nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý timmột số rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân cao tuổi

Thăm dò điện sinh lý tim ĐSLT là phương pháp ưu việt vì ĐSLT đánh giá được tình trạng hoạt động của nút xoang, tình trạng dẫn truyền nhĩ-thất, cơ chế RLNT, chẩn đoán chính xác vị trí đíc

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn nhịp tim (RLNT) là một vấn đề khá thường gặp và rất phức tạptrong bệnh học tim mạch[36],[37] Các RLNT thường gây nên các triệu chứng trênlâm sàng Một số loại có thể gây nên các triệu chứng nặng nề, gây rối loạn huyếtđộng và thậm chí có thể gây tử vong RLNT còn có thể làm cho các bệnh tim cósẵn như bệnh van tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh cơ tim… nặng lên dẫn đếnsuy tim hoặc gây nên các biến chứng nặng nề khác như: tắc mạch, đột tử…

Với tiến bộ của khoa học và đời sống kinh tế của thế giới, chất lượng cuộc sống và tuổi thọ của con người ngày càng được nâng cao hơn trước Cũng giống như thế giới, ở Việt Nam tỷ người cao tuổi ngày một tăng lên Tổng điều tra dân sốnăm 2009, cho thấy tuổi thọ trung bình người Việt Nam là 72,2 tuổi, đứng hàng thứ 4 khu vực Đông Nam Á, hàng thứ 83 thế giới; tuy nhiên tuổi thọ bình quân khỏe mạnh khá thấp, xếp thứ 116/174 nước trên thế giới và có khoảng 7.000 cụ sống trên 100 tuổi(11) Cùng với sự phát triển đời sống kinh tế xã hội, bệnh tim mạch ngày càng tăng và trở thành vấn đề thời sự Ở người cao tuổi tỷ lệ mắc bệnh tim mạch nhiều gấp 3 lần so với ngư ời trẻ tuổi (5) Không giống như ngưởi trẻ tuổi, người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh cùng lúc, triệu chứng lâm sàng thường thay đổi, không đặc hiệu, dễ diễn biến nặng, tăng nguy cơ biến chứng và tử vong Việc chẩn đoán và điều trị thường khó khăn

Nhiều thập kỷ qua, người ta đã nghiên cứu rất nhiều về cơ chế gây ra các rối loạn nhịp tim cũng như các phương thức điều trị rối loạn nhịp tim hiệu quả Nhiều thuốc điều trị rối loạn nhịp tim đã ra đời và hiện tại các nhà khoa học vẫn đang tiếptục nghiên cứu và phát minh ra các loại thuốc chống loạn nhịp mới [20], [21], [22]

Từ vài thập kỷ nay, phương pháp thăm dò điện sinh lý học tim ra đời giúp cho các nhà khoa học và các bác sỹ lâm sàng chuyên khoa tim mạch có những hiểu biết đầy đủ hơn về cơ chế của các loại rối loạn nhịp, giúp chẩn đoán xác định và ra chỉ

định điều trị đúng đắn các rối loạn nhịp tim Thăm dò điện sinh lý tim (ĐSLT) là phương pháp ưu việt vì ĐSLT đánh giá được tình trạng hoạt động của nút xoang, tình trạng dẫn truyền nhĩ-thất, cơ chế RLNT, chẩn đoán chính xác vị trí đích ổ RLNT Đặc biệt phương pháp triệt đốt sử dụng năng lượng sóng có tần số radio (Radio Frequency Ablation) qua dây thông điện cực để loại bỏ các vị trí giải phẫu là cơ chất gây ra các rối loạn nhịp đã tạo ra một kỷ nguyên mới trong việc điều trị hiệu quả các rối loạn nhịp tim[3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 23 ], [ 24 ].

Nhiều thập kỷ qua trên thế giới có nhiều nghiên cứu về đặc điểm sinh lý tim

Ở Việt nam thăm dò điện sinh lý đã thực hiện từ những năm 80 thế kỷ trước Hiệnnay có nhiều trung tâm tim mạch lớn ở Việt nam đã thực hiện TDĐSL tim và cónhiều nghiên cứu về đặc điểm điện sinh lý Nhưng chưa có nghiên cứu nào nghiêncứu riêng cho nhóm người có tuổi

Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý tim

một số rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân cao tuổi” với 2 mục tiêu

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng một số rối loạn nhịp tim (Nhịp nhanhtrên thất, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất) bệnh nhân cao tuổi có rốiloạn nhịp tim

2 Đặc điểm điện sinh lý tim của những bệnh nhân trên

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương cấu tạo giải phẫu của tim, cơ tim và hệ thống dẫn truyền

1.1.1 Đại cương cấu tạo giải phẫu trong của tim ứng dụng cho điều trị rối loạn nhịp tim bằng năng lượng sóng có tần số radio.

Tim là một khối cơ rỗng, có tác dụng như một cái bơm vừa hút vừa đẩy máu

đi Tim gồm hai nửa phải và trái được ngăn cách bởi các vách tim Mỗi nửa tim cóhai buồng: một buồng nhận máu từ tĩnh mạch về gọi là tâm nhĩ, một buồng đẩymáu vào các động mạch gọi là tâm thất Ranh giới phân giữa hai buồng tim củamỗi nửa tim là van nhĩ thất Cấu tạo đại cương của tim gồm các thành phần sau[31], [38], [39]:

Các vách tim gồm có: vách liên nhĩ, vách liên thất và vách nhĩ thất

- Vách liên nhĩ mỏng, chia đôi hai tâm nhĩ Vùng vách liên nhĩ có lỗ bầu dục đượccấu tạo bởi tổ chức mô mỡ có rất ít tổ chức cơ nhĩ, vùng vách liên nhĩ tách biệt nhĩtrãi và nhĩ phải Đây là tổ chức yếu nhất của vùng vách liên nhĩ cũng là vị trí đượclựa chọn để chọc xuyên vách liên nhĩ đưa dụng cụ từ nhĩ phải sang nhĩ trái; từ đóđưa các điện cực chẩn đoán và điện cực triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi ở các BNrung nhĩ

