XỬ TRÍ PHÙ não TRONG đột QUỴ THIẾU máu cấp

Dịch tễ học: khuyến cáo  Tiêu chuẩn hóa thuật ngữ và định nghĩa cho phù bán cầu não và tiểu não nặng do nhồi máu nên được thiết lập để tạo ĐK nghiên cứu đa TT, tỷ lệ lưu hành, tỷ lệ phá

Xử trí phù não trong đột quỵ thiếu máu cấp

Cập nhật

TS.BS Đỗ Quốc Huy

Đặt vấn đề

 Đột quỵ cấp:  5 – 10% xuất hiện Phù não đáng kể

 Phù não: do nhồi máu lớn trên lều hoặc tiểu não

 Phù não  AL nội sọ,  lưu lượng máu não, hiệu ứng choán chỗ  thoát vị não  đe dọa tính mạng

 Hiện nay:

– Chưa có p/pháp đáng tin cậy nào dự đoán được phù não – Phần lớn các P/pháp chống phù não phổ biến vẫn chưa thay đổi được kết cục Một số p/p đang được kỳ vọng …

– Đánh giá mức độ bằng chứng cho tất cả các khuyến cáo

Cập nhật xử trí phù não trong đột quỵ

(2013 – 2014)

Áp dụng phân loại các khuyến cáo và

mức độ bằng chứng

Dịch tễ học

 Nhiều định nghĩa khác nhau: khó ước tính số lượng thực sự của các ca phù não nặng do nhồi máu lớn

 Một số thuật ngữ mới xuất hiện vài năm gần đây:

– Nhồi máu động mạch não giữa ác tính (Malignant Middle Cerebral Artery Infarction Syndrome)

– Nhồi máu não lượng lớn (large hemispheric infarction)

Dịch tễ học: khuyến cáo

 Tiêu chuẩn hóa thuật ngữ và định nghĩa cho phù

bán cầu não và tiểu não nặng do nhồi máu nên

được thiết lập để tạo ĐK nghiên cứu đa TT, tỷ lệ lưu hành, tỷ lệ phát sinh (prevalence, incidence), yếu

tố nguy cơ và kết cục (Class I, Cấp chứng cứ C)

 Số liệu bổ sung cần được thu thập để xác định việc

áp dụng biện pháp mở sọ giải áp (craniectomy

decompressive) (Class I, Cấp chứng cứ C)

Định nghĩa và biểu hiện lâm sàng

 Dân số mục tiêu:

– Những NB có nguy cơ cao, hoặc những người cuối cùng chịu tàn phế, suy giảm thần kinh do phù não sau thiếu máu cục bộ

Đột quỵ bán cầu

 Bệnh cảnh LS: liệt nửa người, mất ngôn ngữ toàn

bộ hay biểu cảm, loạn vận ngôn, loạn thị trường

 Bất thường đồng tử do thoát vị não, thường không xuất hiện ngay mà sẽ  trong vòng 3-5 ngày đầu

 Hội chứng Horner có sớm có thể chỉ ra một tắc

hoặc lóc tách động mạch cảnh cấp tính

 Khời đầu NIHSS > 20 nếu nhồi máu BC não ưu thế và> 15 nếu nhồi máu bán cầu không ưu thế

Đột quỵ bán cầu

 Thang điểm NIHSS ban đầu phản ánh mức độ

nghiêm trọng của đột quỵ và khối lượng nhồi máu, nhưng không phải là một chỉ dấu của phù não

 Dấu hiệu đặc hiệu nhất của phù não đáng kể sau

đột quỵ là sự suy giảm mức độ ý thức do phù não ở vùng đồi thị, cuống não

 Suy thoái thần kinh thường xảy ra ở hầu hết các NB trong vòng 72-96 giờ

Đột quỵ bán cầu

Đột quỵ tiểu não

 Có thể rất khó chẩn đoán, đặc biệt là khi than phiền chính là hoa mắt, chóng mặt, hoặc nôn mửa

 Cần chú ý đến lời nói, dáng đi, điều phối động tác

phức tạp và cử động mắt để chẩn đoán

 Mất điều hòa tư thế thường bị bỏ lỡ khi đánh giá NB

 Phù tiểu não sau nhồi máu  ép cầu não; não úng thủy thứ phát do tắc nghẽn não thất 4 hoặc cả hai

 Triệu chứng LS của phù tiểu não:  ý thức, giảm

thức tỉnh, liệt nhãn cầu, RL nhịp thở, loạn nhịp tim

Đột quỵ tiểu não

Đột quỵ xuất huyết chuyển dạng

 Xuất huyết trên nền nhũn não:

