DỰ báo của các CHỈ số BIẾN THIÊN NHỊP TIM TRÊN HOLTER điện TIM đối với BIẾN cố TIM MẠCH ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG týp 2

Y học thực hành 764 - số 5/2011 94 Dự BáO CủA CáC CHỉ Số BIếN THIÊN NHịP TIM TRÊN HOLTER ĐIệN TIM ĐốI VớI BIếN Cố TIM MạCH ở BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG TýP 2 Đào Thị Dừa, Nguyễn Tá Đông

Y học thực hành (764) - số 5/2011 94

Dự BáO CủA CáC CHỉ Số BIếN THIÊN NHịP TIM TRÊN HOLTER ĐIệN TIM

ĐốI VớI BIếN Cố TIM MạCH ở BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG TýP 2

Đào Thị Dừa, Nguyễn Tá Đông

Bệnh viện Trung ương Huế

TóM TắT

Đặt vấn đề và mục tiêu: Các chỉ số biến thiên nhịp

tim (BTNT) được đánh giá bằng Holter điện tim 24 giờ

sẽ phản ảnh chính xác hoạt động của thần kinh tự

động tim mạch (TKTĐTM), là dự báo có tính thuyết

phục đối với biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Mục tiêu của đề tài là: 1) Tìm hiểu các chỉ số biến thiên

nhịp tim qua Holter ECG ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 2)

Đánh giá nguy cơ và giá trị dự báo của các chỉ số biến

thiên nhịp tim qua Holter ECG đối với các biến cố tim

mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 106

Bệnh nhân ĐTĐ và 50 chứng - Nghiên cứu thuần

chủng- mô tả - cắt ngang, chẩn đoán các biến cố tim

mạch, Glucose máu đói, Holter điện tim 24 giờ

Kết quả: Các chỉ số BTNT ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ

đều thấp hơn so với nhóm chứng, càng giảm các chỉ số

BTNT thì nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch càng cao

Càng giảm các chỉ số BTNT thì giá trị dự báo đối với

các biến cố tim mạch càng cao

Kết luận: Các chỉ số BTNT ở nhóm bệnh nhân

ĐTĐ đều thấp hơn so với nhóm chứng Càng giảm các

chỉ số BTNT thì giá trị dự báo đối với các biến cố tim

mạch càng cao

Summary

Background: Heart rate variability by 24 hours

ECG Holter recording has reflected exactly the

cardiovascular autonomic These parameters of

predictive with events in patients type 2 diabetes

mellitus The objectives of this study were 1) To study

heart rate variability by 24 hours ECG Holter 2) To

estimate cardiovascular risk factors and predictive

value of heart rate variability parameters in ambulatory

electrocardiography with cardiovascular events in

patients type 2 diabetes mellitus

Patients and method: Cohort study follow up 106

with type 2 diabetic patients and 05 control group,

clinical examination for detecting cardiovascular

events, plasma glucose, heart rate variability in

ambulatory electrocardiography during 24 hours

Results: Heart rate variability by 24 hours ECG

Holter in patients with type 2 diabetes mellitus were

shorter than control group, heart rate variabilitis by 24

hours ECG Holter in patients with type 2 diabetes

mellitus were more short risk of cardiovascular events

were more high Heart rate variabilitis by 24 hours

ECG Holter were more short predictive value of

cardiovascular events were more high Conclusion:

Heart rate variability by 24 hours ECG Holter in

patients with type 2 diabetes mellitus were shorter than

control group They were predictive value of

cardiovascular events were more high

ĐặT VấN Đề

Bệnh thần kinh tự động tim mạch (TKTĐTM) ở bệnh nhân ĐTĐ liên quan chặt chẽ với các tình trạng rối loạn nhịp Holter điện tim 24 giờ sẽ phản ảnh chính xác hoạt động của TKTĐTM, là những thông số dự báo

có tính thuyết phục đối với các rối loạn nhịp thất nguy hiểm, nhồi máu cơ tim hay đột quỵ gây tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ týp2 Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài này nhằm 2 mục đích sau

1 Tìm hiểu các chỉ số biến thiên nhịp tim qua Holter ECG ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

2 Đánh giá nguy cơ và giá trị dự báo của các chỉ số biến thiên nhịp tim qua Holter ECG đối với biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU

1 Đối tượng nghiên cứu: 106 Bệnh nhân ĐTĐ

được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hội ĐTĐ Mỹ được TCYTTG công nhận (1999), điều trị tại Bệnh Viện Trung Ương Huế từ tháng 5/ 2005 đến tháng 5/ 2010

và 50 người bình thường làm nhóm chứng

2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả -

cắt ngang, chẩn đoán các biến cố tim mạch bao gồm: hội chứng vành cấp (cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp), tai biến mạch máu não (nhũn não, xuất huyết não bằng CT - scan), Glucose máu

đói, Holter điện tim 24 giờ: hiệu MT -200 của hãng Schiller, kết quả:

* Rối loạn nhịp tim:(Theo tiêu chuẩn của Remi pillière và Bourchiary):

Ngưng xoang khi ngủ, nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang, ngoại tâm thu nhĩ, rối loạn nhịp hoàn toàn, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh thất

* Thiếu máu cơ tim: Đoạn ST chênh, T (-)

* Biến thiên nhịp tim: SDNN: Độ lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng NN bình thường trong 24 giờ SDANN: Độ lệch chuẩn của trung bình các thời khoảng

NN SDNNidx: Trung bình của độ lệch chuẩn của các thời khoảng NN rMSSD: Căn bật hai trung bình bình phương của các khác biệt giữa các cặp thời khoảng của NN kế cận nhau pNN50: Tỷ lệ phần trăm của NN

kế cận nhau có chênh lệch hơn 50 mili giây với các thời khoảng NN bình thường

3 Xử lý số liệu: Bằng phương pháp thống kê Y

học, phần mềm SPSS 11.5 và Excel

KếT QUả NGHIÊN CứU

Bảng 1 Các chỉ số biến thiên nhịp tim qua Holter ECG

Y học thực hành (764) - số 5/2011 95

Nhóm bệnh

(n = 106)

Nhóm chứng (n = 50) BTNT

X SD X SD

t p SDNN (ms) 79,60 41,36 95,12 31,49 2,31 <0.01

SDANN (ms) 46,96 36,36 83,48 28,53 6,14 <0.001

SDNNind(ms) 42,166 16,54 64,58 21,53 5,43 <0.001

rMSSD (ms2

) 30,16 16,04 42,59 14,72 2,14 < 0.01

PNN50 (%) 03,59 01,96 05,21 2,73 3,79 < 0.01

* Các chỉ số BTNT ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ đều

thấp hơn so với nhóm chứng

Bảng 2 Giảm biến thiên nhịp tim qua Holter ECG

và biến cố tim mạch

BCTM Không

BCTM Chỉ số

BTNT

Ngưỡng

nguy

cơ n % n %

OR

Khoảng tin cậy

95 %

p

< 95 31 46 36 54 12,3 3,5 -

43,7

<

0,005 SDNN

(ms)

< 64 21 75 7 25 16,6 5,9 -

46,9

<

0,001

< 83 28 48 30 52 7,6 2,8 -

20,5

<

0,001 SDANN

(ms)

< 55 20 69 9 31 11,2 4,2 -

29,4

<

0,001

< 65 30 31 67 69 2,34 0,8 -

4,5 < 0,05 SDNNin

(ms)

< 43 27 47 31 53 3,74 1,56 -

8,8

<

0,001

< 42 26 35 48 65 2,19 0,8 -

5,2

<

0,005 rMSSD

(ms)

< 28 20 51 19 49 4,24 1,8 -

8,8

<

0,001

< 5,2 32 39 50 61 2,99 1,3 -

6,9 < 0,05 pNN50

(%)

< 2,5 28 48 30 52 9,28 2,1 -

41,6

<

0,001

* Càng giảm các chỉ số biến thiên nhịp tim, nguy cơ

xảy ra biến cố tim mạch càng cao

Bảng 3 Liên quan giữa rối loạn nhịp tim qua Holter

ECG và biến cố tim mạch

BCTM Không BCTM

Mức độ

nguy cơ n % n % OR

Khoảng tin cậy 95

%

p TMCT

(n= 44) 22 50 22 50 4,75

2,01 - 11,2 < 0,01 RLNT

(n = 41) 23 56,1 18 43,9 7,67

3,09 - 19,1 < 0,01 Giảm

BTNT(40) 22 55 18 45 7,08

2,89 - 17,3 < 0,01

Có 2 biểu

hiện giảm

BTNT (37)

25 62,2 12 37,8 9,71 3,86

-24,4 < 0,001

Có 3 biểu

hiện giảm

BTNT (32)

26 68,8 6 31,2 15,5 5,83 -

41,3 < 0,001

* Tỷ lệ xảy ra biến cố tim mạch tăng lên đến

62,2% khi có hai trong ba biểu hiện trên Hloter và

tăng lên 68,8 % khi có cả ba yếu tố bệnh lý trên

cùng một bệnh nhân

Bảng 4 Dự báo của các chỉ số biến thiên nhịp tim

qua Holter ECG đối với biến cố tim mạch

Có nguy cơ

Không có nguy cơ

Các chỉ

số BTNT

Ngưỡng nguy cơ n % n %

Dự báo dương tính (%)

Dự báo

âm tính (%)

Độ chính xác (%)

< 95 31 91,2 3 08,8 46,3 93,5 65,5 SDNN

(ms) < 64 21 61,7 13 38,3 75 84,7 82,3

< 83 28 82,4 6 17,6 48,3 89,1 68,1 SDANN

(ms) < 55 20 58,8 14 41,2 69,0 83,3 79,7

< 65 30 88,2 4 11,8 30,9 75 37,2 SDNNin

(ms) < 43 24 70,6 10 29,4 43,6 82,8 63,7

< 42 26 76,5 8 23,5 35,1 79,5 50,4 rMSSD

(ms) < 28 20 58,8 14 41,2 50 80,8 69,9

< 5,2 32 94,1 2 5,9 39,0 93,6 54,0 pNN50

(%) < 2,5 22 64,7 12 35,3 42,3 80,3 62,8

* Càng giảm các chỉ số biến thiên nhịp tim thì giá trị

dự báo đối với các biến cố tim mạch càng cao

Bảng 5: Giá trị dự báo biến cố tim mạch của các biểu hiện trên Holter

BCTM Không

BCTM Mức độ nguy cơ

n % n %

Dự báo dương tính(%)

Dự báo

âm tính (%)

Độ chính xác(%)

Có (44) 22 50 22 50 TMCT

Không (69) 12 17,4 57 82,6 64,7 72,2 69,9

Có (41) 23 56,1 18 43,9 RLNT

Không (72) 11 15,3 61 84,7 67,7 77,2 74,3

Có (40) 22 55 18 45 Giảm

BTNT Không (73) 12 16,4 61 83,6 64,7 77,2 73,5

Có (37) 25 62,2 12 37,8

Có 2 biểu hiện giảm BTNT Không (76) 9 14,5 67 85,5 73,5 75,3 81,4

Có (32) 26 68,8 6 31,2

Có 3 biểu hiện giảm BTNT Không (81) 8 14,5 73 85,5 76,5 92,4 87,6

* Khi có hai trong ba biểu hiện trên Hloter và tăng lên 76,5 %, 92,4 và 87,6 % khi có cùng cả ba yếu tố bệnh lý trên

BàN LUậN

1 Các chỉ số biến thiên nhịp tim qua Holter ECG

Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 106 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và 50 bình thường làm nhóm chứng, ghi nhận như sau: các chỉ số BTNT ở nhóm bệnh nhân

ĐTĐ đều thấp hơn so với nhóm chứng Nghiên cứu BTNT là đánh giá sự hoạt động giao cảm và phó giao cảm của hệ thần kinh tự động tim Hầu hết các nghiên cứu đều ghi nhận các chỉ số BTNT ở nhóm bệnh nhân