- Vách liên thất dày, ngăn cách giữa hai tâm thất, gồm hai phần: phần màng và phần

cơ Phần màng ở trên, nhỏ, mỏng, dính lệch sang phải Phần cơ chiếm phần lớnvách, rất dày, thường cong lồi sang phía nửa tim phải

- Vách nhĩ thất là một màng mỏng ngăn cách tâm nhĩ phải và tâm thất trái, do buồngthất trái rộng, vách liên thất dính lệch sang phải

Các buồng tim gồm có: tâm nhĩ phải, tâm nhĩ trái, tâm thất phải, tâm thấttrái

- Tâm nhĩ phải: phía trên có lỗ tĩnh mạch chủ trên, phía dưới có lỗ tĩnh mạch chủdưới Tâm nhĩ phải thông với tâm thất phải qua van ba lá Dây thông điện cực đặt ởxoang tĩnh mạch vành thường được chúng tôi đưa theo đường từ tĩnh mạch dướiđòn trái vào tĩnh mạch chủ trên xuống buồng nhĩ phải Từ đó lái vào xoang tĩnhmạch vành Dây thông điện cực muốn đưa vào buồng thất phải sẽ đi từ TM đùiphải lên TM chủ dưới vào buồng nhĩ phải; sau đó sẽ được lái qua van ba lá vàobuồng thất phải Vòng van ba lá không có cấu tạo dạng vòng xơ thực sự như vòngvan hai lá mà nó được cấu tạo từ những nếp gấp của cơ nhĩ phải Cầu Kent bênphải ở các BN WPW sẽ vắt qua vòng van ba lá nối cơ nhĩ phải và cơ thất phải Khitriệt đốt cầu Kent này, đầu điện cực đốt sẽ được di chuyển quanh vòng van ba lá để

dò tìm vị trí cầu Kent

- Tâm nhĩ trái: phía trên có lỗ thông với tiểu nhĩ trái, thành phía sau có 4 lỗ tĩnhmạch phổi đổ vào Tâm nhĩ trái thông với tâm thất trái qua van hai lá Thành saunhĩ trái là vùng thường được tiếp cận trong điều trị rung nhĩ bằng năng lượng sóng

có tần số radio Phần cơ nhĩ gần các lỗ TM phổi sẽ là vị trí đích triệt đốt để tạonhững vòng tròn tổn thương cơ nhĩ nhằm cô lập về mặt điện học giữa TM phổi và

cơ nhĩ Những bó cơ từ thành trước trên của vách liên nhĩ kéo dài tạo các bè cơ baobọc chu vi cổ tiểu nhĩ trái Do đó tạo nên tính dẫn truyền giữa tiểu nhĩ trái và thânnhĩ trái Việc triệt đốt để cô lập điện học giữa tiểu nhĩ trái và nhĩ trái bằng nănglượng sóng radio rất cần thiết trong điều trị rung nhĩ Tiểu nhĩ trái rất mỏng và dễ

bị rách, do đó khi đưa các điện cực vào buồng nhĩ trái phải hết sức khéo léo tránhđâm thủng tiểu nhĩ trái

- Tâm thất phải: thành dày, có nhiều bè cơ Tâm thất phải thông với tâm nhĩ phải quavan ba lá Phía trước trên của van ba lá là van động mạch phổi, nối tâm thất phảivới động mạch phổi Phần tâm thất phải gần lỗ thân động mạch phổi hẹp lại tạohình phễu (gọi là đường ra thất phải) Phần lớn các rối loạn nhịp thất khởi nguồn từ

đường ra thất phải và đây chính là vị trí triệt đốt thường gặp khi điều trị ngoại tâmthu thất/tim nhanh thất khởi nguồn từ thất phải.

- Tâm thất trái: là buồng tim có thể tích lớn nhất, thành dày nhất, khoảng 1 cm Đáytâm thất có lỗ van hai lá, nối tâm thất trái với tâm nhĩ trái Ở bên phải lỗ van hai lá

là lỗ van động mạch chủ Thành tâm thất trái có nhiều bè cơ, có cơ nhú và cácthừng gân để tạo hệ thống dây chằng giữ van hai lá

Các van tim gồm có: van hai lá, van ba lá, van động mạch phổi, van độngmạch chủ

- Van hai lá nằm ở lỗ nhĩ thất bên trái, ngăn cách tâm nhĩ trái và tâm thất trái Vòngvan hai lá cấu tạo bởi một dải xơ hình vòng tròn khép kín để tăng cường cố địnhchắc lá van trước áp lực lớn của thất trái Những trường hợp WPW bên trái sẽ cócầu Kent vắt ngang vòng van hai lá nối cơ nhĩ trái và cơ thất trái Khi triệt đốt cầuKent, chúng tôi sẽ đưa dây thông điện cực triệt đốt đi ngược dòng theo ĐMC từ

ĐM đùi phải, vào buồng thất trái, rồi quặt ngược đầu dây điện cực tiếp cận vòngvan hai lá, dò tìm quanh các thành của vòng van hai lá, lập bản đồ nội mạc xácđịnh vị trí đích và triệt đốt

- Van ba lá nằm ở lỗ nhĩ thất bên phải, ngăn cách tâm nhĩ phải và tâm thất phải

- Van động mạch chủ là van ngăn cách tâm thất trái và động mạch chủ Van ĐMCđược cấu tạo bởi 3 lá van hình bán nguyệt tựa vào nhau và được gọi tên lần lượt là lávành trái, lá vành phải và lá không vành tùy vào nguyên ủy xuất phát của ĐM vànhtrái và ĐM vành phải Các lá van có hình khum hướng về phía ĐMC tạo thành cácxoang gọi là xoang Valsava của van ĐMC Khá nhiều BN có ngoại tâm thu thất khởiphát từ vùng xoang Valsava này Khi triệt đốt loại NTTT/T này, dây thông điện cựctriệt đốt sẽ được đưa ngược dòng từ ĐM đùi phải lên ĐMC, qua quai ĐMC và tiếpcận các lá van

