và thần kinh giữa nằm ở rãnh nhị đầu trong Độngmạch cánh tay chạy dọc theo bờ trong cơ nhị đầu, nằm trên cơ cánh tay trước,ở ngoài cơ sấp tròn, ở dưới trẽ cân cơ nhị đầu Khi tới hai khoát ngón tay dướinếp gấp khuỷu, nghĩa là ngang chỗ bám của cơ nhị đầu vào lồi củ xương quaythì động mạch chia ra làm động mạch quay và động mạch trụ

- Dây thần kinh giữa chạy kèm theo động mạch Ở khuỷu tay dây chạyphía trong động mạch Khi động mạch phân chia thì mạch quay chạy ra ngoài,mạch trụ chạy phía trong, dây thần kinh chạy vào giữa và bắt chéo mạch trụ

Cả động mạch trụ và thần kinh giữa chạy dưới cơ sấp tròn

- Thần kinh quay, từ khu cánh tay sau xuyên qua vách gian cơ ngoài theo

cơ cánh tay quay vào rãnh nhị đầu ngoài Tới ngang mức chỏm quay thì chia

thành hai ngành cùng.

- Thần kinh trụ, ở trên áp vào vách gian cơ trong và bị che phủ ở phía saubởi cơ tam đầu, xuống dưới nằm trong rãnh thần kinh trụ được che phủ bởimạc căng từ đầu trong cơ tam đầu tới đầu trên cơ gấp cổ tay trụ, rồi chui quacung xơ của cơ này theo cơ xuống vùng cẳng tay trước

1.1.5 Giải phẫu chức năng khớp khuỷu.

Khớp khuỷu được coi là một khớp bản lề bao gồm ba khớp: khớp ròngrọc- trụ, khớp lồi cầu- quay và khớp quay- trụ trên

1.1.5.1 Khớp ròng rọc- trụ.

Trong khớp khuỷu, khớp ròng rọc- trụ là một khớp bản lề chuyển độngtheo một trục ngang Phần hình trụ của khớp khuỷu bao gồm: hõm hình bánnguyệt của đầu trên xương trụ khớp với ròng rọc của đầu dưới xương cánh tay

và là trục trung tâm của khớp này Trục của ròng rọc tạo với trục của thânxương cánh tay một góc vẹo ra ngoài Tư thế vẹo ngoài của khuỷu được xem

là góc mang của khuỷu Theo Williams L và Wilkins K.E [22] góc mangbình thường từ 10- 150

1.1.5.2 Khớp quay- lồi cầu.

Là khớp chỏm được tạo bởi mặt lõm của chỏm xương quay và lồi cầuxương cánh tay, cho phép vận động gấp- duỗi, sấp- ngửa nhờ xương quay

tiền sử chấn thương vùng khuỷu - Sấp/ Ngửa = 900/ 00/ 900

1.2 GIẢI PHẪU BỆNH GÃY TRÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY.

Để chẩn đoán, điều trị và tiên lượng các loại gãy TLCXCT kiểu duỗi, tacần hiểu biết về bệnh học của xương gãy và những tổn thương phần mềm kèmtheo []

1.2.1 Tổn thương của xương.

1.2.1.1 Đường gãy xương [30],[34]

- Trong tư thế thẳng: Đường gãy thường nằm ngang, đi qua mỏm trênlồi cầu và mỏm trên ròng rọc, qua vách mỏng ngăn cách hố vẹt và hố khuỷu.Đường gãy nằm ở trên của đường kính rộng nhất trên mặt phẳng trước saunhưng vẫn thấp hơn nơi chấm dứt của vỏ xương ở đầu dưới xương cánh tay.Tuy nhiên đườg gãy có thể nằm chéo, hướng từ phía trong và phía dưới đi lênphía sau và nggoài Đường gãy nằm hoàn toàn trong vùng hành xương,thường nằm ở nơi bám của bao khớp trước và bao khớp sau

- Trong tư thế nghiêng: Đường gãy thường nằm chéo, hướng trước trênđến sau dưới nhưng cũng có thể đường gãy nằm ngang đi qua vùng mỏngnhất trên phim nghiêng

