ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG và CHỐNG NGỪNG tập TIỂU cầu ở BỆNH NHÂN NHỒI máu não có BỆNH lý TIM MẠCH

• Điều trị VKA mục tiêu INR=2,5; dao động 2,0-3,0 trong 3 tháng được khuyến cáo ở hầu hết bệnh nhân nhồi máu não/ STEMI vùng trước cấp mà không có huyết khối thất trái II.C • Bệnh nhân n

Cơ chế đột quỵ não

Rung nhĩ không có bệnh van tim

Nhồi máu cơ tim cấp

Huyết khối thất trái Bệnh van tim

Van cơ học

Nguồn khác: lỗ bầu dục

Dịch tễ học rung nhĩ theo tuổi

Adapted from Feinberg WM Arch Intern Med 1995;155:469-43

Tỉ lệ lưu hành rung nhĩ theo tuổi

1 Go AS, et al JAMA 2001;285:2370-2375

Hậu quả đột quỵ não ở bệnh nhân rung nhĩ

nặng nề hơn

European Community Stroke Project :

– Gồm 4462 bệnh nhân (tỷ lệ rung nhĩ gặp 18%) được đánh giá sau khi bị đột quỵ não1

– Tử vong ở tháng thứ 3: Bệnh nhân rung nhĩ 33% so với bệnh nhân không rung nhĩ 20%

– Tàn phế: Rung nhĩ tăng gần 50% khả năng tàn phế

1 Lamass M et al Characteristics, Outcome, and Care of Stroke Associated with AF in Europe; Stroke 2001

1 Dulli DA, et al Neuroepidemiology 2003;22:118-123 2 Lin HJ, et al Stroke 1996;27:1760-1764

Đột quỵ do rung nhĩ thường gây tàn phế và tử vong

(N=398)

P<0.048

Đột quị không do RN (N=845) Đột quị do RN (N=216)

Có thể phòng ngừa đột quỵ do rung nhĩ

• Phòng ngừa đột quị hiệu quả là một ưu tiên đối với BN RN1

• 2/3 ca đột quị/RN có thể phòng ngừa bằng liệu pháp kháng đông thích hợp2

• Một phân tích gộp của 29 thử nghiệm trên 28,044 bệnh nhân cho thấy warfarin (VKA) làm giảm nguy cơ ĐQ và tử vong do mọi

• Tuy nhiên, VKAs gây nhiều biến chứng: tăng nguy cơ xuất huyết

1 Fuster V, et al Circulation 2006;114:e257–354 2 Hart RG, et al Ann Intern Med 2007;146:857-867

Thời điểm bắt đầu dùng thuốc chống đông

• Nguy cơ tái phát đột quỵ/rung nhĩ 8% trong 14 ngày đầu1

• Bắt đầu chống đông sớm  có thể ngăn ngừa tái phát??

• Nguy cơ chảy máu nội sọ có triệu chứng 1,5% trong 14 ngày

Tăng cao ở bệnh nhân nhồi máu lớn, tiền sử chảy máu não2

• Dùng cấp cứu không hiệu quả hơn chống ngưng tập tiểu cầu

• Bắt đầu dùng chống đông trong vòng 14 ngày đầu (Class IIa;

Level of Evidence B)

• Dùng sau 14 ngày (nhồi máu lớn, chuyển dạng chảy máu ban

đầu, tăng HA không kiểm soát được, xu hướng chảy máu)

1.Berge et al Lancet 2000;355:1205–1210 2.Lee et al Eur Neurol.2010;64:193–200

Cửa sổ điều trị chống đông hẹp

Nguy cơ đột quỵ tăng khi INR < 2

Nguy cơ chảy máu tăng khi INR >3

Hylek EM et al, N Engl J Med 1996; 335: 540-546

Hạn chế của liệu pháp VKA

Theo dõi đông máu

thường qui

Khởi đầu/kết thúc

Nhiều tương tác thuốc - thuốc

Nhiều tương tác thức ăn - thuốc

Cửa sổ điều trị hẹp

(INR range 2.0–3.0)

INR = International normalized ratio; VKA = vitamin K antagonist

Ansell J, et al Chest 2008;133;160S-198S Umer Ushman MH, et al J Interv Card Electrophysiol 2008;22:129-137