- Van động mạch phổi là van ngăn cách tâm thất phải và động mạch phổi

1.1.2 Cấu tạo sợi cơ tim

Cơ tim gồm hai loại sợi: sợi co bóp và sợi được biệt hóa có tính dẫn truyền.Sợi co bóp là một hệ thống sợi cơ vân đan chằng chịt với nhau và có đặc tính cobóp tự động khi được kích thích Bên cạnh các sợi co bóp, còn một hệ thống sợi cócấu tạo đặc biệt có thể phát ra xung động và dẫn truyền xung động điện tới các sợi

co bóp của tim [34], [35]

1.1.3 Hệ thống dẫn truyền trong tim

Hệ thống tế bào biệt hóa có chức năng phát xung động và dẫn truyền xungđộng bao gồm [9], [25]:

Nút xoang: nằm ở vùng cao của nhĩ phải, chỗ đổ của tĩnh mạch chủ trên vào

nhĩ phải Nút xoang giữ vai trò chủ nhịp chính của tim Nó chứa các tế bào có tính

tự động cao nhất của tim

Đường liên nhĩ: còn gọi là bó Bachmann Bó này chứa các sợi cơ biệt hóa

chạy từ nút xoang tới nhĩ trái Tốc độ dẫn truyền trong bó Bachmann rất nhanh,giúp truyền xung động khử cực đồng thời hai tâm nhĩ

Đường liên nút: gồm các tế bào biệt hóa chủ yếu là có khả năng dẫn truyền

xung động, nhưng cũng có một số tế bào có khả năng tự động phát xung Đườngliên nút gồm có ba nhánh: nhánh trước, nhanh giữa, nhánh sau

Nút nhĩ thất: nằm ở mặt phải phần dưới vách liên nhĩ giữa lá vách van ba lá

và xoang vành Nút nhĩ thất đóng vai trò là con đường chính thống duy nhất truyềnxung động từ tâm nhĩ xuống tâm thất Nút nhĩ thất gồm nhiều tế bào biệt hóa đanvới nhau chằng chịt làm cho xung động qua đây bị chậm lại và dễ bị blốc Nút nhĩthất chủ yếu làm nhiệm vụ dẫn truyền và chỉ có ít tế bào tự động

Bó His: nối tiếp với nút nhĩ thất, có đường đi trong vách liên thất ngay dưới

mặt phải của vách dài khoảng 20 mm, bó His chia 2 nhánh phải và trái Cấu tạo bó

His gồm các sợi dẫn truyền nhanh đi song song và có tế bào có tính tự động cao.

Vì bó His và nút nhĩ thất nối tiếp với nhau không có ranh giới rõ rệt, rất khó phân

biệt về mặt tổ chức học nên được gọi chung là bộ nối nhĩ thất.

Các nhánh và mạng lưới Purkinje: Bó His chia ra 2 nhánh: nhánh phải và nhánh trái, nhánh phải nhỏ và mảnh hơn, nhánh trái lớn chia ra 2 nhánh nhỏ là

nhánh trước trên trái và sau dưới trái Nhánh phải và trái chia nhỏ và đan vào

nhau như một lưới bọc hai tâm thất Mạng này đi ngay dưới màng trong tâm thất

và đi sâu vài milimet vào bề dầy của lớp cơ Hai nhánh bó His và mạng Purkinjerất giàu các tế bào có tính tự động cao có thể tạo nên các chủ nhịp tâm thất

Các sợi Kent: Sợi tiếp nối giữa nhĩ và thất.

Các sợi Mahaim: Các sợi đi từ nút nhĩ thất tới cơ thất, từ bó His tới cơ thất,

từ nhánh trái tới cơ thất

1.2 Đặc tính điện sinh lý học cơ tim và điện thế hoạt động của tim

1.2.1 Đặc tính điện sinh lý học cơ tim

Các đặc tính điện sinh lý học cơ tim bao gồm [25], [10]:

Tính tự động: là tính chất đặc trưng của tế bào biệt hóa, là thuộc tính quan

trọng nhất của tổ chức biệt hóa cơ tim Những tế bào biệt hóa cơ tim có thể phát ranhững xung động nhịp nhàng với những tần số nhất định, đảm bảo cho tim đập chủđộng Tính tự động này hoàn toàn độc lập với hệ thần kinh Tính tự động của nútxoang là mạnh nhất Thời gian tự khử cực nút xoang là nhanh nhất, sau đó đến nútnhĩ thất rồi đến bó His Tính chất này đảm bảo cho sự khử cực trong tim theo mộttrình tự nhịp nhàng, không bị rối loạn

Tính dẫn truyền: là khả năng dẫn truyền xung động trong cơ tim của tế bào

biệt hóa Nhờ có khả năng này mà xung động được dẫn truyền đến các tế bào sợi

co bóp Tính dẫn truyền có cả ở sợi cơ biệt hóa và sợi cơ co bóp Cả hai loại cơ tim

khi được kích thích đều có thể dẫn truyền xung động tới các thớ cơ khác Bìnhthường, xung động phát ra từ nút xoang dẫn truyền trong hệ thống dẫn truyền củatim với vận tốc khác nhau Vận tốc xung động dẫn truyền qua bó liên nút: 1000mm/s, ở phía trên nút nhĩ thất: 50 mm/s, qua nút nhĩ thất: 100 - 200 mm/s, bó His

800 - 2000 mm/s, mạng lưới Purkinje: 2000 - 4000 mm/s, cơ tim 300 mm/s Hệthống dẫn truyền có thể dẫn truyền xung động theo hai chiều xuôi và ngược

Tính đáp ứng với kích thích: cơ tim đáp ứng theo định luật “tất cả hoặc

không” nghĩa là khi tim nhận kích thích đủ mạnh thì cơ tim co bóp ở mức tối đa,dưới ngưỡng đó tim không đáp ứng, trên ngưỡng đó tim cũng không co bóp mạnhhơn

Tính trơ: cơ tim chỉ đáp ứng theo nhịp kích thích đến một chu kỳ nhất định,

kích thích đến đúng lúc tim đang co thì không được đáp ứng, kích thích đến vàothời kỳ tim giãn thì có đáp ứng

