Cập nhật phác đồ 2015 - Phác đồ điều trị năm 2015

Nhóm triệu chứng là biến chứng của bệnh: Bí tiểu cấp, bí tiểu mạn, tiểu không kiểm soát, tiểu ra máu, tiểu ngập ngừng do sỏi bàng quang, tiểu lắt nhắt do nhiễm trùng tiểu kéo dài, triệu

1

SỞ Y TẾ SÓC TRĂNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

(V.v Ban hành các Phác đồ điều trị bổ sung và cập nhật năm 2015,

của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng)

GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH SÓC TRĂNG

- Căn cứ chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng;

- Căn cứ chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng;

- Căn cứ Thông tư số 21/2013/TT-BYT, ngày 08 tháng 08 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế, quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện;

- Căn cứ biên bản họp Hội đồng Khoa học và Công nghệ của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng, ngày 23 tháng 09 năm 2014, v.v bổ sung và cập nhật phác đồ điều trị cho năm 2015;

Theo đề nghị của chủ tịch Hội đồng KHCN Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Phác đồ hướng dẫn, chẩn đoán, điều trị bổ sung và cập nhật năm 2015 vào quyển Phác đồ điều trị năm 2013 (đính kèm phụ lục)

Điều 2 Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành

Điều 3. Các Trưởng phó và các bác sĩ các khoa lâm sàng, thành viên Hội đồng thuốc

và điều trị, thành viên Hội đồng KHCN của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng và các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./

- Cơn đau ngực vùng trước tim kéo dài  15 phút

- Có bằng chứng thiếu máu cơ tim cục bộ trên ECG (thay đổ ST-T)

- Men tim tăng

* Một số cận lâm sàng cần làm để hổ trợ chẩn đoán và điều trị: Tổng phân tích tế bào

máu, nước tiểu, urê, creatinin, AST, ALT, bilirubin, ion đồ, đông cầm máu, men tim, ECG, siêu âm tổng quát-tim mạch, XQ tim phổi, khí máu đông mạch, ScVO2, lactate máu, đường huyết,HbA1c, cholesterol, triglyceride, HDL, LDL, BNP, albumin máu, và một số xét

nghiệm chuyên biệt khác (tuỳ theo bệnh lý nền tảng đi kèm)

II Điều trị:

1/ Thở oxy:

- Chỉ định khi SpO2  90%

- Điều chỉnh liều sao cho SpO2 = 94 – 96%

- Thời gian sử dụng: cho tới khi ổn định

- Các trường hợp nhồi máu cơ tim không có biến chứng: chỉ cho oxy mũi 2-3 lít/phút trong 6 giờ đầu tiên

3/ Tái tưới máu:

- Tenecteplase:

Chỉ định: BN nhồi máu cấp có ST chênh lên rõ ( 1mm ở các chuyển đạo ngoại biên,  2mm ở các chuyển đạo trước tim) và nhập viện sớm trước

12 giờ kể từ lúc khởi phát cơn đau

Chống chỉ định: Xuất huyết đang tiến triển, tiền sử TBMN, phẩu thuật nội sọ

4

hoặc tuỷ sống hoặc chấn thương trong vòng 2 tháng qua, u ác trong sọ, bất thường động tĩnh mạch hoac phình mạch trong não, có bệnh lý chảy máu, tăng

HA nặng không kiểm soát được (HAmax >180mmHg, HAmin> 110mmHg )

Liều: bolus TM trong 5 giây, liều như sau:

6/ Ức chế bêta:

Được chỉ định, nếu không có các yếu tố sau:

- Suy tim

- Bằng chứng cho thấy có tình trạng giảm cung lượng tim,

- Gia tăng nguy cơ sốc tim (tuổi 70, HAmax 120mmHg, nhịp nhanh xoang110 lần/phút hoặc chậm 60 lần/phút, thời gian từ lúc khởi phát cơn đau tới khi nhập viện 12h)

- Các chống chỉ định khác: block A-V, hen suyễn…

Liều dùng: Metoprolol (Lopressor) 50mg uống /6h x 48h Từ ngày 3 trở đi: uống 100mg x 2 lần/ngày

5

7/ Ức chế men chuyển:

Nếu không có chống chỉ định (tụt HA, hẹp động mạch thận, không dung nạp ):

- Liều dùng: Enalapril 2,5-5mg uống 2 lần/ngày

- Nếu không dung nạp sử dụng ức chế thụ thể AT2

- Trong trường hợp nhồi máu vùng trước có ST  và sung huyết phổi  cho sớm trong 24h đầu: captopril 12,5-25mg x 3 lần/ngày

8/ Các điều trị khác:

- Kiểm soát đường huyết, lý tưởng ở mức 100 - 140mg%

- Thuốc giảm lipid máu nhóm Statin

9/ Trong điều trị nhồi máu thất phải (P), chú ý bù dịch và vận mạch (khi cần thiết)

Không sử dụng lợi tiểu và Nitroglycerin

6

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

1 ĐỊNH NGHĨA

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) là tình trạng máu thoát ra khỏi lòng mạch chảy vào

đường tiêu hóa và được thải ra ngoài bằng cách nôn ra máu hoặc tiêu hóa máu

>30% Vtuần hoàn (>1500mL)

Dấu hiệu sinh tồn

- Mạch

- HA

- T0

<100lần/phút Bình thường Bình thường

100-120lần/phút

Hạ HA tư thế Bình thường

>120lần/phút Tụt HA hoặc HA kẹp sốt nhẹ

Hồng Bình thường

Mệt, chóng mặt, vã

mồ hôi Xanh nhạt Giảm

20-30%

2-3triệu/mm3Giảm 2-3cm H2O

Có thể tăng nhẹ Bình thường

<20%

<2 triệu/mm3Giảm >5cm H2O Tăng

Toan chuyển hóa

 Xác định xuất huyết còn tiến triển hay không?

 Còn diễn tiến:

- Mạch, HA thay đổi theo chiều hướng xấu (mạch tăng, HA kẹp tụt)

- Tiếp tục ói máu, tiêu ra máu

- Nhu động ruột tăng (bình thường 10 – 20lần/phút)

- Hct, HC giảm dần dù có truyền máu

7

- Chẩn đoán xác định dựa vào nội soi

- Lâm sàng tốt nhất là theo dõi Mạch – HA

 Tái phát xuất huyết:

BN ổn định vài giờ hoặc vài ngày đột nhiên ói máu, tiêu máu hoặc có các dấu hiệu khác của XHTH

 Tạm ngưng xuất huyết:

- Khi hồi sức thấy mạch, HA cả thiện ổn định, da niêm hồng trở lại, lượng nước tiểu tăng

- XHTH ổn định khi theo dõi 5 ngày không thấy xuất huyết trở lại

- Điều trị nội khoa: Lựa chọn

+ Ức chế bơm proton H+ (PPI):

 Omeprazole 80mg TMC trong 5 phút liều đầu

 Sau đó 40mg/12giờ tiêm TMC cho đến khi ngừng xuất huyết

+ Anti H2 với Antacid

 Anti H2:

 Cimetidin 300mg TMC mỗi 6 giờ

 Ranitidin 50mg TMC mỗi 6 giờ

 Famotidin 20mg TMC mỗi 6 giờ

 Antacid: dạng gel liều 15 – 20ml/1 – 2giờ Chống chỉ định: suy thận, xơ gan

+ Sandostatin: 100mcg bolus tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch 25mcg/giờ + Điều trị qua động mạch:

 Chỉ định: XHTH mức độ nặng có nhiều yếu tố nguy cơ cao không phẫu thuật được

 Gây thuyên tắc động mạch: dùng gelfoam hay các chất khác đặt vào mạch máu đang chảy gây tắc mạch tức thời

- Chỉ định phẫu thuật:

+ Chảy máu nhiều đòi hỏi truyền máu nhiều >5 đơn vị/24giờ

+ Chảy máu tái phát sau điều trị nội khoa tích cực đúng phương pháp, không kết quả

8

+ Khó khăn trong việc tìm đủ lượng máu truyền

+ Chảy máu ồ ạt đe dọa tử vong ngay lập tức

+ Chính xơ (xem quy trình của phòng nội soi)

+ Thắt búi TM dãn bằng vòng cao su (xem quy trình của phòng nội soi)

+ Truyền tiểu cầu: nếu TC<50.000/mm3

- Phẫu thuật: khi chức năng gan bệnh nhân còn tốt

3.2 Hồi sức nội khoa:

- Trả lại thể tích khối lượng tuần hoàn là biện pháp phải làm đầu tiên càng sớm càng tốt:

+ Thành lập 2 đường TM ngoại biên lớn, cố định đường truyền đó bằng các dung dịch đẳng trương như: Natriclorua 0.9%, Glucose 5% không dùng các dụng dịch ưu trương

+ Cho BN nằm đầu bằng, nơi yên tĩnh, thoáng mát, nếu có dấu hiệu thiếu oxy

 thở O2 5L/phút

+ Làm các XN cơ bản cần thiết:CTM, nhóm máu, đông máu, chức năng gan thận

+ Phân loại mức độ XHTH (dựa vào các tiêu chuẩn trên)

- Nếu XHTH mức độ nhẹ: sau khi thành lập đường truyền chuyển sang bước 2 theo dõi, chẩn đoán nguyên nhân và điều trị nguyên nhân

+ Bù thể tích tuần hoàn bằng máu và dịch với tỉ lệ máu/dịch là 1/2

+ Truyền dịch: huyết tương, dịch cao phân tử, dịch đẳng trương, albumin

- Các biện pháp chăn sóc chung:

+ Theo dõi: tuy theo mức độ và diễn biến XHTH

 Khi có sốc: M – HA/15 – 30phút, Hct – HC/4 – 6giờ

 Đặt CVP: nếu cần theo dõi sát CVP bệnh nhân

 Sonde tiểu nếu cần

+ Chế độ ăn:

 XHTH diễn tiến: nhịn ăn, nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch

 XHTH ngưng ăn lỏng, mềm, đặc

+ Di chuyển BN: theo tưthế nằm nếu cần soi chụp

+ Thất bại điều trị nội soi

+ BN không thể trở lại tái khám

+ Nguy cơ tử vong cao do chảy máu tái phát vì bệnh lý tim mạch hoặc khó khăn trong truyền máu

+ Ở xa trung tâm y tế

- Điều trị dự phòng:

+ Chích xơ

+ Thắt búi TM dãn

+ Đặt TIPS (ở Việt Nam chưa có)

+ Propranolol 40mg: liều nhỏ 10mg x 2 tăng dần đến khi nhịp tim giảm 20% so với trước

+ Isosorbid Mononitrate (Imdur): 30mg/ngày

- Ghép gan

 HC Mallory Weiss:

Đa số tự giới hạn, ít khi bị chảy máu tái phát

 Dò động – tĩnh mạch: Hiếm gặp, nên phẫu thuật sớm

10

 Viêm loét đại tràng xuất huyết:

Xem bài viêm loét đại tràng xuất huyết

 Trĩ

- Chẩn đoán: toucher rectal, nội soi hậu môn trực tràng

- Điều trị: chống táo bón, ngâm hậu môn nước ấm 2 lần/ngày mỗi lần 15 phút, thuốc đặt tại chỗ (giảm cân, giảm phù nề)

- Phẫu thuật nếu điều trị nội khoa thất bại

11

VIÊM GAN SIÊU VI C

I-Tiêu chuẩn chẩn đoán:

1-Lâm sàng:

- Có tiền sử tiêm chích ma túy

- Có tiền sử xơ gan

- Thường ít triệu chứng lâm sàng

- Đôi khi có gan to hoặc xơ gan hoặc u gan

- Chán ăn - mệt mõi - vàng da ít

2-Xét nghiệm:

- AST , ALT , GGT ,AFP , URE , CREATININ : giúp tiên lượng bệnh

- Siêu âm: gan xơ hoặc u gan

- Anti HCV (+)

- HCV-ARN: định lượng tăng gấp đôi

- Công thức máu :HC ,BC,TC Hb :giúp td bệnh

- XQ phổi , CTSCan gan mật có giá trị chẩn đoán phân biệt

- FibroScan: đánh giá độ xơ cứng của gan giúp tiên lượng HCV RNA, Xác định genotype

Trường hợp cấp: HCV RNA+, Anti HCV âm hoặc dương: HCV RNA+ sau 2 tuần phơi nhiễm, còn Anti HCV + sau 8-12 tuần

II-Điều trị:

1.Trường hợp cấp:

Nghỉ ngơi và điều trị triệu chứng

Xem xét dùng pegINF 2a/ 2b hoặc INF chuẩn sau 8- 12 tuần mà HCV RNA còn trên ngưỡng phát hiện

Liều: PegINF 2a 180mcg(TDD)/ tuần, PegINF2b 1.5mcg/kg(TDD) /tuần, INF chuẩn 3MUI x 3/tuần

Thời gian 24 tuần

2 Trường hợp mạn:

Chỉ định điều trị: >18 tuổi, HCV RNA +, gan còn bù, Hb>13g/dl nam, >12g/dl nữ,

BC trung tính> 1500, TC> 7500, Cre < 1.5mg/dl, sẳn sàng và tuân thủ điều trị

Chống chỉ định: gan mất bù, suy nhược thần kinh nặng, ghép tạng , bệnh tự miễm

bệnh tuyến giáp, có thai và bệnh nội khoa trầm trọng

Phác đồ chuẩn: INF + Ribavirin

INF chuẩn 3MUI x3 lần/ tuần

PegINF 2a 180mcg/tuần

PegINF 2b1.5mcg/kg/tuần

Ribavirin: Type 1, 4, 6: 15mg/kg/ngày( <75kg: 1g/ngày, >75 1.2g/ngày)

CTM, ALT, Cre mỗi 4 tuần

HCV RNA: ngưỡng<51 thời điểm 4, 12, 24, 48 và sau ngưng thuốc 24 tuần TP,AFP, T4, TSH, siêu âm mỗi 12 tuần

-BC< 1500 giảm 50% PegINF 2b, <1000 ngưng 2b

- BC đa nhân< 750 giảm pegINF 2a còn135mcg/tuần hoặc giảm 50% PegINF 2b, <500 ngưng PegINF 2a và 2b

- Kế hoạch hóa gia đình cho cả nam và nữ trong suốt quá trình điều trị và sau ngưng thuốc ít nhất 6 tháng

Lưu đồ theo dõi và xử trí dựa vào HCV RNA

13

VIÊM GAN SIÊU VI B

I-Tiêu chuẩn chẩn đoán:

- Bivirubin , GGT, AFP, ure , creatinin giúp theo dõi điều trị

- HBsAg (+), IgN anti-HBe (+)

- HBeAg (+), HBV-DNA tăng

- Công thức máu : Hc, Bc, Tc bình thường

- Siêu âm: gan to hoặc xơ

- XQ phổi , CT-SCan gan mật có giá trị chẩn đoán phân biệt

II-Điều trị:

1/Điều trị nâng đỡ tế bào gan

- Sylimarin 70mg: 2viên + 2uống/ngày

- Biphenyl Dimethyl Dicarboxylate 25mg: 2viên + 2 uống/ngày

- Sinh tố: vitamin C + bù nước điện giải

2/Điều trị kháng virus:

1 Chỉ định:

-HbeAg (+): ALT> 2 lần và HBV DNA >20.000UI/ml ( > 10^5 copies/ml)

-HbeAg (-): ALT> 2 lần và HBV DNA> 2000UI/ml ( > 10^4copies/ml)

- HbeAg(+): đến khi chuyển đổi HbeAg từ dương sang âm có Anti Hbe và củng cố them ít nhất 12 tháng

- HbeAg (-): Thời gian tối ưu chưa xác định? Theo APASL 2012 :HBV DNA âm tính 3 lần liên tiếp cách nhau mỗi 6 tháng

- Peg INF 2a : 48 tuần

- Lưu ý: không ngưng thuốc kháng virus cho bệnh nhân xơ gan vì nguy cơ mất bù gan khi tái phát

III-Theo dõi điều trị:

- Chức năng gan: AST, ALT, Bilirubin mỗi 3 tháng

- Chức năng thận: ure, creatinin, Ion đồ trong thời gian điều trị viêm gan cấp

- Định lượng HBV-DNA mỗi 3 tháng - 6 tháng - 1 năm và mỗi 6 tháng sau khi ngừng uống thuốc

- Định lượng: HBsAg giúp theo dõi điều trị

- Sinh thiết gan: giúp tiên lượng bệnh

BỆNH UỐN VÁN

Uốn ván là một bệnh cấp tính, thường tử vong, do vết thương bị nhiễm

Clostridium tetani; vi trùng ở dạng bào nang, Gram (+), di động, hình que, và kỵ

khí tuyệt đối, dưới điều kiện kỵ khí, vi trùng phát triển thành thể sinh dưỡng tạo ra

ngoại độc tố có độc lực mạnh: Tetanospasmin, ngoại độc tố này được dẫn truyền

đến hệ thống thần kinh trung ương gây triệu chứng đặc hiệu của bệnh: tăng trương lực cơ và co thắt

- Co cứng cơ toàn thân liên tục theo trình tự: Cứng hàm, nét mặt cười nhăn,

cổ cứng, lưng cứng, bụng gồng cứng, chân duỗi thẳng, tay gồng cứng

- Co giật từng cơn toàn thân hoặc cục bộ, co giật tự nhiên hoặc khi bị kích thích

- Có thể co thắt hầu họng, thanh quản gây tím tái, ngưng thở

- Tỉnh táo, không sốt lúc khởi phát ( có thể sốt do vết thương sâu, rộng nhiễm trùng)

Chú ý:

* Ở người già:

- Cứng hàm, co giật thường không rõ

- Thường gặp là nuốt nghẹn, nuốt sặc, co thắt hầu họng – thanh quản và ứ đọng nhiều đàm nhớt

* Ở trẻ sơ sinh:

Có 03 tiêu chuẩn:

- Trẻ sinh ra khỏe mạnh, bú và khóc bình thường

- Bệnh xảy ra sau khi sinh từ ngày 03 – ngày 28

- Trẻ bỏ bú, khóc nhỏ tiếng hoặc không khóc, co cứng cơ toàn thân liên tục,

co giật, thường sốt cao

BẢNG PHÂN ĐỘ BỆNH UỐN VÁN

Độ I Độ II Độ III Thời gian ủ bệnh 15 -30 ngày 7 -14 ngày < 6 ngày Thời gian khởi bệnh > 5 ngày 2 -5 ngày < 48 giờ

Co giật toàn thân ± ++ +++

Co thắt thanh quản - + ++, ngưng thở Rối loạn thần kinh thực vật - + ++

2-BIẾN CHỨNG:

a) Suy hô hấp:

- SaO2 < 90% hoặc PaO2 trong máu động mạch < 60 mmHg

- PaO2 trong máu động mạch > 50 mmHg và pH máu < 7,30

b)Suy tuần hoàn:

- Rối loạn thần kinh thực vật

- Mất nước

- Viêm cơ tim do độc tố hoặc do rối loạn thần kinh thực vật

- Sốc nhiễm trùng Gr (-)

- Hậu quả của suy hô hấp

c)Rối loạn thần kinh thực vật:

- Mạch nhanh > 120 – 140 lần / phút

- Sốt cao

- Huyết áp dao động → HA tụt ( giai đoạn chót)

- Vả mồ hôi nhiều

- Tăng tiết đàm nhiều

d)Xuất huyết tiêu hóa do:

1- Trung hòa độc tố uốn ván:

Dùng huyết thanh kháng độc tố uốn ván SAT: 400 – 500 đơn vị/kg, một lần duy nhất:Tiêm bắp, tối đa 20.000 đơn vị

Sơ sinh: 1000 đơn vị/kg, một lần duy nhất:Tiêm bắp

Phải thử Test trước khi tiêm

2- Xử trí tốt vết thương:

-Xẻ rộng vết thương, lấy hết dị vật, cắt lọc mô hoại tử, dẫn lưu mủ, săn sóc vết thương hàng ngày với nước oxy già từ 01 – 02 lần, Vết thương gãy xương hở đã bó bột, nên mở cửa sổ bột để săn sóc chỗ gãy xương hở

- Chỉ thay băng vết thương vài giờ sau khi tiêm SAT

Trước khi thay băng nên cho Diazepam nếu bệnh nhân co giật nhiều

3 Điều trị nhiễm trùng:

 Diệt vi trùng uốn ván: Dùng từ 07 – 10 ngày một trong hai thuốc sau: Thuốc Trẻ em Người lớn Đường dùng Metronidazole 30 – 40 mg/kg, chia 03

Tiêm mạch chậm

* Điều trị các bội nhiễm khác:

-Viêm phổi: Nhóm cephalosorin : Ceftriaxon 1g 100mg/kg/24 giờ (tiêm tỉnh mạch chậm)

Hoặc Ceftazidim 150mg/kg/24 giờ (tiêm tỉnh mạch chậ m)

Hoặc kết hợp với nhóm Aminoglycoside:

Amikacin: Tiêm bắp, 15mg/kg/24 giờ Neltimycin 100mg :2 ống/24 giờ TB

-Trong điều trị nhiễm trùng huyết nặng: Nên phối hợp ks IMIPENEM hoặc MEROPENEM + VANCOMYCIN

Tiêm mạch chậm: 0,1 – 0,3mg/kg/liều, mỗi 2 – 4 giờ-Tối đa 10mg/liều

Tổng liều 1 – 2mg/kg/ngày (không quá 120mg Seduxen /24 giờ)

+ Midazolam:

Tiêm tĩnh mạch: 0,05 – 0,2mg/kg/liều-Mỗi 2 – 3 giờ-Tối đa 10mg/liều

Hoặc 0,05 – 0,1mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi giờ-Tối đa 10mg/ giờ ở người lớn

Theo dõi co giật, hô hấp và tri giác để điều chỉnh liều

Khởi đầu: 0,05mg/kg/liều-Tiêm tĩnh mạ ch

Sau đó 0,02 – 0,05mg/kg/giờ.Tối đa 2mg/1 giờ, truyền tĩnh mạch tùy theo tình trạng co giật

5- Vitamin B6

Vitamin B6 : người lớn 10 mg/kg/ngày x 10-14 ngày

Trẻ sơ sinh: 100 mg/ngày 10- 14 ngày

6-Chỉ định mở khí quản:

- Co thắt thanh quản

- Co giật có ảnh hưởng đến hô hấp

- Tắt nghẽn đường hô hấp do đàm nhớt mà giải quyết không hiệu quả bằng biện pháp hút đàm

- Thăng bằng kiềm toan

b) Suy tuần hoàn:

- Bù nước địên giải

f) Xuất huyết tiêu hoá:

- Xem lại sond dạ dầy

- Dùng nhóm ức chế bơmproton :Omeprazol 20mg 01 viên/8 giờ

- Kết hợp với Phosphalugel 01 gói/8 giờ-

g Suy thận cấp:

- Bù nước điện giải

- Chạy thận nhân tạo

8-Dinh dưỡng:

- Đặt sond dạ dầy nuôi ăn sớm

- Tổng năng lượng : 2400 kcalo/kg/24 giờ

- Bơm sữa Enalaz II : 06 muỗng sữa + 200ml nước chín được dung dịch 200 kcalo/1lần bơm

- Bơm sữa lưu ý: lượng sũa còn lai dạ dầy, nên xả hết dịch trước khi bơm sữa 9-Chăm sóc và theo dõi:

- Chăm sóc và theo dõi BN co giật, mở khí quản, thở máy…, nằm lâu, hôn mê

- Theo dõi sinh hiệu, Spo2, co giật, tri giác, vết thương, nước xuất nhập 24 giờ 10-Chỉ định rút Canuyn:

- Bệnh tỉnh, không co giật hay co thắt thanh quản

- Đàm ít, khạc mạnh

11-Tiêu chuẩn xuất viện:

- Không còn co giật hay co thắt

- Hết biến chứng của bệnh

- Đi lại bình thường

- Ăn uống bình thường

- Không cần sử dụng Diazepam

12-Phòng ngừa:

+ Tiêm ngừa VAT

 Trẻ em mới sinh: Theo lịch ngừa uốn ván -Bạch hầu – Ho gà

 Trẻ lớn và người lớn:

▪ Lần 1: Lần đến khám đầu tiên ▪ Lần 2: 4 – 6 tuần sau lần 1 ▪ Lần 3: 6 tháng tới 01 năm sau lần 2 ▪ Nhắc lại: mỗi 10 năm kể từ lần cuối

 Đối với phụ nữ mang thai: quản lý thai nghén, đở đẻ vô trùng, tiêm phòng cho bà mẹ trong thời gian mang thai theo chương trình

+ Khi bị thương mà chưa được tiêm ngừa uốn ván trước đó, và đã được xử lý vết thương đúng cách

 SAT 3000 đơn vị TB, test trước khi tiêm

 Sau đó, VAT1 TDD tại một vị trí khác và bằng ống tiêm khác

Tiếp tục 4 mũi VAT còn lại

- Cư ngụ hoặc lui tới vùng đang được ghi nhận có dịch thương hàn

- Có tiếp xúc với người bệnh thương hàn đã xác định

- Cách sinh họat, vệ sinh ăn uống

2-Lâm sàng:

Sốt cao > 7 ngày, môi khô, lưỡi dơ Vẻ mặt nhiễm độc (Typhos): nhức đầu, mất ngủ, mạch nhiệt phân ly

Rối loạn tiêu hoá:

+ Tiêu sệt – lỏng 2, 3 lần trong ngày

+ Bụng chướng

+ Lạo xạo hố chậu phải

+ Gan to đau nhẹ

3 Cận lâm sàng:

- CTM: Bạch cầu thường không tăng, 5000 – 6000/mm3, N< 70%

- Phản ứng Widal: Dương tính :TO >1/200

- Cấy máu: có vi trùng Salmonella Typhi hoặc Salmonella Paratyphi

- ure, creatinin, AST,ALT,CRPhs, CKMB, Ion đồ giúp td bệnh

- KSTSR giúp chẩn đoán phân biệt

- XQ phổi , siêu âm bụng, ECG, Ct Scan giúp theo dõi bệnh

III-Điều trị :

1-Kháng sinh:

 Nhóm Fluoquinolones

+ Ciprofloxacin:viên 0.5g, chai 200mg,400mg Liều 20mg/kg/24giờ (uống) hoặc TTM, Chia 02 lần /ngày Thời gian : 07 – 10 ngày

+ Pefloxacin 0,4g x 2 lần uống

Thời gian điều trị 7 – 14 ngày

Truyền tĩnh mạch chậm: 01 ống pha 100 – 200 ml glucose 5% TTM /01giờ Nhóm Fluoquinolones không sử dụng cho trẻ em < 18 tuổi và phụ nữ mang thai (trừ trường hợp nặng)

Dùng trong trường hợp bệnh nhân nặng, nghi ngờ kháng thuốc dị ứng Cephalosporin

+Levofloxacin 0.5 g : 10 mg /kg cân nặng /24 giờ uống hoặc truyền tỉnh mạch , thời gian 05-10 ngày

Thời gian 7 – 10 ngày

- Nhóm Imipenem, Meropenem truyền tm trong trường hợp không đáp ứng với điêu trị hoăc biến chứng

Dùng khi thương hàn đa kháng và kháng Quinolon

Thêm: Azithromycin: 20 mg/kg/ngày x 7 ngày,

Bù nước điện giải

Dinh dưỡng đủ năng lượng

IV-Tiến triển và tiên lượng :

Tốt không di chứng

+Điều trị tích cực , sớm , sạch trùng

+Kháng sinh thích hợp

Biến chứng :

+Xuất huyết tiêu hóa : điều trị nội

+Thủng ruột : điều trị ngoại

Người lành mang trùng

+Viêm túi mật mãn

+Nhiễm trùng tiểu mãn tính

BƯỚU LÀNH TIỀN LIỆT TUYẾN

1.Định Nghĩa

Bướu lành tiền liệt tuyến là một bướu lành tính xuất hiện ở nam giới khi tuổi

đã bắt đầu cao, bệnh thường gây ra nhiều biến chứng từ nhẹ đến nặng

Nhóm triệu chứng là biến chứng của bệnh: Bí tiểu cấp, bí tiểu mạn, tiểu không kiểm soát, tiểu ra máu, tiểu ngập ngừng do sỏi bàng quang, tiểu lắt nhắt do nhiễm trùng tiểu kéo dài, triệu chứng phù do suy thận

2.2 Triệu chứng thực thể:

- Bụng có thể có cầu bàng quang khi bệnh nhân bí tiểu cấp hoặc mạn

- Thăm khám trực tràng: sờ được tiền liệt tuyến to, mất rãnh giữa, mật độ chắc

- Khám toàn thân để phát hiện bệnh có biến chứng suy thận, phù, thiếu máu, huyết

áp cao, suy tim

2.3 Cận lâm sàng

Xét nghiệm:

- Tổng phân tích tế bào bằng máy tự động hoàn toàn

- Ure, Creatinin AST, ALT Đường huyết Đạm, Albumin, Globulin, A/G Ion đồ

- Tổng phân tích nước tiểu

- Xquang , siêu âm

Đối bệnh nhân ≥ 40 tuổi hoặc nghi ngờ có bệnh lý tim mạch làm thêm ECG

và Siêu âm tim

- PSA 2-4 mcg/ml là bình thường, nếu 10 mcg/ml thì nghi ngờ ung thư tiền liệt tuyến, cần phải sinh thiết bướu

- Tổng phân tích nước tiểu nếu có nhiễm trùng nên làm kháng sinh đồ nước tiểu

- Siêu âm bụng: xác định kích thước bướu, độ ứ nước hai thận, xem có sỏi bàng quang kèm theo, túi thừa bàng quang, xem có u bàng quang

