Tìm hiểu kiến thức về bệnh mạch vành của bệnh nhân có chỉ định chụp động mạch vành xét can thiệp mạch vành

Câu hỏi đặt ra là liệu bệnh nhân mắc bệnh mạch vành có nhận biết hết được các YTNC của bệnh mạch vành và có thực sự hiểu biết về thủ thuật họ sẽ được làm hay không.. Vì vậy chúng tôi tiế

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học:

TH.S: ĐINH HUỲNH LINH

HÀ NỘI - 2015

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học đại học và làm khóa luận tốt nghiệp tôi đã nhận được sự động viên, giúp đỡ, chỉ dậy cả những kiến thức chuyên môn lẫn

nghiệp vụ cùng những kinh nghiệm sống quý báu của các thầy cô thuộc các

bộ môn trong nhà trường, của ông, bà, cha mẹ, anh chị em cùng toàn thể các

bạn bè xung quanh tôi Đó là những là hành trang vô giá để tôi có thể tự tin

mà vững bước trên con đường đời mà tôi đã chọn

Qua đây tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội cùng tất cả các phòng ban

trong nhà trường đã tạo cơ hội cho tôi có được một môi trường học tập tích cực, chất lượng để tôi có thể rèn luyện và tu dưỡng bản thân trở thành một người có ích cho xã hội sau này

Các thầy cô giáo của các bộ môn trong nhà trường đã tận tình chỉ dạy

cho tôi những kiến thức chuyên môn, nghiệp vụ và đặc biệt là những kinh nghiệm lâm sàng quý báu giúp tôi vững tâm để đi theo nghề nghiệp của bản thân

ThS Đinh Huỳnh Linh, người đã tận tình chỉ bảo tôi trong suốt quá

trình học tập và thầy cũng là người trực tiếp hướng dẫn tôi làm khóa luận này Thầy đã chỉ dậy cho tôi kiến thức và kinh nghiệm chuyên môn và hết lòng giúp đỡ, động viên, khuyến khích, chia sẻ những khó khăn trong quá trình tôi học tập và làm đề tài

Tập thể anh chị bác sĩ, điều dưỡng, kĩ thuật viên của các phòng ban trong Viện tim mạch quốc gia Việt Nam đã chỉ bảo cũng như tạo điều kiện

giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những bệnh nhân trong đề tài – họ chính là những người thầy, giúp tôi hoàn thành khóa luận này

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới cha mẹ tôi, anh trai tôi, cùng bạn bè xung quanh tôi, những người đã luôn sát cánh bên tôi, quan tâm,

động viên, giúp đỡ và chia sẻ những niềm vui cũng như nỗi buồn trong học tập và cuộc sống

Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2015

Trần Thị Quý Anh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu trong bản luận văn này là do bản thân tôi thực hiện, những số liệu trong luận văn này là trung thực

Hà Nội, 25 tháng 5 năm 2015

Tác giả

Trần Thị Quý Anh

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACC American College of Cardiology (Trường môn tim mạch Hoa

Kỳ)

ĐTNKÔĐ Đau thắt ngực không ổn định

ĐTNÔĐ Đau thắt ngực ổn định

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

CRP C - reactive protein (protein phản ứng C)

PET Positron Emission Tomography (Chụp cắt lớp phát xạ)

MRI Magnetic Resonance Imaging (Ảnh cộng hưởng từ)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về bệnh mạch vành 3

1.1.1 Đại cương 3

1.1.2 Bốn thể bệnh lâm sàng của bệnh mạch vành mãn tính 5

1.1.3 Ba thể bệnh lâm sàng của bệnh mạch vành cấp 5

1.2 Điều trị 6

1.2.1 Điều trị nội khoa 7

1.2.2 Thủ thuật chụp và can thiệp ĐMV 7

1.2.2.1 Chỉ định chụp ĐMV 8

1.2.2.2 Chuẩn bị bệnh nhân 10

1.2.2.3 Quy trình tiến hành thủ thuật 11

1.2.3 Phẫu thuật làm cầu nối chủ vành 15

1.3 Các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành 16

1.3.1 Phân loại các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành 17

1.3.2 Điều chỉnh tốt các yếu tố nguy cơ loại có thể thay đổi được 18

1.3.3 Giải pháp thực hiện 19

1.4 Tình hình nghiên cứu về kiến thức của bệnh nhân bệnh mạch vành ở Việt Nam và trên thế giới 19

1.4.1 Thế giới 20

1.4.2 Việt Nam 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Địa diểm và thời gian nghiên cứu 26

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 26

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 26

2.2 Đối tượng nghiên cứu 26

2.3 Thiết kế nghiên cứu 27

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 27

2.5 Biến số nghiên cứu 28

2.6 Phân tích thống kê 29

2.7 Đạo đức nghiên cứu 29

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 30

3.1.1 Đặc điểm chung 30

3.1.2 Chuẩn đoán 31

3.1.3 Lý do biết mắc bệnh ĐMV 31

3.2 Hiểu biết chung cả về bệnh ĐMV và thủ thuật của bệnh nhân tham gia nghiên cứu 33

3.2.1 Phân loại tổng hiểu biết chung của đối tượng nghiên cứu 33

3.2.2 Sự phân bố của tổng điểm hiểu biết của bệnh nhân trong nghiên cứu34 3.2.3 Sự khác biệt về tổng điểm hiểu biết chung của 2 nhóm bệnh nhân có tiền sử can thiệp và can thiệp lần đầu 36

3.3 Hiểu biết về bệnh ĐMV 37

3.3.1 Hiểu biết về triệu chứng bệnh ĐMV 37

3.3.2 Hiểu biết về các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV 38

3.3.3 Hiểu biết về các biện pháp điều trị bệnh ĐMV 39

3.4 Hiểu biết của bệnh nhân về thủ thuật 39

3.4.1 Hiểu biết của bệnh nhân về thủ thuật chụp và can thiệp ĐMV 39

3.4.2 Hiểu biết về dấu hiệu cảnh báo biến chứng sau thủ thuật 40

3.4.3 Hiểu biết về stent của 2 nhóm có tiền sử can thiệp và can thiệp lần đầu ………… 41

3.4.4 Hiểu biết về biến chứng gây bệnh thận do thuốc cản quang của thủ

thuật ở hai nhóm bệnh nhân 42

3.4.5 Hiểu biết của bệnh nhân về việc chung sống với stent 43

3.4.6 Hiểu biết của bệnh nhân về việc dùng thuốc suốt đời của hai nhóm bệnh nhân 44

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 45

4.1 Đặc điểm chung 45

4.1.1 Tuổi và giới 45

4.1.2 Tiền sử 46

4.1.3 Chuẩn đoán 50

4.2 Hiểu biết chung của đối tượng nghiên cứu về bệnh ĐMV và cả về thủ thuật… 52

4.3 Hiểu biết về bệnh ĐMV của đối tượng nghiên cứu 53

4.3.1 Hiểu biết về triệu chứng của bệnh ĐMV 53

4.3.2 Hiểu biết về YTNC của bệnh nhân trong các nghiên cứu 54

4.4 Hiểu biết của đối tượng nghiên cứu về thủ thật chụp và can thiệp ĐMV 56

KIẾN NGHỊ 60

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 30

Bảng 3.2 Lý do bệnh nhân biết bị bệnh ĐMV 31

Bảng 3.3 Sự phân bố của tổng điểm hiểu biết của bệnh nhân trong nghiên cứu 34

Bảng 3.4 Điểm hiểu biết trung bình của 2 nhóm bệnh nhân 36

Bảng 3.5 Điểm hiểu biết trung bình của 2 nhóm trình độ học vấn 36

Bảng 3.6 Hiểu biết của bệnh nhân về triệu chứng của bệnh ĐMV 37

Bảng 3.7 Hiểu biết của bệnh nhân về các biện pháp điều trị bệnh ĐMV 39

Bảng 3.8 Hiểu biết của bệnh nhân về thủ thuật chụp và can thiệp ĐMV 39

Bảng 3.9 Hiểu biết về stent của 2 nhóm bệnh nhân 41

Bảng 3.10 Hiểu biết về biến chứng bệnh thận do thuốc cản quang của thủ thuật ở 2 nhóm bệnh nhân 42