1.2.2 Điện thế hoạt động của tim

Các đặc điểm về điện thế hoạt động của tim bao gồm các tính chất sau [3],[4], [25], [10]:

Khi nghỉ ngơi, nồng độ ion K+ nội bào gấp 30 – 37 lần ngoại bào Ngược lạinồng độ ion Na+ ngoại bào gấp 10 lần nội bào Sự chênh lệch nồng độ các ion nàytạo nên điện thế nghỉ của màng tế bào là – 90mV Lúc này, ngoài màng tế bào tíchđiện dương, trong màng tế bào tích điện âm

Khi tế bào hoạt động, màng tế bào sẽ tăng tính thấm, ion Na+ sẽ ồ ạt đi vào tếbào làm điện thế qua màng tế bào vọt lên + 20mV gọi là hiện tượng quá đà Sự vậnchuyển các ion Na+ qua màng tế bào làm điện thế (+) ngoài màng tế bào sẽ đượcthay thế bằng điện thế (-), đây là hiện tượng khử cực (depolarization)

Điện thế hoạt động gồm các pha sau:

+ Pha 0: Khử cực nhanh Dòng Na+ nhanh từ ngoài vào trong tế bào Đườngbiểu diễn điện thế gần như thẳng đứng

Tiếp đó đến tái cực gồm 4 pha:

+ Pha 1: Tái cực nhanh sớm Dòng Na+ từ ngoài vào trong tế bào đột ngộtđóng lại Dòng Ca++ bắt đầu vào trong tế bào

+ Pha 2: Cao nguyên tái cực, điện thế trong màng vẫn (+), Na+ tiếp tục vàotrong màng tế bào nhưng chậm hơn, Ca++ cũng vào trong màng và K+ thoát rangoài màng

+ Pha 3: Tái cực nhanh muộn, K+ thụ động thoát ra ngoài màng tế bào, điệnthế trong màng trở nên âm tính hơn

+ Pha 4: Phân cực, ở đầu giai đoạn này các ion Na+ chủ động di chuyển rangoài màng tế bào, còn K+ lại chuyển vào trong Khi điện thế màng đạt đến mứccao nhất, tế bào trở lại trạng thái phân cực như khi nghỉ (trước giai đoạn 0 của điệnthế hoạt động)

Hình 1.1: Điện thế hoạt động

Ở sợi cơ co bóp, điện thế tối đa trong màng được duy trì, giai đoạn 4 sẽ kéodài cho đến khi có một kích thích từ ngoài đến làm hạ điện thế tới ngưỡng rồi khởiđộng điện thế hoạt động với các giai đoạn như đã mô tả ở trên

Ở tế bào biệt hóa của hệ thống dẫn truyền thì hoàn toàn khác Trong trạngthái nghỉ, tế bào tự khử cực: ion Na+ xâm nhập dần dần vào trong tế bào làm hạdần điện thế trong màng, đó là sự khử cực chậm tâm trương, một đặc trưng của tếbào tự động Khi điện thế trong màng hạ tới ngưỡng sẽ khởi động một điện thếhoạt động Tần số tạo ra những điện thế hoạt động phụ thuộc vào tốc độ khử cựcchậm tâm trương ở pha 4 Bình thường, tế bào tự động của nút xoang có tần số tựkhử cực lớn nhất vì vậy điện thế trong màng của các nơi khác chưa xuống đếnngưỡng để tạo ra một điện thế hoạt động thì xung động từ nút xoang đã dẫn tới xóanhững xung động đang hình thành từ các nơi đó và do vậy nó chỉ huy nhịp đập củatim.

1.3 Cơ chế rối loạn nhịp tim

1.3.1 Nguyên nhân chính của rối loạn nhịp tim

Các nhóm nguyên nhân của RL nhịp tim [1], [21]:

- Các bệnh lý tim thực tổn: bệnh động mạch vành, bệnh van tim, bệnh

cơ tim, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, bệnh việm nội tâm mạc nhiễmkhuẩn …

- Rối loạn điện giải: rối loạn Kali máu, rối loạn Canxi máu …

- Rối loạn thăng bằng toan kiềm

- Ngộ độc: thuốc, hóa chất

- Rối loạn nội tiết: cường giáp, suy giáp …

- Nhiễm trùng

- Không rõ nguyên nhân

1.3.2 Cơ chế chính của các rối loạn nhịp tim

Cơ chế của các RL nhịp tim được tóm lược trong một vài điểm sau [11],[15], [12]:

- Bản chất của rối loạn nhịp tim được quy về thành ba loại:

o Rối loạn hình thành xung động

o Rối loạn dẫn truyền xung động

o Hỗn hợp giữa rối loạn hình thành xung động và dẫn truyền xungđộng

- Cơ chế chính dẫn đến các rối loạn nêu trên gồm:

o Cơ chế xung động được khởi kích (Triggered Activity)

o Cơ chế vòng vào lại (Re-entry)

o Cơ chế tăng tính tự động (Enhanced Automaticity)

1.3.2.1 Cơ chế xung động được khởi kích (Triggered Activity)

Khi cơ tim đang trong giai đoạn khử cực, nếu có một kích thích vào đúngthời kỳ hậu khử cực có thể làm xuất hiện hoạt động được khởi kích (TriggeredActivity) Hoạt động được khởi kích này nếu được dẫn truyền trong cơ tim sẽ lànguyên nhân gây nên ngoại tâm thu hoặc các rối loạn nhịp nhanh như rung nhĩ,cuồng nhĩ, nhịp nhanh thất …

1.3.2.2 Cơ chế vòng vào lại (Re-entry)

Ở trạng thái bình thường, mỗi xung động xuất phát từ nút xoang đều đượcdẫn đi khử cực từng tế bào cơ tim, cho đến tận tế bào tâm thất cuối cùng rồi mới tựtắt Các tế bào cơ tim sau đó phải đợi một xung động khác tiếp theo mới khử cựcđược Nhưng trong một số hoàn cảnh bất thường, xung động đã gây khử cực xong

và ra khỏi một vùng rồi lại quay trở lại kích thích vùng đó một lần nữa, người ta

gọi là hiện tượng vào lại.

