TAI BIẾN MẠCH não CHẨN đoán điều TRỊ

ĐỊNH NGHĨATai biến mạch não Đột quỵ - Stroke là sự xuất hiện đột ngột các thiếu sót thần kinh khu trú, kéo dài hơn 24 giờ, và với nguyên nhân khác không do mạch máu đã được loại trừ WHO

Trang 1

TAI BIẾN MẠCH NÃO

CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ

PGS TS Nguyễn Trọng Hưng,

Bộ Môn Thần Kinh, Đại Học Y Hà Nội Khoa Thần Kinh, Bệnh Viện Lão Khoa TW

Trang 2

ĐỊNH NGHĨA

Tai biến mạch não (Đột quỵ - Stroke) là sự

xuất hiện đột ngột các thiếu sót thần kinh khu trú, kéo dài hơn 24 giờ, và với nguyên nhân khác không do mạch máu đã được loại trừ (WHO)

Cơn thiếu máu não thoáng qua (transient

ischemic attack, TIA) có định nghĩa tương tự nhưng với thời gian kéo dài của triệu chứng thiếu sót ngắn hơn 24 giờ, thường là chỉ vài phút

Trang 4

ĐỊNH NGHĨA

Xuất huyết dưới nhện (Subarachnoid haemorrhage

-SAH) thường không có dấu thần kinh khu trú, do đó

là một ngoại lệ so với định nghĩa đã nêu của WHO về đột quỵ

Một số định nghĩa về đột quỵ và TIA có chứa thêm yếu

tố hình ảnh học não bộ (dựa trên các đặc điểm CT và MRI của nhồi máu não và xuất huyết não)

Trang 5

DỊCH TỄ HỌC

Đột quỵ là nguyên nhân tử vong hay gặp

đứng hàng thứ ba (sau bệnh mạch vành và

ung thư) và là nguyên nhân chính của tàn phế

Đột quỵ là nhóm bệnh đa dạng với nhiều

nguyên nhân khác nhau: 85% là thiếu máu

não, 10% là xuất huyết não, 5% là xuất

huyết dưới nhện (số liệu các nước phương

tây; Nhật và Trung Quốc có tỷ lệ XHN cao

hơn)

Trang 6

Tỷ lệ mắc bệnh mới (incidence) thay đổi theo

từng vùng:

4,2 đến 6,5/1000 dân/mỗi năm (tây Âu)

20% bn đột quỵ tử vong trong vòng 1 tháng và 30% chết trong vòng một năm đầu tiên

1/3 bn đột quỵ bị tàn phế, 1/3 bn phục hồi

hoàn toàn hoặc có trở lại khả năng sinh hoạtđộc lập

Trang 7

Xuất huyết não và xuất huyết dưới nhện có

mức độ tử vong cao trong 30 ngày đầu (khoảng50%) và gây nhiều tàn phế ở bn sống sót

Trang 8

CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN

THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)

Chẩn đoán đột quỵ/TIA đuợc dựa chủ yếu

trên bệnh sử và thăm khám chuyên khoa thần kinh phối hợp với sự hỗ trợ của hình ảnh não bộ để loại trừ

các bệnh gây chẩn đoán nhầm khác

MRI diffusion weighted imaging (DWI) có

thể phát hiện phần lớn các đột quỵ thiếu máu

trong vòng vài giờ đầu của đột quỵ

Trang 9

Chẩn đoán đột qụy cần được khẩn

trương thực hiện sớm vì cần thiết cho cho sự

quyết định sớm và đúng phương thức điều trịđột quỵ

Chẩn đoán TIA cần được thực hiện khẩn

trương nhằm xác định cơ chế bệnh sinh của

TIA và có tác động ngăn chặn kịp thời (phòngngừa diễn tiến thành đột quỵ)

Trang 10

Bệnh sử

Sự xuất hiện, khởi phát đột ngột (abrupt

onset) của thiếu sót thần kinh cục bộ (focal

neurological deficit) là đặc điểm chính của đột

quỵ Sự xác định thời điểm khởi phát của đột

quỵ/TIA là hết sức quyết định đối với sự chọn lựacách điều trị phù hợp đối với đột quỵ cấp

Trong xuất huyết dưới nhện không có dấu thần

kinh khu trú Đặc điểm chính là đau đầudữ dội và

đột ngột, và thường có sợ ánh sáng, buồn nôn và

cứng gáy đi kèm

Trang 11

Dấu thần kinh thực thể

Dấu thần kinh cục bộ tương ứng với một

vùng tưới máu của một động mạch cụ thểNhững triệu chứng gợi ý các bệnh gây chẩnđoán nhầm là đột quỵ

- lú lẫn

- nói ngượng nghịu

- chóng mặt đơn độc

Trang 12

Dấu thần kinh thực thể

Đột quỵ cũ đã có từ trước, rối loạn nhận thức

có sẵn từ trước khiến chẩn đoán khó hơn

Đột quỵ cũ có bệnh cảnh trở nặng do một

bệnh toàn thân mới xảy ra (nhiễm trùng,

động kinh)

Trang 13

Trang 14

Nếu là đột quỵ: thiếu máu cục bộ hay chảy máu?

Nếu là đột quỵ nhồi máu thì là bệnh của tim, động

Thể tích não bị tổn thương?

Mức độ nhu mô não đã bị hoại tử?

Cơ chế nào hiện nay đang tiếp tục gây nguy hiểm cho cấu trúc và chức năng não

Trang 15

Bảng 2: Bệnh khác có thể làm chẩn

đoán nhầm là đột quỵ

Động kinh cục bộ

Viêm não màng não

Hạ đường huyết, tăng đường huyết, hạ natri huyết

Khối choán chỗ nội sọ (apxe, u não)

Trang 16

XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀ

VỊ TRÍ

Không có đặc điểm lâm sàng nào đủ tin cậy

để phân biệt được chắc chắn nhồi máu não với xuất huyết não do đó bắt buộc phải có khảo sát hình ảnh não bộ trợ giúp

Cũng có thể có nhầm lần trong chẩn đoán giữacơn thoáng thiếu máu não với một xuất huyếtnão nhỏ hay một bệnh khác vốn có bệnh cảnh

giống như TIA do đó khảo sát hình ảnh luôn

là cần thiết trong cơn thoáng thiếu máu

não.

Trang 17

VỊ TRÍ

Chẩn đoán xác định nhồi máu não

MRI là khảo sát hình ảnh não bộ tốt nhất cho đột quỵ nhồi máu não cấp:

- hình DWI cho thấy ngay tổn thuơng thiếu máu trong vài giờ đầu tiên (tăng tín hiệu)

- hình ảnh MRA cho biết tình trạng của các mạch máu nội sọ và mạch máu vùng cổ

- nhược điểm: thực hiện lâu, khó áp dụng cho bn không hợp tác hoặc

bn có tình trạng lâm sàng không ổn định

CT scans thường là bình thường trong những giờ đầu tiên của

nhồi máu não cấp:

- giúp loại trừ xuất huyết não

- bất thường hình ảnh CT xuất hiện rõ khi thời gian trôi qua/khi thể tích nhồi máu lớn

Trang 18

VỊ TRÍ

Chẩn đoán xác định nhồi máu não

Nếu hình ảnh CT não bình thường lúc đầu thì:

- Chụp MRI

- Chụp lại CT sau 3-7 ngày

Phân loại lâm sàng nhồi máu não:

- Phân loại của Oxfordshire Community Stroke Project (TACI, PACI,

LACI, POCI)

Chẩn đoán vị trí nhồi máu não dựa trên hình ảnh học:

- Nhồi máu trong vùng tưới máu của các nhánh động mạch lớn (thuyên tắc)

- Nhồi máu lỗ khuyết (huyết khối của động mạch xuyên thấu)

Trang 19

Loại Đặc điểm lâm sàng Nguyên nhân & tiên

lượng TACI (total anterior

Circulation infarct) Liệt nửa người

và/hoặc mất cảm giác

nửa người và rối loạn

chức năng thần kinh cao cấp (mất ngôn ngữ, bán manh đồng danh, bỏ sót nửa Không gian)

Nhồi máu não rộng Trong vùng tưới máu Của ĐMNG do thuyên tắc; sống lệ thuộc, dễ

tử vong

Bảng 3 Phân loại đột quỵ do thiếu máu

(Oxfordshire Community Stroke Project )

Trang 20

lượng

PACI (partial anterior

Circulation infarct)

Có hai trong ba thiếu

sót của TACI hay

Thiếu sót chức năng Thần kinh cao cấp đơn Độc hay thiếu sót vận động/cảm giác khu trú

(ở một chi hay ở mặt

và bàn tay)

Nhồi máu nhỏ nhưng

có nguyên nhân giống như của TACI, phục Hồi tốt hơn nhưng nguy cơ tái phát cao

Trang 21

Loại Đặcđiểmlâmsàng Nguyênnhân&tiên

lượng LACI (lacunar infarct)

Yếu nửa người đơn độc

Mất cảm giác nửa người đơn độc Yếu liệt và mất cảm giác nửa người

Yếu và thất điều nửa người

Nhồi máu nhỏ và ở sâu do tắc động mạch nhỏ, tiên lượng tương đối tốt

Trang 22

lượng POCI (posterior

Circulation infarct) Dấu hiệu thân não

hay tiểu não không có

Trang 23

VỊ TRÍ

Chẩn đoán xác định xuất huyết não

CT và MRI có độ nhạy cao đối với xuất huyết não

cấp (MRI phát hiện máu tốt hơn ở đột quỵ đã diễn

ra nhiều ngày)

Chụp hình mạch não (DSA) được chỉ định trong

phình động mạch và dị dạng động-tĩnh mạch

Trang 24

Nguyên nhân Đặc điểm lâm sàng

Vỡ động mạch tận ở sâu trong não

Xuất huyết sâu (hạch đáy, đồi thị, tiểu não, thân não)

Thường do tăng huyết áp Tuổi≥45

Bệnh amyloid mạch máu não

Xuất huyết thùy (hay nhiều ổ xuất huyết)

Tuổ i≥ 70

Ít khi có tăng huyết áp đi kèm

Bảng 4 Nguyên nhân của xuất

huyết não

Trang 25

Nguyênnhân Đặcđiểmlâmsàng

Dị dạng mạch máu não hay u

mạch hang Vị trí đa dạngHình ảnh “bia” trên MR

Thường tuổi ≤45

Tùi phình động mạch Vị trí đặc thù của phình mạch

Xuất huyết dưới nhện

Rối loạn đông máu Thuốc kháng đông

Thuốc chống kết tập tiểu cầu Thuốc tiêu huyết khối

Giảm tiểu cầu Thiếu yếu tố đông máu

huyết não

Trang 26

phổi, ung thư thận, choriocarcinoma,carcinoma tinh hoàn; u sao bào độ IV

Trang 27

Huyết khối tĩnh mạch nội sọ Thường là nữ

Đau đầu,co giật Nhiều ổ xuất huyết Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Triệu chứng toàn thân của nhiễm

trùng

Amphetamine Cocaine

Cơn tăng huyết áp cấp Đặc điểm lâm sàng của hội chứng

Não cấp do tăng huyết áp, suy thận cấp, sản giật

huyết não

Trang 28

Chọc dò dịch não tủy là cần thiết trong trường hợp CT

âm tính (dịch vàng, có bilirubine, nghiệm pháp 3 ống nghiệm)

Trang 29

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

Không biết nguyên nhân (18%)

Nguyên nhân hiếm (5%)

Trang 30

Nguyên nhân hiếm gặp của

đột quỵ

Phình tách động mạch

Viêm động mạch (Takayasu, viêm động mạch tế bào khổng lồ, polyarteritis nodosa, viêm mạch dị ứng, lupus toàn thân, viêm đa khớp dạng thấp

Huyết khối tĩnh mạch nội sọ

CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical ischaemic stroke and

Trang 31

ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ

Trang 32

ĐIỀU TRỊ CƠN THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)

Thuốc kháng kết tập tiểu cầu (aspirin) là thuốc

được lựa chọn đầu tiên

Heparin TM trong 24-72H để đạt APTT = 1,5-2,5

Trang 33

ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ CẤP

Đột quỵ là một Cấp cứu nội khoa

3 phương thức can thiệp đã được chứng minh là

có hiệu quả:

- Stroke unit để chăm sóc tất cả các loại đột quỵ

(đ.trị 20/ngừa 1 tử vong hay phế tật nặng)

- Aspirin trong vòng 48 giờ đầu tiên của đột quỵ

thiếu máu (đ.trị 77/ngừa 1 tử vong hay phế tật nặng)

- Alteplase (tissue plasminogen activator) trong

vòng 3 giờ đầu tiên của đột quỵ thiếu máu (đ.trị 10/1

tử vong hay phế tật nặng)

Trang 34

Stroke unit (S.U.)

Cải thiện rõ rết kết cục của tất cả các bệnhnhân đột quỵ (thiếu máu và xuất huyết)

Các tính chất hữu ích của stroke unit:

- Chăm sóc đa chuyên khoa

Trang 35

ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP

Trang 36

Aspirin cho đột quỵ thiếu máu

Aspirin 150-300 mg (uống, đặt hậu môn, TM)cho trong 48 giờ đầu của đột quỵ thiếu máu

Là biện pháp hữu hiệu cho phần lớn các

trường hợp (ít tai biến, rẻ tiền)

Trang 37

Tiêu huyết khối bằng alteplase

hay r-tPA (thrombolysis)

Cửa sổ điều trị ≤ 3 giờ

Mỗi 5 phút chậm trễ đưa đến giảm 5% cơ may có được một kết quả tốt

Tổng liều là 0,9 mg/kg TM, phân bố như sau:

- 10% TM bolus

- 90% còn lại TTM trong 1 giờ

Sử dụng r-tPA có liên quan với xuất huyết não ở 7% các trường hợp (tăng gấp 3 lần) Yếu tố dự

6-đoán xuất huyết não khi dùng alteplase là:

- Hình ảnh biến đổi sớm của nhồi máu não trên CT

- Kiểm soát kém tình trạng tăng huyết áp

Trang 38

Phẫu thuật trong đột quỵ thiếu

máu não

1.

2.

Nhồi máu tiểu não

Nhồi máu do tắc hoàn toàn động mạch nãogiữa

Trang 39

Phẫu thuật trong nhồi máu tiểu

não

Nhồi máu tiểu não có biến chứng phù não

trong 48-72 giờ đầu tiên của tai biến

Trang 40

Phẫu thuật trong nhồi máu não lớn

do tắc hoàn toàn động mạch não giữa

Biến chứng quan trong nhất của tắc hoàn

toàn ĐMNG là phù não lớn gây tăng áp lực

nội sọ, tụt não và tử vong

Phẫu thuật mở họp sọ bán phần (hemicraniectomy)

có thể cứu sống những trường hợp nhồi máu não lớncủa tắc hoàn toàn ĐMNG

Trang 41

ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO

- Cần được thực hiện ở một stroke unit

- Đối với những xuất huyết não lớn có hôn mê ở bệnhnhân lớn tuổi, điều trị chỉ mang tính nâng đỡ vì kết

cục nói chung thường kém

- Cao huyết áp đáng kể lúc mới khởi phát tai biến (HA

đm trung bình > 120 mmHg) có liên quan với sự pháttriển to ra của khối máu tụ và kết cục xấu Do đó cầnkiểm soát huyết áp tích cực trong trường hợp xuất

huyết não (duy trì < 160/90 mmHg)

Trang 42

Phẫu thuật trong xuất huyết

não

Không nên thực hiện phẫu thuật lấy khối máu tụ thường quy

Phẫu thuật có thể hữu ích và có chỉ định trong:

- xuất huyết đã được xác định là do vỡ phình mạch

- xuất huyết tiểu não đang gây chèn ép thân não và não úng thủy

Cũng có thể chỉ định phẫu thuật cho những trường hợp xuất huyết não nông và mới bắt đầu trở xấu Đối với xuất huyết của u mạch hang (cavernoma), thường là không can thiệp phẫu thuật, hoặc nếu có thì là phẫu thuật lấy máu tụ.

Trang 43

NGUYÊN TẮC CHUNG XỬ

TRÍ ĐỘT QUỴ CẤP

Quan sát, theo dõi đánh giá tình trạng thần kinh và

các dấu hiệu sinh tồn giúp phát hiện mọi diễn biến xấuTrên lâm sàng, giúp có được kịp thời biện pháp xử

trí thích hợp

Cần theo dõi sát mỗi giờ một lần trong giai đoạn đầuTình trạng trở nặng về thần kinh thường được gặp

(40% các trường hợp)

Trang 44

Điều chỉnh các thông số sinh lý

Trang 45

Đường huyết

- tăng đường huyết có liên quan với kết cục xấu

- cần điều trị tình trạng đái tháo đường

- không dùng dung dịch glucose trong giai đoạn sớm

Cung cấp oxy

- có thể cần được chỉ định

Trang 46

- nuôi ăn qua tube Levine cần được thực hiện trong

tuần đầu (đối với bn nuốt khó)

- gastrostomy đôi khi cần thiết cho trường hợp đặc

biệt

Trang 47

Điều chỉnh các thông số sinhlý

Trang 48

Điều chỉnh các thông số sinhlý

Kiểm soát huyết áp

- Tránh hạ áp trong giai đoạn sớm của đột quỵ (vì có thể gây thiếu tưới máu ở các vùng tranh tối tranh sáng)

- có thể tiếp tục thuốc uống hạ áp mà bệnh nhân đang đã sử dụng trước khi bị đột quỵ

- Đối với THA nặng và kéo dài (≥ 230/120 mmHg) hoặc có cao huyết áp đi kèm với tổn thương cấp của

cơ quan đích (vd suy tim trái, phình tách động mạch chủ)

có thể cần điều trị hạ áp ngay trong giai đoạn sớm của đột quỵ cấp:

Trang 49

Kiểm soát huyết áp (tiếp theo)

+ Hạ áp thận trọng (10-20%) kết hợp vớitheo dõi tình trạng thần kinh

+ Nên dùng thuốc hạ áp theo đường tĩnhmạch (dễ kiểm soát hơn)

+ Nên dùng labetalol, sodium nitroprusside,glyceryl trinitrate

+ Tránh dùng thuốc chẹn calci và ACEIdưới lưỡi (vì dễ gây tụt nhanh HA)

Trang 50

ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

TRONG ĐỘT QUỴ

Phục hồi chức năng bệnh nhân đột quỵ (nội trú, ngoại trú)

có cải thiện kết cục của đột quỵ

Chương trình, kế hoạch điều trị phục hồi cho từng bệnhnhân tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau:

- tính đáp ứng của cơ sở tại chỗ

- mức độ nặng nhẹ của đột quỵ

- sở thích của bn và người điều trị

- khả năng hỗ trợ của gia đình

Trang 51

Điều trị có định hướng chức năng và có mụctiêu cụ thể

Điều trị chứng mất ngôn ngữ rất khó khăn vàthường kém hiệu quả

ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

TRONG ĐỘT QUỴ

Trang 52

ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA THỨ PHÁT

Trang 53

Bảng Yếu tố nguy cơ của đột quỵ

Yếu tố có thể thay đổi được

Tăng huyết áp Hút thuốc lá Rung nhĩ Đái tháo đường Uống rượu nhiều Hẹp động mạch cảnh Mập phí

Bệnh tim Tăng cholesterol máu Thiếu hoạt động thể lực

Yếu tố không thay đổi được

Tuổi

Giới tính

Yếu tố di truyền

Yếu tố sắc tộc

Trang 55

Điều trị kháng tiểu cầu

Thuốc kháng tiểu cầu dùng trong phòng

ngừa thứ phát có làm giảm nguy cơ đột quỵ /

nhồi máu cơ tim / tử vong do sự cố mạch

máu ở bn bị đột quỵ hay TIA trước đó:

- aspirin

- clopidogrel

- aspirin + dipyridamole

Trang 56

Điều trị kháng tiểu cầu

Aspirin liều thấp (75-150 mg/ngày) có hiệu lực như

aspirin liều cao, nhưng ít tác dụng phụ hơn

10% bn không dung nạp aspirin do tác dụng phụ về

tiêu hóa của thuốc

Aspirin (50 mg x 2/ngày) phối hợp với dipyridamole (200

mg x 2) có hiệu lực cao hơn aspirin đơn độc trong phòng

ngừa tái phát đột quỵ; phối hợp này không có hiệu quả phòng

ngừa tái phát nhồi máu cơ tim

Clopidogrel (75 mg/ngày) có hiệu lực phòng ngừa tái phát đột quỵ giống như aspirin (và có thể tốt hơn một ít) Thuốc ít tác dụng phụ về dạ dày nhưng lại

gây tiêu chảy và đắt tiền hơn

Trang 57

Điều trị kháng đông

Cần điều trị kháng đông warfarin cho tất cả các

bệnh nhân đột quỵ nhồi máu và bn TIA có rung nhĩ Bệnh nhân đột quỵ có rung nhĩ cơn cũng cần được điều trị kháng đông.

Điều trị warfarin cho bn có chỉ định kháng đông cần được duy trì suốt đời.

Bn đột quỵ cấp có van tim nhân tạo và có rung nhĩ cần được điều trị bằng aspirin 100 mg/ngày cộng với warfarin (INR 3,0-4,5)

Trang 58

Điều trị hạ áp

Điều trị hạ áp cho BN đột quỵ hay TIA bằng thuốc

“perindopril 4 mg + indapamide 2,5 mg” hoặc ramipril

10 mg/ngày có làm giảm tỷ lệ tái phát đột quỵ, nhồi máu

cơ tim và tử vong do bệnh mạch máu, bất kể là huyết áp

có thể chỉ bằng 130/70 mm Hg.

Điều trị cao huyết áp bằng thuốc khác có thể cũng cho lợi ích tương tự.

Khi nào thì khởi động điều trị cao huyết áp:

- đối với BN huyết áp bình thường, nên chờ cho tới

khi bắt đầu có xuất hiện dấu hiệu phục hồi

- đối với Bn đã sẵn cao huyết áp, nên bắt đầu điều

trị sớm hơn

Định dạng
Số trang	76
Dung lượng	2,15 MB