Bảng 3.11 Hiểu biết về việc dùng thuốc suốt đời của hai nhóm bệnh nhân 44

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về chẩn đoán của các đối tượng nghiên cứu 31

Biểu đồ 3.2 Phân loại tổng điểm hiểu biết chung của bệnh nhân 33

Biểu đồ 3.3 Biểu đồ phân bố tổng điểm hiểu biết của bệnh nhân 35

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân trả lời đúng về các YTNC của bệnh ĐMV 38

Biểu đồ 3.5 Hiểu biết về dấu hiệu cảnh báo biến chứng sau thủ thuật 40

Biểu đồ 3.6 Hiểu biết của bệnh nhân về việc chung sống với stent 43

Biểu đồ 4.1 So sánh chẩn đoán lâm sàng của đối tượng nghiên cứu với tác giả khác………50

Biểu đồ 4.2 So sánh về tỷ lệ hiểu biết đúng của đối tượng nghiên cứu về YTNC với Almas 54

Biểu đồ 4.3 So sánh kiến thức về thủ thuật của đối tượng nghiên cứu với các tác giả khác 56

DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1 Xơ vữa động mạch và tuổi đời 3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên toàn thế giới bệnh lý tim mạch đã vượt xa các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Mỗi năm có tới 17,5 triệu người tử vong do bệnh lý tim mạch và các biến chứng của nó [1] Bệnh động mạch vành (ĐMV) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới Mỗi năm có khoảng 7 triệu người tử vong do bệnh ĐMV (chiếm 12,8% mọi nguyên nhân) [2], [3], [4], [5]

Bệnh tim mạch đã trở thành vấn đề sức khỏe hàng đầu ở hầu hết các nước phát triển Ở các nước đang phát triển, bệnh tim mạch cũng đã và đang trở thành bệnh chiếm hàng thứ nhất hoặc thứ hai về tỷ lệ mắc cũng như tử vong Trong số các bệnh tim mạch, bệnh tim thiếu máu cục bộ (hay bệnh mạch vành) rất thường gặp, có thể để lại hậu quả trầm trọng về sức khoẻ cũng như kinh tế nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời Ở Việt Nam, bệnh tim mạch có xu hướng gia tăng nhanh chóng trong những năm gần đây Theo báo cáo của WHO năm 2002, bệnh mạch vành đã trở thành nguyên nhân tử vong số 1 tại Việt Nam Bài học từ các nước đã phát triển cho thấy, để giảm thiểu gánh nặng bệnh lý tim mạch với sức khỏe cộng đồng cần phải có những hành động mạnh mẽ trước hết từ công tác phòng bệnh, giáo dục sức khỏe, sàng lọc phát hiện bệnh sớm để có thái độ điều trị thích hợp và kịp thời [6]

Vấn đề yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV nói chung đã được nghiên cứu rất

rõ và chứng minh là các YTNC ĐMV là có liên quan đến việc tăng khả năng mắc bệnh ĐMV Có những YTNC có thể tác động được, nhưng có những YTNC không thể tác động được Tuy vậy rất cần sự hiểu biết và thái độ tốt với các

YTNC (kể cả không tác động được) để chúng ta có thể chủ động ngăn ngừa tốt các biến cố tim mạch Các YTNC thường tác động lẫn nhau phức tạp và một cá thể thường dễ mang nhiều YTNC Khi nhiều yếu tố nguy cơ tác động lẫn nhau làm cho bệnh ĐMV tăng lên theo cấp số nhân chứ không phải chỉ là cộng nhau [7]

Cho đến nay có ba phương pháp điều trị bệnh mạch vành là điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành qua da và phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành Hiện nay, phương pháp can thiệp ĐMV qua da đã được thực hiện ở nhiều trung tâm tim mạch và đang được triển khai ở các đơn vị tim mạch khác trong toàn quốc mang lại rất nhiều hiệu quả điều trị cho bệnh nhân [8] Tuy nhiên thủ thuật có thể xuất hiện nhiều biến chứng như tử vong, NMCT, bệnh thận do thuốc cản quang Và chi phí cho thủ thuật còn cao đặc biệt khi có sử dụng các trang thiết bị can thiệp hiện đại Vì thế bệnh nhân và người nhà cần được tư vấn kiến thức về thủ thuật để bớt lo lắng và an tâm điều trị

Câu hỏi đặt ra là liệu bệnh nhân mắc bệnh mạch vành có nhận biết hết được các YTNC của bệnh mạch vành và có thực sự hiểu biết về thủ thuật họ sẽ được làm hay không Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Tìm hiểu kiến thức về bệnh mạch vành cuả bệnh nhân có chỉ định chụp động mạch vành xét can thiệp mạch vành” nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Tìm hiểu kiến thức về bệnh mạch vành của bệnh nhân có chỉ định chụp động mạch vành xét can thiệp mạch vành

2 Tìm hiểu kiến thức về thủ thuật của bệnh nhân có chỉ định chụp động mạch vành xét can thiệp mạch vành

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về bệnh mạch vành

1.1.1 Đại cương

Bệnh mạch vành (BMV) là bệnh của sự tổn thương các thành động mạch vành tim, mà nguyên nhân của các tổn thương ấy trong > 90% trường hợp là do mảng xơ vữa - huyết khối tại các động mạch vành (thường chỉ là các mạch vành lớn bề mặt)

Các mảng xơ vữa – huyết khối nói trên làm cho động mạch vành nào bị bệnh như thế sẽ không hoàn thành tốt chức năng chuyển máu, y học gọi trạng thái sinh lý bệnh ấy là suy vành hoặc thiểu năng vành Nhưng tất cả hậu quả thiệt thòi do trạng thái ấy đều dồn cho cơ tim gánh chịu, chính xác là từng vùng nhỏ cục bộ cơ tim tương ứng (vốn do nhánh mạch vành đó phụ trách nuôi) sẽ bị một trạng thái sinh lý bệnh gọi là thiếu máu cục bộ: cụ thể là bị giảm sự tưới máu (cung cấp máu mang oxy) khi tĩnh và nhất là khi hoạt động

Hình 1.1 Xơ vữa động mạch và tuổi đời

Triệu chứng nổi bật của bệnh mạch vành là những cơn đau ngực kiểu đặc trưng William Heberden từ hơn 220 năm trước đã mô tả triệu chứng này với thuật ngữ Angina pectoris (cơn đau thắt ngực) [9]

Đau thắt ngực điển hình có 3 tính chất như sau:

- Cảm giác đau như bóp nghẹt, đè nặng, ép chặt, rát bỏng sau xương ức Hướng lan lên vai, cằm, mặt trong cánh tay, vùng thượng vị

- Xuất hiện có tính quy luật, liên quan đến gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều, hút thuốc lá…

- Kéo dài 3 – 15 phút Giảm, đỡ khi hết tác nhân gây gắng sức hoặc khi dùng nitroglycerin

Bên cạnh đó chúng ta cũng cần phân biệt với những đau thắt ngực không điển hình/không do tim với các triệu chứng xuất hiện như sau:

- Không điển hình (2/3 triệu chứng) hoặc không do tim (0 - 1/3 triệu chứng)

- Cảm giác đau kiểu nhức nhối, rấm rứt, đau chói

- Quanh thành ngực, dưới vú, hướng lan da dạng, thay đổi theo tư thế

- Xuất hiện bất chợt, không liên quan với tác nhân gắng sức

- Kéo dài vài giây, ít phút, vài giờ hoặc cả ngày

- Có thể đáp ứng với nitroglycerin hoặc không [10]

Thiếu máu cục bộ cơ tim

chênh lên và đau thắt ngực không ổn định Các thể bệnh này của hội chứng mạch vành cấp đều có chung cơ chế bệnh sinh là sự nứt hay vỡ của mảng xơ vữa dẫn đến thành lập huyết khối gây tắc mạch máu dẫn đến biến cố thiếu máu cục bộ cấp tính [11] Nứt mảng xơ vữa dẫn đến tắc hoàn toàn động mạch vành sẽ cho thể bệnh NMCT cấp ST chênh lên Tắc không hoàn toàn động mạch vành dẫn đến hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên

Căn nguyên huyết khối mới sinh: 70% là do mảng xơ vữa trở thành nguy hiểm (tức là vỏ mất ổn định: mất tính bền vững) Điều này lại liên quan hình thái mảng xơ vữa, liên quan các tác nhân cơ học (ví dụ: shear stress trong cơn THA,

do rối loạn lipid máu, nhưng cốt lõi là do viêm tại chỗ ở mảng xơ vữa (có thể theo dõi bằng CRP, cytokin, PET, MRI ) [10]

Việc chỉ định phương pháp điều trị nào phụ thuộc vào tình trạng bệnh và nên bắt đầu cũng như duy trì bằng điều trị nội khoa Trong trường hợp điều trị nội khoa thất bại hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao trên các thăm dò thì cần có chỉ định chụp ĐMV và can thiệp kịp thời

1.2.1 Điều trị nội khoa

Mục tiêu của điều trị nội khoa là nhằm ngăn ngừa các biến cố tim mạch cấp như NMCT hoặc đột tử và để cải thiện chất lượng cuộc sống (triệu chứng) [12]

Điều trị nội khoa tối ưu:

A: Aspirin & antianginal therapy

B: β- blocker & blood pressure

C: Cigarette smocking & cholesterol

D: Diet & diabetes

E: Education & Exercise

A Aspirin suốt đời nếu không có chống chỉ định Kết hợp với clopidogrel nếu nguy cơ cao sau đặt stent

B Chẹn β giao cảm và ức chế men chuyển thường qui nếu không có chống chỉ định

C Statin để kiểm soát mỡ máu (mục tiêu LDL – C < 100mg/dl) Kết hợp với Fibrate nếu triglycerid cao và HDL – C thấp

D Kiểm soát cơn đau bằng dẫn xuất nitrates và chẹn β giao cảm Phối hợp với thuốc chẹn calci nếu không kiểm soát hết cơn đau

E Thay đổi lối sống, nâng cao nhận thức về bệnh và các YTNC [10]

1.2.2 Thủ thuật chụp và can thiệp ĐMV

Năm 1958, M.Jones người đầu tiên trên thế giới chụp động mạch vành bằng bộc lộ động mạch cánh tay đã mở ra một kỷ nguyên mới về chẩn đoán tổn thương động mạch vành Trường hợp đầu tiên can thiệp mạch vành được Gruentzig thực hiện năm 1977 Tháng 8 năm 1995, Viện Tim Mạch Việt Nam đã thực hiện những ca đầu tiên chụp và can thiệp mạch vành [8] Hiện nay, can thiệp động mạch vành (ĐMV) qua da là biện pháp điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ rất có hiệu quả Những năm gần đây, trung bình mỗi năm tại Viện Tim mạch Việt Nam đã can thiệp được hơn 1000 bệnh nhân, theo thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam, từ 1/1/2009 đến 31/12/2009 đã can thiệp được 1368 bệnh nhân [13]

Can thiệp ĐMV là một trong 3 biện pháp của tái thông ĐMV thủ phạm để điều trị bệnh ĐMV (tiêu huyết khối trong trường hợp NMCT cấp đến trước 3 giờ

- Chụp động mạch vành kiểm tra trước những phẫu thuật không phải tim mạch ở những bệnh nhân nghi ngờ bệnh mạch vành

- Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoài bệnh viện

- Đau ngực tái phát sau can thiệp động mạch vành hoặc sau phẫu thuật làm cầu nối chủ - vành

- Suy tim không rõ nguyên nhân

- Chụp động mạch vành kiểm tra những bất thường động mạch vành được phát hiện trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành

- Những bệnh nhân có rối loạn nhịp nguy hiểm (nhịp nhanh thất, block nhĩ - thất, )

Can thiệp động mạch vành qua da là 1 thủ thuật mang mục đích điều trị, chứ không giống như chụp ĐMV là để phục vụ chẩn đoán, thăm dò, loại trừ, kiểm tra bệnh ĐMV và một số trường hợp đặc biệt khác ngoài ĐMV Vì vậy chỉ định can thiệp ĐMV thường có hạn chế về số lượng hơn chỉ định chụp ĐMV và chụp ĐMV ở các trung tâm tim mạch theo nhiều nghiên cứu thì phổ biến hơn nhiều so với can thiệp ĐMV

Chỉ định can thiệp ĐMV:

- Đau thắt ngực không khống chế được dù đã điều trị nội khoa tối ưu

- Đau thắt ngực ổn định, có bằng chứng của tình trạng thiếu máu cơ tim (nghiệm pháp gắng sức dương tính hoặc xạ hình tưới máu cơ tim dương tính) và tổn thương ở động mạch vành cấp máu cho một vùng lớn cơ tim

- Đau ngực không ổn định

- Nhồi máu cơ tim cấp

- Đau thắt ngực xuất hiện sau khi phẫu thuật làm cầu nối chủ vành

- Có triệu chứng của tái hẹp mạch vành sau can thiệp động mạch vành qua

da

Nguyên tắc chuẩn bị cho bệnh nhân can thiệp mạch vành tương tự như chuẩn bị bệnh nhân phẫu thuật Mục đích quan trọng nhất là đảm bảo cho bệnh nhân được an toàn và thoải mái một cách tối đa trong thủ thuật, tối ưu hóa mọi yếu tố để có kết quả can thiệp tốt nhất Để đạt được điều này, bệnh nhân cần được chuẩn bị kỹ cả về tâm lý và thể chất, các thăm dò xét nghiệm phải được làm và có kết quả đầy đủ sẵn sàng cho bác sỹ làm can thiệp xem trước khi bắt đầu can thiệp