Điều kiện để hình thành vòng vào lại: phải có 2 nhánh dẫn truyền có tốc độ

và thời gian trơ khác nhau:

o Một nhánh có tốc độ dẫn truyền nhanh nhưng thời gian trơ kéodài (đường bêta)

o Một nhánh có tốc độ dẫn truyền chậm nhưng thời gian trơ ngắn(đường alpha)

Vòng vào lại thường khởi phát bởi một nhát bóp đến sớm (ngoại tâm thu nhĩhoặc thất) Nếu xung động của ngoại tâm thu đến đủ sớm, nhánh có thời gian trơ dài(đường β) chưa ra khỏi thời kì trơ nên xung động sẽ bị chẹn lại, nhánh có thời gian trơngắn (đường α) đã ra khỏi thời kì trơ nên xung động đi qua được Khi xung động lantruyền hết đường α thì đường β đã đủ thời gian để tái cực (tức ra khỏi thời kì trơ) và

có thể dẫn truyền được xung động ngược lại đầu trên của đường α tạo thành một vòngvào lại Sóng xung động cứ di chuyển liên tục trong vòng vào lại như vậy làm xuấthiện và duy trì cơn tim nhanh

1.3.2.3 Cơ chế tăng tính tự động (Enhanced Automaticity)

Ở tim bình thường, tính tự động chỉ có ở nút xoang và một số mô được biệthóa khác Khi hoạt động bình thường, tế bào bình thường trong cơ tâm nhĩ và cơtâm thất không có khử cực tâm trương tự phát và không khởi phát xung tự phát.Khi có bất thường điện thế màng, các tế bào cơ nhĩ hay cơ thất có thể tăng tính tựđộng một cách bất thường, cướp quyền chủ nhịp của nút xoang và gây ra các rốiloạn nhịp tim trên lâm sàng

1.4 Sinh lý bệnh và cơ chế của một số dạng rối loạn nhịp nhanh thường gặp

làm cơ sở cho phương thức thăm dò điện sinh lý và điều trị triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio

Phương pháp điều trị rối loạn nhịp tim bằng năng lượng sóng có tần số radiodựa trên cơ sở hiểu biết về sinh lý bệnh của các loại rối loạn nhịp, từ đó tìm raphương cách triệt đốt vùng cơ chất của các rối loạn nhịp đó Sau đây, chúng tôitrình bày đại cương về cơ chế sinh lý bệnh của một số dạng rối loạn nhịp nhanhthường gặp [4], [5], [6], [7], [23], [24], [40]:

1.4.1 Cơn tim nhanh vào lại tại nút nhĩ thất (Cơn TNVLNNT)

Nút nhĩ thất có hai đường dẫn truyền xung động Một đường gọi là “đườngchậm” (slow pathway) có tốc độ dẫn truyền chậm và thời kì trơ ngắn Một đườnggọi là “đường nhanh” (fast pathway) có tốc độ dẫn truyền cao hơn và thời kì trơ dàihơn

Trong nhịp xoang, xung động từ nút xoang qua tâm nhĩ sẽ đi vào cả haiđường Xung động qua đường nhanh sẽ đi nhanh hơn tới bó His và xuống khử cựctâm thất Xung động qua đường chậm đi chậm hơn khi tới bó His sẽ gặp đúng thời

kì trơ của bó His (do xung động qua đường nhanh khử cực bó His ngay trước đó)nên dừng lại

Sự tồn tại và khác biệt về đặc tính điện sinh lý học của đường dẫn truyềnkép này là điều kiện xuất hiện vòng vào lại gây cơn tim nhanh vào lại tại nút nhĩthất Có hai loại cơn TNVLNNT chủ yếu:

o Cơn TNVLNNT kiểu chậm – nhanh (chiếm 95% trường hợp): khi

có ngoại tâm thu xuất hiện đủ sớm, xung động bị chặn lại ở đường nhanh (có thời

kỳ trơ dài) nhưng vào được đường chậm (có thời kì trơ ngắn) Xung động đi xuôitheo đường chậm tới gặp đầu xa của đường nhanh thì đi vòng ngược lại theo đườngnhanh tới gặp đầu gần của đường chậm Xung động lại vào đường chậm để khépkín vòng vào lại Từ đó, cơn tim nhanh xuất hiện

o Cơn TNVLNNT kiểu nhanh – chậm (chiếm khoảng 5% các trườnghợp): tương tự như trên nhưng xung động đi xuôi chiều theo đường nhanh vàngược chiều theo đường chậm để khép kín vòng vào lại

o Ngoài ra, ở một số hiếm trường hợp, cả đường dẫn truyền đều cóđặc tính dẫn truyền chậm gây cơn TNVLNNT kiểu chậm – chậm

1.4.2 Cơn tim nhanh vào lại nhĩ thất (Cơn TNVLNT)

Bình thường, dẫn truyền nhĩ thất chỉ được thực hiện theo trình tự: nút xoang– cơ nhĩ – nút nhĩ thất – bó His – mạng lưới Purkinje

Ở một số trường hợp, có đường dẫn truyền bất thường nhĩ thất là những bó

cơ được cấu tạo từ những sợi giống sợi cơ tim nối cơ tâm nhĩ với cơ tâm thất ở vịtrí vòng van nhĩ thất (được gọi là cầu Kent)

Hội chứng Wolff – Parkinson – White trên điện tâm đồ có nguyên nhân là

do một đường dẫn truyền bất thường liên tục dẫn truyền xung động từ nhĩ xuốngthất Khi đó, xung động khử cực từ nút xoang không theo đường dẫn truyền bìnhthường qua nút nhĩ thất xuống khử cực tâm thất

Đường dẫn truyền bất thường có thể dẫn truyền xung động theo cả hai chiều(chiều xuôi từ nhĩ xuống thất hoặc chiều ngược từ thất lên nhĩ) hoặc chỉ dẫn truyềntheo chiều ngược gọi là dẫn truyền ẩn giấu