- Chụp KUB, UIV: để khảo sát thận và niệu quản

3 Điều Trị

a Nội Khoa: khi bướu còn nhỏ, ít ảnh hưởng đường tiểu, IPSS< 8, QoL<4, bướu

chưa có biến chứng, thường là điều trị ngoại trú,

thuốc: alfuzoxin 5mg 1vx2 uống/ngày, hoặc : alfuzoxin 10mg 1 viên uống/ngày

Kết hợp

Tadenan 50 mg 1viênx3 uống/ngày hoặc Permixon 1 v x 3 u/ngày

hoặc finasteride 5mg 1 viên uông/ngày, Duasteride 0,5mg (Avodart 0.5 mg) kết hợp kháng sinh và giảm đau đường uống nếu có nhiễm trùng đường tiểu kèm theo

b Ngoại Khoa:

- Chỉ định khi bướu có biến chứng như: bí tiểu cấp hay mạn, tiểu không kiểm soát, tiểu máu, nhiễm trùng tiểu kéo dài, sỏi bàng quang, túi ngách bàng quang to, suy thận, thận ứ nước ngược dòng

- Khi IPSS>8, QoL>4, bệnh nhân muốn phẫu thuật

- Xét nghiệm trước mỗ: (Xem phần B bài chuẩn bị bệnh nhân trước mỗ)

- Khâu lại bàng quang

- Dẫn lưu khoang Retzius

- Ròng bàng quang bằng nước muối liên tục đến khi trong

Lấy bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh lý

Thuốc sau mổ

- Truyền dịch: Bù nước điện giải, đạm, lipid

- Truyền máu khi HCT <30%

- Kháng sinh:

Cephalosporin thế hệ III, hoặc Cephalosporin thế hệ IV

Hoặc Cephalosporin thế hệ III + Sulbactam

Hoặc Ampicillin + Sulbactam

Kết hợp với:

+ Netilmicin sulfat 4-6mg /kg/ ngày, hoặc Amikacin 15mg /kg/ ngày

Giảm đau, Kháng viêm, Vitamin

Mổ cắt đốt nội soi

1-Kỹ thuật:

- Nong niệu đạo

- Đặt máy soi, quan sát TLT, bàng quang, niệu đạo, 2 lỗ niệu quản

- Tiến hành cắt bướu theo kỹ thuật Nesbit

- Dung dịch tưới rửa liên tục trong lúc mổ Sorbitol 3.3%

- Thời gian cắt bướu khoảng 60 phút

- Cầm máu

- Đặt thông tiểu 3 nhánh

- Ròng nước bàng quang sau mổ bằng nước muối sinh lý

4./ Chăm Sóc Sau Mổ

- Rút dẫn lưu Retzius khi hết dịch hoặc thường sau 3 ngày

- Rút sond niệu đạo :khi nước ròng bàng quang trong

- Ngày thứ 7 đặt lại Foley niệu đạo, rút dẫn lưu bàng quang

- Ngày thứ 9 rút Foley, ngày thứ 10 tự tiểu được cho xuất viện

- Nếu khó đặt thông tiểu thì không đặt, mà cho bệnh nhân xuất viện mang ODL bàng quang sau 2 tuần tái khám rút ODL

5 Biến chứng Sau Mổ

- Tiểu không kiểm soát có thể tạm thời hay vĩnh viễn

- Chảy máu sau mổ

SỎI NIỆU QUẢN

1 ĐẠI CƯƠNG

Sỏi niệu quản là do sỏi thận rơi xuống chiếm 80% các trường hợp, một số trường hợp sỏi niệu quản được sinh ra tại chỗ do niệu quản dị dạng phình to,niệu quản tách đôi, niệu quản sau tĩnh mạch chủ Trong số sỏi thận rơi xuống niệu quản thì phần lớn là xuống bàng quang và ra ngoài, một số còn lạithường dừng ở đoạn niệu quản bị hẹp như: đoạn bắt chéo động mạch, đoạn thành , hoặc các sỏi lớn trên

1 cm, xù xì, có thể dừng lại ở bất cứ vị trí nào gây tắc hoàn toàn niệu quản, gây ra biến chứng ở thận rất nhanh và nặng

2 CHẨN ĐOÁN

2.1 Triệu Chứng Cơ Năng

- Cơn đau quặn thận: đau thành cơn dữ dội vùng thắt lưng vài phút, có khi hàng giờ, đau lan rõ rệt dọc xuống hố chậu hoặc xuống bìu

- Đau âm ỉ vùng thắt lưng: do sỏi không gây tắc hoàn toàn, bệnh có cảm giác căng tức vùng thắt lưng, khi vân động đau tăng lên

- Tiểu ra máu: có thể từ vi thể đến đại thể

- Tiểu gắt, tiểu buốt

- Bí tiểu: khi sỏi ở đoạn nội thành bàng quaang có thể kích thích gây bí tiểu 2.2 Triệu Chứng Thực Thể

- Đau co cứng vùng hông lưng, bụng chướng khi có cơn đau quặn thận, hoặc thận

ứ mủ

- Đau vùng hông lưng hoặc vùng hố chậu khi ấn

- Sờ chạm thận khi thận ứ nước nhiều

- Khám toàn thân phát hiện những dấu hiệu nhiễm trùng như sốt cao, phù do suy thận, hoặc vô niệu trong trường hợp sỏi niệu quản hai bên hoặc trên thận độc nhất 2.3 Cận Lâm Sàng