1.2.1.2 Sự di lệch của đầu xương gãy.

Những trường hợp gãy TLCXCT kiểu duỗi với di lệch hoàn toàn thườngđược mô tả là di lệch sau trong hay sau ngoài, tùy thuộc vào hướng di lệchcủa đoạn gãy xa vào trong hay ra ngoài so với đầu trung tâm Trong đó di lệchsau trong thường gặp hơn cả Theo Phan Quang Trí [35] di lệch sau trongchiếm 62,7% Vị trí di lệch đoạn gãy xa có thể ảnh hưởng đến phương phápđiều trị, hướng xuyên đinh, sự xuất hiện di chứng về sau Ngoài ra, còn có dilệch xoay của đầu ngoại vi, đầu ngoại vi có thể xoay ngoài hay xoay trong sovới đầu trung tâm Đây là một loại di lệch khó trong quá trình nắn chỉnhnhưng lại yêu cầu phải được khôi phục tương đối hoàn chỉnh do khả năng tự

điều chỉnh của di lệch xoay rất hạn chế [36],[30].

1.2.2 Tổn thương của màng xương.

Có 3 hình thái tổn thương màng xương tương ứng với sự di lệch của đầugãy xa Đầu tiên, trong trường hợp gãy di lệch tối thiểu, màng xương cònnguyên vẹn nhưng bị căng ở phía trước ổ gãy và bị bong khỏi mặt trướcxương cánh tay một đoạn đáng kể về phía trên Kiểu thứ hai, khi gãy di lệchnhiều hơn, màng xương bong ra sẽ bị rách khi bị kéo về phía dưới, ngang qua

bờ sắc của đoạn gãy gần Màng xương khi bị căng có thể không tạo đượcxương mới, để lại một khoảng trống ở phía trước Kiểu thứ ba, gãy xương dilệchhoàn toàn, màng xương bị xé rách hoàn toàn ở phía trước nhưng vẫn cònnguyên vẹn ở phía sau và nguyên một phần ở phía trong và phía ngoài [36],[37]

Hình 1.6: Tổn thương của màng xương.

A: Màng xương bị kéo giãn nhưng còn nguyên vẹn

B: Màng xương bị rách một phần khi bị kéo căng hơn

C: Màng xương bị rách hoàn toàn ở phía trước

*Nguồn: Nguồn: Wilkins, 1996” [14]

1.2.3 Tổn thương phần mềm.

Trong hầu hết các trường hợp gãy trên lồi cầu xương cánh tay, cơ cánhtay bảo vệ các cấu trúc thần kinh và mạch máu ở phía trước không bị chấnthương Khi gãy xương di lệch nhiều thì các đầu xương gãy có thể chọc thủng

cơ cánh tay và có thể gây tổn thương thần kinh mạch máu kèm theo Vị trí củađoạn gãy xa có ảnh hưởng đến tần xuất tổn thương thần kinh và mạch máu[30],

- Trong trường hợp di lệch sau ngoài, đầu xương gãy trung tâm có thểđâm thủng mô dưới da, có thể gây tổn thương thần kinh giữa hoặc động mạchcánh tay Tuy nhiên hiếm khi động mạch cánh tay và thần kinh giữa có thể dilệch ra phía và bị kẹt giữa hai đoạn gãy [38] [39]

- Trong trường hợp di lệch sau trong, đầu xương gãy trung tâm có thểđâm thủng cơ cánh tay và có thể tổn thương thần kinh quay [38]

1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG.

1.3.1 Nguyên nhân.

Nguyên nhân chủ yếu của loại gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ emchủ yếu là trẻ chơi đùa tại trường học hay tại nhà ngã chống tay xuống nềncứng, ngoài ra còn những nguyên nhân ít gặp khác như bị tai nạn giao thông,tai nạn lao động… Và hầu hết các trường hợp đều ngã trong tư thế duỗikhuỷu [13],[35]

1.3.2 Cơ chế chấn thương.

Cơ chế gãy TLCXCT kiểu duỗi chỉ duy nhất ở lứa tuổi trẻ nhỏ và thiếuniên đã được chứng minh trên thực nghiệm [1],[13],[35] Các cơ chế này baogồm:

- Duỗi khuỷu: Ở trẻ nhỏ dây chằng lỏng lẻo cho phép các khớp có khảnăng duỗi ưỡn và sẽ siết chặt lại khi trẻ lớn lên Khi trẻ ngã chống tay, từ

đường truyền lực thẳng sẽ bị biến thành cong ở khớp duỗi ưỡn Đường lựccong này tập trung thông qua mỏm khuỷu đến vùng trên lồi cầu, là vùng cócấu trúc giải phẫu yếu Khi các lực vượt quá sức chịu đựng của xương sẽ gâygãy trên lồi cầu.