Chính vì có sự tồn tại 2 đường dẫn truyền trong tim: đường dẫn truyền bìnhthường qua nút nhĩ thất và đường dẫn truyền bất thường nên có thể gây ra cơn timnhanh do cơ chế vòng vào lại

Rối loạn nhịp tim thường gặp nhất ở các bệnh nhân có đường dẫn truyền bấtthường là cơn TNVLNT trong đó đường dẫn truyền bất thường là một nhánh củavòng vào lại

o Cơn TNVLNT chiều xuôi: xung động từ nhĩ đi xuôi chiều quađường dẫn truyền bất thường xuống khử cực thất rồi vòng ngược lên nhĩ theođường nút nhĩ thất – bó His để khử cực nhĩ Xung động khử cực nhĩ tiếp tục đixuôi theo đường dẫn truyền bất thường xuống thất, khép kín vòng vào lại

o Cơn TNVLNT chiều ngược: xung động đi từ nhĩ xuôi chiều quanút nhĩ thất – bó His xuống khử cực thất rồi vòng ngược theo đường dẫn truyền bấtthường lên khử cực nhĩ Xung động khử cực nhĩ tiếp tục đi xuôi vào nút nhĩ thất,khép kín vòng vào lại Nếu có nhiều đường dẫn truyền bất thường, xung động cóthể sử dụng các đường dẫn truyền bất thường này như là các nhánh của vòng vàolại

Rung nhĩ cũng là một dạng rối loạn nhịp tim thường gặp ở các bệnh nhân cóđường dẫn truyền bất thường Xung động khử cực nhĩ rất nhanh sẽ đi liên tục quađường dẫn truyền bất thường xuống khử cực tâm thất làm cho tần số thất cực kỳnhanh gây nguy hiểm tính mạng Nguyên nhân là do đường dẫn truyền bất thườngđiển hình có tính chất dẫn truyền không phụ thuộc tần số

1.4.3 Ngoại tâm thu thất/Tim nhanh thất

Ngoại tâm thu là một nhịp tim được khởi phát sớm hơn nhịp xoang cơ sở.Trên nền nhịp xoang, ngoại tâm thu thất là một nhịp tim được phát xung từ một ổphát nhịp ngoại lai ở tâm thất làm một phần hoặc toàn bộ cơ tim khử cực

Trên điện tâm đồ, có từ 3 nhịp ngoại tâm thu thất liên tiếp trở lên được gọi làtim nhanh thất

Cơ chế của ngoại tâm thu thất/Tim nhanh thất chưa được hiểu một cách đầy

đủ Có 2 giả thuyết về sự hình thành ngoại tâm thu:

o Sự gia tăng cường độ xung động của ổ tạo nhịp bất thường

o Xung động khử cực theo vòng vào lại

1.4.4 Cơn tim nhanh nhĩ

Tim nhanh nhĩ bao gồm nhiều dạng:

bóp và điện sinh lý cơ tim Sợi hóa cơ tim là yếu tố cơ bản của tái cấu trúc giảiphẫu cơ tim Rung nhĩ là rối loạn nhịp tim thường gặp và có mối liên quan giữarung nhĩ và cuồng nhĩ

Hiện nay, dựa vào nhiều nghiên cứu, có 3 cơ chế của rung nhĩ được giải thích:

o Cơ chế vào lại đơn độc, ổn định vòng nhỏ: Lý thuyết này được củng cố nhờ sự

phát hiện ổ khởi phát gây rung nhĩ trên người và điều trị hủy bỏ ổ này bằng sóng

có tần số radio giúp triệt tiêu rung nhĩ hoàn toàn Các ổ này thường được tìm thấy

ở vùng tĩnh mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên, dây chằng Marshall, vách sau nhĩ trái,cựa crista và xoang vành Khảo sát mô học cho thấy đây là các sợi cơ tim cótính chất dẫn điện nối với tĩnh mạch phổi

o Cơ chế vào lại đa sóng nhỏ, không ổn định: Các sóng không liên tục dẫn truyền

trong tâm nhĩ sẽ tạo thành các "sóng nhỏ" làm kéo dài hiện tượng này Khối lượngnhĩ lớn kèm thời kỳ trơ ngắn và chậm chễ dẫn truyền sẽ làm tăng số lượng sóngnhỏ, tạo rung nhĩ kéo dài

o Ổ đơn độc phát ra các sóng có chu kỳ ngắn

Các cơ chế này không riêng biệt trên bệnh nhân, ở một bệnh nhân vào cácthời điểm khác nhau, có thể có nhiều cơ chế cùng xảy ra

1.5 Phương pháp thăm dò điện sinh lý

Thăm dò điện sinh lý (TDĐSL) tim qua đường mạch máu là phương pháp đưacác dây điện cực theo đường tĩnh mạch (TM) và/hoặc động mạch (ĐM) để đặt ởmột số vị trí khác nhau trong buồng tim nhằm ghi lại các hoạt động điện học trongbuồng tim hay còn gọi là điện tâm đồ (ĐTĐ) trong buồng tim và kích thích (KT)tim theo chương trình

ĐTĐ trong buồng tim và ĐTĐ bề mặt đều ghi lại hoạt động điện của tim Tuynhiên ĐTĐ bề mặt được ghi ở bên ngoài cơ thể, nó cho phép ghi lại hoạt động điệncủa toàn bộ trái tim Trong khi đó, ĐTĐ trong buồng tim được ghi ở bên trong tim

bởi dây điện cực với nhiều cực ( multi-polar) đặt trong buồng tim thì ghi lại hoạtđộng điện ở từng buồng tim ĐTĐ trong buồng tim được lọc khác với ĐTĐ bề mặt

