ST CHÊNH lên TRONG các BỆNH lý TIM MẠCH

J WAVE SYNDROME Có khác nhau về kênh K+ thoát K+ ra ngoài của 3 lớp tế bào: Trong giai đoạn đầu của tái cực pha 1 - Tế bào Endo: không có kênh Ito, không có hõm trũng -Tế bào Epi: có k

ST CHÊNH LÊN TRONG CÁC BỆNH LÝ TIM MẠCH

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

VIỆN TIM MẠCH

Ts Phạm Trường Sơn

J WAVE SYNDROME

 J wave, còn gọi là Osborn wave, đặt tên theo tác giả

Osborn, khi mô tả biến đổi ECG ở bệnh nhân bị hạ nhiệt

độ (năm 1953)

 Điểm J chênh lên, ST chênh lên, chênh võng xuống

ngay sau QRS

- Phase 2 (phụ thuộc Ca++, K+(IK)): cân bằng Na+ ,

Ca 2+ vào với K+ ra (IK), đường bình nguyên,

tương ứng ST

- Phase 3 (phụ thuộc K+ (Ik1): K + ra tăng lên,

(Na +,Ca 2++) giảm , tạo độ dốc xuống điện thế (T)

- Phase 4 (phụ thuộc k+,IK1): K+ channels (IK1)

mở, (Na+, Ca2+) đóng, dần trở về đẳng điện

J WAVE SYNDROME

 ST chênh do: rối loạn khử cực muộn (pha 0), nhất là do tái cực sớm (pha 1) và phase 2

- Phase 0: bị ảnh hưởng bởi kênh Na+ đi vào

- Phase 2: giảm Ca++ vào hoặc mở kênh IK (tái cực sớm)

Na+(pha 0) K+ (IT0) (pha 1) Ca++ (pha 2)

J WAVE SYNDROME

- Phase 1: Sự tăng mở kênh Ito là nguyên nhân chính cho

ST chênh trong: tái cực sớm, Brugada Syndrome, J wave Osborn (gặp trong tăng canxi máu và hạ nhiệt độ)

J WAVE SYNDROME

Có khác nhau về kênh K+ (thoát K+ ra ngoài) của 3 lớp tế bào: Trong giai đoạn đầu của tái cực (pha 1)

- Tế bào Endo: không có kênh Ito, không có hõm trũng

-Tế bào Epi: có kênh Ito và kênh IK, bị thoát K+ nhiều hơn, tích điện âm nhiều hơn tạo hõm

nhọn điện thế “spike and dome”

- Tế bào M-cells: có ít kênh K+ nên

tạo hõm trũng ít hơn

J WAVE SYNDROME

J WAVE SYNDROME

 Sự chênh lệch điện thế của sóng cong vòm pha 2 ở các

vị trí khác nhau sẽ tạo khử cực thất tại pha 2 (ngoại tâm thu thất xuất hiện sớm ngay trước sóng T) tạo hiện tượng R on T, tạo VT/VF

EARLY REPOLARIZING SYNDROME

 Tăng mở kênh IKATP (ATP-sensitive potassium channel)

ở pha 2: tăng k+ ra ngoài giảm điện thế TB hõm nhọn và sóng cong vòm thấp xuống ở lớp Epi, lớp Endo bình thường chênh lệch điện thế điểm J cao lên và ST cao lên nhưng võng xuống

EARLY REPOLARIZING SYNDROME

 Ở nam giới: 90% người trẻ tuổi và 30% người cao tuổi

có điểm J cao trên 1 mm ở đạo trình V1-V4

 ST chênh lên ít gặp ở phụ nữ (5–10%)

ST segment elevation in the anterior,lateral leads

EARLY REPOLARIZING SYNDROME: CLASSIFICATION

EARLY REPOLARIZING SYNDROME: CLASSIFICATION

EARLY REPOLARIZING SYNDROME

 Ở ERS týp1: tại lớp Epi thành bên tự do thất trái, tồn tại Kênh Ito nhưng yếu tạo song cong vòm không thấp nhiều (ST chênh vừa phải ở vị trí thành bên) khó tạo chênh về điện thế đối với lớp Endo để tạo khử cực gây NTT đến sớm

EARLY REPOLARIZING SYNDROME

 Nếu có thêm các vị trí khác có kênh Ito mạnh hơn như: thêm vị trí khác ở thất trái (týp 2) hoặc ở thất phải (týp 3) thì tạo chênh về điện thế các vùng, sẽ gây khử cực

và gây NTT thất, VT/VF

 Tuy nhiên bản thân ERS đơn thuần khó gây ra loạn nhịp

mà thường khi có kèm các yếu tố thuận lợi làm gia tăng dòng K+ ra

EARLY REPOLARIZING SYNDROME

Risk stratification

- Điểm J cao trên 0.2 Mv (1)

- QT ngắn kèm theo (2)

- Sóng J nhìn thấy rõ (3)

- ST chênh nằm ngang hoặc dốc xuống (4)

(1): Tikkanen JT, N Engl J Med 2009;361:2529

(2):Watanabe H, Heart Rhythm 2010;7: 647

(3): Merchant FM, Am J Cardiol 2009;104:1402

(4): Tikkanen JT, Circulation 2011

BRUGADA

 Phần lớn là do khiếm khuyết về gen (SCN5A)

+ Giảm chức năng của kênh Na+ (INa) (pha 0) hoặc kênh Ca++ (ICa) hoặc

+ Tăng mở kênh K+ ra (Ito, pha 1)

 Khoảng 60–70% of BrS không thấy biến đổi gen

 Tăng mở kênh k+ ra (Ito): gây hõm nhọn sâu hơn, điểm

J cao hơn và ST chênh lên

BRUGADA

 Kênh mở K+ (Ito) gặp nhiều ở nam giới, vị trí lớp Epi của thất phải: hay ở nam giới với ECG bất thường ở đạo trình bên phải

 Do khác biệt đáng kể về điện thế lớp Epi và Endo cũng như khác biệt giữa Epi thất phải và các vùng Epi khác: tạo khử cực gây NTT sớm và VT/VF

 Nhịp chậm làm ST chênh cao hơn do vậy VF thường xuất hiện nửa đêm hoặc sáng sớm khi nhịp chậm

Hypothermia

 Làm hõm nhọn điện thế ở lớp Epi sâu thêm ở phase 1

 Thường thấy ở tất cả các điện cực, đôi khi cũng ở một vài điện cực

 Hiếm khi có hình ảnh giống Bugada

Hypercalcemia

- Rút ngắn pha 2,nên QT ngắn lại

- Sóng T bắt đầu ngay sau QRS nên ST chênh lên

MYOCARDIAL INFARTION

 Khi đặt điện cực ở vị trí thiếu máu cơ tim, điện thế cơ bản PQ bị thấp đi ST chênh lên tương đối (ECG lấy đoạn PQ làm đường đẳng điện)

 Ở vị trí đối diện, tổng hợp điện học ngược lại, điện thế

cơ bản PQ tăng lên, ST chênh xuống tương đối

-

Heart Rhythm 2010 April ; 7(4): 549–558

Left ventricular hypertrophy and left bundle branch block

- Cả hai trường hơp: Bất thường khử cực đảo ngược tái cực: chuyển khử cực thượng tâm mạc đến nội tâm mạc sang nội tâm mạc đến thượng tâm mạc ST, T đảo chiều so với hướng QRS (QRS âm thì thấy ST chênh lên)

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM

 Viêm màng ngoài tim: lan tỏa lớp thượng tâm mạc của cả thất và nhĩ

- Ở thất: ST chênh lên nhiều vị trí (trước, bên và đặc biệt phía dưới) AVR ở vị trí dối diện với các vùng này nên ST chênh xuống

- Ở nhĩ: AVR ở vị trí trực tiếp tổn thương nên PQ (khử của nhĩ) chênh lên) Các đạo trình dưới, bên ở vị trí đối diện nên thấy

PQ chênh xuống

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM

- ST chênh lên thấy ở vị trí: dưới, trước, bên

- ST chênh xuống ở aVR

- PQ chênh xuống ở dưới và bên, PQ chênh lên ở aVR

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM

- ST chênh lên ít khi quá 5 mm và có dạng

+ cong võng

+ chênh lên lan tỏa

- PQ nói chung chênh ít hơn so với chênh của ST

- PQ chênh ở aVR có độ đặc hiệu cao chẩn đoán viêm màng ngoài tim

Coronary artery spasm

- ST chênh lên giống như trong nhồi máu cơ tim

- Chỉ xảy ra trong cơn đau, kéo dài vài giây đến vài phút rồi bình thường ngay sau đó

-

Takotsubo Syndrome

 Takotsubo Syndrome vì: quả tim hình dạng cái hom giỏ bắt con bạch tuộc: cổ nhỏ, thân to

 Phình, giảm vận động vùng mỏm giống như thân giỏ

 Tăng co bóp vùng nền : giống cổ giỏ

 Cơ chế: co thắt mạch, tăng cathecolamin, vi mạch

 Hồi phục sau 1-4 tuần

Transthoracic cardioversion

 Khoảng 20% bệnh nhân có ST chênh thoáng qua ngay sau sốc điện

 Thường kéo dài vài giây, có thể vài phút

 Cơ chế chưa biết rõ, nhưng không liên quan đến tổn thương cơ tim

 Hay gặp khi có giảm chức năng thất trái

KẾT LUẬN

 ST chênh gặp trong nhiều bệnh lý

 Cơ chế: rối loạn khử cực muộn (pha 0: kênh Na+ vào), và đặc biệt do tái cực sớm (pha 1: kênh K+ ra Ito hoặc IKATP)

 Do khác biệt về kênh K+ tại lớp Epi và Endo cũng như giữa các vùng cơ tim: tạo ra khác biệt về điện thế ở pha 1 và /hoặc phase 2 gây khử cực thất (NTT thất) sớm, R on T, VT/VF

 Cần phân biệt các dạng ST chênh trong chẩn đoán, điều trị

THANK YOU