Nutescu EA, et al Cardiol Clin 2008;26:169-187

Liệu pháp VKA

có một số hạn chế khiến khó sử dụng trong thực hành lâm

sàng

Thường xuyên chỉnh liều

Các thuốc chống đông mới trong phòng ngừa đột

quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ

thành ước tính Chất ức chế thrombin trực tiếp

Chất ức chế gián tiếp yếu tố Xa

* Adjusted based on renal function 1 Connolly SJ, et al N Engl J Med 2009;361:1139-1151; 2 www.clinicaltrials.gov, clinical trial

identifier: NCT00781391; 3 Eikelboom JW, et al Am Heart J 2010;159:348-353; 4 ROCKET-AF Investigators Am Heart J

2010;159:340-347; 5 Lopes RD, et al Am Heart J 2010;159:331-339; 6 AMADEUS Investigators et al Lancet 2008;371:315-321; 7

Sanofi-aventis press release: http://en.sanofi-aventis.com/binaries/20091221_rdupdate_en_tcm28-26977.pdf Accessed March 2010

Wafarin (I.A) Eliquis (I.A) Pradaxa (I.B)

Xarelto (II.B)

Stroke 2014; 45;00-00

2.Nhồi máu cơ tim cấp và huyết khối thất trái

(ngoài Aspirin)

• Điều trị VKA (mục tiêu INR=2,5; dao động 2,0-3,0) trong 3 tháng được khuyến cáo ở hầu hết bệnh nhân nhồi máu não/nhồi máu

cơ tim cấp có biến chứng huyết khối buồng thất trái (I.C)

• Điều trị VKA (mục tiêu INR=2,5; dao động 2,0-3,0) trong 3 tháng được khuyến cáo ở hầu hết bệnh nhân nhồi máu não/ STEMI

vùng trước cấp mà không có huyết khối thất trái (II.C)

• Bệnh nhân nhồi máu não cấp/nhồi máu cơ tim cấp có biến

chứng huyết khối thất trái, giảm vận động mỏm hoặc thành

trước với EF < 40%, không dung nạp VKA: có thể LMWH,

dabigatran, rivaroxaban, or apixaban trong 3 tháng để ngăn

ngừa tái phát (II.C)

Stroke 2014; 45;00-00

3.Bệnh cơ tim

• Bệnh nhân nhồi máu não/nhịp xoang có huyết khối thất trái

hoặc nhĩ trái, điều trị VKA ≥ 3 tháng (I.C)

• Bệnh nhân nhồi máu não có thiết bị hỗ trợ thất trái , điều trị

VKA với đích INR 2,5 (duy trì 2,0-3,0) (II.C)

• Bệnh nhân nhồi máu não/nhịp xoang có bệnh cơ tim giãn (EF ≤ 35%) hoặc bệnh cơ tim hạn chế mà không có huyết khối thất

trái, nhĩ trái: chống đông  chống ngưng tập tiểu cầu (II.B)

• Bệnh nhân nhồi máu não/nhịp xoang có bệnh cơ tim giãn (EF ≤ 35%) hoặc bệnh cơ tim hạn chế hoặc thiết bị hỗ trợ thất trái:

không dung nạp VKA: thay thế bằng dabigatran, rivaroxaban,

or apixaban (II.C)

Stroke 2014; 45;00-00

4.Bệnh van tim

(do thấp tim)

• Bệnh nhân nhồi máu não/bệnh van hai lá do thấp tim và có

rung nhĩ: dùng kéo dài VKA với INR mục tiêu 2,5 (duy trì

2,0-3,0) (I.A)

• Bệnh nhân nhồi máu não/bệnh van hai lá do thấp tim và

không có rung nhĩ: dùng kéo dài VKA với INR mục tiêu 2,5 (duy trì 2,0-3,0) (II.C) Có thể thay thế bằng chống ngưng tập tiểu

cầu

• Bệnh nhân có bệnh van hai lá do thấp mà có nhồi máu não

trong khi đang điều trị VKA: có thể thêm aspirin (II.C)

Stroke 2014; 45;00-00

4.Bệnh van tim (2)

(không do thấp tim)

• Bệnh nhân nhồi máu não/bệnh van hai lá không do thấp hoặc bệnh van động mạch chủ bẩm sinh, không có rung nhĩ: chống ngưng tập tiểu cầu được khuyến cáo (I.C)

• Bệnh nhân nhồi máu não/can xi hóa vòng van hai lá, không có rung nhĩ: chống ngưng tập tiểu cầu được khuyến cáo (I.C)

• Bệnh nhân nhồi máu não/xa van hai lá, không có rung nhĩ:

chống ngưng tập tiểu cầu được khuyến cáo (I.C)