- Cấu trúc xương: Xương của vùng trên lồi cầu xương cánh tay bị yếu đi

ở lứa tuổi trẻ nhỏ vì hiện tượng tự điều chỉnh của hành xương Phần xươngmỏng nhất nằm ở phần đáy của hố khuỷu, là nơi mỏm khuỷu tỳ vào khi khớpkhuỷu duỗi Đồng thời vùng đầu dưới xương cánh tay cùng với sụn khớp hoạtđộng như là một vật đệm để chuyển lực của chấn thương tới vùng trên lồi cầukhi khuỷu duỗi

1.4.1 Phân loại của Homberg.

Homberg (1945) phân loại gãy trên hai lồi cầu dựa vào mức độ tổnthương và hướng dịch chuyển của đầu xa [21]

Độ I: Gãy không di lệch

Độ II: Gãy di lệch vào trong hay ra ngoài nhưng xương vẫn còn liên hệ

Độ III: Gãy có di lệch xoay

Độ IV: Gãy di lệch hoàn toàn.

1.4.2 Phân loại của Gartland.

Vào năm 1959 Gartland đã mô tả 3 loại dựa vào mức độ di lệch của haiđầu xương gãy trên cơ sở của phân loại Homberg [20],[21]:

Loại I: Gãy không di lệch

Loại II: Gãy di lệch tối thiểu

Loại III: Gãy di lệch hoàn toàn

1.4.3 Bảng phân loại của Wilkins.

Từ bảng phân loại của Gartland, năm 1984 Wilkins K E đã đưa ra mộtbảng phân loại chủ yếu dựa vào mức độ di lệch và hướng di lệch của đầungoại vi Bảng phân loại này thuận lợi và dễ dàng trong việc lựa chọn phươngpháp điều trị [20],[22]

Loại I: Không di lệch trong đó:

IA: Gãy xương không di lệch

IB: Gãy xương có đụng dập ở phía cột trong

Loại II: Di lệch với vỏ xương phía sau còn nguyên vẹn, trong đó:

IIA: Gãy xương có gập góc, góc mở ra sau

IIB: Gãy xương có di lệch xoay và có thể gập góc

Loại III: Di lệch hoàn toàn, trong đó:

IIIA: Di lệch sau trong

IIIB: Di lệch sau ngoài

Loại IA Loại IB

Loại IIA Loại IIB Loại III

Hình 1.8: Phân loại gãy TLCXCT theo Wilkins.

* Nguồn: Theo Scott J Mubarak S.J (2002) [23].

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ.

Mục đích của điều trị gãy TLCXCT là phải tái thiết lập hoạt động củachi trên với tầm vận động khớp bình thường và hình dạng thẩm mỹ có thểchấp nhận, các phương pháp điều trị phải đảm bảo tương đối an toàn Thôngthường những phương pháp điều trị được áp dụng phải hạn chế được nhữngbiến chứng xấu thường kết hợp với gãy xương

Các phương pháp điều trị bao gồm: kéo nắn bó bột; kéo liên tục; nắn kín

và xuyên đinh Kirschner qua da; mổ mở và cố định ổ gãy bên trong Việc lựachọn phương pháp điều trị nào thường căn cứ vào đường gãy, mức độ di lệch

và sưng nề tại vùng gãy

1.5.2 Phương pháp kéo liên tục.

Phương pháp này đã từng được nhiều tác giả áp dụng Tuy nhiên ngàynay nó chỉ áp dụng khi có chống chỉ định phẫu thuật hoặc nắn chỉnh, bó bộtkỳ đầu như sưng nề quá nhiều, da bị đụng dập, gãy hở ô nhiễm nhiều hoặcgãy vụn quá nhiều mảnh mổ kết xương là không khả thi và không vững Khi

đó chỉ cần kéo giữ cho thẳng trục và tập, cử động khớp khuỷu sớm

Kéo liên tục ở trẻ em thường dùng phương pháp kéo ngoài da với băngdính to bản hoặc kéo qua mỏm khuỷu bằng xuyên đinh Kirschner ở những trẻlớn hay những tổn thương không cho phép dùng băng dính như da trầy xướcnhiều, phỏng nước hay vết thương rách da rộng

Piggot, J [39] chủ trương kéo liên tục trong 2 tuần với trọng lượng 1,8 kg sau đó khuyến khích trẻ tập nhẹ nhàng khuỷu tay với thời gian ngắntrong ngày và tiếp tục kéo thêm 1 tuần tiếp theo, tập vận động khớp khuỷu sau

0,45-3 tuần, tránh tất cả các động tác xoay ở ổ gãy Sau mỗi đợt tập luyện cần đặtcánh tay trong một máng bột ở phía sau với thời gian 1 tháng nữa, phươngpháp này không cho một kết quả nắn chỉnh hoàn hảo và điều bất tiện chínhcủa phương pháp này là bệnh nhân khó chấp nhận nằm tại giường lâu dài nhưthế, rất khó áp dụng cho bệnh nhân nhỏ và trẻ hiếu động

1.5.3 Nắn kín và xuyên đinh Kirschner qua da.

1.5.3.1 Kỹ thuật nắn chỉnh, xuyên đinh.

Phương pháp nắn chỉnh và xuyên đinh Kirschner qua da điều trị gãyTLCXCT đã được Swenson A.L [40] mô tả từ năm 1948 và sau đó đã đượcnhiều tác giả áp dụng ở nhiều nước khác nhau Mục đích của phương pháp làsau khi nắn chỉnh tốt, ổ gãy sẽ được cố định bằng xuyên 2- 3 đinh Kirschnerqua da từ mỏm trên lồi cầu ngoài và mỏm trên lồi cầu trong

Quá trình nắn kín bao gồm kéo dọc trục với khuỷu gấp 20- 300 để ráp haiđầu gãy lại với nhau Trong khi kéo dọc trục đồng thời ta sửa chữa luôn sự di

lệch vào trong hay ra ngoài Sau đó đẩy đầu gần di chuyển từ trước ra sau,đầu xa ra phía trước để cho hai đầu gãy cài vào nhau Khi khuỷu gập đượcgần như tối đa thì xem như quá trình nắn hoàn chỉnh Sau khi nắn ta kiểm trakết quả nắn trên màn hình tăng sáng với cả 2 tư thế thẳng và nghiêng Khi ổgãy được nắn chỉnh hết di lệch thì ta xuyên đinh Kirschner để cố định ổ gãy.Việc cố định sau khi nắn chỉnh các trường hợp gãy trên lồi cầu di lệchbằng xuyên đinh qua da đã trở thành phương pháp được chấp nhận rộng rãi.Khi xuyên sử dụng tối thiểu 2 đinh và có thể xuyên từ phía ngoài kết hợp phíatrong hay xuyên từ phía ngoài đơn thuần Theo nghiên cứu của tác giả Zionts

và cộng sự [41] thì xuyên 2 đinh chéo từ mỏm trên lồi cầu ngoài và mỏm trênlồi cầu trong cho độ vững cao nhất, tiếp đến là xuyên 3 đinh song song từ phíangoài sau đó đến xuyên 2 đinh song song từ lồi cầu ngoài Cấu trúc xuyênđinh yếu nhất là xuyên 2 đinh từ lồi cầu ngoài chéo nhau tại ổ gãy Tuy nhiêntrong các nghiên cứu lâm sàng do một số tác giả thực hiện đã so sánh cácnhóm bệnh nhân được điều trị với xuyên đinh qua da từ phía ngoài và từ phíangoài kết hợp phía trong Ở thời điểm rút đinh, không thấy có sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê về khả năng duy trì kết quả nắn giữa 2 nhóm, nhóm biếnchứng liệt thần kinh trụ gặp trong nhóm xuyên 2 đinh chéo mà không gặptrong nhóm xuyên từ phía ngoài

Hình 1.9: Các giai đoạn kéo nắn gãy TLCXCT

*Nguồn: Theo Kasser.J.R (2006) [19].

Hình 1.10: Các kiểu xuyên đinh Kirschner.

*Nguồn: Theo Zionts L.E (1994) [41].

1.5.3.2 Đánh giá kết quả nắn chỉnh gãy TLCXCT.

- Sandegard và Baumann đã tìm ra một góc để đánh giá trục của khuỷutrên phim Xquang thẳng, đó là góc tạo bởi đường trục của thân xương cánhtay và đường tiếp tuyến ngang qua nhân lồi cầu ngoài (gọi là góc Baumann).Bình thường góc này là từ 750 Góc Baumann dùng để đánh giá di lệch xoaycủa đầu ngoại vi và nó có mối liên hệ mật thiết với góc mang trong việc đánhgiá biến dạng khuỷu vẹo trong [],[] Theo Worlock R [], góc

Baumann mà tăng 50 thì góc mang lâm sàng sẽ giảm đi 20 Cũng theo tácgiả này, hiệu số của 900- Góc Baumann chính là giá trị của góc mang

+ Góc Baumann thay đổi 0-50: di lệch xoay ít

+ Góc Baumann thay đổi 6- 120 : di lệch xoay vừa

+ Góc Baumann thay đổi >120 : di lệch xoay nhiều

Hình 1.11: Góc Baumann ( Góc B)

*Nguồn: Theo Campbell C.C (2008) [42]

- Góc cánh tay- cẳng tay Góc này được tạo bởi trục dọc của cánh tay vàtrục dọc của cẳng tay trong tư thế khuỷu duỗi hoàn toàn Giá trị của góc nàykhoảng 10- 150 ở tư thế vẹo ngoài Góc này có giá trị để đánh giá khuỷu vẹotrong, vẹo ngoài hay bình thường Ngoài ra các tác giả còn sử dụng một sốgóc như góc thân xương- lồi cầu; góc thân xương- hành xương để đánh giákết quả nắn chỉnh.

Hình 1.12: Góc cánh tay- cẳng tay (Góc mang).

* Nguồn: Theo Williams L và Wilkins K (2004) [16]

- Góc thân- hành xương Là góc hợp bởi trục giữa xương cánh tay và

đường vẽ qua hai điểm rộng nhất của hành xương trên phim thẳng [19] Giátrị của góc thân hành xương bình thường là 900 Góc thân- hành xương sauxuyên đinh ≥ 1000 là vẹo trong Góc thân- hành xương sau xuyên đinh ≤ 850

là vẹo ngoài

Hình 1.13: Góc thân hành xương.

A: Góc bình thường B: Vẹo trong C: Vẹo ngoài

*Nguồn: Theo Campbell C.C (2008) [42].

- Góc thân xương lồi cầu Là góc hợp bởi trục dọc thân xương cánh tay

và đường chia đôi chỏm con trên phim nghiêng, giá trị chuẩn là 400 Góc thânxương lồi cầu dùng để đánh giá mức độ gập góc của hai đầu xương gãy

Hình 1.14: Góc thân xương lồi cầu.

*Nguồn: Theo Kasser J.R (2006)[19]

1.5.4 Mổ mở kết hợp xương bên trong.

Chỉ định tuyệt đối cho phẫu thuật mổ mở là gãy hở và tổn thương mạchmáu nặng, nhất là tình trạng mạch nặng thêm sau nắn chỉnh Biến chứng thầnkinh trước nắn không được xem là một chỉ định cho can thiệp phẫu thuật.Chỉ định tương đối cho phẫu thuật mổ mở khi gãy xương nắn kín thấtbại, gãy xương kèm theo mạch yếu hoặc mất mạch sau nắn chỉnh, gãy xương

di lệch nhiều đến muộn không còn khả năng nắn chỉnh

Tư thế bệnh nhân có thể nằm ngửa hay nằm nghiêng tùy theo lựa chọnđường mổ Tư thế nằm ngửa thuận lợi cho đường mổ phía ngoài Tư thế nằmnghiêng thuận lợi cho đường mổ phía sau

Đường mổ: Có nhiều đường mổ được áp dụng Đường mổ phía sau nhưđường mổ Bryan hay đường mổ Campbell Đường mổ phía ngoài như đường

mổ Kocher đi qua chính giữa đỉnh mỏm trên lồi cầu hay đường mổ phía saungoài như đường mổ Wodsworth

Phương tiện kết xương: Phương tiện kết xương được sử dụng chủ yếucho phẫu thuật mở ở trẻ em là xuyên đinh Kirschner hoặc dùng nẹp vít chữ V,

chữ Y

1.6 TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA GÃY TRÊN LỒI CẦU.

1.6.1 Tổn thương thần kinh quay.

Tổn thương thần kinh quay có thể gặp trong trường hợp gãy di lệch sautrong Khi đoạn gãy xa di lệch ra sau và xoay trong, thần kinh quay sẽ cókhuynh hướng bị tổn thương do đầu gãy trung tâm

Hầu hết các tổn thương thần kinh quay trong gãy TLCXCT là tình trạngbị căng giãn thần kinh và sẽ phục hồi hoàn toàn Các trường hợp đứt dây thầnkinh thường xảy ra ở những ca gãy hở Khi gãy hở có kèm tổn thương thầnkinh, nguy cơ thần kinh bị tổn thương nặng sẽ cao hơn [44]

