hen ac tinh.pdf

Kiến thức về bệnh hen ác tính.

CẤP CỨU CƠN HEN PHẾ QUẢN

BS CK II Nguyễn Thị Tân Xuân

Khoa Hơ Hấp BV Chợ Rẫy

lobal itiative for sthma

Chiến lược toàn cầu đối với Hen :

Điều trị và phòng ngừa

Chiến lược toàn cầu đối với Hen :

Điều trị và phòng ngừa

Chiến lược điều trị

Điều trị để đạt mục đích kiểm soát

tốt”

GINA 2006: MỤC ĐÍCH CỦA ĐIỀU TRỊ

Hen phế quản có thể được kiểm soát một cách hiệu quả trên một số bệnh nhân

… bằng cách giảm hiện tượng viêm cũng như

làm dãn các phế quản

Reliever: Rapid-acting inhaled β 2 -agonist prn

Controller:

ƒ Daily inhaled corticosteroid

Controller:

ƒ Daily inhaled corticosteroid

plus

ƒ Daily acting inhaled

long-β2-agonist

Controller:

ƒ Daily inhaled corticosteroid

plus

ƒ Daily long – acting inhaled

β2-agonist

ƒplus (if needed)

ƒ When asthma is controlled, reduce therapy

Outcome: Asthma Control Outcome: Best Possible Results

– Oral corticosteroid

STEP 3:

Moderate Persistent

ĐỊNH NGHĨA HEN

z Hen phế quản (HPQ là một trạng thái viêm mãn tinh đường khí

đạo

z -gây ra những đợt ho, khò khè, ứ khí phổi và khó thở tái đi tái lại

z Làm cho phế quản trở nên nhạy cảm với các yếu tố có tính gây kích thích ( một số dị nguyên, không khí lạnh, vận động thể lực,hóa chất

…))

Khi tiếp xúc với các chất trên các phế quản co thắt, phù nề, chứa đầy

chất nhầy và tăng đáp ứng Ỉ hạn chế khí lưu thông qua phế quản Tình trạng này có thể hồi phục tự nhiên hay dưới tác dụng của thuốc

PHẾ QUẢN BÌNH THƯỜNG PHẾ QUẢN trong HEN

NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞûNG ĐẾN SỰ PHÁT TRIỂN CỦA HEN

YẾU TỐ CON NGƯỜI

-Ô nhiễm môi trường-Nhiễm trùng hô hấp-Tiết thực

YẾU TỐ MÔI TRƯỜNG-Dị nguyên trong nhà

-Dị nguyên bên ngòai-Chất nhạy cảm trong nghề nghiệp-Khói thuốc lá

-Ô nhiễm môi trường-Nhiễm trùng hô hấp-Tiết thực

CHẨN ĐỐN HEN

„ Bệnh sử và các triệu chứng

„ Đo chức năng hô hấp

-Hô hấp ký-Lưu lượng đỉnh kế

Đo mức độ tăng đáp ứng đường thở

Đánh giá tình trạng dị ứng để phát hiện các yếu tố nguy cơĐối với trẻ em ≤ 5 tuổi và người già: cần những phương tiệnchẩn đóan thêm

„ Bệnh sử và các triệu chứng

„ Đo chức năng hô hấp

-Hô hấp ký-Lưu lượng đỉnh kế

Đo mức độ tăng đáp ứng đường thở

Đánh giá tình trạng dị ứng để phát hiện các yếu tố nguy cơĐối với trẻ em ≤ 5 tuổi và người già: cần những phương tiệnchẩn đóan thêm

CHẨN ĐOÁN : bệnh sử và lâm sàng

z 1/ Lâm sàng:

z * Triệu chứng cơ năng

z -Ho cơn ( thường về đêm )