Stroke 2014; 45;00-00

5.Bệnh van nhân tạo

• Bệnh nhân nhồi máu não/van đông mạch chủ cơ học: khuyến cáo điều trị VKA với INR mục tiêu 2,5 (duy trì 2,0-3,0) (I.B)

• Bệnh nhân nhồi máu não/van hai lá cơ học: khuyến cáo điều trị VKA với INR mục tiêu 3,0 (duy trì 2,5-3,5) (I.C)

• Bệnh nhân nhồi máu não/van đông mạch chủ và hai lá cơ học

mà có nguy cơ chảy máu thấp: khuyến cáo kết hợp aspirin 100mg/ngày + VKA (I.B)

75-• Bệnh nhân van cơ học mà vẫn có nhồi máu não dù đã điều trị

đủ VKA: có thể tăng aspirin lên 325mg/ ngày hoặc tăng đích

INR (II.C)

Stroke 2014; 45;00-00

5.Bệnh van nhân tạo(2)

• Bệnh nhân nhồi máu não/van đông mạch chủ hoặc van hai lá sinh học: khuyến cáo điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kéo dài (I.C)

• Bệnh nhân nhồi máu não/van đông mạch chủ hoặc van hai lá sinh học mặc dù đã điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

mà vẫn có đột quỵ não: điều trị thêm VKA với INR mục tiêu 2,5 (duy trì 2,0-3,0) (II.C)

Stroke 2014; 45;00-00

DÙNG CHỐNG ĐÔNG SAU CHẢY MÁU NỘI SỌ

Xử trí các trường hợp đặc biệt

1.Khi nào thì dùng lại thuốc chống đông?

• Điều trị chống đông ở bệnh nhân chảy máu nội sọ?

• Thường xảy ra trên Bn rung nhĩ và thay van cơ học

• Không dùng thuốc chống đông  tăng nguy cơ tắc mạch, tái phát đột quỵ não

• Dùng lại thuốc chống đông  tăng nguy cơ chảy máu

• Thầy thuốc thường dùng lại chống đông

– Bệnh nhân trẻ > bệnh nhân già

– Bệnh nhân van cơ học > bệnh nhân rung nhĩ

1.Khi nào bắt đầu lại chống đông sau

ICH?

• European Stroke Initiative: Bệnh nhân cần chỉ định dùng thuốc

chống đông (đột quỵ não do rung nhĩ) bắt đầu lại wafarin sau 10-14 ngày tùy thuộc nguy cơ tắc mạch và tái phát ICH

• American Heart Association: Bệnh nhân nguy cơ rất cao tắc

mạch có thể bắt đầu lại wafarin sau 10 ngày ICH

• American Stroke Association (2014): Có thể bắt đầu sau 1 tuần (I.B)

Steiner T, et al Cerebrovasc Dis 2006; 22:294–316 Broderick J et al Stroke 2007; 38:2001–2023 Stroke 2014; 45;00-00

1.Có nên dùng chống đông kéo dài sau

ICH liên quan đến wafarin?

Mayo Clin Pro, 2007; 82(1):82-89

2.Điều trị bắc cầu khi bắt buộc dừng chống

đông?

• Bệnh nhân đột quỵ não/căn nguyên tim bắt buộc phải dừng chống đông (phẫu thuật)

• Có nên điều trị bắc cầu heparin hoặc LMWH?

• Dùng bắc cầu khi có nguy cơ tắc mạch cao: CHADS2 = 5 hoặc 6, đột quỵ/TIA trong 3 tháng, bệnh van tim cơ học, do thấp tim

• Thường dùng LMWH liều dự phòng thấp

•

3.Có dùng wafarin kết hợp thuốc chống ngưng

tập tiểu cầu?

• Đột quỵ não/rung nhĩ/ hội chứng vành cấp

• Kết hợp thuốc chông đông đường uống + thuốc chống ngưng

tập tiểu cầu: Bệnh nhân hội chứng vành cấp hoặc đặt stent

(Class IIb; Level of Evidence C)

• Thời gian dùng kết hợp 12 tháng

Hansen et al Arch Intern Med 2010;170:1433–1441

3.Biến chứng chảy máu khi dùng kết hợp thuốc

David et al British Journal of Haematology, Guideline 2011

KẾT LUẬN

• Nhồi máu não/rung nhĩ thường gặp nhất

• Thuốc chống đường uống: wafarin

• Có thể dùng các thuốc chống đông thế hệ mới: Pradaxa, Xarelto

• Phối hợp thuốc chống đông: cân nhắc lợi ích và nguy cơ

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN