Thuốc tim mạch ở bệnh nhân cao tuổi suy tim

Thuốc tim mạch ở bệnh nhân cao tuổi suy tim PGS.. LƯU Ý KHI ĐIỀU TRỊ NGƯỜI CAO TUỔI • Chăm sóc sức khỏe người cao tuổi geriatrics giao nhau giữa 3 lĩnh vực: Kane Robert L., Ouslander J

Thuốc tim mạch

ở bệnh nhân cao tuổi suy tim

PGS TS Nguyễn Văn Trí Chủ nhiệm Bộ Môn Lão Khoa ĐHYD TPHCM

Chủ tịch Hội Lão Khoa TPHCM

LƯU Ý KHI ĐIỀU TRỊ NGƯỜI CAO TUỔI

• Chăm sóc sức khỏe người cao tuổi (geriatrics) giao nhau giữa 3 lĩnh vực:

Kane Robert L., Ouslander Joseph G., Abrass Itamar B.,

et al (2013), Essentials of Clinical Geriatrics McGraw-

Hill Education LLC, China

Lão hóa Đa bệnh

Chăm sóc giảm nhẹ

Mô hình tử vong của người cao tuổi

Lão hóa tự nhiên

Biến cố cấp tính

Bệnh mạn tính

Lão hóa kèm bệnh

Mô hình tiếp cận bệnh lý cao tuổi

BADL và IADL

Hoạt động chức

năng cơ bản hằng

ngày (Basic ADL)

Hoạt động chức năng sinh hoạt hằng ngày giúp cá nhân độc lập trong cộng đồng (IADL)

 Tắm rửa  Tự di chuyển bằng các phương tiện giao

thông

 Thay quần áo  Tự mua sắm

 Ăn uống  Tự quản lý tiền bạc

 Đi lại trong nhà  Tự quản lý thuốc men

 Vệ sinh cá nhân  Tự làm các công việc nhà

BADL : Basic Activities

of Daily Living IADL: Instrumental Activities of Daily Living

Mô hình đơn giản tiếp cận BN cao tuổi

Trường hợp lâm sàng:

• Nữ 85 tuổi được người nhà đưa đến khám vì

khó thở, choáng váng khi đi vệ sinh

• Việc chăm sóc BN hằng ngày do con gái phụ

trách (phụ ăn uống, tắm rửa )

• HA: 100/60 mmHg

• Nhịp tim 55 lần/phút

• Tiền căn:

– Tăng huyết áp

– Đái tháo đường type 2

– Bệnh tim thiếu máu cục bộ

– Bệnh thận mạn giai đoạn 3

– Suy tim mạn độ 2

• Phổi không ran, không phù, gan không sờ

chạm, TM cổ xẹp

Thuốc đang điều trị:

Câu hỏi

1 Khó thở, choáng váng có thể do nguyên nhân

gì?

2 Dựa vào tam giác bệnh lý ở người cao tuổi để

chẩn đoán và xử trí như thế nào?

3 Nguy cơ cạnh tranh ?

- Nebivolol 10mg => giảm liều ?

- Valsartan 160mg => giảm liều ?

- Furosemide 80mg => giảm liều?

Đa bệnh

Nguy cơ cạnh tranh ?

Đáp án (tt)

• BN này thuộc giai đoạn suy yếu chức năng cơ

năng

• Mục tiêu HA ở BN cao tuổi suy yếu: (*)

– HA tâm thu : 130 –140 mmHg, không dưới

120 mmHg (**)

– HA tâm trương: không dưới 60 mmHg

(*) Guidelines Abstracted from the American Geriatrics Society Guidelines for Improving the Care of Older

Adults with Diabetes Mellitus: 2013 Update, 2013

(**) International Diabetes Federation, Managing Older People with Type 2 Diabetes, 2013

Đáp án (tt)

• Choáng váng, khó thở HA 110/60 mmHg => nghĩ do tụt HA => đo HA tư thế

• Liều lượng Valsartan, Nebivolol,

furosemide?

Medical Therapy for Stage C HFrEF:

Magnitude of Benefit Demonstrated in RCTs

GDMT RR Reduction in

Mortality

NNT for Mortality Reduction

(Standardized to 36 mo)

RR Reduction

in HF Hospitalizations

Carvedilol (n=696) Giả dược (n=398) Sống sót

Giảm nguy cơ =34%

The MERIT-HF Study Group

S tudy of E ffects of N ebivolol I ntervention on

Heart Failure

SENIORS

SENIORS

Kết quả

1.0 0.8

0.6 0.4

Hiệu quả thuốc chẹn bêta giao cảm

Tử vong do mọi nguyên nhân ở BN cao tuổi

SENIORS

70 – 75 t EF< 35%

HR; 0.62 (95% CI 0.43-0.89)

Giảm 1/3 biến thiếu máu cơ tim cục bộ trong nhóm BN suy tim có bệnh mạch vành

Ambrosio G,… Coats AJS Heart 2011 Feb;97(3):209-14

Primary Endpoint (composite of all ischemic events)

SENIORS - CAD

Nebivolol Placebo

P = 0.008

R.R = 32%

Time in study (months)

Ngăn ngừa các biến cố thiếu máu cơ tim cục bộ cấp tính

Phân tích Post-Hoc

Ảnh hưởng Nebivolol trên tiêu chí chính

theo mức CrCl nền tuyệt đối

Đáp án (tt)

Mục tiêu kiểm soát đường huyết:

• ĐH<180 mg%, HbA1C 8-9%, không cần kiểm soát quá chặt (< 7%) (*), (**)

• BN có HbA1C 8,5% đạt mục tiêu

•Metformin

– Bệnh thận mạn gđ 3: thận trọng ( nguy cơ cạnh tranh)

– Suy tim: Tăng a lactic ( nguy cơ cạnh tranh)

– Có thể gây RL tiêu hoá và ăn kém làm tăng nguy cơ hạ ĐH (nguy

cơ cạnh tranh)

=> xét ngưng Metformin, chuyển sang DPP-4 ?

(*) Guidelines Abstracted from the American Geriatrics Society Guidelines for Improving the Care of Older

Adults with Diabetes Mellitus: 2013 Update, 2013

(**) International Diabetes Federation, Managing Older People with Type 2 Diabetes, 2013

• Máu ẩn trong phân

• HbA 1 C, đường huyết, creatinin máu

• Xquang phổi

Đáp án (tt)

Chẩn đoán: Tụt HA do thuốc Điều chỉnh thuốc

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Improving the Care of Older Adults with Diabetes Mellitus: 2013 Update,

2013

Albert, and G.D Braunstein, Editors 2014, Merck Sharp & Dohme Corp.: N.J., U.S.A

3. International Diabetes Federation, Managing Older People with Type 2

Diabetes, 2013

4 James P A., Oparil S., Carter B L., et al., (2014), "2014 evidence-based

guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the eighth joint national committee

(jnc 8)" JAMA, 311, (5), 507-520

5 Kane Robert L., Ouslander Joseph G., Abrass Itamar B., et al (2013),

Essentials of Clinical Geriatrics McGraw-Hill Education LLC, China