CHẨN ĐOÁN : HÔ HẤP KÝ

z 3/ Đo chức năng hô hấp

z Giúp đánh giá mức độ tắc nghẽn

z Có thể đo cho người lớn và trẻ em > 6 tuổi

z Các trị số cần lưu ý : FEV1, FEV1/FVC, FEF 25%

z Giúp đánh giá sự đáp ứng với điều trị 4/ Nghiệm pháp kích thích phế quản:

-Với histamine hay metacholine -Chỉ được thực hiện tại một cơ sở y tế -Được chỉ định khi nghi ngờ b/n có hen phế quản

ĐO CHỨC NĂNG HÔ HẤP

MÁY SENSORMEDICS VMAX

CHẨN ĐOÁN : lưu lượng đỉnh kế

2/ Lưu lượng đỉnh kế:

-Phát hiện tình trạng giới hạn khí lưu thông ở phế

quản bằng cách so sánh trị số lưu lượng đỉnh thở ra

(PEF) của b/n với PEF của những người khác trongcộng đồng cùng độ tuổi, chiều cao và phái

-PEF thay đổi tùy theo tình huống khác nhau (trước và

sau thuốc dãn phế quản ) hay từ ngày này sang ngàykhác Ỉđo mỗi buổi sáng trước khi dùng thuốc

BỆNH NHÂN HEN ĐO LLĐ

Lưu lượng đỉnh

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ HEN

1/ Kiểm sóat Hen tốt:

2/ Duy trì chức năng hô hấp càng gần mức bìnhthường càng tốt

3/ Ngăn ngừa cơn kịch phát

4/Tránh các tác dụng phụ của thuốc điều trị Hen5/ Ngăn ngừa tử vong do Hen

„ Giảm phơi nhiễm với các dị nguyên trong nhà

„ Tránh khói thuốc lá

„ Tránh yếu tố gây bệnh

„ Phát hiện những yếu tố kích thích tại nơi làm việc

„ Tìm vai trò của nhiễm trùng trong Hen

PHÁT HIỆN VÀ GIẢM CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

PHÁT HIỆN VÀ GIẢM CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

KIỂM SỐT HEN TRÊN

LÂM SÀNG

ƒKhông còn hay rất ít triệu chứng ban ngày

ƒKhông có giới hạn họat động

ƒ Không có triệu chứng ban đêm

ƒ Không cần ( hay rất ít khi) phải dùng thuốc cấp cứu

ƒChức năng hô hấp bình thường

ƒKhông có những đợt kịch phát

_

*Rất ít= ít hơn hay bằng 2 lần/tuần

MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN

Đặc điểm Tất cả những điểm dưới Kiểm sóat tốt

đây

Kiểm sóat một phần Hiện diện ø trong bất kỳ

tuần nào

Không kiểm sóat

Triệu chứng ban

ngày Không có (ít hay bằng 2/tuần) Hơn 2 lần/ tuần

Giới hạn họat động Không Có

Triệu chứng ban

đêm/thức giấc Không Có

Có nhu cầu dùng

thuốc cắt cơn Không (ít hay bằng 2 lần/tuần) Hơn 2 lần/tuần

CNHH

(PEF hay FEV1) Bình thường

<80% dự đóan (hay số tối ưu nhất ) trênbất cứ ngày nào

≥ 3 yếu tố của Hen kiểm sóat một phần trong bất kỳ

tuần nào

Đợt kịch phát Không ≥ 1 lần/năm 1 lần/bất cứ tuần nào

Kiểm sóat tốt

Kiểm sóat một phần

Chưa kiểm sóat đuợc

Đợt kịch phát

Duy trì và tìm bước kiểm sóat

thấp nhất Xét tăng bậc lại để có thể kiểm sóat tốt

Tăng bậc cho đến khi kiểm sóat

tốt Điều trị đợt kịch phát

BẬC 4

BẬC 5

Mức độ kiểm soát Phương pháp

Kiểm soát Kiểm soát một phần Không được kiểm soát

Asthma Control Test

Asthma Control Questionnaire (Juniper et al, 1999)