Xử trí trong các trường hợp tổn thương thần kinh quay chủ yếu vẫn làtheo dõi và đa số các trường hợp thần kinh sẽ phục hồi sau vài tháng Đối vớicác trường hợp tổn thương thần kinh quay kéo dài cũng như các thần kinhkhác thì sau 3 tháng là thời gian trung bình để quyết định mổ thám sát

1.6.2 Tổn thương thần kinh giữa.

Tổn thương thần kinh giữa có khuynh hướng đi kèm với kiểu di lệch saungoài của đoạn gãy xa Trong trường hợp này có thể có tổn thương độngmạch cánh tay kèm theo

Một số tác giả cảnh báo về tình trạng kẹt mạch máu và thần kinh giữa 2đoạn gãy Nếu bị mất mạch sau nắn thì có nhiều nguy cơ là động mạch vàthần kinh đang bị kẹt giữa 2 đoạn gãy và trường hợp này cần mổ thám sátngay lập tức [45]

Cũng cần lưu ý trường hợp tổn thương thần kinh giữa trước nắn có thểgây mất một phần cảm giác ở cẳng tay, che lấp các dấu hiệu lâm sàng củachèn ép khoang

1.6.3 Tổn thương thần kinh trụ.

Tổn thương thần kinh trụ hiếm gặp trong gãy trên lồi cầu kiểu duỗi mà

chủ yếu gặp trong cơ chế chấn thương gập khuỷu và xảy ra khi xuyên đinhqua da điều trị các gãy trên hai lồi cầu hay trong xuyên đinh qua mỏm khuỷukéo liên tục [13] Theo một số tác giả báo cáo, tỷ lệ liệt thần kinh trụ do xuyênđinh phía trong gặp từ 2-12% và tất cả các trường hợp đều phục hồi sau khirút đinh.

Để đánh giá sự phục hồi vận động và cảm giác của thần kinh tổn thươngtrước và sau xuyên đinh, các tác giả dựa vào hệ thống phân loại của Brich

1.6.4 Tổn thương động mạch cánh tay.

Tỷ lệ tổn thương mạch máu khác nhau tùy từng thống kê và tùy từngthời kì Theo Kasser J R [19] tỷ lệ tổn thương mạch máu là khoảng 1%.Theo tác giả J Mangwani [46] trong số 341 BN gãy TLCXCT được điều trị,

có khoảng 2% có biểu hiện tổn thương mạch máu

Tổn thương động mạch cánh tay có thể do tổn thương trực tiếp do gãyxương hoặc do tác động thứ phát sau gãy xương như hoại thư; hoại tử; xơ hóa

do thiếu máu cục bộ (Hội chứng Volkmann); thiếu hụt tuần hoàn

Việc chẩn đoán trên phương diện lâm sàng của tổn thương động mạchcánh tay dựa vào bắt mạch quay, nhiệt độ và màu sắc da bàn tay, dấu hiệu hồilưu mao mạch đầu ngón tay

Cũng cần chú ý rằng độ bão hòa oxy đơn thuần không thể đánh giá chínhxác về độ bão hòa oxy ở cơ

Các xét nghiệm cận lâm sàng để giúp cho chẩn đoán thường được ápdụng như chụp động mạch cản quang, Siêu âm Doppler, đo lường thể tíchmạch

1.6.5 Khuỷu vẹo trong.

Trước đây khi các bệnh nhân được điều trị chủ yếu là nắn chỉnh bó bộthoặc kéo liên tục, tỷ lệ khuỷu vẹo vào trong sau gãy trên lồi cầu thay đổi từ8%- 33% [48] Trong những năm gần đây, việc sử dụng phương pháp xuyên

đinh qua da đã góp phần giảm đáng kể tỷ lệ của biến dạng này Trong mộtnghiên cứu lớn có so sánh ở Bệnh viện Nhi Toronto (Canada) do Pirone vàcộng sự [47] thực hiện, thì tỷ lệ của khuỷu vẹo trong ở các bệnh nhân đượcnắn kín bó bột là 14% và xuyên đinh qua da là 3%.

Có nhiều cơ chế gây nên biến dạng khuỷu vẹo trong Các tác giả thốngnhất phần lớn các biến dạng này là hậu quả của sự kết hợp một hay nhiều yếu

tố sau: Di lệch xoay ở mặt phẳng nằm ngang; nghiêng ở mặt phẳng trán và dilệch gập góc ra sau Biến dạng này gặp chủ yếu ở bệnh nhân có di lệch sautrong và sau đơn thuần Ngoài ra, khuỷu vẹo trong còn có thể do rối loạn sựphát triển của sụn tăng trưởng đầu dưới xương cánh tay

Biến dạng khuỷu vẹo vào trong ảnh hưởng đến yếu tố thẩm mỹ là chủyếu và đây là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân cần can thiệp điều trị Cácbiến dạng này thường ổn định sau xuyên đinh qua da 6 tháng [49]

Về điều trị, không có phương pháp điều trị bảo tồn nào có kết quả vớibiến dạng này.Điều trị bằng phẫu thuật đục xương chỉnh trục vẫn là phươngpháp sửa biến dạng duy nhất Kết quả chủ yếu của phẫu thuật là khôi phục vềmặt thẩm mỹ, còn kết quả về chức năng ít có sự thay đổi []

1.6.6 Khuỷu vẹo ngoài.

Biến dạng khuỷu vẹo ngoài ít được đề cập nhật trong y văn Khuỷu vẹongoài chủ yếu gặp trong các trường hợp di lệch sau ngoài, đặc biệt khi đoạngãy xa xoay ngoài Trong trường hợp này nơi bám tận của các cơ nhị đầu vàtam đầu dịch chuyển ra phía ngoài trục dọc xương cánh tay và chúng cókhuynh hướng bẻ đoạn gãy xa gập góc ra phía ngoài []

Biến dạng khuỷu vẹo ngoài ít gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ mà chủ yếu ảnhhưởng đến khả năng duỗi khuỷu và có thể gây liệt thần kinh trụ muộn [19]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.

2.1.1 Đối tượng

Gồm tất cả các bệnh nhân ≤15 tuổi được chẩn đoán gãy trên lồi cầuxương cánh tay , được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ 2015-2018

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân tiến cứu

- Tuổi từ 15 trở xuống được chẩn đoán gãy TLC xương cánh tay và đượcphẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ 2015-2018

- Được chẩn đoán xác định gãy kín TLCXCT, được phân loại II, III theophân loại Wilkins có kéo nắn chỉnh hình, sau kéo nắn không đạt yêu cầu ( cóthể kéo nắn lần 1 hoặc lần 2 )

2.1.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân hồi cứu

- Bệnh nhân đã mổ kết hợp xương do gãy trên lồi cầu

- Có đủ hồ sơ bệnh án , có đủ phim X-quang trước và sau phẫu thuật ,đầy đủ địa chỉ, số điện thoại liên lạc để giúp cho việc theo dõi và đánh giá kếtquả xa

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân không đạt tiêu chuẩn trên

- Những trường hợp gãy xương hở

- Có bệnh toàn thân kèm theo ảnh hưởng tới quá trình phẫu thuật

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Ngiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu

2.2.2 Các bước nghiên cứu

- Thu thập thông tin theo phiếu điều tra in sẵn

- Xử lý thông tin bằng phần mềm SPSS 2.0

2.3 CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân được ghi nhận trong bệnh án từ khi vào viện cho đến khi raviện theo cùng một mẫu bệnh án nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm chung

- Số lượng bệnh nhân

- Tuổi và giới

- Nguyên nhân gây tai nạn

- Phân loại gãy TLC xương cánh tay theo phân loại Wilkins

- Những tổn thương phối hợp kèm theo

- Thời gian bị tai nạn đến lúc vào viện phẫu thuật

- Xử trí của tuyến trước

- Chỉ định phẫu thuật

2.3.2 Phương pháp phẫu thuật:

- Chuẩn bị bệnh nhân :

+ Tiếp nhận bệnh nhân, thăm khám lâm sàng, chụp XQ xác định tổnthương, làm đủ các xét nghiệm cần thiết Phân loại gãy xương theo Wilkins + Giải thích cho gia đình bệnh nhân để họ đồng ý và yên tâm chờ mổ + Kháng sinh dự phòng trước mổ 1 giờ

- Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật :

+ Phương tiện kết xương : đinh kischner/Kwire hoặc nẹp vít

+ Kìm cắt đinh, uốn nẹp, khoan điện hoặc khoan tay

- Tư thế bệnh nhân : thường nằm ngửa

- Phương pháp vô cảm : Tê đám rối cánh tay hoặc mê NKQ

- Cách thức phẫu thuật :

+ Đường mổ: Rạch da khoảng 5 - 10 cm (theo thương tổn phức tạp củaxương) đường ngoài