Quy trình chuẩn bị bệnh nhân:

- Bệnh nhân cần được giải thích kỹ về thủ thuật (kỹ thuật, kết quả, các biến chứng có thể gặp) và đồng ý làm thủ thuật

- Bệnh nhân hoặc người nhà ký vào giấy cam kết làm thủ thuật

- Kiểm tra tên bệnh nhân, mã bệnh án, tiền sử dị ứng thuốc

- Đảm bảo rằng mọi thủ tục hành chính (các loại giấy tờ, hóa đơn, thẻ bảo hiểm y tế, ) đã được thực hiện theo quy định

- Kiểm tra các kết quả xét nghiệm (chức năng thận, thời gian đông máu, điện giải đồ)

- Kiểm tra huyết áp, đánh giá mạch chi trên, chi dưới Kiểm tra điện tâm đồ tại thời điểm ban đầu

- Kiểm tra lại người bệnh có đang mang thai hay không

- Đánh giá người bệnh đã hiểu rõ về thủ thuật chưa, trả lời các câu hỏi của bệnh nhân

- Kiểm tra bệnh nhân có ăn hay uống gì trước lúc làm thủ thuật hay không

- Ghi lại vào bệnh án tình trạng bệnh nhân trước thủ thuật

- Đặt một đường truyền tĩnh mạch với dịch truyền là muối đẳng trương (natriclorua 0,9%) ở bên tay trái bệnh nhân Để tốc độ truyền khởi đầu là

Khi đã thỏa mãn các yêu cầu chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ cần thiết trong can thiệp bác sỹ trực tiếp làm can thiệp nên giải thích lại cho bệnh nhân và gia đình về thủ thuật can thiệp trước khi cho kí vào cam kết chấp nhận thủ thuật

để tránh lo lắng thái quá của gia đình và bệnh nhân Lo lắng có thể làm gia tăng tình trạng đau ngực hoặc gây tụt huyết áp, do đó bệnh nhân có thể dùng an thần nhẹ (uống diazepam 5 - 20 mg) trước can thiệp từ 1 đến 2 giờ

Cách thực hiện thủ thuật:

- Gây tê vùng bẹn hoặc cánh tay, cảm giác khi gây tê tại chỗ cũng giống như khi tiêm thuốc Bệnh nhân sẽ tỉnh táo hoàn toàn trong suốt quá trình làm thủ thuật, và có thể thực hiện một số động tác theo yêu cầu bác sĩ như: hít sâu, nín thở, ho,…

- Dùng một kim chọc vào động mạch đùi hoặc động mạch quay Qua kim chọc mạch đặt một ống dẫn (introducer sheath) vào động mạch đùi hoặc động mạch quay

- Qua introducer sheath, luồn ống thông từ động mạch đùi hoặc động mạch quay đến động mạch chủ và động mạch vành của tim dưới sự hướng dẫn của X - Quang

- Bơm thuốc cản quang vào ĐMV phải và trái để chụp ĐMV, sẽ phát hiện chỗ hẹp hay tắc ĐMV

- Nếu có hẹp ĐMV cần can thiệp đưa bóng vào và bơm bóng lên để nong chỗ hẹp ĐMV

- Sau đó đặt giá đỡ (stent) để giữ cho lòng ĐM không bị hẹp trở lại

Can thiệp mạch vành qua da là một kỹ thuật dùng một loại ống thông nhỏ (catheter - một loại ống thông nhỏ làm bằng chất liệu nhựa dẻo đặc biệt thường

sử dụng trong can thiệp động mạch vành qua da) để đưa một bóng nhỏ vào lòng động mạch vành bị hẹp hoặc tắc rồi nong rộng ra và/hoặc đặt stent - khung giá

đỡ bằng kim loại đặc biệt, hình ống, dạng lưới, khi được bơm lên tối đa bằng bóng tại vị trí hẹp động mạch vành làm lòng mạch được thông rộng Có 2 loại stent: loại phủ thuốc chống tái hẹp và loại không phủ thuốc, để làm tái thông lòng mạch giúp dòng máu lưu thông bình thường cung cấp máu nuôi dưỡng trái tim Trái với phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cần mở lồng ngực, can thiệp động mạch vành có thể thực hiện chỉ bằng cách chọc một lỗ nhỏ trên da để đưa catheter vào động mạch từ đùi hay cổ tay Người bệnh sẽ được gây tê tại vùng chọc nên nhìn chung, thủ thuật này không gây đau hơn một lần lấy máu làm xét nghiệm Bệnh nhân vẫn luôn tỉnh táo trong suốt quá trình thực hiện thủ thuật

Quá trình thực hiện thủ thuật thường được tiến hành trong vòng 1 giờ và phần lớn bệnh nhân có thể về nhà sau 1 – 2 ngày tính từ khi kết thúc thủ thuật [14]

Qua chụp ĐMV, bác sĩ có thể phát hiện chỗ ĐMV bị tắc nghẽn Khi các phương tiện can thiêp sẵn sàng thì bác sĩ có thể điều trị bằng cách nong bằng bóng và có thể đặt stent (giá đỡ) vào chỗ bị tắc nghẽn (gọi là can thiệp ĐMV một thì) Nếu được điều trị và can thiệp vào lần khác (gọi là can thiệp ĐMV hai thì)

Sau khi thực hiện thủ thuật chụp hay can thiệp ĐMV, ống thông sẽ được rút ra và được băng ép tại vị trí chọc mạch máu Bệnh nhân cần nằm yên, bên chân thực hiện thủ thuật cần bất động 24 giờ để chắc chắn là không bị chảy máu

Biến chứng sau can thiệp: Kể từ khi kĩ thuật nong động mạch vành (ĐMV) bằng bóng dưới màn tăng sáng ra đời, can thiệp mạch vành qua da đã trở thành một phần của thực hành lâm sàng Mỗi năm, ở Mỹ có hơn một triệu ca can thiệp mạch vành qua da, với tỉ lệ thành công trên 95% Biến cố tim mạch sau can thiệp mạch vành đã giảm rõ rệt trong 15 - 20 năm gần đây, nhờ những tiến bộ trong điều trị nội khoa phối hợp, cũng như trong công nghệ kĩ thuật Tỉ lệ phẫu thuật làm cầu nối chủ vành cấp cứu sau can thiệp mạch vành đã giảm xuống chỉ còn 0,14% (số liệu năm 2000) Theo số liệu của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) đánh giá biến chứng sau can thiệp mạch vành, tỉ lệ tử vong, NMCT, phẫu thuật làm cầu nối chủ vành cấp cứu, và các biến cố tim mạch khác lần lượt là 0,76%; 1,1%; 0,6%; và 2,4% Các nghiên cứu ở Châu Âu cũng cho những kết quả tương tự, với tỉ lệ tử vong chung dưới 2%, tử vong ở nhóm can thiệp có chuẩn bị là 0,36%; so với 3,25% ở nhóm can thiệp cấp cứu [10]

Có thể liệt kê các biến chứng lâm sàng của thủ thuật là: tử vong, TBMMN, NMCT, chảy máu vùng chọc, thủng mạch vành hay ép tim cấp, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cấp cứu…Và đặc biệt biến chứng bệnh thận do thuốc cản quang chiếm 11% những ca suy thận mắc phải trong bệnh viện, đứng thứ ba trong số những nguyên nhân gây suy thận trong bệnh viện Nó làm tăng đáng kể

tỉ lệ thương tật và tử vong [10]