ĐTĐ đều thấp hơn so với nhóm chứng [1], [2], [5] Nghiên cứu của chúng tôi cũng nhận thấy càng giảm các chỉ số biến thiên nhịp tim thì nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch càng cao Tỷ lệ xảy ra biến cố tim mạch tăng lên đến 62,2 % khi có hai trong ba biểu hiện trên Hloter

và tăng lên 68,8 % khi có cả ba yếu tố bệnh lý trên cùng một bệnh nhân

Nghiên cứu của P Valensi và CS Cũng như Kleiger

và CS tiến hành nghiên cứu 808 bệnh nhân NMCT với

127 trường hợp tử vong sau 4 năm theo dõi, nhận thấy nếu SANN < 50 ms đã cho dự báo tỷ lệ tử vong là 34

% cao hơn so với nhóm có SDNN > 50 ms chỉ là 16 % với nguy cơ tương đối là 2,8 (khoảng tin cậy 95 % từ

Y học thực hành (764) - số 5/2011 96

2,0 - 3,8) Từ kết quả nghiên cứu này, người ta đã đưa

ra giá trị dự báo đầu tiên của BTNT đối với tử suất toàn

bộ sau NMCT [6]

2 Giá trị dự báo của các chỉ số biến thiên nhịp

tim qua Holter ECG đối với biến cố tim mạch ở

bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch cao nhất với giảm

SDNN Khi chỉ số SDNN < 95 miligiây nguy cơ này chỉ

là 12,3 lần (p < 0,005), nhưng nguy cơ này tăng lên

16,6 lần khi SDNN giảm xuống < 64 miligiây Sự giảm

SDNN này có giá trị dự báo âm tính 84,7 %, giá trị dự

báo dương tính 75 % và độ chính xác lên đến 82,3 %

Tương tự SDANN < 83 miligiây nguy cơ xảy ra biến cố

tim mạch chỉ 7,6 lần nhưng sẽ tăng lên 11,2 lần khi

SDANN < 55 miligiây (p < 0,001) Sự giảm SDANN

này có giá trị dự báo âm tính 83,3 %, giá trị dự báo

dương tính 69 % và độ chính xác là 79,7 % Chỉ số

SDNN index < 63 miligiây nguy cơ xảy ra biến cố tim

mạch chỉ 2,19 lần nhưng sẽ tăng lên 4,24 lần khi

SDNN index < 43 miligiây (p < 0,001) Sự giảm SDNN

index này có giá trị dự báo âm tính 82,8 %, giá trị dự

báo dương tính 43,6 % và độ chính xác là 63,7% Chỉ

số rMSSD < 42 miligiây nguy cơ xảy ra biến cố tim

mạch chỉ 2,3 lần nhưng sẽ tăng lên 9,5 lần khi SDANN

< 28 miligiây (p<0,001) Sự giảm rMSSD này có giá trị

dự báo âm tính 80,8 %, giá trị dự báo dương tính 50 %

và độ chính xác là 69,9 % Và pNN50 < 5,2 % nguy cơ

xảy ra biến cố tim mạch chỉ 2,99 lần nhưng sẽ tăng lên

9,28 lần khi pNN50 < 2,5 % (p < 0,001) Sự giảm

pNN50 này có giá trị dự báo âm tính 80,3 %, giá trị dự

báo dương tính 42,3 % và độ chính xác là 62,8 %

Càng giảm các chỉ số biến thiên nhịp tim thì giá trị

dự báo đối với các biến cố tim mạch càng cao Giá trị

dự báo dương tính, âm tính và độ chính xác cũng tăng

lên lần lượt là 73,5 %, 75,3 % và 81,4 % khi có hai

trong ba biểu hiện trên Hloter và tăng lên 76,5 %, 92,4

và 87,6 % khi có cùng cả ba yếu tố bệnh lý trên

Đo đạc BTNT bằng Holter điện tim là một phương

pháp thăm dò không chảy máu dùng đánh giá hệ

TKTĐT ở bệnh nhân ĐTĐ rất hiệu quả [1], [4] Theo

Huikuri H V và Jokinen V khi nghiên cứu 265 bệnh

nhân đã ghi nhận giảm BTNT là biểu hiện của TKTĐT

có tiên lượng tiến triển nhanh bệnh mạch vành làm

tăng nguy cơ mắc bệnh & tử vong tim mạch Holter có

thể cho phép xác định với nhiều chi tiết cụ thể hơn của

bệnh ĐTĐ Đồng thời, nguy cơ xuất hiện các biến cố

tim mạch cũng cao nhất đối với những người có biểu

hiện TMCT, RLNT Hay giảm BTNT trên Holter Khi có

01 yếu tố bệnh lý nguy cơ này chỉ là 4,75- 7,08 lần (p <

0,005), nhưng nguy cơ này tăng lên 9,71 lần khi có hai trong ba biểu hiện bệnh lý trên Holter và nguy cơ này