để tránh nhiễu và tương tác (Interference) Tốc độ ghi cũng thường lớn hơn so vớiĐTĐ bề mặt (100 hoặc 200mm/s) Khoảng cách giữa các sóng thường được tínhbằng milli giây (ms) Cũng giống như ĐTĐ bề mặt, điện đồ trong buồng tim đượcghi bởi 2 cực ở đầu dây Mỗi dây điện cực thông thường có 4 cực sẽ ghi được 2chuyển đạo trong buồng tim Đặc biệt cực ngoài cùng ở đầu dây vừa có chức năngghi lại điện đồ, lại vừa có chức năng để kích thích tim vì nó tiếp xúc trực tiếp với

cơ tim Dây điện cực đặt ở buồng tim nào sẽ ghi được điện đồ của buồng tim đó.Nếu dây điện cực đặt ở vị trí giữa 2 buồng tim thì sẽ ghi được điện đồ của cả 2buồng tim với kích thước gần như nhau ( ví dụ dây điện cực His sẽ ghi được điện

đồ của nhĩ phải (sóng A) và thất phải ( sóng V) với kích thước gần như nhau.).Sóng của điện đồ càng nhỏ nếu dây điện cực càng đi xa khỏi buồng tim đó, hoặc

do dây điện cực tiếp xúc không tốt với cơ tim, hoặc do vùng cơ tim đó là tổ chứcsẹo

Hình 1.4 Vị trí các dây điện cực đặt trong buồng tim khi thăm dò điện sinh lý

tim và hình ảnh điện đồ tương ứng ghi được từ dây điện cực đó

ECG: ĐTĐ bề mặt, HRA: điện đồ nhĩ phải, HBE: điện đồ bó His, CS prox, CS mid, CS distal:

điện đồ xoang vành ở các vị trí đầu gần, giữa và đầu xa.

(Nguồn: Từ bài giảng của GS.Jackman W.M)

Vị trí các dây điện cực đặt trong buồng tim thông thường bao gồm: dây điệncực 4 cực đặt ở phần cao của tâm nhĩ phải ( HRA- High Right Atrium) hoặc tiểunhĩ phải ghi hoạt động điện của tâm nhĩ phải, dây điện cực thất phải ( RV- RightVentricle) được đặt ở mỏm thất phải để ghi lại hoạt động điện của thất phải, dâyđiện cực His được đặt ở phía trước của vòng van ba lá để ghi điện đồ bó His và dâyđiện cực xoang vành với 6, 8 hoặc 10 cực để ghi lại điện thế của nhĩ và thấttrái[26] Điện đồ bó His rất có giá trị trong việc chẩn đoán xác định cũng như là vịtrí rối loạn dẫn truyền (RLDT) qua nút N-T Do vị trí bó His nằm ở giữa nhĩ vàthất, nên trên điện đồ bó His có thể thấy 3 thành phần ( 3 sóng): điện thế nhĩ ( sóngA), điện thế His ( sóng H) và điện thế thất (sóng V)

Phương pháp thăm dò điện sinh lý tim được thực hiện theo các bước sau

[4],[27],[29]:

- Ghi lại hình ảnh điện đồ trong buồng tim và đo các khoảng điện đồ cơbản

- KT thất, nhĩ có chương trình

1.5.1 Đo các khoảng điện đồ cơ bản.

Dựa vào điện đồ bó His và ĐTĐ bề mặt để đo các khoảng DT trong tim[71]

1.5.1.1 Khoảng PA:

- Được đo từ điểm bắt đầu của sóng P ở ĐTĐ bề mặt cho tới sóng A ở điện đồ

bó His

- Khoảng PA là thời gian DT xung động từ nút xoang tới nút N-T hay còn gọi

là thời gian DT trong nhĩ

- Bình thường: thời gian này từ 25-55ms Khoảng PA kéo dài trong các trườnghợp có rối loạn DT trong nhĩ do bệnh cơ nhĩ hoặc do thuốc.

1.5.1.2 Khoảng AH:

- Được đo từ điểm bắt đầu của sóng A cho đến điểm bắt đầu của sóng H trênđiện đồ bó His

- Độ dài của khoảng AH biểu hiện thời gian DT qua nút N-T

- Khoảng AH bình thường là: 50-125ms Khoảng AH kéo dài trong trườnghợp có RLDT qua nút N-T

1.5.1.3 Độ rộng điện thế His:

- Là thời gian để khử cực toàn bộ bó His

- Được tính từ điểm bắt đầu của thành phần sóng đầu tiên đến hết thành phầncuối cùng của sóng H trên điện đồ bó His

- Bình thường: <30ms Trên thực tế ít được sử dụng

1.5.1.5 Độ rộng QRS:

- Là thời gian khử cực của tâm thất

- Bình thường: <100ms

1.5.1.6 Khoảng QT:

- Khoảng QT biểu thị toàn bộ thời gian khử cực và tái cực của thất

- Khoảng QT được đo trên ĐTĐ bề mặt, từ điểm bắt đầu của sóng Q đến hếtsóng T Khoảng QT thay đổi phụ thuộc vào TS tim Vì vậy để đánh giá chính xác

hơn cần dựa vào khoảng QT có điều chỉnh, hay gọi là khoảng QTc Khoảng QTcđược tính theo công thức của Bazett:

Hình 1.5 Đo các khoảng dẫn truyền trong tim[115]

CL: chiều dài chu kỳ nhịp cơ bản HBE: độ rộng điện thế His Các khoảng dẫn truyền trong tim khác: PA, AH, HV, QT.

1.5.2 Các phương pháp kích thích tim có chương trình.

1.5.2.1 Các loại kích thích tim[32], [33]:

- Kích thích với tần số tăng dần (incremental pacing): là phương pháp KT tim

với TS (tính theo ck/ph) hoặc TGCK (tính theo ms) cố định trong một khoảng thờigian nhất định, thường từ vài giây đến 30 giây Các xung KT này được gọi chung

là S1 ( Stimulation)

Hình 1.6 Kích thích thất với tần số tăng dần S1: xung kích thích V1: thất đồ

được tạo ra bởi xung kích thích S1[33].

- Kích thích với mức độ sớm dần (extrastimulus pacing): là phương pháp KT

tim với 8 nhịp có TGCK cố định ( S1) sau đó là một xung KT có TGCK ngắn hơn ( S2) với bản chất là tạo ra 1 ngoại tâm thu

Hình 1.7 Kích thích thất với mức độ sớm dần[71]

S1: xung kích thích thứ 1 S2: xung kích thích thứ 2 sớm hơn S1 V1: thất đồ được tạo ra bởi

xung kích thích S1 V2: thất đồ được tạo ra bởi xung kích thích S2.

Các xung KT này nếu được thực hiện ở thất sẽ tạo ra sóng tương ứng là V1, V2, nếu thực hiện ở nhĩ thì tạo ra các sóng A1, H1, V1, A2, H2, V2 Bên cạnh đó

có một số phương pháp KT tim khác được sử dụng ít hơn như:

- Burst pacing: là phương pháp KT tim với một chuỗi các xung KT với TS cố

định nhanh hơn TS tim của BN Phương pháp này nhằm tạo ra các RLNT hoặc

dùng để cắt cơn nhịp nhanh của BN ( tạo nhịp vượt tần số).

- Ramp pacing: là phương pháp KT tim với một chuỗi các xung KT mà những

xung KT sau có TS nhanh hơn xung KT trước ( TGCK ngắn dần) theo một chươngtrình đã được cài đặt sẵn

- Kích thích tim với TGCK dài ngắn ( long-short pacing): là phương pháp KT

tim với những xung KT có TGCK dài xen kẽ với những xung KT có TGCK ngắn.Mục đích nhằm gây ra những RLNT, nhất là những rối loạn nhịp do cơ chế vòngvào lại

- Kích thích tim với cường độ xung kích thích thay đổi ( variable output): là

tạo ra những xung KT có dẫn và những xung không dẫn để chẩn đoán phân biệtmột số RLNT, ví dụ KT cạnh bó His ( para-Hisian pacing)

Các phương pháp trên lần lượt được tiến hành ở tâm nhĩ và tâm thất Đa sốcác tác giả cho rằng nên tiến hành KT thất trước vì khi KT thất dựa vào trình tựhoạt động điện học có thể sơ bộ xác định cơ chế của RLNT, hơn nữa nếu KT nhĩ

có thể gây nên rung nhĩ làm cho việc TDĐSL trở nên khó khăn hơn nhiều[38] KTtim nhằm mục đích:

- Đánh giá những đặc điểm ĐSL của hệ thống DT trong tim và cơ nhĩ, cơ thất

- Tạo ra các RLNT và phân tích cơ chế của RLNT đó

- Can thiệp về mặt điện học đến chức năng của hệ thống DT, tâm nhĩ, tâmthất, cũng như các RLNT và đánh giá hiệu quả của sự can thiệp đó

- Đánh giá hiệu quả của thuốc

1.5.2.2 Kích thích tim có chương trình:

Trong TDĐSL tim, hai phương pháp KT tim thường được sử dụng là KT timvới TS tăng dần và KT tim với mức độ sớm dần Các phương pháp KT này đượctiến hành ở những vị trí khác nhau trong buồng tim, nhưng thông thường ở nhĩ phải

và thất phải KT thất phải thường được thực hiện ở một hoặc cả hai vị trí là mỏm

thất phải và đường ra thất phải KT nhĩ phải được thực hiện ở một hoặc hai vị trí làvùng cao nhĩ phải và tiểu nhĩ phải[42]

 Kích thích thất tần số tăng dần.

Mục đích:

- Đánh giá khả năng DT ngược từ thất lên nhĩ

- Đánh giá đặc điểm ĐSL nút N-T theo chiều ngược

- Đánh giá đặc điểm ĐSL đường dẫn truyền phụ (nếu có)

- Tạo nên các RLNT có trên lâm sàng và xác định cơ chế của RLNT đó

- Nếu mục đích để tạo nên các rối loạn nhịp thất thì có thể tiếp tục giảmTGCKKT Nếu không gây được rối loạn nhịp thất, có thể tiếp tục KT thất ở

vị trí thứ 2, thường ở đường ra thất phải, với trình tự như trên

 Kích thích thất với mức độ sớm dần.

Mục đích:

- Đánh giá đặc điểm ĐSL của nút N-T theo chiều ngược mà cụ thể là xác địnhthời gian trơ (TGTr) có hiệu quả của nút N-T, bó His, các nhánh His phải,trái và mạng Purkinje, tính chất DT ngược T-N ( có tính giảm tiến(decreamental) hay không), tìm bằng chứng của đường kép nút N-T chiều

Ta sẽ thấy trên ĐTĐ không có điện thế thất mà chỉ có xung KT (spike).

b Kích thích nhĩ.

 Kích thích nhĩ tần số tăng dần.

Mục đích:

- Thăm dò chức năng nút xoang

- Thăm dò chức năng DT xuôi của nút N-T, tìm bằng chứng đường DT képcủa nút N-T chiều xuôi

- Phát hiện sự tồn tại của cầu Kent

- Tạo ra loại RLNT có trên lâm sàng và xác định cơ chế gây RLNT đó

Phương pháp:

Bắt đầu KT nhĩ với TGCK ngắn hơn TGCK nhịp cơ bản của BN Mỗi lần KTtrong khoảng vài giây (8-12 nhịp KT), rồi giảm dần TGCK KT mỗi 20ms cho đếnkhi xuất hiện blốc N-T hoặc cho đến TGCK KT là 200ms Thời điểm xuất hiệnblốc N-T được gọi là điểm Wenckebach chiều xuôi

Nếu thăm dò chức năng nút xoang thì thời gian mỗi lần KT nhĩ thường dàihơn, từ 30-60 giây[17],[18],[19].

 Kích thích nhĩ mức độ sớm dần.

Mục đích:

- Đánh giá đặc điểm ĐSL của nút N-T chiều xuôi bao gồm: xác định TGTrcủa nút N-T, tìm bằng chứng đường DT kép nút N-T, TGTr đường DTchậm, đường DT nhanh

- Xác định TGTr của đường DT phụ trong hội chứng WPW

KT đến sớm dần (S2) Khoảng ghép S1-S2 giảm dần mỗi 10-20ms cho đến khi trơ

cơ nhĩ Lúc này trên ĐTĐ chỉ có xung KT mà không có điện thế nhĩ