Hạ LDL c có thực sự cần thiết và an toàn

Nguyễn Ngọc Quang, FASCC, FSCAI Bộ môn Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội Đơn vị Chăm sóc Mạch vành – Viện Tim mạch Việt Nam Chương trình Phòng Chống Tăng huyết áp Quốc gia Email: qua

Hạ LDL-C có thực sự cần thiết và an toàn?

TS.BS Nguyễn Ngọc Quang, FASCC, FSCAI

Bộ môn Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội

Đơn vị Chăm sóc Mạch vành – Viện Tim mạch Việt Nam Chương trình Phòng Chống Tăng huyết áp Quốc gia

Email: quangtm@mail.com

Rối loạn lipid máu là một trong những nguy cơ hàng đầu gây tử vong (2011)

Các yếu tố tim mạch chính

Nguy cơ quy thuộc quần thể (PAR)

Nhồi máu cơ tim (INTERHEART)

Đột quỵ (INTERSTROKE)

Tăng huyết áp 17.9 (15.7-20.4) 34.6 (30.4-39.1)* Hút thuốc lá 35.7 (32.5-39.1) 18.9 (15.3-23.1)*

Tỷ lệ Apo-lipoprotein B/A1 49.2 (43.8-54.5) 24.9 (15.7-37.1) Đái tháo đường 9.9 (8.5-11.5) 5.0 (2.6-9.5) Béo bụng (dựa vào chỉ số WHR) 20.1 (15.3-26.0) 26.5 (18.8-36.0)*

Chế độ ăn ít rau/hoa quả 13.7 (9.9-18.6) 18.8 (11.2-29.7)* Không thường xuyên vận động 12.2 (5.5-25.1) 28.5 (14.5-48.5)

Căng thẳng tâm lý/tinh thần 32.5 (25.1-40.8) 9.8 (4.8-19.4)

Phối hợp tất cả yếu tố 90.4 (88.1-92.4) 88.1 (82.3-92.2)

Vai trò của các yếu tố nguy cơ tim mạch

Dựa theo Yusuf S et al Lancet 2004;364(9438):937-52 và O'Donnell MJ et al Lancet 2010;376(9735):112-23

Foam

Cells

Fatty Streak

Intermediate Lesion Atheroma

Fibrous Plaque

Complicated Lesion/Rupture

Endothelial Dysfunction

Smooth muscle and collagen

From first decade From third decade From fourth decade

Stary HC, et al Circulation 1995;92:1355-1374

Tiến triển mạn tính của mảng xơ vữa

Nicholls et al JAMA 2007 (297): 499-508

Thoái triển mảng xơ vữa khi hạ LDL-C

Phân tích gộp các nghiên cứu sử dụng IVUS

Thoái triển mảng xơ vữa khi hạ LDL-C

Nghiên cứu REVERSAL

Thay đổi mức LDL-Cholesterol (%)

Rosensen RS Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269–279 LaRosa JC et al N Engl J Med 2005;352:1425–1435

80 (2.1)

100 (2.6)

120 (3.1)

140 (3.6)

160 (4.1)

180 (4.7)

WOSCOPS – Placebo AFCAPS - Placebo

ASCOT - Placebo AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx

ASCOT - Rx

Phòng ngừa tiên phát

4S - Rx

HPS - Placebo LIPID - Rx

4S - Placebo

CARE - Rx

LIPID - Placebo CARE - Placebo

HPS - Rx

Phòng ngừa thứ phát

PROVE-IT - PRA PROVE-IT – ATV

TNT – ATV10 TNT – ATV80

CORONA - Rx CORONA - Placebo

Cải thiện biến cố tim mạch khi hạ LDL-C

Biến cố tim mạch giảm 22.5% khi hạ 1 mmol/L LDL-C *

* Lancet 2005;366:1267-78; Lancet 2010; 376: 1658-69

Amarenco P et al Lancet Neurol, 2009; 8:453-63

N=165,732

Cải thiện nguy cơ đột quỵ não khi hạ LDL-C

Đột quỵ não giảm 21% (6.3-33.5%) khi hạ 1 mmol/L LDL-C

1 mmol/L (40 mg/dL)

10%

Tử vong chung

20%

Tử vong do bệnh ĐMV

24%

Biến cố tim mạch chính

15% Đột quỵ não Mục tiêu chính với tim mạch là hạ LDL-C

The Emerging Risk factors Collaboration JAMA 2009;302;1993-2000

Tác động của TG đến bệnh tim mạch mất đi sau khi loại trừ các ảnh

hưởng của các yếu tố nguy cơ khác

Hạ triglycerides không thể hiện vai trò chính

* Loại trừ omega-3 FA, chế độ ăn giảm béo, probucol, torcetrapib, hormones hoặc quần thể bệnh nhân suy thận

Briel M et al BMJ 2009;338:b92

Phân tích gộp gồm 108 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với 299,310 người

Tăng HDL-C không thể hiện vai trò chính

disease treated with

usual dose lipid-lowering

therapy but not in

patients treated with

intensive lipid-lowering

medication, irrespective

of LDL-C…

Không cần tăng HDL-C nếu đã tích cực hạ LDL-C!

van de Woestijne AP et al

J Am Coll Cardiol 2013;62:1834–41

Giảm LDL-C là mục tiêu số 1 trong điều trị rối loạn lipid máu để phòng ngừa bệnh tim mạch

1 Kastelein JJ et al Circulation, 2008;117:3002–09 2 Walldius G et al J Intern Med, 2004;255:188–205 3 Robinson JG J Am Coll Cardio, 2009;55:42–4 4 Mudd JO et al J Am Coll Cardiol, 2007;50:1735–41 5 Kinoshita M et al J Atheroscler Thromb 2009;16:517–22

ESC 2012

Mục tiêu giảm LDL-C ngày càng tích cực

ở người có nguy cơ biến cố tim mạch cao

CTT Collaboration Lancet, 2010; 376: 1670–81

Hiệu quả lên biến cố tim mạch khi giảm LDL-C

CTT Collaboration Lancet, 2010; 376: 1670–81

Giảm biến cố mạch máu lớn khi giảm 1.0 mmol/L LDLC

LDLC ban đầu

BPLTTT Collaboration Lancet 2014; 384: 591–98

CTT Collaboration Lancet, 2010; 376: 1670–81

Giảm LDLC càng có lợi khi nguy cơ TM càng cao

Nissen S et al JAMA, 2004;291:107-80

Stone NJ, et al J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7

Nhóm 1: có biến cố tim mạch do xơ vữa

Bệnh mạch vành, đột quỵ não, bệnh động mạch ngoại biên, tất cả các bệnh nghi do XVĐM

Nhóm 3:

Đái tháo đường

Tuổi 40–75 LDLC 1.8–4.9 mmol/L

Nhóm 4: nguy cơ biến cố TMXV ≥7,5%

Không đái tháo đường, Tuổi 40–75

Statin tích cực

Nhóm 1: có biến cố tim mạch do xơ vữa

Bệnh mạch vành, đột quỵ não, bệnh động mạch ngoại biên, tất cả các bệnh nghi do XVĐM

Nhóm 3:

Đái tháo đường

Tuổi 40–75 LDLC 1.8–4.9 mmol/L

Nhóm 4: nguy cơ biến cố TMXV ≥7,5%

Không đái tháo đường, Tuổi 40–75

t/bình nếu tuổi ≥ 75

Stone NJ, et al J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7

Dự phòng biến cố tim mạch do xơ vữa

(AHA/ACC 2013)

Fluvastatin 20-40mg Pitavastatin 1mg

Statin là lựa chọn hàng đầu (ACC/AHA 2013)

Stone NJ, et al J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7

CTT Collaboration Lancet, 2010; 376: 1670–81

Ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong khi giảm LDLC

Nguy cơ ung thư khi giảm 1mmol/L LDL-C

CTT Collaboration Lancet, 2010; 376: 1670–81

0.5 0.75 1 1.25 1.5

Statin/ Control

Statin/more statin better Control/less statin better

Trendc 21 =0.01; p=0.94

99% or 95% CI

Nguy cơ ung thư khi giảm 1mmol/L LDL-C

Điều trị 255 bệnh nhân (95%CI 150-852) với statin trong 4 năm sẽ dẫn tới khởi

phát 1 ca đái tháo đường

Sattar N et al Lancet 2010;375:735–42

Statin và đái tháo đường mới

Phân tích gộp qua 13 thử nghiệm lâm sàng

Khởi phát đái tháo đường hay dự phòng biến

cố tim mạch phụ thuộc vào liều dùng statin

Preiss, D et al, JAMA 2011;305:2556

• Phân tích gộp 5 thử nghiệm với 32,752 bệnh nhân, theo dõi 4.9 năm

• So với liều trung bình, điều trị 500 ca/năm với statin liều cao sẽ gây

1 ca đái tháo đường và ngăn ngừa 3.2 (498/155) biến cố tim mạch

Kết luận

• Tiến triển xơ vữa động mạch là cơ chế chính gây ra các biến cố tim mạch, đòi hỏi phải kiểm soát sớm, toàn diện và triệt để

• Giảm tích cực LDLC (hạ ≥ 50%) là mục tiêu số 1 trong điều trị

rối loạn lipid máu để phòng ngừa biến cố tim mạch do xơ vữa

• Giảm thấp LDLC bằng statin là an toàn

Xin cảm ơn sự chú ý của quý vị đại biểu!