Asthma Therapy Assessment Questionnaire

THUỐC CẮT CƠN

*Dãn các cơ đường thở để giảm các triệu chứng Phải dùng khi cần cắt các triệu chứng

Phải đợi khoảng 1-2 phút giữa các nhát xịt để bảo đảm thuốc vào trong phổi

Thuốc dãn phế quản dạng hít tác dụng ngắn: SABA

• Proventil, Ventoli (Albuterol)

• Xopene (Levalbuterol) – (chỉ có dạng tép khí dung)

Tác dụng: cắt các cơn cấp hay phòng ngừa trước khi vận động Tác dụng phụ

9 Run tay, nhịp tim nhanh, nhức đầu

Thuốc ngừa cơn

Corticosteroids hít (ICS )

9 Giảm phù nề đường thở

9 Giảm hiện tượng tăng đáp ứng đường thở

9 Phải dùng mỗi ngày dù không có cơn

9 Không giải quyết được các triệu chứng cấp tính

Thuốc ngừa cơn :

Corticosteroids hít (ICS)

9 Nếu dùng đều đặn, sau một thời gian sẽ ngừa /kiểm soát được những đợt viêm cấp

9 Có thể tăng hay giảm liều tùy theo những

mùa trong năm

9 Thuốc corticosteroids hít tác dụng sau vài

ngày còn thuốc uống sẽ tác dụng trong vòng

6 giờ

Corticosteroids hít ( ICS )

• Azmacort (Triamcinolone)

• Flovent (Fluticasone - Rotadisk or MDI )

• Pulmicort (Budesonide - DPI or nebs )

• Beclovent, Qvar, Vanceril

(Beclomethasone)

• Aerobid (Flunisolide)

Thuốc kháng viêm không steroids

• Intal (Cromolyn)

• Tilade (Nedocromil)

9 Kiểm soát triệu chứng hay dùng để phòng ngừa trước khi

vận động hay tiếp xúc với dị nguyên

Tác dụng phụ: không ( tilade có mùi vị không tốt)

Cách dùng:

9 Phải dùng 4 lần/ ngày Tác dụng tối đa sau 4-6 tuần

Ức chế IgE

Xolair (Omalizumab)

9 Liều lượng căn cứ trên nồng độ IgE

9 Chỉ dùng cho trẻ em > 6 tuổi

9 Dùng chung với các thuốc khác

9 Dùng cho những trường hợp không kiểm soát tốt

9 Tiêm dưới da

Đồng vận beta 2 tác dụng kéo dài

(LABA)

• Serevent (Salmeterol) (Diskus )

• Foradil (Formoterol) (DPI)

Tac dụng phụ: Nhịp tim nhanh, rung tay, giảm kali

• Theophyline

9 Dãn phế quản.ngừa các triệu chứng)

Tác dụng phụ

9 Khó ngủ, đau dạ dày

Lưu ý:

: Phải theo dõi nồng độ trong máu để tránh ngộ độc

Sự hấp thu và biến dưỡng bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố

- Các yếu tố làm tăng độ thanh thãi theophylline: hút thuốc lá, ethanol, thuốc ( rifampicin, chống co giựt,phenobarbital ) -Các yếu tố giảm độ thanh thải theophylline: lớn tuổi, suy tim,viêm phổi, toan hô hấp,xơ gan, thuốc ( cimetidine, ciprofloxacin,

erythromycin, allopurinol, ketoconazole )

Kháng cholinergic

Atrovent (Ipatromium Bromide)

Combivent (Albuterol +Ipratriopium bromide)

Berodual ( Fenoterol +Ipratropium bromide)

Giảm các cơn co thắt phế quản cấp khi albuterol đơn thuầnkhông có hiệu quả

Tác dụng phụ

9 Khô miệng, mặt ửng đỏ

COMBIVENT=Salbutamol +Ipratropium

thuoác caét côn

BERODUAL=Fenoterol +Ipratropium

thuoác caét côn

Corticosteroid đường toàn thân

Prednisone

Medrol

Kháng viêm Phòng ngừa sự chuyển bậc từ trung bình sang nặng

Tác dụng phụ:

9 Ngắn hạn: giữ nước, ăn nhiều, mặt ửng đỏ,đau dạ dày

9 Lâu dài: chậm tăng trưởng, cao huyết áp, rối loạn

9 chuyển hóa glucose, yếu cơ, cườm mắt

Kỹ thuật hoạt động của bình xịt định liều

HƯỚNG DẪN

CÁCH

XỬ DỤNG BÌNH HÍT ĐỊNH LIỀU

(MDI)

HƯỚNG DẪN CÁCH XỬ

DỤNG

BÌNH HÍT ĐỊNH LIỀU ( MDI )

HƯỚNG

DẪN CÁCH XỬ DỤNG

BÌNH HÍT ĐỊNH LIỀU ( MDI )

HƯỚNG

DẪN CÁCH

XỬ DỤNG

BÌNH HÍT

ĐỊNH

LIỀU

( MDI )

HƯỚNG DẪN

CÁCH

XỬ

DỤNG

BÌNH HÍT ĐỊNH LIỀU (MDI)

HƯỚNG DẪN CÁCH XỬ DỤNG

BÌNH HÍT ĐỊNH LIỀU ( MDI )

Các loại buồng đệm

Bình xịt định liều + buồng đệm

z Thuốc vào phổi nhiều hơn ( x5 lần xo với dùng

MDI một mình ) Tác dụng giống như khi dùng khí dung

Ít tốn thời gian hơn khi dùng khí dung

F27

HƯỚNG DẪN CÁCH

Symbicort® Turbuhaler®

HƯỚNG DẪN

TURBUHALER

SERETIDE : SALMETEROL+FLUTICASONE

HƯỚNG DẪN

XỬ DỤNG DISKUS

HƯỚNG DẪN

XỬ DỤNG DISKUS

HƯỚNG DẪN

XỬ DỤNG DISKUS

HƯỚNG DẪN

XỬ DỤNG DISKUS

HƯỚNG DẪN

XỬ DỤNG DISKUS

HƯỚNG DẪN

XỬ DỤNG DISKUS

HƯỚNG DẪN

XỬ DỤNG DISKUS

ĐIỀU TRỊ ĐỂ DUY TRÌ KIỂM SÓAT

hành theo dõi để:

trong điều trị

viên y tế và bệnh nhân cùng thực hiện

ƒ Những cơn hen phế quản cấp là những đợt gia tăng khó thở, ho và khò khè hay nặng ngực

luồng khí thở ra mà có thể đo lường và theo dõi bằng cách đo chức năng hô hấp (FEV1 hay PEF)

tính mạng và khi điều trị cần theo dõi sát.

ƒ Những cơn hen phế quản cấp là những đợt gia tăng khó thở, ho và khò khè hay nặng ngực

luồng khí thở ra mà có thể đo lường và theo dõi bằng cách đo chức năng hô hấp (FEV1 hay PEF)

tính mạng và khi điều trị cần theo dõi sát.

QUẢN LÝ NHỮNG CƠN HEN PHẾ

QUẢN CẤP

QUẢN LÝ NHỮNG CƠN HEN PHẾ

QUẢN CẤP

CƠN HEN CẤP

z Triệu chứng cơ năng

z -Khó thở nhiều

z Nói ngắt quãng

z Vã mồ hôi

z Bứt rứt

Triệu chứng thực thể:

-± rối loạn tri giác -Mạch > 110 l/ph -Nhịp thở > 28 l/ph -Phởi: ran rít ran ngáy 2 phế trường hay không nghe được ran

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP

z 2/ Đặt ngay một đường truyền TM

z 3/ Dãn phế quản: thuốc đầu tay trong cơn cấp

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ (tt)

b/ dùng dạng MDI + spacer: tác dụng giống như khí

dung)

Qui tắc : 4 x 4 x4 -4 nhát

-4 nhịp thở-4 phút

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ (tt)

c / Ít khi nào phải chích trừ khi bệnh nhân không đáp ứng:

Terbutaline (Bricanyl) 0,25mg tiem dưới da, lập lại mỗi 15-30 phút (tối đa 0,5mg mỗi 4 giờ)

Hay Adrenaline ( 1:1000) 0,25-0,5 mg tiem dưới da mỗi 20 phút

cho đến tối đa 3 liều

+ Monitor- Điện tâm đồ

Cẩn thận trên những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ (tt)

4/ Steroid:

Methylprednisolone TM 125 mg TMạch ngay từ đầu

z (Liều được khuyến cáo là 40-60 mg / 6 giờ

z Chỉ giảm liều khi lâm sàng cải thiện

z Chuyển dần sang Prednisone uống trong 7-14 ngày

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ (tt)

z 5/ Methylxanthines xử dụng khi tình trạng b/n vẫn không cải thiện

z Liều tấn công :Diaphylline (4.8%) 5mg/Kg pha trong N/S 9% hay Glucose 5% TT

z Liều duy trì: 1 mg/Kg

-Tác dụng phụ: ói, tiêu chảy, rối loạn nhịp, rung thất Ỵ

thường xuyên đo nồng độ Theophylline trong máu ( BT: 10-20 ug/l)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ (tt)

6/ MgSO 4: dùng khi cơn HPQ không đáp ưng với thuốc

( PEFR vẫn < 60% dđ sau 3 liều đồng vận beta 2)

-Hiện diện trong tế bào với nồng độ 5-30 mEq/l

-Khi giảmỈ tăng phóng thích acetylcholine + co cơ

-Khi tăng cấp tínhỈ dãn phế quản

-Đối kháng lại tác dụng co cơ trơn của calciumỈdãn phế quản -Chỉ nên dùng đường TM( đường uống và hít đều không hiệu quả còn TB lại quá đau )

-Chỉ dùng để cấp cứu : 2g TTM nhanh trong 2 phút

-Không dùng liên tục vì không có ích lợi gì

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ (tt)

Liều lưông: 25mg/Kg (tối đa 2 g ) trong 20 phút , thông thường pha 1,2g trong N/S 9%o 100 ml TTM C giọt/ph

-Tác dụng ngay sau vài phút và chỉ kéo dài trong 2 giờ

-Tác dụng phụ:

-Thường nhẹ: đỏ mặt, cảm giác khó chịu , buồn ngủ

- Tụt huyết áp hay nhịp chậm nếu TTM quá nhanh

-Liệt cơ, giảm phản xạ gân xương khi nồng độ > 5 mg/dl -Chống chỉ định: suy thận, bệnh lý tim mạch

z 7/ Sẵn sàng giúp thở khi cần (thở máy )

„ Hen phế quản có thể được kiểm soát tốt trong

đa số bệnh nhân bằng cách ức chế phản ứng viêm cũng như điều trị tình trạng co thắt phế quản và những triệu chứng có liên quan.

nhưng điều trị thích hợp bao gồm mối liên hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân/gia đình thường giúp kiểm soát bệnh.

„ Hen phế quản có thể được kiểm soát tốt trong

đa số bệnh nhân bằng cách ức chế phản ứng viêm cũng như điều trị tình trạng co thắt phế quản và những triệu chứng có liên quan.

nhưng điều trị thích hợp bao gồm mối liên hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân/gia đình thường giúp kiểm soát bệnh.

CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ VÀ PHÒNG NGỪA HEN : TÓM TẮT

CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ VÀ PHÒNG NGỪA HEN : TÓM TẮT

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1/ Trevor T Hansel et al –An atlas of Chronic Obstructive Pulmonary disease 2004

2/ Fraser & Pare –Diagnosis of diseases of the chest 1999 –Vol 3 :2168-2264

3/ Alfred P.Fishman –Fishman’s pulmonary diseases and disorders 1997

4/Di Carlo J.Magnesium sulfate for status asthmaticus