có giá trị dự báo dương tính 73,5 %, giá trị dự báo âm tính 75,3 % và độ chính xác lên đến 81,4 % Nhưng nguy cơ cao nhất lên đến 15,5 là khi có cả ba yếu tố bệnh lý cùng tồn tại Nguy cơ này có giá trị dự báo dương tính lên đến 76,5 %, giá trị dự báo âm tính 92,4

% và độ chính xác lên đến 87,6 %

KếT LUậN

- Các chỉ số BTNT ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ đều thấp hơn so với nhóm chứng Càng giảm các chỉ số BTNT tim thì nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch càng cao Tỷ lệ xảy

ra biến cố tim mạch tăng lên đến 62,2 % khi có hai trong

ba biểu hiện trên Hloter và tăng lên 68,8 % khi có cả ba yếu tố bệnh lý trên cùng một bệnh nhân

- Càng giảm các chỉ số BTNT thì giá trị dự báo đối với các biến cố tim mạch càng cao Giá trị dự báo dương tính, âm tính và độ chính xác cũng tăng lên lần lượt là 73,5 %, 75,3 % và 81,4 % khi có hai trong ba biểu hiện trên Hloter và tăng lên 76,5 %, 92,4 và 87,6

% khi có cùng cả ba yếu tố bệnh lý trên

TàI LIệU THAM KHảO

1 Trương Đình Cẩm, Phạm Quốc Khánh, Nguyễn Đức Công, Thái Hồng Quang, Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt, “Nguy cơ và giá trị dự báo của các chỉ số biến thiên nhịp tim đối với rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2” Hội nghị khoa học tim mạch toàn quốc lần thứ XI, tr 186

2 Trương Đình Cẩm, Phạm Quốc Khánh, Nguyễn Đức Công, Thái Hồng Quang, Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt, “Nghiên cứu sự biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 biến chứng suy tim mạn tính” Hội nghị khoa học tim mạch toàn quốc lần thứ XI, tr 186

3 Huỳnh Văn Minh, Lê Thị Bích Thuận, Hoàng Viết Thắng, Nguyễn Tá Đông và cs (2005), " Holter điện tim 24 giờ, áp dụng kết quả nghiên cứu trong 5 năm tại trường

ĐHYK Huế", Hội nghị khoa học Y dược lần thứ XI tháng 9 / 2005; Y học thực hành 2005, (521), tr 441 - 448

4 Algra A, Tijssen JG, Roelandt JR, Pool J, Lubsen J (1993)," Heart rate variability from 24 hour electrocardiography and the tow year risk for sudden death ", Circulation; 88 (1); pp 180

5 Hedblad B, Janzon L, Johansson B W, Juul Moller

S (1997)," Survival and incidence of myocardial infarction

in men with ambulatory ECG detected frequent and complex ventricular arrhythmias", Eur – Heart – J; pp

1787 - 95

6 Michel H Crawford and Cs (1999)," Guidelines for Ambulatory ECG", Journal of the American College of Cardiolory and the American Heart Association; ISSN 0735- 1097: No 3; Vol 34

KếT QUả PHẫU THUậT PHụC HồI CHứC NĂNG NGóN CáI TRONG BệNH PHONG

Phạm Cao Kiêm, Nguyễn Thanh Tân, Nguyễn Sỹ Hoá Tóm tắt

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả phục hồi đối và dạng

ngón cái bằng chuyển gân cơ gấp nông ngón nhẫn

trên bệnh nhân phong

Đối tượng và phương pháp: mô tả cắt ngang 30

bệnh nhân phong mất đối và dang ngón cái được

phẫu thuật phục hồi bằng chuyển gân cơ gấp nông ngón n

hẫn

Kết quả: kết quả cao nhất khi kết hợp chuyển gân cơ gấp nông ngón nhẫn với chuyển bán phần gân gấp