Đau ngực cũng là 1 triệu chứng hàng đầu gợi ý biến chứng trong và sau thủ thuật do giảm tưới máu cơ tim xuất hiện thoáng qua trong quá trình bơm bóng nong động mạch vành, do bóng tạm thời gây bít kín lòng mạch Cảm giác đau ngực sẽ giảm khi tiêm nitroglycerin mạch vành hoặc làm xẹp bóng Đau ngực cũng có thể xuất hiện ở cuối thủ thuật do tim đập nhanh kịch phát ở những bệnh nhân thiếu máu cơ tim Đau ngực thường đáp ứng tốt với nitroglycerin xịt dưới lưỡi Nên kiểm tra lại điện tim cho bệnh nhân hoặc nếu đau ngực xuất hiện trở lại cần theo dõi bệnh nhân chặt chẽ Trong một số trường hợp cần dùng morphin tiêm tĩnh mạch Ngoài ra, đau ngực cũng có thể xuất hiện một cách cấp tính sau thủ thuật, khi có một tỷ lệ nhất định các stent đã đặt có thể đột ngột bị tắc lại do huyết khối gây ra nhồi máu cơ tim cấp, cần phải can thiệp lại hoặc làm cầu nối chủ vành cấp cứu

Sau khi stent được đặt trong lòng động mạch vành sẽ diễn ra quá trình nội mạc hóa: các tế bào nội mạc thành mạch sẽ phát triển và phủ lên bề mặt stent Quá trình này hoàn thành sau 2 - 4 tuần từ lúc đặt stent Trong thời gian diễn ra quá trình nội mạc hóa, phần stent kim loại chưa được che phủ vẫn tiếp xúc với dòng máu tuần hoàn, sẽ thu hút sự bám dính tiểu cầu và các tế bào máu, nguy cơ cao gây huyết khối tắc stent Vì vậy, việc sử dụng đầy đủ và tối ưu các thuốc

chống ngưng tập tiểu cầu trong giai đoạn này có ý nghĩa quan trọng giúp làm giảm tỷ lệ tắc lại stent Aspirin và clopidogrel có tác dụng hiệp đồng làm tăng tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu khi dùng phối hợp Sự phối hợp này cũng tỏ ra hiệu quả hơn dùng chống đông đường uống trong phòng ngừa biến chứng sau can thiệp mạch vành Vì vậy, dùng phối hợp aspirin và clopidogrel đã được khuyến cáo ở những bệnh nhân sau can thiệp mạch vành có đặt stent Những bệnh nhân can thiệp mạch vành, ngoài aspirin dùng suốt đời nếu không có chống chỉ định, nên dùng clopidogrel (75mg/ngày) ít nhất từ 9 đến 12 tháng Aspirin

có thể gây ra những kích thích đường tiêu hóa Tuy nhiên, các nghiên cứu chỉ ra dùng phối hợp aspirin và ức chế bơm proton 2 lần/ngày tỏ ra an toàn hơn khi dùng clopidogrel trên bệnh nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa cao Clopidogrel

ít có tác dụng phụ tuy nhiên cũng có thể gặp: rối loạn tiêu hóa, mẩn ngứa, kích ứng tiêu hóa, chảy máu và giảm bạch cầu trung tính [10]

1.2.3 Phẫu thuật làm cầu nối chủ vành

- Mổ làm cầu nối ĐMV có 1 lịch sử khá lâu dài từ những năm 60 – 70 của thế kỷ trước và chứng minh được hiệu quả đáng kể trong điều trị bệnh nhân bị ĐTNÔĐ

- So sánh với điều trị nội khoa: làm giảm triệu chứng và cải thiện tỷ lệ tử vong đáng kể

- So sánh với can thiệp ĐMV: cho kết quả tương tự với bệnh tổn thương không nhiều ĐMV thì có vẻ có lợi ích hơn, đặc biệt trong bệnh ĐMV kèm theo với ĐTĐ thì phẫu thuật làm cầu nối chủ vành tỏ ra vượt trội Ngày nay, do những tiến bộ về công nghệ và các thế hệ stent mới ra đời, chỉ

định của phẫu thuật này đã ngày 1 khu trú hơn Tuy vậy vai trò của nó vẫn rất đáng kể và không thể thay thế hoàn toàn được

- Kỹ thuật mổ làm cầu nối ĐMV hiện nay đã có nhiều tiến bộ như việc dùng các đoạn động mạch quay, động mạch vú trong làm giảm nguy cơ tắc cầu nối sau mổ so với dùng tĩnh mạch hiển theo cách truyền thống Hơn thế nữa, những kỹ thuật ít xâm lấn như mổ với tim vẫn đập (không phải dùng máy tim phổi), mổ nội soi, mổ với cánh tay robot… đang hứa hẹn những kết quả tốt đẹp [7]

1.3 Các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành

Khái niệm YTNC của bệnh tim mạch chỉ mới xuất hiện cách đây khoảng

55 năm Từ đó đến nay danh sách này càng dài cùng với sự hiểu biết sâu rộng hơn về bệnh tim mạch của chúng ta Một nghiên cứu tổng hợp với quy mô lớn đầu tiên để xác định nguyên nhân gây XVĐM ở Framingham- một thành phố thuộc bang Massachusetts nước Mỹ Sau 1 thời gian các nhà nghiên cứu đã khẳng định có nhiều nguyên nhân dẫn tới sự xuất hiện của chứng XVĐM, bấy giờ được gọi là các YTNC

YTNC của bệnh tim mạch là yếu tố liên quan với sự gia tăng khả năng mắc bệnh tim mạch Sự liên quan này dường như luôn mang tính chất thống kê Một người mang 1 YTNC nào đó chỉ có nghĩa là có sự gia tăng khả năng mắc bệnh của anh ta chứ không phải chắc chắn anh ta sẽ mắc bệnh Ngược lại 1 người không có bất kì YTNC nào cũng không thể chắc chắn mình sẽ không mắc bệnh [15]

Ví dụ về 2 YTNC quan trọng trong bệnh ĐMV - hút thuốc lá và tăng đường máu như sau: hút thuốc lá sẽ kích thích hệ thần kinh giao cảm làm THA,

gây độc nội mạc và kích thích tăng sinh tế bào cơ trơn thông qua sự thiếu oxy

mô dễ gây XVĐM, và đặc biệt làm tăng monoxid carbon tức máu sẽ tăng carboxyhemoglobin làm giảm vật liệu chuyên trở oxy cho cơ tim; bệnh nhân tiểu đường so với người không bị tiểu đường thì bệnh suất XVĐM cao hơn, xảy ra XVĐM ở tuổi sớm hơn và cũng nặng hơn Cụ thể sự có mặt của tiểu đường đã tăng nguy cơ bị XVĐM chi dưới lên gấp 40 lần, tăng nguy cơ bị xơ vữa mạch vành tim - tai biến NMCT lên gấp 2 - 3 lần, tăng nguy cơ bị XVĐM não với TBMMN lên gấp 1 - 2 lần XVĐM ở người tiểu đường có đặc điểm lan tỏa hơn, gây biến động cả vi tuần hoàn và mảng xơ vữa có mặt cả ở những tiểu động mạch xa (ví dụ ở cơ tim) [9]