- Xét nghiệm trước mỗ: (Xem phần B bài chuẩn bị bệnh nhân trước mỗ)

- Siêu âm bụng: đánh giá mức độ ứ nước thận và vị trí của sỏi

- Chụp KUB, UIV: để thấy được sỏi và khảo sát chức năng bài tiết của thận

- Chụp CT scaner bụng có cản quang bụng: để thấy chính xác vị trí sỏi và độ bế tắc của niệu quản trong trường hợp sỏi cản quang kém

3 Chẩn Đoán Phân Biệt

- Viêm ruột thừa cấp

- Viêm đại tràng

- Viêm phần phụ

- Thoái hóa cột sống thắt lưng

- Vôi hóa mạch máu

4 Điều Trị

4.1.NỘI KHOA

Trong trường hợp sỏi nhỏ dưới 4 mm và thận ứ nước nhẹ khoảng độ 1 thuốc: Kháng sinh đường uống nhóm Cephalosporin III, Hoặc nhóm Quinolon

- Thuốc giảm co thắt

- Domitazol 2 viên x 2 uống/ngày x 7 ngày

- Dặn bệnh nhân uống nhiều nước khoảng 2-3 lít/ngày

4.2 TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ

Chỉ định sỏi đường kính 5 - 20 mm và thận ứ nước nhẹ khoảng độ I-II

 Thuốc Sau Tán

NaCl 0.9% 500ml x 2 chai TTM XL giọt/phút,

Glucose 5% 500ml x 2 chaiTTM XL giọt/ngày

- Kháng sinh: Cephalosporin thế hệ III

- Giảm đau

- Furosemide 40 mg 1 viên x 2 uống /ngày

- Uống nhiều nước trong ngày khoảng 3 lít

 sau tán có thể cho bệnh nhân xuất viện sau 1-3 ngày, và dặn tái khám sau một tháng

4.3 Phẫu Thuật Nội Soi Sau Phúc Mạc

 Chỉ định:

- sỏi đường kính từ 10 mm trở lên ở đoạn niệu quản lưng hoặc chậu cao

- sỏi nhỏ hơn mà điều trị tán sỏi thất bại nằm ở đoạn lưng hoặc chậu cao

 Kỹ thuật:

- đặt vào vùng hông lưng sau phúc mạc 3 trocar

- tách tìm niệu quản

- mở niệu quản lấy sỏi

- khâu lại niệu quản

- dẫn lưu sau phúc mạc

4.4 Phẫu Thuật Mổ Mở

 Chỉ định:

- Sỏi đường kính lớn nhất từ 10 mm trở lên

- Các sỏi nhỏ hơn mà điều trị các phương pháp khác thất bại

- Thận ứ nước nhiều từ độ 3-4 sỏi > 5 mm, xù xì

- Thận ứ mủ, ứ nước niễm trùng do sỏi > 5 mm

 Đường mổ: hông lưng ở bên có sỏi, hoặc đường Gilson

- Kỹ thuật: bọc lộ niệu quản mở niệu quản lấy sỏi, khâu lại niệu quản

- Đặt nòng niệu quản trong trường hợp thận ứ nước nhiều

- Dẫn lưu thận trong trường hợp thận ứ mử, hoặc thận ứ nước nhiều

- Cấm tạo hình niệu quản trong trường hợp niệu quản bị hẹp

- Đặt dẫn lưu cạnh niệu quản, đóng vết mổ

 Thuốc Sau Mổ

 Truyền dịch: nước điện giải, acid amin, nhũ dịch lipid

 Kháng sinh:

Cephalosporin thế hệ III, hoặc Cephalosporin thế hệ IV

Hoặc Cephalosporin thế hệ III + Sulbactam

Hoặc Ampicillin + Sulbactam

Kết hợp với:

+ Netilmicin sulfat 4-6mg /kg/ ngày, hoặc Amikacin 15mg /kg/ ngày

+ Ofloxacin, hoặc Ciprofloxacin liều 0,4g pha NaCl 0,9% 100 ml TTM Ngày

2 lần

Giảm đau, Kháng viêm, Vitamin

Ống dẫn lưu cạnh niệu quản rút sau 48 giờ, nếu có xì dò nước tiểu thì để lâu hơn

THOÁT VỊ BẸN ĐÙI

I MỔ PHIÊN:

Mổ tất cả các trường hợp thoát vị bẹn không nghẹt

Xét nghiệm trước mỗ: (Xem phần B bài chuẩn bị bệnh nhân trước mỗ)

1 Phương pháp Bassini: Thoát vị bẹn đùi gián tiếp nhỏ, vừa

2 Phương pháp Macvay: Thoát vị bẹn đùi gián tiếp lớn, vừa

3 Phương pháp shouldice: Thoát vị bện gián tiếp vừa lớn, tái phát

Cephalosporin thế hệ III, hoặc Cephalosporin thế hệ IV

Hoặc Cephalosporin thế hệ III + Sulbactam

Hoặc Ampicillin + Sulbactam

Kết hợp với:

+ Netilmicin sulfat 4-6mg /kg/ ngày, hoặc Amikacin 15mg /kg/ ngày

Giảm đau, Kháng viêm, Vitamin