– B/C thường gặp của nhũn não diện rộng, do TT hàng rào máu não, vỡ các đơn vị mạch máu TK (TT nguyên phát) – Có thể là hậu quả của tái thông/tái tưới máu một vùng

nhồi máu hoặc sau điều trị với rtPA

 LS: có một số thay đổi nhỏ về TK như xấu đi một dấu khiếm khuyết hoặc giảm đột ngột, nhanh

chóng do có khối choán chỗ mới

 Tuổi cao, đường huyết TLTV, ĐB là ĐQ tiểu não

Chuyển đổi xuất huyết (HT) đột quỵ

Khuyến cáo về định nghĩa và biểu hiện

lâm sàng

 Nhận biết các NB có hoặc có nguy cơ cao nhồi máu não và phù não phải được thực hiện bằng cách sử dụng dữ liệu lâm sàng, bao gồm cả tình trạng tắc mạch (Class I, Cấp chứng cứ B)

Chẩn đoán hình ảnh

 Nhồi máu não đáng kể: có phù não tiến triển và

hiệu ứng choán chỗ, với xóa rãnh vỏ não cùng bên,

đè xẹp não thất cùng bên, đẩy lệch đường giữa

 Lỗ Monro và não thất 3 bị chẹn giãn của não thất bên đối bên và não úng thủy (có thể ICP)

 Cuống não dịch chuyển giãn bể dịch cùng bên

 Các dấu hiệu quan trọng của nhồi máu tiểu não có phù đáng kể: xóa mờ của não thất 4, chèn ép bể

đáy, biến dạng cuống não, não úng thủy, thoát vị hạnh nhân đi xuống và thoát vị qua liềm hướng lên

Khuyến cáo về chẩn đoán hình ảnh

 CT scan não không cản quang: chọn lựa hàng đầu hữu ích

để chẩn đoán và theo dõi NB có phù não do nhồi máu bán cầu hoặc tiểu não CT tiếp theo trong 2 ngày đầu là hữu ích

để xác định NB có nguy cơ cao phát triển triệu chứng phù (Class I, Cấp chứng cứ C)

 CT 6h đầu có hình giảm đậm độ, diện tích ổ NM≥ 1/3 MCA,

và lệch đường giữa là dấu hữu ích trong dự đoán phù não (Class I, Cấp chứng cứ B)

 Đo thể tích MRI DWI trong 6h là hữu ích; nếu V>80ml ​​dự đoán tiến triển sẽ rất nhanh (Class I, Cấp chứng cứ B)

Hình ảnh học nhũn não bán cầu

Khuyến cáo hỗ trợ cơ bản

 Điều trị cơ bản như đột quỵ khác

 Khuyến cáo phân loại NB:

– Chuyển vào ICU hoặc ĐV đột quỵ những NB bị nhũn não diện rộng để lập kế hoạch theo dõi chặt và điều trị toàn diện (Class I, Cấp chứng cứ C)

– Chuyển NB có nguy cơ cao hoặc nghi có nhũn não diện

rộng đến ngay TT chuyên khoa cao hơn nếu không có khả năng phẫu thuật thần kinh (Class IIa, Cấp chứng cứ C)

Khuyến cáo: KS đường thở và thở máy

 Duy trì normocarbia (Class IIa, Cấp chứng cứ C)

 Cần đặt NKQ để bảo vệ, chăm sóc đường thở và TM khi NB bị RL ý thức (GSC≤8) hoặc có  oxy hóa

(Class IIb, Cấp chứng cứ C)

 Tăng thông khí dự phòng là không nên (Class III, Cấp chứng cứ C)

Các khuyến cáo hỗ trợ huyết động và

 Bù dịch bằng với lượng dịch mất với các dịch đẳng

trương (Class IIb, Cấp chứng cứ C)

 Không dùng dịch nhược trương hay có áp suất thẩm

thấu thấp (Class III, Cấp chứng cứ C)

 Không nên dùng lợi tiểu thẩm thấu dự phòng trước khi phù não xuất hiện (Class III, Cấp chứng cứ C)

Khuyến cáo kiểm soát glucose

 Tránh để  đường huyết , duy trì  140-180 mg/dL (Class I, Cấp chứng cứ C)

 Không nên KS đường huyết quá “nghiêm ngặt”

(glucose <110 mg / dL) Nên truyền insulin để điều trị  ĐH quá mức (Class IIb, Cấp chứng cứ C)

 Tránh hạ đường huyết ở mọi thời điểm (Class III,

Cấp chứng cứ C)

Khuyến cáo kiểm soát thân nhiệt

 Kiểm soát thân nhiệt là một phần của hỗ trợ cơ

bản Nên duy trì thân nhiệt ở mức bình thường

(Class IIa, Cấp chứng cứ C)

 Hiệu quả của việc sử dụng liệu pháp hạ thân nhiệt trước khi phù não là chưa rõ (Class IIb, Cấp chứng

cứ C)