+ Phẫu tích tách qua vách gian cơ ngoài

+Bộc lộ ổ gãy trên lồi cầu

+Làm sạch diện gãy

+Đặt lại xương, kết hợp xương bằng kim Kirschner/ Kwire chéo ổ gãyhoặc đặt nẹp vít và bắt vít

+Kiểm tra ổ gãy, cầm máu, bơm rửa kỹ

+Đặt dẫn lưu nếu cần thiết, rút sau 24 – 48h

+Khâu phục hồi các lớp theo giải phẫu

+ Băng vô khuẩn

+Túi treo tay hoặc nẹp bột cánh cẳng bàn tay khuỷu 90º trong 2 tuần

2.3.3 Đánh giá kết quả điều trị

- Đánh giá kết quả điều trị gần

- Đánh giá kết quả điều trị xa

2.3.4 Các phương pháp vận động và tập PHCN sau mổ

2.3.5 Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật

- Thời gian dùng thuốc kháng sinh

- Thời gian dùng thuốc giảm đau

- Thời gian hậu phẫu

2.3.6 Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị:

Phục hồi giải phẫu: các biến số được đánh giá trên lâm sàng và X quang

được ghi nhận ở cả tay gãy và tay lành

* Góc mang lâm sàng: là góc nhọn hợp bởi trục giữa của cánh tay và

trục giữa cẳng tay ở tư thế khuỷu duỗi thẳng, cẳng tay ngửa hoàn toàn

Góc mang X quang (Góc cánh tay – khuỷu - cổ tay)

“Nguồn: Webb, 1989”[33]

*Góc mang X quang (góc cánh tay-khuỷu-cổ tay): là góc nhọn hợp bởi

đường giữa xương cánh tay và đường giữa hai xương cẳng tay được đo trênphim X quang thẳng

*Góc thân hành xương:là góc phía bên ngoài được hợp bởi trục giữa

thân xương cánh tay và đường vẽ qua hai điểm tiêu biểu cho đường kính rộngnhất của hành xương cánh tay trên phim thẳng

- Chỉ số bình thường của góc thân hành xương là 900

- Góc thân hành xương > 900 là vẹo trong (Varus)

- Góc thân hành xương < 900 là vẹo ngoài (Valgus)

Bình thường Bình thường Vẹo trong Vẹo ngoài

Hình 2.7: Góc thân hành xương.

“Nguồn: Willkins, 1996” [16]

* Góc Baumann: là góc hợp bởi đường thẳng góc với trục giữa xương

cánh tay và đường tiếp xúc ngang qua nhân lồi cầu ngoài

Góc Baumann (bình thường là 150)

Hình 2.8: Góc Baumann.

“Nguồn: Willkins, 1996” [16]

Đánh giá phục hồi chức năng

Chức năng, thẩm mỹ vùng khuỷu và kết quả cuối cùng của mỗi bệnhnhân được tính theo tiêu chuẩn của Flynn (1974) Yếu tố chức năng và thẩm

mỹ đánh giá riêng Kết quả chung của thẩm mỹ và chức năng được tính dựatrên yếu tố có kết quả đánh giá thấp hơn

Bảng 2.1 Đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn của Flynn [32]

Thay đổi góc Mất biên độ vận

- Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học với phần mềm

SPSS2.0

2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Đề tài sẽ tuân thủ theo các nguyên tắc về đạo đức trong nghiên cứu, quyđịnh tại bệnh viện và trường đại học Y Hà Nội.Tiến hành nghiên cứu một cáchtrung thực và nghiêm túc Nội dung nghiên cứu phù hợp, không gây ảnh hưởngtới các đối tượng nghiên cứu

- Mọi thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu và số liệu của cuộc điềutra đều sẽ được giữ kín để đảm bảo tính riêng tư của các đối tượng nghiêncứu Các số liệu thông tin thu thập sẽ được bảo đảm chỉ phục vụ cho mục đíchhọc tập và nghiên cứu khoa học, không phục vụ cho mục đích nào khác

-Đề tài sẽ được thực hiện sau khi hội đồng khoa học thông qua đề cương,nhóm nghiên cứu sẽ nghiêm túc thực hiện đề tài theo đúng yêu cầu của hộiđồng khoa học

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.

3.1.1 Phân bố BN theo tuổi và giới.

Bảng 3.1: Phân bố BN theo tuổi và giới (n= 61).

Tuổi < 36 tháng 36- < 72 tháng 72- 144 tháng TổngGiới Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %

3.1.2 Nguyên nhân chấn thương.

Bảng 3.2: Phân bố BN theo nguyên nhân chấn thương (n= 61).