1.3.1 Phân loại các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành

Đóng góp vào sự hình thành các mảng xơ vữa động mạch và bệnh ĐMV gồm có:

Các yếu tố mà ta có thể tác động làm giảm để phòng ngừa cấp 1 hoặc cấp

2 bệnh ĐMV

4 Các YTNC sinh huyết khối

5 Hút thuốc lá (yếu tố này cần phải loại bỏ triệt để)

6 Béo phì

7 Ít vận động thể lực

Các yếu tố mà ta không thể làm thay đổi được

8 Giới nam và phụ nữ mãn kinh sớm

9 Tuổi: Nam trên 45 tuổi và nữ trên 55 tuổi

Tóm lại 5 yếu tố này (11, 12, 13, 14& ĐTĐ) được xếp vào 1 loại riêng gọi

là các YTNC loại B (nặng) Còn 9 yếu tố khác nói trên là các YTNC loại A (nhẹ hơn)

Các YTNC càng có mặt nhiều và càng nặng thì khả năng bị bệnh ĐMV càng cao Các YTNC này tác động rất nhiều đến việc chọn lựa phương pháp, mức độ điều trị và phòng bệnh ĐMV, XVĐM [16]

1.3.2 Điều chỉnh tốt các yếu tố nguy cơ loại có thể thay đổi được

Trước hết các thầy thuốc cần quản lý chặt chẽ việc điều trị của bệnh nhân

và hướng tới các mục tiêu như: Điều trị, khống chế tốt tăng huyết áp: đích điều trị < 140/90 mmHg (130/80 mmHg ở bệnh nhân tiểu đường hoặc bệnh thận mạn); các loại thuốc điều trị THA đều có thể lựa chọn được tùy từng bệnh nhân,

tuy vậy, nên ưu tiên chẹn beta giao cảm và/hoặc thuốc ức chế men chuyển (hoặc

ức chế thụ thể) Điều trị tốt rối loạn lipid máu, lựa chọn statin đầu tay với mục tiêu LDL - C < 1,8 mmol/L Khống chế tốt đường huyết ở mức HbA1C < 7% Chú ý không được dùng nhóm rosiglytazone Khuyên bệnh nhân bỏ hút thuốc lá

và không phơi nhiễm với môi trường có khói thuốc lá Giảm cân: duy trì BMI ở mức 18,5 – 23; vòng eo < 90 ở nam và < 80 ở nữ Uống rượu có kiểm soát: không quá 1 đơn vị rượu trong một ngày (tương đương 50 ml rượu mạnh; 100 ml rượu vang đỏ; 300 ml bia)

1.3.3 Giải pháp thực hiện

Chủ yếu là thay đổi lối sống, bỏ các thói quen có hại: Bỏ thuốc lá - có thể giảm hội chứng cai bằng biện pháp đặc hiệu như kẹo chứa nicotin, hạn chế uống rượu.Tập thể dục đều hàng ngày (ít nhất 4 ngày/tuần), mỗi ngày 30 – 60 phút, tập mức độ vừa theo khả năng gắng sức của mỗi cơ thể Khuyến khích hình thức

đi bộ, chạy chậm, đạp xe đạp, nhảy dây - những môn thể thao có tính nhịp điệu Chế độ ăn uống lành mạnh: tránh các chất béo no, nhiều cholesterol như từ mỡ động vật, phủ tạng động vật (gan, não, tim, bầu dục), trứng, bơ, sữa béo, thủy hải sản như tôm, cua; hạn chế ăn mặn Khuyến khích chế độ ăn nhiều cá, nhiều rau quả… Phát hiện và điều chỉnh tốt các bệnh tật, rối loạn khác: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, béo phì… bằng cách liên hệ chặt chẽ với thầy thuốc, thông báo kịp thời các triệu chứng, bất thường và thăm khám định kỳ và chú ý dùng các thuốc đầy đủ và đều đặn theo chỉ định của thầy thuốc Và đặc biệt tránh các căng thẳng (stress), giữ thăng bằng và điều độ trong cuộc sống

1.4 Tình hình nghiên cứu về kiến thức của bệnh nhân bệnh mạch vành ở

Việt Nam và trên thế giới

1.4.1 Thế giới

Năm 1997 Menotti A đã nghiên cứu “Kiến thức, thái độ và thực hành liên quan đến bệnh tim mạch” trên 1000 người dân trưởng thành Ý qua bộ câu hỏi được gửi qua đường bưu điện Nghiên cứu chia đối tượng thành 2 nhóm an toàn

và kém an toàn (dựa trên có quá nhiều thói quen không lành mạnh) có 500 người kém an toàn, 250 bệnh nhân sau NMCT và 250 họ hàng của bệnh nhân Bảng câu hỏi đã được nhắm tới nhận biết kiến thức, thái độ và cách thực hiện liên quan đến dự phòng cấp 1 và cấp 2 ngăn ngừa bệnh tim Kết quả cho thấy bệnh nhân sau NMCT và gia đình của họ có kiến thức tốt nhất và sau cùng là đối tượng kém

an toàn Tuy nhiên, cả 2 nhóm tin rằng stress là nguyên nhân chính của bệnh tim

và bệnh ung thư là vấn đề sức khỏe chính và nguyên nhân tử vong chính trong đất nước này Chưa đến 25% quần chúng và chưa đầy 10% đối tượng kém an toàn đã điều chỉnh thói quen của họ trong 2 năm qua bằng ăn kiêng, tập thể dục

và hạn chế hút thuốc Các nhóm đều tin tưởng và dựa vào chuyên gia y tế và tổ chức y tế, bao gồm cả cơ sở tư nhân và liên hợp Đối tượng kém an toàn được cung cấp kiến thức đầy đủ, nhưng không chịu thực hiện bất kỳ hành động nào để bảo vệ sức khoẻ của họ Nguồn thông tin về bệnh tim được tìm hiểu chủ yếu qua truyền hình tuy bệnh nhân sau NMCT và gia đình họ nhận kiến thức từ bác sĩ gia đình và bác sĩ tim mạch là chính [17]

Điều hòa cholesterol đã được cho thấy có thể hạn chế nguy cơ bệnh ĐMV Nghiên cứu của Whiteside C và Robbins JA năm 1989 đánh giá về kiến thức và hành động liên quan đến cholesterol, giữa bệnh nhân và bác sĩ trong đơn vị chăm sóc sức khỏe ban đầu, phục vụ chủ yếu cho những người lớn tuổi và bệnh nhân nghèo; 159 bệnh nhân được phỏng vấn qua bộ câu hỏi và bệnh án của họ được xem xét; 24% bệnh nhân nhận ra mức cholesterol cao của họ; 60% nhận ra rủi ro

sức khỏe do tăng cholesterol huyết, và 83% có thể áp dụng những phương pháp làm giảm cholesterol Khoảng 50% tuyên bố rằng họ đang nỗ lực để hạ thấp việc tiêu thụ chất béo và cholesterol Kết quả cho biết mức kiến thức và sự quan tâm

về cholesterol như nguy cơ đối với sức khoẻ của bệnh nhân, vấn đề này liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội thấp [18]

Năm 1998 Márk L, Nagy E, Kondacs A, Deli L đã tiến hành nghiên cứu

“Thay đổi thái độ của bác sĩ Hungary về tầm quan trọng của YTNC bệnh ĐMV trong giai đoạn 1985 – 1996” Mục đích của nghiên cứu là để phòng ngừa bệnh tim mạch và việc đẩy mạnh của lối sống khoẻ mạnh Bảng câu hỏi đã được trả lời bằng 170 bác sĩ, 107 ( 63% ) nam giới và 63 ( 37% ) nữ giới 86% họ tin bệnh ĐMV có thể ngăn chặn được 26% bác sĩ hiện hút thuốc, và 53% không biết tỷ lệ cholesterol riêng của họ Hút thuốc gây tử vong là nguyên nhân tim mạch được coi là YTNC quan trọng nhất, lối sống ít vận động thứ hai, tỷ lệ cholesterol cao thứ ba, và THA chỉ là thứ tư Bác sĩ Mỹ tin rằng THA có ảnh hưởng quan trọng hơn trên bệnh ĐMV hơn bác sĩ Hungary, trong khi người Hungary lại cho rằng quan trọng nhất là chế độ ăn uống nhiều chất béo, quá cân, có lối sống tĩnh tại, căng thẳng… Theo ý kiến của tác giả, muốn cải thiện hiệu quả phòng ngừa bệnh ĐMV nên giáo dục bác sĩ, điều dưỡng và kết hợp với đào tạo cụ thể trong y học

dự phòng [19]

Năm 2000 Baberg HT và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu “Nâng cao sức khỏe và YTNC tim mạch Kiến thức của 510 bệnh nhân nội trú khoa cấp cứu tim mạch” tại 1 bệnh viện tại Đức Kiến thức của bệnh nhân về YTNC bệnh tim mạch nhìn chung là thấp: khoảng 20% không biết hậu quả của chứng béo phì, cholesterol trong máu cao hoặc hút thuốc trên mạch vành Trên 30% không biết

đến THA cũng gây lên bệnh ĐMV Và cứ 3 bệnh nhân thì có 1 đề cập ĐTĐ là YTNC Không có sự thay đổi kiến thức trong thời gian nằm viện Nằm viện trong quá khứ không có ảnh hưởng đến kiến thức Bệnh nhân với chẩn đoán bệnh ĐMV có cùng kết quả kiến thức với bệnh nhân có bệnh khác Sự có mặt của YTNC hầu như không có ảnh hưởng trên kiến thức của những bệnh nhân này [20]

Celentano A năm 2004 tiến hành nghiên cứu “Tim mạch dự phòng bậc hai: kiến thức về YTNC tim mạch và thái độ của bệnh nhân để giảm gánh nặng nguy cơ, và cách thực hiện của bác sĩ gia đình” Mẫu nghiên cứu bao gồm 560 đối tượng, 61% nam giới, với tuổi trung bình là 60 ± 9 Đau thắt ngực (49%) và nhồi máu cơ tim (40,9%) Dữ kiện được bệnh nhân tự khai theo mẫu có trước cho thấy là 46% bệnh nhân quá cân và chỉ có 20% bệnh nhân công nhận là mình béo Trong số những người THA, 11% tự khai không biết huyết áp của họ, và 26% tin là huyết áp của họ bình thường nhưng báo cáo huyết áp phát hiện gần đây > 140/90 mmHg Khoảng 8% không nhận ra được là họ có tỷ lệ cholesterol cao, và trong số những người tuyên bố có tỷ lệ cholesterol bình thường 9% được kiểm tra là có cholesterol cao Có 22% bệnh nhân ĐTĐ tự khai, nhưng 7% không biết liệu họ có bị bệnh ĐTĐ hay không Có 30% nhóm mẫu là người hút thuốc và trong số này, 40% hút thuốc > 20 điếu thuốc/ngày Phụ nữ trong nghiên cứu thường béo hơn, tăng cholesterol, trình độ học vấn thấp hơn và có số điểm hiểu biết về kiến thức YTNC tim mạch từ bộ câu hỏi có sẵn thấp hơn so với nam giới Bệnh nhân trên 55 tuổi thường tự cho mình có huyết áp bình thường trong khi họ có THA thực sự Và đạt được số điểm từ bảng câu hỏi về kiến thức về YTNC tim mạch thấp hơn bệnh nhân trẻ [21]

Năm 2005 Tullmann DF và Dracup K đã tiến hành nghiên cứu “Kiến thức

về triệu chứng đau tim của nam giới và phụ nữ lớn tuổi có nguy cơ NMCT cấp” Nghiên cứu có cỡ mẫu là 115, mô tả cắt ngang và số liệu thu thập qua phỏng vấn Kết quả cho thấy nam giới và phụ nữ không có sự khác biệt về kiến thức về triệu chứng NMCT cấp ngoại trừ đau hàm Hơn 95% cả nam và nữ biết triệu chứng điển hình của NMCT cấp như là đau ngực, đè nặng, khó thở, đau cánh tay hoặc đau vai, và đổ mồ hôi [22]

Năm 2005 Jafary FH và cộng sự làm nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 792 đối tượng về “Hành vi kiến thức và sức khỏe tim mạch của những người chăm sóc cấp 4 tại ba bệnh viện ở Pakistan - lý do để lo lắng” Kết quả cho thấy tuổi trung bình là 38,1 ± 13 Có 27,1% đối tượng không nhận được đào tạo chính quy Số điểm kiến thức của đối tượng thấp nhất là 3 và tối đa 15 Chỉ 14% người

có thể mô tả chính xác bệnh ĐMV như là bệnh bao gồm hạn chế của máu lưu thông đến tim Đa số những người trả lời chỉ có thể nhận biết được 2 YTNC của bệnh tim mạch Hầu hết các YTNC được nhận biết là stress (43,4%), chất béo trong chế độ dinh dưỡng (39,1%), hút thuốc (31,9%) và sự thiếu vận động (17,4%) Đặc biệt có tới 20% đối tượng không thể nhận biết thậm chí chỉ một YTNC cho bệnh tim mạch Yếu tố liên quan đến kiến thức bao gồm tuổi (p = 0,023), thu nhập (p < 0,001), trình độ học vấn (p < 0,001), cư trú (p < 0,001), lịch sử gia đình có bệnh tim mạch (p < 0,001) và tiền sử ĐTĐ (p = 0,004) Cách thực hiện phòng ngừa rất hạn chế: 35%; 65,3% và 84,6% chưa bao giờ đã trải qua đánh giá của huyết áp, glucose hay cholesterol Rất ít người thấy rằng họ sẽ điều chỉnh chế độ ăn uống của họ, ngưng hút thuốc hoặc bắt đầu thể dục nếu thành viên trong gia đình họ bị bệnh tim mạch [23]

Năm 2005 Aysha Almas và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 200 sinh viên của trường đại học ở Karachi với nghiên cứu là “Kiến thức về những yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành và can thiệp mạch vành của những sinh viên đại học” Nghiên cứu này đã đưa ra kết luận rằng: Sinh viên khẳng định hút thuốc lá

là nguy cơ lớn nhất mặc dù chỉ có 1 lượng nhỏ muốn bỏ thuốc lá; chỉ có một nửa

số sinh viên có hiểu biết về chụp mạch vành [24]

Năm 2008 Lozano và cộng sự đã tìm hiểu kiến thức về can thiệp mạch vành và liệu pháp kháng tiểu cầu kép và huyết khối trên 100 nha sĩ tại Tây Ban Nha Nghiên cứu đã chỉ ra rằng: Mặc dù kiến thức của các nha sĩ về can thiệp mạch vành còn hạn chế, nhưng trong đa số các trường hợp một bác sĩ tim mạch

sẽ tư vấn trước khi bệnh nhân sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu kép Chỉ có một

tỉ lệ rất nhỏ trong số những người được hỏi biết về những chỉ dẫn của hiệp hội y học Mỹ [25]

Năm 2013 Seef S và cộng sự đã nghiên cứu “Cái gì đang gây chết? Kiến thức của mọi người về bệnh ĐMV, thái độ về việc ngăn ngừa và rào cản chính trong việc giảm YTNC ở Ismailia, Ai Cập (nghiên cứu mô tả cắt ngang)” Nghiên cứu cho thấy là (10,4%) người tham dự có tiền sử bệnh tim mạch, và (7,2%) có tiền sử gia đình có bệnh tim mạch; 79,2% có kiến thức tốt về bệnh tim mạch, và (94,4%) có thái độ tích cực với việc ngăn ngừa Rào cản giảm YTNC

từ y khoa là 24%, rào cản liên quan đến bệnh nhân là 22,4% Rào cản về cộng đồng – xã hội chiếm 16% Cuối cùng rào cản trong cơ chế, tổ chức là 9,6% [26]

1.4.2 Việt Nam

Mặc dù chụp và can thiệp mạch vành là một thủ thuật được tiến hành rất rộng rãi trong việc điều trị bệnh mạch vành và bệnh ĐMV là căn bệnh rất phổ biến trong thời đại ngày nay nhưng chưa có 1 nghiên cứu nào ở Việt Nam tìm ra được bản thân người bệnh hiểu biết gì về căn bệnh của mình (YTNC, các biện pháp điều trị, những lưu ý sau khi áp dụng các biện pháp điều trị ví dụ như sau đặt stent bệnh nhân sẽ cần phải sống chung suốt đời với thuốc…)

Bên cạnh đó thủ thuật chụp và can thiệp ĐMV còn là 1 thủ thuật xâm nhập, gây chảy máu với những nguy cơ biến chứng nhất định Đặc biệt là việc nó

có chi phí cao và được áp dụng những trang thiết bị, phương tiện hiện đại Chính

vì vậy việc cung cấp đầy đủ kiến thức về thủ thuật này cho bệnh nhân và người nhà là một vấn đề vô cùng quan trọng để bảo đảm cho bệnh nhân an tâm bước vào thủ thuật và người nhà bệnh nhân bớt lo lắng và hợp tác, hỗ trợ tuân thủ điều trị cùng với nhân viên y tế Đồng thời việc bệnh nhân được trang bị đầy đủ kiến thức về bệnh mạch vành cũng là rất cần thiết Có như vậy họ mới có thể an tâm bước vào lộ trình điều trị, có đủ kiến thức để nhận ra và tránh được các biến chứng của các biện pháp điều trị nói chung và của thủ thuật nói riêng Biết được

và phòng tránh các YTNC có thể làm cho bệnh của họ nặng lên và đặc biệt coi việc dùng thuốc đều đặn, tái khám theo đúng chỉ dẫn của bác sĩ là điều cần thiết với họ

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa diểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ ngày 17/12/2014 đến ngày 7/5/2015

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Nguyên tắc chọn mẫu:

- Chọn mẫu ngẫu nhiên

- Một tuần qua bệnh viện hai ngày để lấy số liệu

- Lấy danh sách các bệnh nhân có chỉ định chụp và xét can thiệp ĐMV

- Phỏng vấn bệnh nhân theo tỉ lệ 1 : 2 (1 đối tượng có tiền sử can thiệp : 2

đối tượng có chỉ định chụp và xét can thiệp lần đầu)

Những bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu là những bệnh nhân có chỉ định chụp ĐMV xét can thiệp ĐMV từ ngày 17/12/2014 đến ngày 7/5/2015

Tiêu chuẩn của bệnh nhân có chỉ định chụp và xét can thiệp ĐMV:

- Nhồi máu cơ tim cấp (có hoặc không có chênh ST)

- Đau ngực ổn định và không ổn định

- Những bệnh nhân nghi ngờ có bệnh mạch vành hoặc đã biết trước có bệnh mạch vành

- Đau ngực tái phát sau can thiệp động mạch vành hoặc sau phẫu thuật làm cầu nối chủ - vành

- Chụp động mạch vành kiểm tra những bất thường động mạch vành được phát hiện trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành

- Đau thắt ngực không khống chế được dù đã điều trị nội khoa tối ưu

- Đau thắt ngực ổn định, có bằng chứng của tình trạng thiếu máu cơ tim (nghiệm pháp gắng sức dương tính hoặc xạ hình tưới máu cơ tim dương tính) và tổn thương ở động mạch vành cấp máu cho một vùng lớn cơ tim

- Có triệu chứng của tái hẹp mạch vành sau can thiệp động mạch vành qua

da

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân có kèm theo các bệnh nội khoa mãn tính như: giảm thính lực, rối loạn tâm thần vì sẽ ảnh hưởng đến cuộc phỏng vấn để tìm hiểu kiến thức bệnh nhân

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

- Bệnh nhân NMCT cấp trong tình trạng cấp cứu

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

Việc tiến hành nghiên cứu được thực hiện theo ba bước dưới đây:

- Bước 1: Chọn mẫu ngẫu nhiên theo tỉ lệ 1 : 2 Một trường hợp có tiền sử

chụp ĐMV xét can thiệp mạch vành và hai trường hợp chụp ĐMV xét can thiệp mạch vành lần đầu

- Bước 2: Thu thập số liệu ở bệnh nhân có chỉ định chụp ĐMV xét can thiệp mạch vành trước khi bước vào phòng can thiệp Các thông số về cá nhân được thu thập qua phỏng vấn trực tiếp Các thông số về tiền sử được thu thập qua phỏng vấn trực tiếp Các thông số về hiểu biết về yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành, hiểu biết về thủ thuật can thiệp được thu thập qua phỏng vấn dựa trên bộ câu hỏi đã xây dựng sẵn Có 13 câu hỏi đóng về YTNC và 12 câu hỏi đóng về triệu chứng bệnh ĐMV, các biện pháp điều trị bệnh ĐMV và về thủ thuật chụp và can thiệp Các câu hỏi được trình bày trong phụ lục 1

- Bước 3: Phân tích và xử lý thống kê Đánh giá câu trả lời: Trả lời đúng được 1 điểm, trả lời sai không được điểm nào

- Bước 4: Đánh giá nếu bệnh nhân trả lời đúng ≥ 13/25 câu (> 50%) là đạt,

<13 câu là không đạt

2.5 Biến số nghiên cứu

Các biến số nghiên cứu:

- Đặc điểm cá nhân xã hội: Tuổi tính theo năm, giới (nam, nữ), trình độ học vấn (trên lớp 12 và từ lớp 12 trở xuống)

- Đặc điểm tiền sử: THA, ĐTĐ, RLLM, hút thuốc lá, có tiền sử can thiệp ĐMV hay không

- Đặc điểm về YTNC: Tuổi cao, nam giới, tiền sử gia đình, béo phì, ăn mặn, THA, ĐTĐ, RLLM, stress, uống nhiều rượu bia, hút thuốc lá, ăn nhiều

mỡ, ít vận động