Khuyến cáo kiểm soát áp lực nội sọ

 Mở thông não thất được khuyến cáo trong điều trị não úng thủy do tắc nghẽn sau khi nhồi máu tiểu

não nhưng cần được theo sau hoặc đi kèm với mở

sọ giải áp (Class I, Cấp chứng cứ C)

 Giám sát ICP thường quy không được chỉ định trong đột quỵ thiếu máu cục bộ trên lều (Class III, Cấp

chứng cứ C)

 Không dự phòng co giật cho NB chưa xuất hiện co giật (Class III, Cấp chứng cứ C)

Khuyến cáo phát hiện kịp diễn biến xấu

 Cần thường xuyên theo dõi mức độ thức tỉnh và

dấu hiệu giãn đồng tử cùng bên ở NB đột quỵ thiếu máu cục bộ trên lều có nguy cơ phù não cao

 Thay đổi kích thước đồng tử và đáp ứng vận động chỉ ra sự suy giảm (Class I, Cấp chứng cứ C)

 Nên thường xuyên theo dõi cho mức độ thức tỉnh hoặc các dấu hiệu cuống não mới xuất hiện ở NB bị đột quỵ tiểu não có nguy cơ cao phù não (Class I, Cấp chứng cứ C)

Khuyến cáo tùy chọn điều trị

 Có thể dùng liệu pháp thẩm thấu đối với NB đột quỵ có diễn biến xấu hơn có nguy cơ phù não

(Class IIa, Cấp chứng cứ C)

 Không đủ dữ liệu về tác động của hạ thân nhiệt, thuốc an thần, hoặc corticosteroid trong bối cảnh phù não hoặc phù tiểu não do đột quỵ và do đó không khuyến cáo (Class III, Cấp chứng cứ C)

Khuyến cáo tùy chọn phẫu thuật

 Nên mở sọ giải áp cho NB <60 tuổi bị nhồi máu

MCA có diễn biến xấu đi trong vòng 48h mặc dù

điều trị nội khoa tối đa Hiệu quả của giải áp sau đó không rõ nhưng cần được xem xét mạnh mẽ

(Class I, Cấp chứng cứ B)

 Nên mở sọ dưới chẩm giải áp ở NB nhồi máu tiểu

não có diễn biến thần kinh xấu đi mặc dù đã điều trị nội khoa tối đa (Class I, Cấp chứng cứ B)

Mở sọ giải áp

Khuyến cáo tùy chọn phẫu thuật

 Tiêu chuẩn chỉ định mở sọ giải áp dựa vào suy giảm

ý thức và vùng não bị phù là hợp lý, mặc dù thời

điểm tối ưu không rõ (Class IIa, Cấp chứng cứ A)

 Hiệu quả của mở sọ giải áp ở NB >60 tuổi và thời

điểm tối ưu của phẫu thuật là không chắc chắn

(Class IIb, Cấp chứng cứ C)

Khuyến cáo về dấu ấn sinh học

 Tính hữu ích của dấu ấn sinh học trong huyết thanh

để dự đoán phù não do đột quỵ không được thiết

Khuyến cáo hướng dẫn tư vấn cho thân

nhân NB về kết cục

 Có thể tư vấn với thân nhân NB: có đến 1/3 NB bị nhồi máu diện rộng mặc dù được mổ giải áp vẫn bị tàn tật nghiêm trọng và hoàn toàn phụ thuộc vào chăm sóc (Class IIb, Cấp chứng cứ C)

 Có thể tư vấn cho thân nhân NB: kết cục của mở sọ dưới chẩm giải áp điều trị phù não do đột quỵ tiểu não có thể tốt (Class IIb, Cấp chứng cứ C)

Tóm lại

 Xử trí phù não trong đột quỵ cần phát hiện ngay

khi có diễn biến thần kinh xấu đi Các lựa chọn biện pháp điều trị nội khoa và phẫu thuật được thảo

luận trong báo cáo này

 Nguyên tắc điều trị hàng đầu liên quan đến việc

tránh tổn thương cuống não vĩnh viễn do bị đè ép

Tài liệu tham khảo

1 Simard JM, Sahuquillo J, Sheth KN, Kahle KT, Walcott BP

Managing malignant cerebral nhồi máu Curr Treat Options Neurol

2011;13:217–229

2 Wijdicks FM et al on behalf of the American Heart Association Stroke

Council Recommendations for the Management of Cerebral and

Cerebellar Infarction With Swelling: A Statement for Healthcare

Professionals From the American Heart Association/American Stroke

Association Stroke 2014;45:1222-1238;

3 Jauch EC et al on behalf of the American Heart Association Stroke

Council; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Peripheral

Vascular Disease; Council on Clinical Cardiology Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for

healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke 2013;44:870–947

Three Stroke Types

Bleeding into brain 10%

Subarachnoid Hemorrhage

Bleeding around

brain 5%

www.acponline.org/about_acp/chapters/ok/gordon.ppt‎